Sonographie: ZVK

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Einleitung

Unter Blinden ist der Ultraschaller ein König

Die Punktion der Vena jugularis interna ( große innere Halsvene , Drosselvene) wird durch den Ultraschall erheblich erleichtert und sicherer. Bereits vor der Punktion kann man sich ein Bild von

der Lage
dem Füllungszustand

des Gefäßes machen und den Verlauf des Gefäßes auf der Haut markieren.

Während der Punktion kann man die Stichrichtung der Nadel unter Sonosicht korrigieren, insbesondere dann wenn man nach mehreren Punktionen das Gefäß nicht getroffen hat.

Aus einer halbblinden Punktion wird so eine Punktion unter Sicht.

Bei unzureichendem Füllungszustand ist eine deutliche Kopftieflage des Patienten sehr hilfreich für die Punktion, da dann die Jugularis viel besser zu treffen ist.

Insbesondere für den Anfänger ist die Punktion unter Ultraschallsicht eine entscheidende Erleichterung. Der erfahrene Doktor braucht den Ultraschall nur dann, wenn er bei der Punktion die Vene nicht findet.

Durchführung

Wo ?

ZVKs sollten nur gelegt werden, wo ein Ultraschall zu Verfügung steht

auf der Intensivstation
im Ultraschall der internistischen Funktionsdiagnostik
in der Notaufnahme

Wie ?

Der Arzt sitzt oder steht am Kopfende
- Am besten den Patienten mit den Füssen zuerst in den Ultraschallraum fahren.
Inspektion der Punktionsregion mit dem Ultraschall
Markierung des Gefäßverlaufes auf der Haut
Bei der Jugularispunktion erfolgt eine Kopftieflagerung bis eine ausreichende Venenfüllung vorliegt
Örtliche Betäubung
Punktion in steriler Technik
- bei Schwierigkeiten Punktion unter Ultraschallsicht
- Wenn es venös aus der Punktionskanüle tropft, sollte man es tropfen lassen, denn es dies ist ein gutes Zeichen, das die Punktionskanüle im Lumen liegt.
- Das Vorschieben des Seldingerdrahtes muss ohne Widerstand möglich sein, dann liegt man meist richtig in der Vene.
Fixierung des Katheters
- am besten Annähen
Spülung des Katheters
Lagekontrolle

Wer ?

Nur wer einige Male bei einem erfahrenen Arzt zugeschaut hat, kann auch selber anfangen ZVKs zu legen. Für den Anfänger ist der Ultraschall sehr wichtig. Er nimmt einem die Angst und erleichtert die Punktion außerordentlich. Dazu muß man sich bereits ohne Punktion bei mehreren Patienten den Verlauf und den Füllungszustand der Jugularis angeschaut haben.

Für den geübten Arzt ist die Jugularispunktion einfach, weitgehend ungefährlich und mit einer sehr hohen Trefferquote durchführbar.

Tabelle Vor- und Nachteile von iv Zugängen

Lokalisation            Vorteil            Nachteil
---------------------------------------------------------------------------------
Armvene                 schnell            keine konzentrierten Lösungen möglich
V. jugularis externa    schnell            ZVK darüber selten möglich, 
V. jugularis interna    sicher             aufwendig, Carotispunktion möglich
V. subclavia            gut zugänglich     aufwendig, Pneumothorax möglich
V. femoralis            komplikationsarm   Infektions- und Thrombosegefahr

Didaktik des ZVK: Wie kann ich die Jugularispunktion lernen ?

Um über eine große Hürde zu kommen, muß man sich eine Treppe mit vielen kleinen Stufen bauen.

Stichpunkte

Sich bei den Patienten, die man ultraschalluntersucht, immer auch die Vena jugularis anschauen.
Den Hals mehrerer Patienten vom Kopf her mit dem Ultraschallgerät untersuchen.
- Schilddrüse, Trachea, M. Sternocleidomastoideus, Vena jugularis interna und jugularis externa sowie Arteria Carotis differenzieren.
Bei Patienten, die schlechte periphere Venen haben, eine etwas längere (z.B. grüne ) Verweilkanüle unter Sonosicht in die Vena Jugularis interna oder externa legen.
- Vor jeder Punktion sonografisch den Gefäßverlauf auf der Haut mit schwarzem Stift markieren.
Vena Jugularis vom Kopf her bei Kopftieflage des Patienten und bei normaler Lage des Patienten vergleichen.
- In Kopftieflage ist das Gefäß viel besser gefüllt.
Wo kann man am Bett die Neigung verstellen, so daß man eine deutliche Kopftieflage erzeugen kann ?
- Dafür gibt es an jedem Krankenhausbett einen Hebel.

Komplikationen

Das Hauptproblem der Jugularispunktion ist die Frustration des Arztes, wenn er die Vene nicht findet. Das kann verhindert werden, wenn man

unter Ultraschallsicht punktiert
bei Volumenmangel in Kopftieflage punktiert
die Vene bei der Punktion nicht komprimiert.

Typische Komplikationen sind:

die Fehlpunktion der Arteria Carotis und
die Punktion der Lunge.

Die Fehlpunktion der ACC kann zu Blutergüssen am Hals führen. Sie muss nach einer versehentlichen Punktion ausreichend lang komprimiert werden. Eine Punktion der Lunge ist bei der Jugularispunktion selten. Ist ein Pneu aufgetreten, kann man ihn leicht mit einem Minidrain ( zb einem ZVK im Pleuraraum ) und einer Perfusorspritze absaugen.