Wie man leicht selbst tasten kann, besteht der Oberarm aus einigen massiven Muskelbündeln, von denen einige aus dem alltäglichen Sprachgebrauch wohl geläufig sind: wahrscheinlich jeder kennt den "Bizeps" und jeder hat wohl schon einmal etwas vom "Trizeps" gehört. Weniger bekannt ist dagegen, dass an der medialen Seite des Oberarms zwischen diesen beiden großen Muskeln ein Bündel liegt, das aus zahlreichen Nerven und der Armarterie besteht. Wir werden im ersten Teil dieses Kapitels sehen, welche Nerven genau in diesem Nerven-Gefäß-Strang liegen, wann sie aus ihm abzweigen und wie sie anschließend verlaufen. Doch auch "oberflächlichere" Themen werden uns beschäftigen, und zwar zum einen die Versorgung der Oberarmhaut, woran sich nicht nur Armnerven, sondern auch Äste aus zwei Interkostalnerven beteiligen, und zum anderen der Verlauf der beiden oberflächlichen Venenstämme, Vena basilica und cephalica. Den Übergang vom Oberarm in den Unterarm bildet die Ellenbogengegend, deren markante Strukturen sich leicht tasten lassen. So fühlt man an den Seiten die beiden Epikondylen, wobei der mediale Epicondylus viel stärker hervorragt als der laterale. Dorsal kann man das Olecranon der Ulna tasten, d. h. den proximalen Teil der Gelenkpfanne der Ulna, an das die Sehne des Trizeps ansetzt; medial davon, am sogenannten "Musikantenknochen" liegt der Nervus ulnaris, dessen Reizung eine mehr oder weniger unangenehme Empfindung im Bereich des kleinen Fingers und des Ringfingers hervorruft. Ventral fühlt man bei gebeugtem Arm die Sehne des Bizeps, an deren medialer Seite man den Puls der Arteria brachialis tasten kann. Mit ein wenig Geschick kann man den medial davon gelegenen Nervus medianus reizen, so dass man ein Kribbeln an der lateralen vorderen Handfläche spürt. Außer diesem Nerven und der Arterie laufen jedoch noch zahlreiche andere Nerven durch die Ellenbeuge, die zuvor im Nerven-Gefäß-Strang vereint waren. Zuletzt wird uns das Ellenbogengelenk beschäftigen, das zu den kompliziertesten Gelenken des Körpers zählt.
Zwei große Venen verlaufen zwischen Haut und Muskulatur
1 Schema für die Innervation der Oberarm-Haut. Die Haut des Oberarms wird von vier Nervi cutanei brachii innerviert: einer versorgt den medialen Anteil zusammen mit den Nervi intercostobrachiales (gelbes Gebiet), zwei das proximale und distale laterale Gebiet (blau und rot) und einer einen schmalen Streifen auf der Dorsalseite des Oberarms (orange).
Das Innervationsgebiet am Oberarm lässt sich nur unscharf von den benachbarten Gebieten abtrennen. Man unterscheidet vier Areale, und zwar ein mediales, zwei seitliche und ein hinteres, die jeweils von Oberarm-Hautnerven (Nervi cutanei brachii) versorgt werden (Abb. 1):
Das mediale Areal erstreckt sich auf der Innenseite des Oberarms etwa vom Epicondylus medialis bis zu den Achselfalten und wird versorgt
vom Nervus cutaneus brachii medialis (aus dem Fasciculus medialis),
von den Nervi intercostobrachiales; man erinnere sich hierbei, dass die Interkostalnerven auf ihrem Weg nach ventral einen seitlichen und einen vorderen Hautast abgeben - die Nervi intercostobrachiales sind dabei gewissermaßen verlängerte seitliche Hautäste des zweiten und dritten Interkostalnerven, die mit dem Nervus cutaneus brachii medialis anastomosieren.
Das proximale laterale Areal wird vom Nervus cutaneus brachii lateralis superior innerviert (einziger sensibler Ast des Nervus axillaris).
Das distale laterale Areal innerviert der Nervus cutaneus brachii lateralis inferior (aus dem Nervus radialis).
Das dorsale Areal wird vom Nervus cutaneus brachii posterior innerviert (ebenfalls aus dem Nervus radialis); dieses Gebiet ist relativ schmal, weil sich die medialen und lateralen Innervationsgebiete weit auf die Dorsalseite ausdehnen.
Das distale laterale und das dorsale Gebiet werden also von Abkömmlingen des Nervus radialis innerviert, denn dieser ist derjenige Hauptnerv des Armes, der im Bereich des Oberarms am weitesten lateral und dorsal liegt.
Merke Das dorsale und das distale laterale Gebiet werden von Ästen des Nervus radialis versorgt, das proximale laterale Gebiet von einem Ast des Nervus axillaris.
Oberflächliche Venen des Arms: Venae basilica und cephalica
2 Verlauf der beiden Venenstämme des Arms. Die Vena cephalica (lateral) verschwindet erst unterhalb des Schlüsselbeins in der Tiefe, während die Vena basilica (medial) schon früher abzweigt.
Bei den Venen der Extremitäten unterscheidet man oberflächliche und tiefe Venen.
tiefe Venen nehmen ungefähr den gleichen Verlauf wie die Arterien,
oberflächliche Venen verlaufen unter der Haut meist in Begleitung von Lymphgefäßen und stehen mit den tiefen Venen in Verbindung.
Am Arm unterscheidet man zwei große Venen. Sie gehen aus einem Venennetz des Handrückens hervor, steigen am Arm empor und treten dann in die Tiefe, wobei sie Faszien perforieren (Abb. 2). Hierbei handelt es sich um die Venae basilica und cephalica.
Die Vena basilica verläuft medial und dringt etwa auf der Hälfte des Oberarms durch den Hiatus basilicus in die Tiefe (begleitet von einem Hautnerven des Unterarms), um in eine der zwei Venae brachiales einzumünden;
Die Vena cephalica verläuft lateral (am Oberarm in der lateralen Bicepsfurche) und taucht unterhalb des Schlüsselbeins zwischen Musculus deltoideus und Musculus pectoralis major in die Tiefe ab (Fossa infraclavicularis, Mohrenheim-Grube), durchsticht die Fascia clavipectoralis und mündet schließlich in die Vena subclavia ein.
Beide oberflächliche Venen stehen miteinander in Verbindung.
Name
Vena basilica
Vena cephalica
Verlauf
Medial
Lateral
Einmündung
Hiatus basilicus, durchsticht das Septum intermusculare brachii mediale zusammen mit dem Nervus cutaneus antebrachii medialis
Fossa infraclavicularis (Mohrenheim-Grube)
Ziel (tiefe Vene)
Eine der beiden Venae brachiales
Vena subclavia
Merke Die Vena basilica tritt medial am Oberarm in die Tiefe, die Vena cephalica in der Mohrenheim-Grube.
Wie andere Muskeln auch sind die Muskeln des Oberarms von je einer Faszie umgeben. Eine weitere Faszie, Fascia brachii, umgibt die Gesamtheit der Oberarm-Muskeln. Zusätzlich existieren am Oberarm zwei Septen, und zwar die Septa intermuscularia mediale und laterale. Sie erstrecken sich zwischen Humerus und Fascia brachii bis hinab zu den Epikondylen, wobei sie eine Beugerloge und eine Streckerloge definieren; außerdem dienen sie als Ursprungsfläche für Muskeln (beispielsweise für den Musculus brachialis). Beide Septen werden an bestimmten Stellen von Nerven durchbohrt.
Merke Die Septa intermuscularia mediale und laterale definieren die beiden Muskellogen des Oberarms. aktus dila faktus
3 Die drei Beugemuskeln des Oberarms. Die Sehne des langen Bizeps-Kopfes verläuft in einem Kanal des Humerus, während der kurze Bizeps-Kopf vom Processus coracoideus entspringt - genau wie der Korakobrachialis, der vom Bizeps bedeckt wird. Ebenfalls unter dem Bizeps liegt der Brachialis, der - im Gegensatz zum jenem - nicht am Radius, sondern an der Ulna ansetzt. Man beachte, dass Korakobrachialis und Brachialis auf je ein Gelenk einwirken, während der Bizeps zwei Gelenke beeinflusst und darüber hinausgehende Funktionen erfüllt.
Die Beugerloge enthält drei Muskeln, die alle vom Nervus musculocutaneus innerviert werden (Abb. 3).
4 Die Sehne des langen Bizeps-Kopfs verläuft geschützt in einem Kanal. Im Sulcus intertubercularis schmiegt sich die Sehne des langen Bizeps-Kopfs an den Humerus an. Dabei wird sie von einer Sehnenscheide umgeben, die mit der Gelenkkapsel der Articulatio humeri in Verbindung steht (Gelenkkapsel und Sehnenscheide haben den gleichen Wandaufbau: innere Membrana synovialis, äußere Membarna fibrosa). Außerdem überspannt ein Band den Kanal, so dass aus dem Kanal funktionell eine Röhre wird. Entsprechend seinem Namen besitzt der Musculus biceps brachii zwei Köpfe. Sie entspringen an verschiedenen Stellen der Scapula, vereinigen sich nach distal hin und setzen schließlich entweder am Radius oder strahlen in die Unterarm-Faszie ein. Der Musculus biceps brachii wirkt somit auf zwei Gelenke ein: zum einen auf die Articulatio humeri, zum anderen auf die Articulatio cubiti (Ellenbogengelenk).
Der kurze Kopf (Caput breve) entspringt vom Processus coracoideus der Scapula.
Der lange Kopf (Caput longum) entspringt größtenteils vom Tuberculum supraglenoidale, einer kleinen Erhebung oberhalb der Gelenkpfanne der Articulatio humeri. Nachdem er über das Caput humeri hinweggezogen ist, läuft er im knorpeligen Sulcus intertubercularis am seitlich-vorderen Humerus nach distal. Dabei wird er von einer Sehnenscheide geschützt und einem Band (Ligamentum transversum humeri) gesichert, das sich über diesen Kanal spannt und den Kanal somit zu einer Röhre ergänzt (Abb. 4). Weil sich der lange Kopf in einem mehr seitlichen Bereich eng an den Humerus anschmiegt, presst er den Knochen in seine Gelenkpfanne und trägt somit zur Sicherung der Articulatio humeri bei.
Etwa auf halber Humerus-Länge vereinigen sich der lange und der kurze Kopf. Die Ansatzsehne spaltet sich daraufhin in zwei Teile auf:
der eine Teil setzt an der Tuberositas radii an,
der andere Teil, eine abgeplattete Ansatzsehne (Lacertus fibrosus, Aponeurosis bicipitalis), biegt in Richtung Ulna ab und strahlt in die Faszie des Unterarms ein.
Der Musculus biceps brachii wirkt als starker Supinator des Unterarms, da durch die Pronation die zur Tuberositas radii ziehende Sehne um den Radius gewickelt wird. Die Supination ist besonders effektiv bei gebeugtem Oberarm, da dann der Hebelarm des Muskels senkrecht zur Pro- und Supinationsachse steht.
Der Musculus coracobrachialis entspringt vom Processus coracoideus und setzt an der medialen Seite des Humerus an, und zwar an der distalen Fortsetzung der Crista tuberculi minoris. Er dient als Leitmuskel für den Nervus musculocutaneus.
Der Musculus brachialis liegt unter dem Musculus biceps brachii. Er entspringt an einer breiten Fläche, die sowohl vom distalen Humerus als auch von den beiden Septa intermuscularia gebildet wird, und setzt an der Tuberositas ulnae an. Sein Bauch besitzt Eindrücke von den Musculi biceps brachii und brachioradialis. Wegen seines kurzen Hebelarms wirkt er als effektiver Beuger im Ellenbogengelenk.
Muskel
Ursprung
Ansatz
Innervation
Musculus biceps brachii
Caput longum
Scapula: Tuberculum supraglenoidale
Radius: Tuberositas radii
Nervus musculocutaneus
Caput breve
Scapula: Processus coracoideus
Musculus brachialis
Humerus: Vorderfläche des Humerus (distal), Septa intermuscularia
Ulna: Tuberositas ulnae
Musculus coracobrachialis
Scapula: Processus coracoideus
Humerus
Merke Der Musculus biceps brachii hat zwei Köpfe (Ursprung: Tuberculum supraglenoidale oder Processus coracoideus) und zwei Ansatzsehnen (Ansatz: Tuberositas radii oder medialer Anteil der Unterarmfaszie), wobei der lange Kopf im Sulcus intertubercularis verläuft.
5 Trizeps und Ankoneus sind die Muskeln der Streckerloge. Der breite mediale Trizeps-Kopf ist vom lateralen Kopf überdeckt, nur der Ankoneus, der als Fortsetzung des medialen Kopfs gilt, gibt einen Hinweis auf dessen Lage. Der lange dünne Kopf stützt sich auf den Teres major auf und steht außerdem in enger Beziehung zum Latissimus.
Die dorsale Loge enthält die beiden Streckmuskeln des Oberarms: den Musculus triceps brachii und den Musculus anconeus, den man als Fortsetzung des Trizeps ansehen kann (Abb. 5). Beide Muskeln werden vom Nervus radialis innerviert.
Der Musculus triceps brachii besitzt drei Köpfe, und zwar zwei lateral gelegene kurze Köpfe und einen medial gelegenen langen Kopf. Alle drei Köpfe vereinigen sich und setzen am Olecranon der Ulna an.
Die beiden kurzen Köpfe sind die Capita mediale und laterale. Sie entspringen beide von der dorsalen Seite des Humerus.
Das Caput mediale entspring von einer ausgedehnten Fläche am distalen Humerus und weist nach distal hin eine charakterische Änderung des Faserverlaufs auf: die Fasern verlaufen proximal länglich und weiter distal quer.
Das Caput laterale entspringt oberhalb des medialen Kopfs, und zwar von diesem getrennt durch den Sulcus nervi radialis, durch den der Nervus radialis zusammen mit der Arteria profunda brachii verläuft. Dieser Nerv gibt die für den Trizeps bestimmten Äste allerdings noch vor Eintritt in diesen Kanal ab.
Das Caput longum, entspringt vom Tuberculum infraglenoidale der Scapula, einem kleinen Vorsprung unterhalb der Gelenkpfanne der Articulatio humeri; anschließend zieht dieser Kopf zwischen den Musculi teres minor und major nach distal, wodurch die mediale und laterale Achsellücke definiert werden. Den Musculus teres major benutzt er zudem als Hypomochlion, d. h. als einen Abstützpunkt, durch den der Verlauf des langen Kopfs so beeinflusst wird, dass dessen mechanischen Eigenschaften (beispielsweise sein Hebelarm) verbessert werden. Im Gegensatz zu den beiden kurzen Köpfen wirkt der lange Kopf also auf zwei Gelenke ein (Articulatio humeri und Articulatio humeroulnaris).
Der Musculus anconeus lässt sich als Fortsetzung des Caput mediale des Musculus triceps brachii auffassen, erstens, weil er dort entspringt, wo jener endet (und zwar am Epicondylus lateralis), und zweitens, weil seine Fasern ebenfalls quer verlaufen.
Muskel
Ursprung
Ansatz
Innervation
Musculus triceps brachii
Caput laterale
Proximaler Humerus
Ulna: Olecranon
Nervus radialis
Caput mediale
Distaler Humerus
Caput longum
Scapula: Tuberculum infraglenoidale
Musculus anconeus
Humerus: Epicondylus lateralis, Teile der Gelenkkapsel
Merke Die Capita laterale und mediale entspringen beide vom Humerus, getrennt durch den Sulcus nervi radialis. Das Caput longum entspringt vom Tuberculum infraglenoidale und zieht zwischen den Musculi teres minor und major nach distal (Bildung der medialen und lateralen Achsellücke). Der Musculus anconeus lässt sich als Fortsetzung des Caput mediale auffassen.
Bizeps und Trizeps bilden zu beiden Seiten jeweils eine Rinne (Bizepsfurche, Sulcus bicipitalis medialis et lateralis). Im Sulcus bicipitalis medialis verläuft der Nerven-Gefäß-Strang, der die wichtigste Arterie des Armes sowie entscheidende Nerven enthält.
Der Nerven-Gefäß-Strang beherbergt vier Nerven aus dem Armplexus, einen Hautnerven und eine Arterie
6 Der Nerven-Gefäß-Strang in der medialen Bizepsfurche. Die Arteria brachialis wird auf charakteristische Weise vom Nervus medianus begleitet. Außerdem erkennt man den Nervus ulnaris (verlässt den Strang auf die Streckerseite), den Nervus radialis (zieht nach kurzem Verlauf in seinen Sulcus ein) und den Nervus cutaneus antebrachii medialis, der von der Vena basilica begleitet wird. Der Nervus musculocutaneus ist in dieser Darstellung nicht zu sehen.
Der Nerven-Gefäß-Strang ist ein Bündel aus sechs wichtigen Objekten: aus fünf Nerven und der Armarterie (Abb. 6). Er liegt in der Beugerloge, und zwar vor dem Septum intermusculare mediale im Sulcus bicipitalis medialis. Im folgenden werden die Strukturen nun der Reihe nach bis zu ihrem Eintritt in die Ellenbeuge vorgestellt.
Der Nervus musculocutaneus ist neben dem Nervus medianus der zweite entscheidende Abkömmling des Fasciculus lateralis. Nach kurzem Verlauf im Nerven-Gefäß-Strang zieht er zum Musculus coracobrachialis, durchbohrt diesen und gelangt anschließend zwischen Bizeps und Brachialis auf die laterale Seite; in der Nähe der Muskeln gibt er entsprechende Rami musculares ab. Auf Höhe des Ellenbogengelenks entlässt er einige sensible Äste zur vorderen Gelenkkapsel (Rami articulares), der Hauptanteil zieht jedoch zum seitlichen vorderen Unterarm, um den Unterarm in einem proximalen Bereich sensibel zu innervieren (Nervus cutaneus antebrachii lateralis). Die Funktion des Nervus musculocutaneus lässt sich mit Hilfe des Bizepssehnen-Reflexes testen: ein Schlag auf die Bizepssehne bei gebeugtem Arm löst normalerweise eine kurze Beugebewegung aus.
Der Nervus radialis ist der "Streckernerv" des Arms. Er geht aus dem Fasciculus posterior hervor und zieht in den Nerven-Gefäß-Strang ein. Wie der Nervus musculocutaneus verlässt er diesen jedoch bald und zieht zusammen mit der Arteria profunda brachii nach lateral, um - nach Abgabe der motorischen Äste für den Trizeps - in seinen Kanal (Sulcus nervi radialis) am dorsalen Humerus einzutreten. Nun windet er sich um den Humerus herum, gelangt auf diese Weise auf die laterale Seite des Oberarms und verläuft für eine gewisse Strecke in der lateralen Bizepsfurche. Hierauf tritt er zwischen Musculus brachialis und Musculus brachioradialis ("Radialistunnel") nach ventral, so dass er in der Ellenbeuge zu liegen kommt. Anschließend spaltet er sich auf in einen tiefen und einen oberflächlichen Teil, welcher schließlich wieder auf die Streckerseite gelangt.
Der Nervus ulnaris verläuft relativ geradlinig an der medialen Seite des Arms, wechselt allerdings zweimal zwischen Ventral- und Dorsalseite. Der Nerv entstammt dem Fasciculus medialis und verläuft zunächst mit der Arteria brachialis im Nerven-Gefäß-Strang ventral des Septum intermusculare. Auf halber Oberarmlänge durchsticht er zusammen mit der Arteria collateralis ulnaris superior das Septum und gelangt somit auf die Streckerseite. Auf seinem Weg nach distal durchzieht er den Sulcus nervi ulnaris am Epicondylus medialis; an dieser Stelle ist der Nerv besonders leicht zu ertasten und zu reizen ("Musikantenknochen"). Im weiteren Verlauf tritt er zurück auf die ventrale Seite und innerviert eine Reihe von Muskeln.
Der Nervus cutaneus antebrachii medialis geht ebenfalls aus dem Fasciculus medialis hervor - wie auch sein für den Oberarm zuständiges Analogon - und befindet sich im Nerven-Gefäß-Strang medial der Arteria brachialis. Aber schon bald verlässt er den Strang und durchsticht zusammen mit der Vena basilica die Oberarm-Faszie, so dass er sich nun an der Oberfläche befindet. Schließlich gelangt er zu seinem Versorgungsgebiet, und zwar zur Haut des medialen proximalen Unterarms.
Der Nervus medianus entsteht aus Zuflüssen des medialen und lateralen Fasciculus ("Medianusgabel"). Im Nerven-Gefäß-Strang zieht er an der Arteria brachialis nach distal; dabei windet er sich um die Arterie herum, so dass er sich in der Beugerloge nicht mehr lateral, sondern medial der Arterie befindet. Anschließend zieht er zwischen den beiden Köpfen des Musculus pronator teres nach distal, unterläuft das Retinaculum flexorum und verästelt sich dann stark, um zahlreiche Muskeln zu innervieren.
Die Arteria brachialis ist die Fortsetzung der Arteria subclavia. Auf ihrem Weg nach distal im Nerven-Gefäß-Strang wird sie vom Nervus medianus begleitet, wobei sie proximal die Musculi coracobrachialis und biceps brachii als Leitmuskeln benutzt, distal dagegen den Musculus brachialis. Daher befindet sie sich schließlich medial der Bizepssehne, so dass man ihren Puls bei gebeugtem Arm leicht ertasten kann. Sie hat drei entscheidende Abgänge:
Die Arteria profunda brachii geht in der Nähe des Musculus teres major ab und zieht, begleitet vom Nervus radialis, durch den Sulcus nervi radialis auf die Streckerseite. Dann teilt sie sich auf
in die Arteria collateralis media, die zunächst auf dem medialen Trizepskopf verläuft und ihn anschließend perforiert, und
in die Arteria collateralis radialis, die lateral verläuft und den eigentlichen Endast der Arteria profunda brachii darstellt.
Beide Arterien laufen in das Arteriennetz des Ellenbogengelenks (Rete articulare cubiti) ein, ebenso die übrigen zwei Abgänge der Arteria brachialis:
die Arteria collateralis ulnaris superior geht erst spät aus der Arteria brachialis hervor und verläuft dann in Begleitung des Nervus radialis auf der Streckerseite;
die kleinere Arteria collateralis ulnaris inferior, zweigt noch weiter distal von der Arteria brachialis ab, also erst kurz vor der Ellenbeuge. Wegen der zahlreichen Zuflüsse zum Rete articulare cubiti kann die Arteria brachialis problemlos unterbunden werden, sobald die Arteria profunda brachii abgezweigt ist.
Merke Arteria brachialis sowie die Nervi medianus und ulnaris verlaufen im Sulcus bicipitalis medialis am weitesten, während die Nervi radialis und musculocutaneus ihn schon früh verlassen.
In der Regio cubitalis gibt es wichtige Strukturveränderungen
Man teilt die Regio cubitalis in eine hintere und eine vordere Region ein.
Die hintere Region (Regio cubitalis posterior) enthält hauptsächlich das Olecranon der Ulna, an das die Sehne des Musculus triceps brachii ansetzt
Die vordere Region (Regio cubitalis anterior, Ellenbeuge) besitzt eine charakteristische Konfiguration von Nerven und Gefäßen. Entscheidend ist, dass hier sowohl die Nerven als auch die Arteria brachialis ihre Anordnung ändern - ihr restlicher Verlauf entlang des Unterarms wird somit in der Ellenbeuge festgelegt.
Im folgenden werden die Objekte der Regio cubitalis der Reihe nach betrachtet, und zwar von oberflächlich nach tief.
Die Ellenbogengegend (Regio cubitalis) ist der Übergang vom Oberarm in den Unterarm. Die Haut hier wird analog zum Innervationsschema des Unterarms versorgt.
7 In der Ellenbeuge vereinigt sich der Nerven-Gefäß-Strang. Während der Nervus ulnaris auf die Streckerseite gelangt, ziehen der Nervus medianus (tritt später durch den M. pronator teres) und die Arteria brachialis (teilt sich später auf in die Aa. ulnaris und radialis, rückläufige Abgänge ins Rete articulare) unter der Bizeps-Aponeurose hindurch. Der Nervus radialis kommt nach seinem Verlauf im Radialistunnel wieder auf die Beugerseite zurück und teilt sich in einen oberflächlichen (sensibel) und einen tiefen Ast (motorisch) auf.
8 Das Arteriennetz des Ellenbogengelenks erhält zahlreiche Zuflüsse. Es gibt vier proximale Zuflüsse zu diesem Netz (Aa. collaterales radialis, media und ulnares ) sowie zwei distale Zuflüsse (Aa. recurrentes radialis und ulnaris). Man sieht außerdem, dass von der Arteria ulnaris die Arteria interossea communis abzweigt. Diese wiederum teilt sich in eine vordere und eine hintere Zwischenknochen-Arterie auf.
Oberflächliche Venen und Lymphgefäße der Regio cubitalis
In der Ellenbeuge verlaufen die oberflächlichen Venen, d. h. die lateral gelegene Vena cephalica und die mediale Vena basilica. Meist sind diese beiden Venen hier durch eine Vena mediana cubiti verbunden, diese Vene kann aber auch fehlen. Generell ist der Verlauf der oberflächlichen Venen recht variabel; beispielsweise können zusätzliche Venenstämme angelegt sein, die ventral als Vena mediana antibrachii verlaufen oder von dorsal her als Vena cephalica accessoria in die Vena cephalica einmünden.
Die Ellenbeuge ist aus zwei Gründen besonders gut geeignet für Venenpunktionen:
die Venen treten hier besonders gut hervor,
mit der Bizeps-Aponeurose, die sich bei Strecken des Arms anspannt, existiert ein stabiles Widerlager.
Aufgrund der Nähe zu Hautnerven sind Punktionen hier allerdings oftmals schmerzhaft. In seltenen Fällen liegt außerdem eine oberflächliche Arterie (Arteria ulnaris superficialis; Puls!) in dieser Gegend, die durch eine proximale Teilung der Arteria brachialis hervorgeht, so dass sich sowohl die "eigentliche" Arteria brachialis als auch eine Arteria brachialis superficialis in dieser Gegend befinden.
Zusammen mit den oberflächlichen Venen verlaufen oberflächliche Lymphgefäße, die mit tiefen Lymphgefäßen in Verbindung stehen; im proximalen Bereich der Ellenbeuge finden sich zudem einige Lymphknoten (Nodi cubitales).
Nach Präparation der Haut und der Muskelfaszien sowie der Bizeps-Aponeurose erkennt man die Begrenzungen der Ellenbeuge: die Beugemuskeln des Unterarms (mediale Begrenzung) und den Musculus brachioradialis (laterale Begrenzung).
In der Ellenbeuge finden sich fast sämtliche Objekte des Nerven-Gefäß-Strangs, der sich proximal getrennt und ausgedünnt hat (Abb. 7). Lediglich der Nervus ulnaris fehlt, weil er zusammen mit der Arteria collateralis ulnaris hinter dem Epicondylus medialis in die Streckerloge zieht.
Der Nervus cutaneus antebrachii medialis ist proximal in Begleitung der Vena basilica aus dem Nerven-Gefäß-Strang ausgetreten und verläuft in der Haut, und zwar mit einem Ramus anterior und einem Ramus posterior.
Der Nervus medianus liegt medial der Arteria brachialis, da er sich während seines Verlaufs im Nerven-Gefäß-Strang von lateral nach medial um die Arterie gewunden hat. Er tritt zwischen den beiden Köpfen des Musculus pronator teres hindurch (in einigen Fällen durchsticht er den oberen Kopf, in anderen Fällen zieht er unter dem unteren Pronator-Kopf hindurch) und gelangt dann zwischen den beiden Fingerbeugern (Musculi flexores digitorum superficialis und profundus) nach distal, wo er sich weiter aufteilt.
Die Arteria brachialis liegt lateral des Nervus medianus und nähert sich der medialen Ansatzsehne des Musculus biceps brachii an. Dabei teilt sie sich auf
in eine Arteria radialis, die radial entlang des Musculus brachioradialis verläuft, und
in eine Arteria ulnaris, die unter dem Musculus flexor carpi ulnaris nach distal zieht (Abb. 8); von ihr zweigt sehr bald die Arteria interossea communis ab, welche sich dann in eine vordere und eine hintere Arteria interossea teilt.
Von der Arteria radialis und der Arteria ulnaris zieht jeweils eine rückläufige Arterie (Arteria recurrens radialis oder ulnaris) ins Rete articulare cubiti zurück, die beiden Arterien können aber auch bereits aus der Arteria brachialis abzweigen.
Der Nervus musculocutaneus zieht schräg über den Musculus brachialis nach lateral (erkennbar erst nach Entfernung des Musculus biceps brachii) und gibt dabei Äste an die Muskeln ab. Schließlich tritt er an die Oberfläche und endet als Nervus cutaneus antebrachii lateralis in der Haut.
Der Nervus radialis liegt in der Ellenbeuge am weitesten lateral (erkennbar erst nach Beiseitedrängen des Musculus brachioradialis). Zuvor ist er mit der Arteria collateralis radialis im Radialistunnel verlaufen und dann zurück auf die Beugerseite getreten. In der Ellenbeuge spaltet sich der Nerv in einen oberflächlichen und einen tiefen Ast auf.
Der Ramus superficialis (sensibel) verläuft zusammen mit der Arteria radialis unter dem Musculus brachioradialis nach distal, zieht zurück auf die Streckerseite und verästelt sich schließlich.
Der Ramus profundus (motorisch) tritt durch die Frohse-Arkade in den Musculus supinator ein, durchquert diesen Muskel (Supinatorkanal) und zieht dann vor allem zu den Streckmuskeln des Unterarms.
Merke Von lateral nach medial finden sich in der Ellenbeuge folgende Objekte: Nervus radialis (zwischen den Musculi brachialis und brachioradialis), Nervus musculocutaneus (zwischen den Musculi brachialis und biceps brachii), Arteria brachialis (lateral des Musculus biceps brachii), Nervus medianus, Nervus cutaneus antebrachii medialis.
9 Wichtige Strukturen des Ellenbogengelenks in der Aufsicht. Die Incisura trochlearis (rechts, "Semilunar notch") ist die Gelenkpfanne für das Humeroulnar-Gelenk. Das Ligamentum anulare radii gehört dagegen zum Radioulnar-Gelenk; es fixiert den Radiuskopf derart, so dass dieser sich wie ein Rad an der Ulna bewegt, ohne dabei seinen Standort wesentlich zu verändern.
Teilgelenke des Ellenbogengelenks: Kugelgelenk, Scharniergelenk, Radgelenk
Im Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti) artikulieren die drei Knochen des Armes (Humerus, Radius und Ulna) miteinander, und zwar in drei einzelnen Gelenken: einem Scharniergelenk, einem Kugelgelenk und einem Radgelenk (Abb. 9).
In der Articulatio humero-ulnaris artikuliert die Trochlea humeri mit der Incisura trochlearis. Diese Inzisur läuft proximal im Olecranon und distal im Processus coronoideus aus, weshalb das Gelenk eine starke Knochenführung besitzt. Am Humerus finden sich entsprechende Vertiefungen für diese beiden Knochenfortsätze, und zwar dorsal die Fossa olecrani und ventral die Fossa coronoidea; in manchen Fällen sind beide miteinander zu einem Loch verschmolzen.
In der Articulatio humero-radialis artikuliert das Capitulum humeri mit der knorpelüberzogenen Tellergrube (Fovea articularis) des Caput radii. Eigentlich ist dieses Gelenk ein Kugelgelenk, es besitzt effektiv aber nur zwei Achsen, weil der Radius eng an die Ulna fixiert ist. Dieses Gelenk ist an der dorsalen Seite des Armes tastbar, wenn man den Unterarm abwechselnd proniert und supiniert.
Auch Ulna und Radius artikulieren miteinander, und zwar am proximalen und am distalen Unterarm; hier ist nur das proximale Gelenk relevant (Articulatio radio-ulnaris proximalis). In diesem Gelenk artikuliert die Circumferentia radii mit der Incisura radialis der Ulna. Der Radius ist dabei durch das an der Innenseite knorpelig verstärkte Ligamentum anulare radii eng an die Ulna angebunden, so dass er sich wie ein Rad in seiner Gelenkhöhle dreht. Man erinnere sich, dass am Radius eine Erhebung für eine der beiden Ansatzsehne des Bizeps existiert (Tuberositas radii); diese Erhebung benötigt Platz bei der Pronation. Deshalb verlagert sich dabei der Radius ein paar Milimeter nach lateral, und außerdem ist die Gelenkfläche des Radius (Circumferentia radii) an der entsprechenden Stelle etwas verstärkt.
Am Ellenbogengelenk existieren vier bandartige Strukuren:
Das Ligamentum anulare radii fixiert das Caput radii an die Ulna.
Die Gelenkkapsel umhüllt das Gelenk mitsamt den beiden Recessus für die Fortsätze der Ulna; sie wird von den Musculi anconeus und brachialis auf Spannung gehalten und hat unterhalb des Radiuskopfs eine sackartige Reservefalte (Recessus sacciformis).
Die Gelenkkapsel wird an den Seiten von je einem Kollateralband verstärkt:
das Ligamentum collaterale radiale entspringt vom Epicondylus lateralis und strahlt in das Ligamentum anulare radii ein,
das Ligamentum collaterale ulnare entspringt analog dazu am medialen Epikondylus und zieht mit einem kräftigen vorderen Teil und einem fächerförmigen hinteren Teil zur Ulna.
Wenn man das gestreckte Ellenbogengelenk von dorsal her betrachtet, sieht man, dass die beiden Epikondylen und das Olecranon der Ulna auf einer gedachten Linie liegen (Hueter-Linie). Beugt man das Gelenk, dann bewegt sich das Olecranon von dieser Linie weg, so dass es zusammen mit den beiden Epikondylen die Eckpunkte eines gleichschenkligen Dreiecks bildet. Diese Beziehungen sind beispielsweise bei Frakturen verändert.
Merke Das Ellenbogengelenk besteht aus drei Teilgelenken: einem Kugelgelenk, das effektiv nur zwei Achsen hat, einem Scharniergelenk und einem Radgelenk. Es wird gesichert durch das Ligamentum anulare radii, einer Gelenkkapsel sowie zwei seitlichen Verstärkungsbändern.
Die Haut des Oberarms wird von verschiedenen Hautnerven innerviert, wobei zwei dieser Hautnerven vom Nervus radialis abstammen, einer aus dem Nervus axillaris hervorgeht und ein weiterer selbstständig aus dem Plexus brachialis abzweigt und zusammen mit zwei Interkostobrachialnerven sein entsprechendes Gebiet versorgt. Nach Entfernung der Haut erkennt man zwei große Venenstämme, die Venae cephalica (lateral) und basilica (medial), die aus dem Venennetz des Handrückens hervorgehen, in Begleitung oberflächlicher Lymphgefäße am Arm entlangziehen und an bestimmten Stellen in die Tiefe treten, um Verbindung zu tiefen Venen aufzunehmen. Den Hiatus basilicus, die Durchtrittsstelle für die Vena basilica, kann man dabei am Oberarm gut erkennen.
Der Oberarm enthält eine Reihe von Muskeln, die sich zwar um den Humerus herumlagern, aber nicht in jedem Fall von ihm entspringen oder an ihm ansetzen. Man unterteilt diese Muskeln in eine Streckerloge, die die Musculi triceps brachii (von Scapula und Humerus zur Ulna) und anconeus (vom lateralen Humerus zur Ulna) enthält, und in eine Beugerloge, die aus den Musculi biceps brachii (von der Scapula zum Radius), coracobrachialis (von der Scapula zum Humerus) und brachialis (vom Humerus zur Ulna) besteht. Die beiden Muskellogen unterscheidet man dabei nicht nur aus theoretischen Gründen, sondern vielmehr deswegen, weil es bestimmte trennende Strukturen gibt, nämlich die Septa intermuscularia.
Der Oberarm ist Durchgangsstation für zahlreiche Nerven und die Armarterie. Sie ziehen nicht vereinzelt durch dieses Gebiet hindurch, sondern bündeln sich zum sogenannten Nerven-Gefäß-Strang, der sich in der medialen Bizepsfurche befindet. Allerdings ist dieser Strang nur über kurze Strecke hinweg komplett, denn einige Nerven (Nervus musculocutaneus, Nervus cutaneus antebrachii medialis, Nervus radialis) verlassen ihn bald an bestimmten Stellen. Andere Nerven (Nervus ulnaris, Nervus medianus) begleiten die Arteria brachialis dagegen ein weites Stück, der Nervus medianus geht mit der Arteria sogar eine enge Beziehung ein und windet sich um sie herum. Die Arterie selbst gibt nach distal hin drei wichtige Äste ab (A. profunda brachii, Arteriae collaterales ulnares superior und inferior), die letztlich in das Gefäßnetz einmünden, das sich um das Ellenbogengelenk herum befindet.
Dieses Ellenbogengelenk ist eines der kompliziertesten Gelenke des Körpers, weil es aus drei völlig unterschiedlichen Teilgelenken zusammengesetzt ist. Es bildet die Grundlage der Ellenbeuge, d. h. der Vorderseite der Ellenbogenregion. Die Ellenbeuge hat charakteristische Begrenzungen und wird - bis auf den Nervus ulnaris - von allen Nerven und Gefäßen des ehemaligen Nerven-Gefäß-Strangs durchzogen. Dabei erfahren diese Strukturen entscheidende Veränderungen: Manche teilen sich auf (Nervus radialis, Arteria brachialis), andere verlagern sich in der Ebene, d. h. sie ziehen entweder in die Muskelschicht hinein (Nervus medianus, ein Ast des Nervus radialis) oder zur Haut hinauf (Nervus musculocutaneus).
