Innere Medizin kk: pmc

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CT bei Colitis vor allem des Colon desc.

Das Wichtigste

• Die PMC =  Pseudomembranöse Colitis ist eine bakterielle Entzündung des Dickdarmes durch  Clostridium difficile.
• Die pseudomembranöse Kolitis entsteht meist nach einer Antibiotikagabe und darauffolgender Fehlbesiedelung des Dickdarmes durch das Bakterium Clostridium difficile.
• Symptome der PMC sind Fieber, Bauchschmerzen, Durchfall und Flüssigkeitsverlust.
• Laborchemisch kommt es zu einem Anstieg der Leukozyten, des CRPs und oft des Kreatininwertes. Der Albuminwert fällt stark ab.
• Im Stuhl lassen sich die Toxin A und B von Clostridium difficile nachweisen.
• Der Endoskopische makroskopische Befund ist oft recht charakteristisch.
• CT und Sonografie liefern eine Aussage über die befallenen Dickdarmabschnitte.
• Die Behandlung erfolgt unspezifisch mit parenteraler Flüssigkeits- und Salzgabe.
• Spezifisch und gut wirksam gegen c.diff ist die orale Gabe von Metronidazol, Vancomycin und Fidaxomicin.
• Metronidazol wirkt durch seine biliäre Ausscheidung auch iv ganz gut. Vancomycin ist iv wenig wirksam.
• Alle anderen Antibiotika werden abgesetzt.

Titel Krankheitsnummer (ICD)

A04.7	Enterokolitis durch Clostridium difficile - Pseudomembranöse Kolitis

Einteilungen

• leicht - schwer
• mit Organkomplikationen der Niere, Lunge etc - ohne Organkomplikationen
• mit Antibiose in der Anamnese - ohne vorherige Antibiotikaeinnahme
• mit Therapieversagen von Metronidazol

Ätiologie Ursachen

Erreger

Der Erreger der pseudomembranösen Colitis ist in circa 90 % Clostridium difficile. C.diff ist ein obligat anaerob wachsendes, grampositives Stäbchenbakterium mit der Möglichkeit, lufttolerante Sporen auszubilden.

Risikofaktoren

• Antibiotika
  • Hohes Risiko:
    • Clindamycin
    • Cephalosporine II und III
    • Chinolone
    • Ampicillin und Amoxicillin
    • Behandlung mit mehreren Antibiotika oder lange Dauer der Antibiotikatherapie
  • Gemäßigtes Risiko:
    • Andere Penicilline
    • Sulfonamide
    • Trimetoprim / Sulfometoxazol
    • Makrolide
    • Carbapeneme
• Chemotherapeutika
• fraglich PPI

• Patientenfaktoren:
  • Hohes Alter
  • Multimorbidität
  • Gastrointestinale Operationen
  • Enterale Sondenernährung
  • Intensivpflichtige Erkrankung
  • reduzierte Immunität

• Umgebungsfaktoren:
  • Krankenhausaufenthalt

• Erreger:
  • Virulenzfaktoren (Binäres Toxin CDT)

Epidemiologie Statistik Kosten

In Krankenhäusern in Deutschland ist c.diff ziemlich häufig. Die Therapiekosten und der medizinische Aufwand sind erheblich, da oft alte und multimorbide Patienten betroffen sind. Außerdem müssen die Patienten isoliert werden und oft intensivmedizinisch wegen Kreislaufschock und Nierenversagen behandelt werden. In den letzten Jahren sind hoch virulente Stämme von c.diff nachgewiesen worden und verantwortlich für schwerere Verläufe und häufigere Verläufe. Ein Vertreter dieser hoch aktiven Stämme ist C.diff BI/NAP1/027 .

Symptome und Klinik

Zeichen des mittleren bis schweren Clostridium diffizile Infektion

• Leukozytose (Leukos >20×10hoch9/Liter )
• Plasmaalbumin <30 g/Liter
• Kreatininanstieg um mehr als 50 % vom Ausgangswert zb ( 1,0 auf 1,5 mg/dl )
• niedriger Blutdruck (systolischer Blutdruck<100 mmHg)
• Temperatur >38°C
• Schmerzen im Bauch und Überblähung
• radiologische Zeichen der Dickdarmerweiterung, Aszites oder Ileus

Diagnostik

Übersicht

• Typische Vorgeschichte mit Antibiotikatherapie
• Stuhldiagnostik
  • Clostridium-difficile-Toxin (CDT) kann aus dem Stuhl bestimmt werden.
    • Toxin A und Toxin B hoch spezifisch
    • GDH eher unspezifisch
• Sono: langstreckige echoarme Wandverdickung am Dickdarm + evt etwas Aszites
• CSK: typische gelb grüne Rasen auf der Colonschleimhaut, Pseudomembranen
  • Sigmoidoskopie meist schon ausreichend aussagekräftig

Labor

• unspezifisch erhöht CRP, Leukos
• bei Flüssigkeitsmangel wegen Durchfall : Na , Kreatinin

Stuhlproben

Untersuchung der Stuhlproben mit

• EIA (Enzym immunoassay zb Wampole TOX A/B) oder
• PCR (Polymerase chain reaction zB Cepheid Xpert)

Am besten wird der Stuhl sofort verarbeitet, da der Nachweis mit zunehmender Abnahmezeit schlechter wird.

CT Abdomen

Darmwandverdickung an Sigma und Rectum bei Pseudom. colitis

Endoskopie

• Typischer gelbgrüner Schleimhautbefall im Dickdarm
• Meist reicht eine Sigmoidoskopie

typisches Schleimhautbild bei Cl.Diff Befall

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Auslösendes Antibiotikum absetzen
  • oder Wechsel auf Substanz mit geringerem Risiko
• Supportive Therapie:
  • Flüssigkeitssubstitution
  • Elektrolytausgleich
• Keine Therapie mit motilitätshemmenden Substanzen (z. B. Loperamid)
• Fieber senken und Bauchschmerzen behandeln
• Hygienische Maßnahmen:
  • Isolierung
  • Barrieremaßmahmen
• Wiederherstellung der Darmflora mit dem Hefepilz Saccharomyces boulardii (Perenterol®)
  • Perenterol forte 3 *2 Kapseln

Clont-Vanco

oral

Die orale Therapie ist deutlich wirksamer als die iv Therapie

• Clont = Metronidazol p. o. 3 x 400 mg oder 4 x 250 mg 14 Tage
  • Standard ist Metronidazol 250 mg 4 mal täglich
• Vancomycin p. o. 4 x 125 – 500 mg 14 Tage
  • Standard ist Vancomycin 125 mg 4 x täglich
• Man kann Metronidazol und Vancomycin auch gut kombinieren.

intravenös

• die iv Gabe von Metronidazol 2 * 500 ist durch seine biliäre Ausscheidung und ausreichende Konzentration im Darm wirksam
• die iv Gabe von Vancomycin ist wahrscheinlich unwirksam und derzeit nicht empfehlenswert.

Indikationen für Vancomycin:

• Kontraindikationen für Metronidazol (Schwangerschaft, Kinder < 10 J., Allergie)
• Therapieversagen unter Metronidazol
• Nachgewiesene Metronidazol-Resistenz
• Kritisch kranker Patient mit fulminantem Verlauf einer CDAE
• Hinweise darauf, daß die Erkrankung durch S. aureus bedingt ist
• Schwer kranker Patient mit hochgradigem V. a. CDAE:
  • Empirische Therapie mit Metronidazol bereits vor definitiver Diagnosesicherung

 Fidaxomicin

Handelsname Dificlir; Hersteller Astellas Pharma Fidaxomicin ist ein neues Makrolidantibiotikum gegen Clos.diff.. Es ist ähnlich gut wirksam wie Vanco. Es muß 10 Tage oral eingenommen werden und wird praktisch nicht aus dem Darm resorbiert. Die Rückfallraten sind geringer als unter Vancomycin.

Links

Siehe http://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=Fidaxomicin

Verlauf und Prognose

Zar Score - Schweregrad der pseudomembranösen Colitis

In den Zar Score gehen folgende Messwerte und Befunde ein

• Alter
• Temperatur
• Serum Albumin
• Leukozytenzahl
• Endoskopie: Pseudomembranen nachgewiesen , ja / nein
• Durchfall: ICU Aufnahme wegen Exsikkose und Durchfall war notwendig ja/ nein

Fälle

PMC Therapierefraktär auf Clont und Vanco

• Therapeutic Success of Rifaximin for Clostridium difficile Infection Refractory to Metronidazole and Vancomycin

Tannous, G. ; Neff, G. ; Kemmer, N. Case Rep Gastroenterol 2010;4:404-409 (DOI:10.1159/000320685)

CRP 1 und trotzdem schwere pseudom.Colitis

Eine ältere Frau erhält hochdosiert Prednison wegen einer Augenkrankheit. Außerdem bekommt hat sie vor einigen Wochen eine Antibiose bekommen. Sie entwickelt einen schweren Durchfall. Das CRP ist unter Vanco und Metro bei 1 . Trotzdem hat si klinisch immer noch eine schwere Colitis.

Geschichte der Krankheit

Erster beschriebener Fall nach Gabe von Clindamycin

• Bartlett JG, et al.: Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridia. N Engl J Med 1978; 298(10): 531-4

Seltener Fall einer pmc unter einer Goldtherapie

• Pseudomembranöse Colitis unter Goldtherapie, Dtsch Arztebl 1983; 80(23): A-36

Fragen und Anmerkungen

Welche Nebenwirkungen gibt es unter Clont ?

• Auf Alkohol muss während einer Metronidazolbehandlung verzichtet werden, da damit besonders heftigen Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel oder Hautrötungen am Kopf und im Nackenbereich) zu erwarten sind (Disulfiram-Effekt).

Muß man Patienten mit pmc isolieren ?

• ja

Wann darf man die Isolierung aufheben ?

2 Tage nach Sistieren der Durchfälle

Literatur

• BMJ. 2007 Jul 14;335(7610):80 I
• Z Gastroenterol. 2006 Feb;44(2):193-204
• Zar FA et al. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity.
  • Clin Infect Dis 2007 Aug 1; 45:302-7
    • siehe http://www.medknowledge.de/abstract/med/med2007/09-2007-16-cdad.htm

Fidaxomicin

• Hardesty J.S., Juang P. Fidaxomicin: A Macrocyclic Antibiotic for the Treatment of Clostridium difficile Infection. Pharmacotherapy, 2011, 31(9), 877-86
• Hausmann J., Zeuzem S., Schröder O. Fidaxomicin-the next step? A new narrow-spectrum macrocyclic antibiotic for the management of clostridium difficile infection.
  • Gastroenterology, 2011, 141(3), 1116-8
• Louie T.J. et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection.
  • N Engl J Med, 2011, 364(5), 422-31
• Miller M. Fidaxomicin (OPT-80) for the treatment of Clostridium difficile infection. Expert Opin Pharmacother, 2010, 11(9), 1569-78
• Mullane K.M. et al. Efficacy of Fidaxomicin Versus Vancomycin as Therapy for Clostridium difficile Infection in Individuals Taking Concomitant Antibiotics for Other Concurrent Infections.
  • Clin Infect Dis, 2011 53(5), 440-7

Links

• https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Clostridium.html
  • sehr gut beschrieben, sehr ausführlich.
• http://www.medknowledge.de/abstract/med/med2007/09-2007-16-cdad.htm
  • Vergleich Clont und Vanco bei pmc
• http://www.med-serv.de/ea-t2-e7-u30.html (mit endoskopischen Bildern)
• http://www.endoskopischer-atlas.de/k38.htm (mit endoskopischen Bildern)
• http://alf3.urz.unibas.ch/hipaku-permalink/037.htm (mit histologischen Bildern)