Sonographie: Bauch

Ultraschall-Abdomen (Bauchuntersuchung)

Die meisten Ultraschaller sammeln ihre ersten Ultraschallerfahrungen bei der Untersuchung des Bauchraumes. Besonders einfach zu untersuchen sind:

Die Leber
Die Gallenblase
Die Milz
Die Nieren
Die Harnblase
Die Bauchaorta

Schwieriger zu untersuchen sind:

das Pankreas,
die Gallenwege,
der Darm
die Abgänge der organversorgenden Arterien und Venen (a. Mesent. Sup, truncus coel, Nierenarterien, confluens der vena portae...)

Fast nur schallbar bei Pathologien:

Nebennieren
Ureteren
Ovar ( von abdominal)

Im Unterbauch ist der Uterus meist leicht erkennbar, die Ovarien sind schwer erkennbar. Leicht zu untersuchen ist der Hoden, schwer zu untersuchen ist die Prostata.

Indikation: Wann ist ein Ultraschall des Abdomens sinnvoll ?

Jedes unklare Abdomen, jedes Trauma, auch jedes akute Abdomen mit Schmerzen im Bauch sollte mittels Ultraschall untersucht werden, sofern ein Ultraschallgerät zur Verfügung steht und der Ablauf von Notfallmaßnahmen dadurch nicht verzögert wird.

So kann man meist eine Einordung des Bauchbefundes in:

bedrohlich
nicht bedrohlich
chirurgisch
konservativ/elektiv

vornehmen.

Befundung

Allgemein:

*Art der Untersuchung
*Anforderung/Fragestellung und ggf relevante Laborwerte/Grunderkrankungen/vor-Ops
*Patienten-ID, Gerät/Schall-Kopf,

Nach Organen:

*Beurteilbarkeit
*Größe, Lage, Form, Oberfläche, Beziehuhg zu anderen Organen
*Echogenität und -muster des Parenchym
*Organspezifische Strukturen
*Pathologien

Bilddokumantation:

*Normalbefuns: pro Organ ein Bild
*Pathologien und pathologisch veränderte Organe immer in 2 Ebenen in 90 grad
*erkennbare Schnittebene/Lokalisation des Schallkopfs ( Piktogramm oder Beschriftung)

Beispiel für Normalbefund im Sono Abdomen

Leber: normal groß, Oberfläche glatt, keine fokalen Läsionen, Parenchym homogen, normale Gefäßarchitektur.
Gallenblase: normal groß, steinfrei, nicht wandverdickt 
Gallenwege: extra- und intrahepatische Gallenwege nicht erweitert
Pankreas: normal groß, homogen, Wirsungianus nicht verbreitert, keine Raumforderung
Milz: normal groß und homogen; 
Niere: beidseitig normal groß, nicht gestaut, kein Tumor, kein Stein
Magen-Darm: sonografisch unauffällig
Harnblase: unauffällig
keine freie Flüssigkeit

Typischer Untersuchungsablauf

Einen typischen untersuchungsablauf gibt es nicht, vielmehr sollte man sich kurz überlegen, in welcher Infdikation das Sono eingesetzt wird.

Notfallsituation: erstmal Fast-Sono (Sinn ist die Einordnung des Risikos des Patienten), dann
- ggf in der Notaufnahme: Erweiterung je nach führender Symptomatik (e.g. Pleura bei Luftnot, Galleblase und -wege bei rechtsseitigem OB-Schmerz, Appendix-Region bei UB-Schmerzen, Aorta abdominalis bei starken plötzlichen Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in den Rücken/akutes Abdomen bei bekanntem Aortenaneurysma...) --> die genauere Diagnostik kann dann, bei nicht lebensbedrohlicher Situation, nochmal mit z.B. einem besser auflösenden Gerät/ in Ruhe ausserhalb der Aufnahme stattfinden
elektiv: Erweiterung von s.o., sowie meist mit spezieller Fragestellung. Hier kann und sollte man sich ein genaues Bild vom gesamten Abdomenstatus machen, inkl anliegender Strukturen, und jedes Organ durchmustern.

Es existieren für jedes Organ Empfehlungen und Standardschnitte um jedes Organ möglichst vollständig zu beurteilen (wichtig auch für die Dokumentation ist immer eine Darstellung jedes Bauchorgans komplett oder exemplarisch in 2 Ebenen). In welcher Reihenfolge das erfolgt sollte sich zwar jeder Untersucher als festes Schema beibehalten, um nichts zu vergessen. Ob man aber rechts oben anfängt, oder in der Mitte, dann im Uhrzeigersinn oder Oberbauch-Unterbauch jeweils nach einander anschaut, ist logischerweise nicht vorgeschrieben. Tipp: Da der Untersucher einschließlich Gerät sich in der Regel auf der rechten Körperseite des Patienten befindet, beginnt man die Untersuchung zweckmäßigerweise mit den Organen des linken Oberbauches und setzt seine Untersuchung dann im Mittelbauch und dann auf der rechten Patientenseite fort. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass man das Kabel der Ultraschallsonde nicht durch bereits auf dem Bauch verteiltes Ultraschallgel zieht. Andernfalls kommt es spätestens bei der Rückbewegung zur Umverteilung von Gel vom Patienten auf das Hosenbein oder den Kittel des Untersuchers. Wer also nicht allzu oft Kleidung wechseln oder waschen möchte, beginnt mit der Milz und hört bei der Leber auf!

FAST

Suche nach freier Flüssigkeit im Morrison-, Koller- und Douglas-Raum, sowie perikard; klassisch nach Trauma. Zur genaueren Beschreibung, siehe dort.

Rechter Oberbauch

Die Untersuchung der Leber , der Gallenblase, Pfortader und der rechten Niere. Zusätzlich auch die Pleura. Tiefes Einatmen des Patienten und manchmal eine Linksseitenlage sind dabei sehr hilfreich.

Oberbauch Mitte

Hier versucht man die Gallenwege zu erkennen, beurteilt die Bauchspeicheldrüse und verfolgt soweit möglich die Aorta abdominalis bis in die Aufzweigung in die Iliacalgefäße, sowie die untere Hohlvene. Kurzer Blick aufs Herz schadet nie.

Linker Oberbauch

Untersuchung der Milz und der linken Niere und ggf der Pleura. Auch hier ist die tiefe Inspiration des Patienten hilfreich.

Unterbauch

Untersuchung der Harnblase, der Geschlechtsorgane (Prostata/Uterus) und Douglas-raum sowie Sigma und Appendix-Region

Darm

Untersuchung exemplarischer Dünndarmschlingen, Kolonrahmen, besonders die Appendix vermiformix und das Sigmakolon. Hinweise auf Perforation? Stenose? Ileus?

Weitere Untersuchung nach spezieller Fragestellung

Die weitere Untersuchung richtet sich nach der speziellen Fragestellung: Bei Blinddarmverdacht inspiziert man genau das Coecum, das terminale Ileum, den Psoas , die Iliakalgefäße rechts. Bei Frauen versucht man das rechte Ovar zu lokalisieren. Bei Verdacht auf Nierenstein versucht man den Ureter zu verfolgen.

Die Leber

Die Leber findet sich im rechten Oberbauch, besteht auscdre Anteilen mit unterschieflicher Gefäßversorgung (rechter und linker Leberlappen und Lobus caudatus) und ist für den Ultraschall teilweise leicht zugänglich, teilweise aufgrund sehr weit kranialer Lage bis direkt unterm Zwerchfell schwer zu beurteilen.

Fragestellung

erhöhte Leberwerte, auffällige Palpation
schmerzen im re OB

Vs

Bauchtrauma

Vs

Staging bei Tumorleiden (Metastasen)
Früherkennung HCC bei Leberzirrhose
Kontrolle post-op

(...)

Normalbefund

Die normale Leber zeigt

eine Größe von < 27cm in Summe (max cm craniocaudaler Durchmesser plus max cm dorsoventral) im Längsschnitt c.a. in der Medioclacular-Linie
eine glatte Oberfläche und klar begrenzte Kontur; die Unterkante der Leber ist im Normalfall spitzwinkelig (<45 Grad.
ein homogenes Echomuster, im Vergleich zur Niere: echogleich bis leicht echoreichehr (v.a. Bei

Jungen Patienten mit sehr echoarmem dunklen Nierencortex)

typische Architekturmerkmale
- Leberpforte
- intrahepatische Pfortaderäste (und Trias)
- Lebervenen
Ligamente

--> Normvarianten ohne Krankheitswert

---> Typische krankhafte Befunde zeigt die Leber bei folgenden Krankheiten:

Lebermetastasen
andere Lebertumoren
Leberzirrhose
Fettleber
Stauungsleber
Leberabszesse

Tricks zur Verbesserung der Leberuntersuchung

Linksseitenlage des Patienten
Tiefe Inspiration

Schwierigkeiten bei der Untersuchung der Leber

Kontrastmittel

Tumorsuche in der Leber

der Zielbereich wird mit dem Schallkopf eingestellt.
das Bild dunkel stellen.
Kontrastmittelapplikation iv
Videoaufzeichnung

Typische Fragestellungen

HCC hepatozelluläres Karzinom
FNH eine fokal noduläre Hyperplasie
Leberhämangiom
Tumormetastase

Bildbeispiele

Durchblutungscharakteristik

HCC              starke Kontrastierung schon in der arteriellen Phase, 
                 das umgebende Leberparenchym erreicht erst in der portalvenösen Phase  
                 die höchste Reflexdichte 
FNH              Radspeichenstruktur
Leberhämangiom   Irisblendenphänomen
Zyste/Einblutung keine Kontrastanreicherung
Metastasen       unterschiedlich
                 bei schlechter Blutgefäßversorgung nur geringe Signalanhebung 
                 sie bilden sich unter SonoVue reflexdichten Lebergewebe als dunkeler ab

Sonovue

SonoVue ist ein Ultraschallkontrastmittel. Es besteht aus dem Gas Schwefelhexafluorid (SF6), welches in kleinen Phospholipidbläschen eingeschlossen ist. Diese Mikrobläschen werden ins Blut injiziert und reflektieren Ultraschalwellen sehr stark. Mit einer Größe von ca 2,5 µm Durchmesser sind sie im Gegensatz zu Echovist lungengängig und stellen sich auch in den Arterien dar. Die Vesikel platzen innerhalb einigen Minuten und das weitgehend inerte Gas wird wieder über die Lungen abgeatmet.

Spezialist

Ein Spezialist der sich viel mit der kontrastverstärkten Sonografie beschäftigt

Dr. med. Dirk-Andre Clevert
Institut für Klinische Radiologie - Großhadern
- Klinikum der Universität München
  - Marchioninistr. 15 81377 München Tel: 089 / 7095 3620

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Lebersegmente

Linker Leberlappen:
- Segment I – Lobus caudatus
- Segment II – kranialer Teil des Segmentum laterale
- Segment III – kaudaler Teil des Segmentum laterale
- Segment IV – Lobus quadratus
  - Segment IVa – kranialer Teil
  - Segment IVb – kaudaler Teil
Rechter Leberlappen:
- Segment V – kaudaler Teil des Segmentum anterius
- Segment VI – kaudaler Teil des Segmentum posterius
- Segment VII – kranialer Teil des Segmentum posterius
- Segment VIII – kranialer Teil des Segmentum anterius

Links

Segmente der Leber

Leber#Segmente_der_Leber

Die Gallenblase

In diesem Bild erkennt man die Leber und darunter ein längliches Organ mit hellem Rand und schwarzen Lumen: die normale Gallenblase. Auf dem Bild fehlt die Angabe der Bildposition. Trotzdem kann man das Organ gut identifizieren. Die Gallenblase wird nach dem Essen sehr klein. Sie hat sich entleert. Welches Hormon war da in Aktion?

Manchmal sieht man eine kleine Gallenblase, deren Wand echoarm verdickt ist. Die Gallenblase ist steinfrei, nicht druckdolent. Die Leberwerte sind ausgeprägte erhöht. Es handelt sich um ein Lymphödem der Gallenblase bei akuter Hepatitis.

Nicht selten kann man in der Gallenblase eingedickte Galle erkennen. Man nennt dies auch Sludge. Bei guter Gallenentleerung oder Ursodesoxycholsäurebehandlung löst sich das ganze wieder in Wohlgefallen auf.

Eine wichtige Struktur an der Gallenblase ist der Gallenblasenhals , der in den schmalen Gallenblasenausführungsgang mündet. Der medizinische Name dafür heißt Ductus cystikus. In diesem schmalen Gang können sich leicht Gallensteine einklemmen und dann einen Gallenblasenstau erzeugen. Meist hilft nichts anderes als eine Gallenblasenoperation.

Ein häufiger Befund der Gallenblase sind Gallenblasensteine. Diese können millimetergroß oder auch mehrere Zentimeter groß sein. Sie zeigen einen hellen Reflex und einen Schallschatten. Die Größe kann man ungefähr ausmessen. Die Zahl kann man auch angeben. Wenn es mehr als 3 Steine sind reicht die Angabe *viele Steine*.

Eines der ersten Organe, die man mit dem Ultraschall erkennen konnte, war die Gallenblase. Sie ist meist leicht am Unterrand der Leber zu finden. Findet man sie nicht, sollte man den Patienten fragen, ob sie vielleicht operativ entfernt wurde. Wird dies verneint, dann sollte man den Patienten in die Linksseitenlage drehen und ihn tief einatmen lassen. Meist kann man dann die Gallenblase besser erkennen. Findet man sie immer noch nicht, dann gibt es dafür mehrere Gründe:

Agenesie der Gallenblase
Operative Entfernung und der Patient will es nicht verraten.
Völlig leer nach einer opulenten Mahlzeit
Schrumpfgallenblase
Steingallenblase
Luft gefüllte Gallenblase , die als solches nicht erkennbar ist
geplatzte Gallenblase

Die normale Gallenblase variiert ihre Größe erheblich, je nachdem ob der Patient nüchtern oder postprandial untersucht wird. Das Lumen ist schwarz. Die Wand ist dünn ( 1- 2 mm ). Oft erkennt man einen bogig verlaufenden Ductus cysticus. Ist die Gallenblase geknickt , dann laufen weiße Querstreifen durch das Lumen. Durch die Drehung des Schallkopfes kann man dies leicht erkennen.

Seltener findet man folgende Befunde:

Gallenblasenpolypen
Luft in der Gallenblase
eine Steingallenblase ohne freies Lumen
einen Gallenblasentumor.

Zeichen der Gallenblasenentzündung

Zeichen der Gallenblasenentzündung sind:

Druckschmerz direkt über der Gallenblase
Etwas Flüssigkeit um die Gallenblase
Verdickte , aufgefaserte Gallenblasenwand.
Meist sind Steine nachweisbar
Manchmal findet man auch schon eine gedeckte Perforation

Gallensteine

Weitere Sono Gallenblasenbilder

http://www.ultraschallatlas.de/daten_lokalisation.php?lokalisation=Gallenblase

Gallenwege

Intrahepatische Gallenwege

Die Beurteilung der intrahepatischen Gallenwege gelingt mit dem Ultraschall recht einfach. Bei erhöhten Leberwerten liefert die Untersuchung der intrahepatischen (und extrahepatischen) Gallenwege einen guten Hinweis, ob die erhöhten Leberwerte durch einen mechanischen posthepatischen Aufstau bedingt sind.

Findet man erweiterte intrahepatische Gallenwege und der DHC ist schmal, dann muss man an einen Aufstau im Leberhilus denken.

zentraler Lebertumor
Gallenwegstumor im Leberhilus
Stein im Leberhilus
Mirizzisyndrom: eine vergrößerte Gallenblase drückt auf den DHC und staut die Gallenwege davor auf.

Aerobilie

Luft in den intrahepatischen Gallenwegen ist einfach erkennbar. Meist beruht sie auf einer stattgehabten Papillotomie. Auch eine Choledochojejunostomie hat meist eine Aerobilie zu folge. Seltener ist eine Aerobilie Folge einer Spontanperforation eines Steines in den Darm oder Folge von gasbildenden Bakterien im Gallenwegssystem.

DHC (Ductus hepaticus communis, Choledochus, Hauptgallengang)

Erweiterter Gallengang im Bereich des Leberhilus.

Der wichtigste Bildabschnitt ist im folgenden Bild noch einmal herausgeschnitten. Merken Sie sich diese typische Dreierkonstellation gut, sie werden sie immer wiederfinden.

Diese Abbildung zeigt wieder einen erweiterten DHC, außerdem erkennt man auch intrahepatisch erweiterte Gallenwege (Doppelflintenphänomen). Normalerweise kann man intrahepatisch nur die kleinen Pfortaderäste erkennen. Die parallel dazu verlaufenden kleinen Gallenwege sieht man nicht. Sind diese intrahepatischen Gallenwege allerdings erweitert, sind sie als zweites kleines Lumen erkennbar.

Der DHC ist bei einiger Übung im Ultraschall ganz gut erkennbar. Insbesondere hilusnah kann man ihn meist erkennen. Da er hinter dem Duodenum nach medial zum Pankreaskopf verläuft, kann man ihn in diesem Abschnitt hinter der C-Schlinge des Zwölffingerdarmes schlecht erkennen. Hier ist oft Luft im Wege. Im Pankreaskopf hat man dann wieder eine bessere Chance den DHC zu sehen.

Die wichtigste Frage beim DHC lautet: Ist er erweitert oder nicht? Die zweit wichtigste Frage lautet: Warum ist er erweitert? Tumor, Stein oder sonstige Ursache?

Die erste Frage kann man oft recht zuverlässig beantworten. Die zweite Frage ist nicht immer sonografisch zu klären.

Man sieht die typischen 3 Strukturen: Von ventral

Gallengang (längliche Gangstruktur)
Arteria hepatica (quergetroffene Gangstruktur)
Pfortader (längliche Gangstruktur)

Bauchspeicheldrüse

Die Bauchspeicheldrüse ist ein Organ, dass man oft recht gut, manchmal auch gar nicht im Ultraschall erkennen kann. Letzteres liegt vor allem an den umgebenden Strukturen des Magendarmtraktes. Vor allem der Magen, die C-Schlinge des Zwölffingerdarmes und das Transversum kommen einem dabei in die Quere. Die Untersuchung des Pankreas braucht Zeit und man sollte insbesondere beim Patienten über 50 alle Ecken genau betrachten. Nur so hat man eine Chance, vielleicht als Zufallsbefund ein kleines Pankreaskarzinom zu erkennen. Unter 1 -2 cm Größe sind die operativen Möglichkeiten dabei nicht so schlecht.

Weitere Bauchspeicheldrüsenbilder

https://sonographiebilder.de/sonographie-bilder/pankreas/

Milz

Die Milz ist sonografisch ein eher langweiliges Organ. Meist liegt ein Normalbefund vor. Bei jungen Menschen kann sie etwas vergrößert sein, ohne dass dies einen besonderen Krankheitswert hat. Die normale Größe der Milz beträgt etwa 11 cm im Längsdurchmesser. Bei großen Menschen kann sie natürlich auch 1 bis 2 cm größer werden.

Man findet die Milz im linken Oberbauch und muss den Patienten oft tief einatmen lassen, um das Organ komplett zu erkennen. Bei vollständiger Inspiration kann es jedoch auch sein, dass sich die Lunge vor die Milz legt und man sie nicht frei projiziert bekommt. Dann ist es hilfreich, den Patienten wieder langsam ausatmen zu lassen, bis die Milz zum Vorschein kommt.

Sehr wichtig ist die Untersuchung der Milz bei Unfallverletzten mit einem stumpfen Bauchtrauma oder mit Rippenfrakturen links. Hier kann es zu einer Milzruptur kommen, die man im Ultraschall schnell erkennen kann.

Inkomplett dargestellte normale Milz und darunter eine kleine Nebenmilz.

Nebennieren

CEUS der Nebennieren

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Der Darm

siehe Sonographie:_Darm

Seltene Befunde

Zeichen des Gallensteinileus

siehe Sonographie:_Darm#Gallensteinileus

Luft in der Pfortader

Mit dem Ultraschall läßt sich Luft auch in kleinen Mengen sehr gut nachweisen. In Strukturen und Organen , in denen Luft normalerweise nicht vorkommt, sind Luftbläschen besonders auffällig. Ein seltener Befund ist das Auftreten von Luft in der Pfortader und in den Pfortaderästen der Leber. Meist liegt dem Befund ein schwerwiegendes Darmproblem zu Grunde.

Fallbeschreibungen

1.Fall Untersuchung vom: 9.5.2000 Frau M, .geb 1934

Klin.Diagnose: diab Spätsysndrom , Lactatazidose, akutes Abdomen

BEFUND:

Leber: perlende Luft in der Pfortader, die Luft fängt sich in der Leber

Leber sonst unauffällig

Ductus hepatocoledochus nicht verbreitert

Pankreaskopf + Korpus erscheinen normal, Cauda nicht erkennbar

Nieren bds normal groß,nicht gestaut,kein TU, kein sicherer Stein

Milz normal groß,homogen

==> etwas Aszites um die Leber

==> Aszites um die Milz

==> massive Überblähung des Darmes , dilatierte und unbewegliche Dünndarmschlingen

==> Bild des Dünn- und Dickdarmileus

mit Luft im Pfortadersystem

==> in Anbetracht der Vorerkrankungen und der schwere des Abdomenbefundes würde ich nur palliativ konservative Maßnahmen ergreifen !

2. Fall Frau B. Geb 1929 , Ultraschall vom 17.9.99

Patientin schockig , schwitzig , aber noch ansprechbar, klagt über starken Druck im Bauch, seit dem Blasenkatheter habe sie Schmerzen im Bauch.

Befund:

Leber: multiple inhomogene echodichte Flecken in der Leber, kleine Luftblasen in der Pfortader die in die Leber transportiert werden

etwas Flüssigkeit um die Leber

massiv überblähter Darm

Magen übervoll mit Flüssigkeit

==> Bild des paralytischen Ileus

Harnblase leer

==> Ileus bei Darmgangrän ? Perforation des Blasenkatheters ?

==> in Anbetracht des schlechten Zustandes der Patientin würde ich weitere Maßnahmen unterlassen und mich auf eine Schmerztherapie und Sedierung beschränken evt Magensonde

Kommentar: kurz danach ist die Patientin verstorben

Statistik

Dauer einer US-Untersuchung des Abdomens
- 14 min Kernarbeitszeit (dazu kommt Vor- und Nachbearbeitungszeit)
Dauer einer CEUS mit 22min (exklusive der Zeit für Vor- und Nachbearbeitung)

Die Personalkosten wurden für eine stationäre Abdomensonografie mit 32,79 € ermittelt.

Literatur

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- Was kostet die Sonografie – Ergebnisse einer Kosten- und Prozessanalyse an einem Versorgungskrankenhaus.
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