Topographische Anatomie: Peritonealhöhle: Unterbauch ("Darmbauch")

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Der Darm gliedert sich in Dünn- und Dickdarm

Jejunum und Ileum gehen kontinuierlich ineinander über

Der Dünndarm gliedert sich von distal nach proximal in

• Duodenum,
• Jejunum und
• Ileum.

Diese drei Abschnitte lassen sich dabei nur anhand der Differenzierung ihrer Mukosa unterscheiden. So weist die Mukosa des Jejunums deutliche Plicae circulares auf, während diese Falten im Ileum mehr und mehr verstreichen. Das Duodenum ist nur wenige Zentimeter lang (24 cm), vom übrigen Dünndarmschlauch entfallen etwa 2/5 auf das Jejunum, 3/5 auf das Ileum.

Von Duodenum bis Ileum nimmt die Oberflächenvergrößerung ab, die Zahl der Abwehrzellen dagegen zu

Im Duodenum sind Kerckringfalten und Krypten groß und werden distal kleiner. Brünner-Drüsen in der Submukosa, die es allerdings nur bis zur Flexura duodenojejunalis gibt, bauen Schutzschleime und vor allem Bikarbonat (Puffer!), das sie exozytieren. Im Jejunum fehlen diese Brunnerdrüsen, in der Mukosa gibt es aber hier und da Lymphfollikel. Im Ileum sind Kerckringfalten selten und die Zotten stehen locker. Peyer-Plaques gegenüber der Meso-Ansatzstelle sind riesige Lymphfollikel-Aggregate (bis zu 300 zusammengelagert!) in der Mukosa, die das Epithel anheben, oben eine Kappe besitzen und über sich Lymphozyten-Vorwölbungen (Dom mit Domepithel [= Darmepithel mit M-Zellen, die Antigen-Schleusen sind]) besitzen.

Der Dickdarm hat im Vergleich zum Dünndarm zahlreiche Besonderheiten

Der Dickdarm untergliedert sich in sechs Abschnitte:

• einen Übergangsbereich (Caecum) mit dem Appendix vermiformis
• einen aufsteigenden Abschnitt (Colon ascendens)
• einen querverlaufenden Abschnitt (Colon transversum)
• einen absteigenden Abschnitt (Colon descendens)
• einen S-förmigen Abschnitt (Colon sigmoideum)
• einen geraden Ausgangsbereich (Rectum)

Bereits makroskopisch unterscheidet sich der Dickdarm stark vom Dünndarm:

• Während der Dünndarm ein glatter Schlauch ist, ist der Dickdarm regelmäßig eingeschnürt, so dass entlang seiner gesamten Länge Ausbuchtungen (Haustren; inneres Pendant: Plicae semilunares) imponieren. Diese Haustren bewegen sich aufgrund der Peristaltik des Dickdarms nach aboral oder oral.
• Der Dünndarm wird von seiner Längsmuskelschicht vollständig umgeben, beim Dickdarm ist die Längsmuskelschicht dagegen zu drei Tänien verkümmert:
  • Taenia mesocolica
  • Taenia omentalis
  • Taenia libera (am Colon ascendens und descendens ventral, am Colon transversum kaudal)
• An der Außenseite des Dickdarms hängen kleine Fortsätze des Omentum, die mit Fett gefüllt sind (Appendices omentales, auch Appendices epiploicae). Sie legen sich in die Buchten zwischen den Haustren und glätten so das äußere Darmrelief.

Rechts, ventral der rechten Niere, biegt das Colon ascendens um 90 Grad in das Colon transversum um. Dieses zieht anschließend bis zur Milz und geht auf Höhe der linken Niere (allerdings etwas kranialer als rechts) mit der Flexura coli sinistra in das Colon descendens über. Diese Flexur ist ein wichtiger Trennpunkt für die arterielle und nervale Versorgung ("Cannon-Böhm-Punkt") und zudem über ein eigenes Band mit dem Zwerchfell verbunden (Ligamentum phrenocolicum). Alle Abschnitte des Dickdarms liegen sekundär retroperitoneal, mit Ausnahme des Colon transversum und des Colon sigmoideum, die beide ein Gekröse besitzen ("Meso") und daher in der Bauchhöhle verschiebbar sind.

Im Wurmfortsatz liegen viele Lymphfollikel

Die Appendix vermiformis ist die kaudale Fortsetzung des Caecums. Die Tänien laufen hier zusammen, so dass die Appendix vermiformis wieder eine durchgehende Längsmuskelschicht besitzt.

In seiner Submukosa enthält die Appendix vermiformis zahlreiche Lymphfollikel, was ihr die Bezeichnung "Darmtonsille" eingebracht hat.

Bei Entzündungen der Appendix vermiformis empfindet der Patient Schmerzen an 2 Stellen:

• Lanz-Punkt: auf einer Linie zwischen den beiden Spinae iliacae anteriores superiores, zeigt zudem die ungefähre Lage des Wurmfortsatz-Endes an.
• Mc-Burney-Punkt: zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Umbilicus, zeigt zudem die ungefähre Lage der Valva ileocaecalis an.

Der Dickdarm leitet den Nahrungsbrei weiter, der Wurmfortsatz wehrt Eindringlinge ab

Der Dickdarm leitet den Brei weiter und entzieht ihm Wasser und Salz. Seine Mukosa hat keine Zotten, sondern nur mehr Krypten, die allerdings zahlreich sind, und in denen sich erstens viele mit zahlreichen Mikrovilli versehene resorbierende prismatische Zellen befinden, zweitens Becherzellen, die den Schleim bilden, der die Weiterleitung des Breis erleichtert. In der Lamina propria liegen viele Abwehrzellen. Während die Submukosa viele Fettzellen enthält, besteht die Muskularis aus einer dichten Ring- und einer zu Tänien verkümmerten Längsmuskelschicht; die Plicae semilunares werden von der Mukularis verursacht! In der Serosa finden sich oftmals Fettzellaggregate (Appendices omentales). Im Dickdarmlumen gibt es viele Bakterien, meist Anaerobier, die Zellulose abbauen und Symbionten sind.

Im Appendix vermiformis gibt es weder Zotten noch (meistens) Krypten. Das Epithel enthält auch Becherzellen und M-Zellen, die Antigene zu den zahlreichen Lymphfollikeln in der Mukosa leiten. Die beiden Muskelschichten der Muskularis sind hier vollständig, obwohl die Appendix strukturell zum Dickdarm gehört.

Der Darm wird von drei Nervensystemen gesteuert: Sympathikus, Parasympathikus und Plexus entericus

Scheidepunkt für die sympathische und parasympathische Versorgung ist die linke Kolonflexur

Die Flexura coli sinistra (Cannon-Böhm-Punkt) ist eine wichtige Stelle, denn hier teilen sich jeweils die Versorgungsgebiete von Sympathikus, Parasympathikus und arterieller Versorgung.

• Sympathikus:
  • Darmabschnitte bis zur linken Kolonflexur werden von postganglionären Neuronen des Plexus mesentericus superior versorgt (präganglionäre Neurone gelangen vom Rückenmark über die Nervi splanchnici major und minor in das Ganglion),
  • Darmabschnitte ab der linken Kolonflexur sowie die subperitonealen Harnorgane werden versorgt von postganglionären Neuronen des Plexus mesentericus inferior sowie der Plexus hypogastrici superior und inferior (erhalten Neurone über die Nervi splanchnici lumbales und sacrales).
• Parasympathikus:
  • Darmabschnitte bis zur linken Kolonflexur werden vom rechten Nervus vagus (Truncus vagalis posterior) versorgt
  • Ab der linken Kolonflexur übernimmt der sakrale Parasympathikus (Nervi splanchnici pelvici aus S2-S4).

Der Plexus entericus ist in drei Schichten lokalisiert

Dünn- und Dickdarm besitzen ein eigenes komplexes Nervengeflecht, das weitgehend autonom die Tätigkeit des Darms steuert und von Sympathikus und Parasympathikus lediglich moduliert wird. Es gliedert sich in drei Plexus:

• Plexus subserosus unter der Serosa
• Plexus myentericus (Auerbach) zwischen Ring- und Längsmuskelschicht
• Plexus submucosus (Meissner) in der Submukosa.

Auch für die arterielle Versorgung ist die linke Kolonflexur die Scheidestelle

Mit der Flexura duodenojejunalis beginnt das Versorgungsgebiet der Arteriae mesentericae. Sie ziehen in die Nähe des Darms und vereinigen sich dort zu Bögen (Arkaden), von denen Arteriae rectae zu den verschiedenen Darmabschnitten abzweigen.

• Die Arteria mesenterica superior erscheint zwischen Caput und Corpus des Pankreas und tritt ins Mesenterium ein. Hier entsendet sie Äste zu verschiedenen Abschnitten des Intestinaltrakts bis zur Flexura coli sinistra:
  • Arteria pancreaticoduodenalis inferior für Pankreas und Duodenum,
  • Arteria jejunales und ileales für den Dünndarm,
  • Arteria ileocolica zum Caecum,
  • Arteria colica dextra für das Colon ascendens
  • Arteria colica media Colon transversum.
• Die Arteria mesenterica inferior verläuft analog zur Arteria mesenterica superior und entlässt innerhalb des Meseneteriums Äste zu Darmabschnitten ab der Flexura coli sinistra:
  • Arteria colica sinistra zum Colon descendens,
  • Arteriae sigmoideae zum Colon sigmoideum,
  • Arteria rectalis superior zum Rectum (Corpus cavernosum recti).

Das venöse Blut des Darms fließt in die Vena portae hepatis ab. Es gibt zwei Venae mesentericae, die analog zu den entsprechenden Arterien verlaufen.

• Die Vena mesenterica superior mündet rechts direkt in die Vena portae
• Die Vena mesenterica inferior mündet links in die Vena splenica, die nach rechts zieht und sich mit der Vena mesenterica superior zur Pfortader vereinigt.

Der Lymphfluss erfolgt nicht über die parietalen, sondern über die viszeralen Lymphknoten. Es gibt zwei Abflusswege:

• Direkt in die Cisterna chyli
• In die Nodi coeliaci,
• In die Nodi mesenterici (entlang der Äste der beiden Arteriae mesentericae lokalisiert).