Topographische Anatomie: Retrositus: Becken: Beckenboden

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Der Beckenboden setzt sich aus drei Muskel-Etagen zusammen

Der Beckenboden ist ein Aggregat aus drei Muskelschichten, und zwar von kranial nach kaudal

• Diaphragma pelvis,
• Diaphragma urogenitale,
• Sphinkterschicht.

Fast alle Muskeln laufen im sehnig verdickten Centrum perinei zusammen.

Das Diaphragma pelvis ist ein U-förmiger Trichter. Der Bogen des "U" befindet sich dorsal und besteht aus den Musculi levator ani und (ischio-)coccygeus, die ventrale Öffnung des "U" ("Levatortor") dient als Durchtritt für Rektum, Urethra und gegebenenfalls Vagina ("Levatortor").

• Der Musculus levator ani liegt weiter ventral. Er entspringt auf jeder Seite von der vorderen und seitlichen Beckenwand sowie zum Teil von der Fascia obturatoria (nicht aber von der Spina ischiadica) und verläuft zum Steißbein und zu Ligamentum anococcygeum. Man unterscheidet an diesem Muskel drei Teile:
  • Musculus puborectalis,
  • Musculus pubococcygeus
  • Musculus iliococcygeus, der den seitlichsten Anteil des M. levator ani bildet.
• Der Musculus (ischio-)coccygeus liegt weiter dorsal. Er entspringt an der Spina ischiadica und verläuft ebenfalls zum Steißbein.

Zusammen mit ihren Faszien bilden diese Muskeln das Diaphragma pelvis, das als Trennschicht zwischen dem kranialen Subperitonealraum und der kaudalen Fossa ischioanalis (subfaszialer Raum) dient.

Das Diaphragma urogenitale ist eine Muskelplatte. Sie erstreckt sich vom einen unteren Schambeinast zum anderen und bedeckt somit lediglich den ventralen Anteil der Dammregion (Urogenitalregion), so dass sie das Levatortor absichert. Das Diaphragma urogenitale wird von Öffnungen für Urethra und gegebenenfalls Vagina durchbrochen. Zwei Muskeln beteiligen sich an der Muskelplatte, und zwar der Musculus transversus perinei profundus und der Musculus transversus perinei superficialis (oftmals zur Sphinkterschicht gerechnet).

• Der Musculus transversus perinei profundus spannt sich flächig zwischen den Schambeinästen aus; ein Teil dieses Muskels ist zu einem Sphinkter verdickt und umschließt den Urethra-Ausgang (Musculus sphincter urethrae externus, willkürlich ansteuerbar),
• Der Musculus transversus perinei superficialis zieht von den beiden Sitzbein-Höckern (Tubera ischiadica) zur Mitte und bildet den dorsalen Abschluss des Diaphragma urogenitale; zugleich verstärkt er bei der Frau die Muskulatur zwischen Vulva und Anus.

Das Diaphragma urogenitale trennt die Fossa ischioanalis (kranial) vom Spatium superficiale perinei (kaudal) und bildet selbst das Spatium profudum perinei.

Die Sphinkterschicht besteht aus den Schließmuskeln, die unter dem Diaphragma urogenitale liegen. Sie besteht aus drei Muskeln, und zwar von ventral nach dorsal aus den Musculi ischiocavernosus, bulbospongiosus und sphincter ani externus (Skelettmuskel, willkürlich steuerbar):

• Der Musculus ischiocavernosus entspringt auf jeder Seite vom Tuber ischiadicum und verläuft entlang des jeweiligen Sitzbeinasts nach ventral zur Symphysis pubica. Er umgibt dabei die Crura penis (proximale Anteile des Corpus cavernosum penis) oder die Crura clitorides und ist beteiligt an der Blutfüllung der Schwellkörper.
• Der Musculus bulbospongiosus umschließt die Peniswurzel (Bulbus penis, der proximale Anteil des Corpus spongiosum penis) oder die Scheidenvorhofwurzel (Bulbus vestibuli).
• Der Musculus sphincter ani externus umgibt den Anus. Er ist dorsal mit dem Ligamentum anococcygeum verbunden und grenzt ventral direkt an den Musculus bulbospongiosus an.

Bei der Frau bilden die Musculi bulbospongiosus und sphincter ani externus somit eine "8" um Vagina und Anus.

Die Sphinkterschicht breitet sich im Spatium superficialis perinei aus.

Am Beckenboden existieren fünf Faszien, die verschiedene Räume definieren. Von oberflächlich nach tief handelt es sich dabei um folgende Faszien:

• Fascia perinei superficialis (Fascia perinei): liegt unter der Subkutis und verschmilzt dorsal mit der nächsthöheren Faszie
• Faszien des Diaphragma urogenitale:
  • Fascia diaphragmatica urogenitalis inferior (Membrana perinei): ist die kaudale Faszie des Musculus transversus perinei profundus; in sie strahlt dorsal die Fascia perinei superficialis ein
  • Fascia diaphragmatica urogenitalis superior: ist die kraniale Faszie des Musculus transversus perniei profundus
• Faszien des Diaphragma pelvis:
  • Fascia diaphragmatica pelvis inferior: ist die kaudale Faszie von Musculus levator ani und Musculus (ischio-)coccygeus
  • Fascia diaphragmatica pelvis superior: ist die kraniale Faszie der beiden Muskeln

Die Fascia pelvis parietalis bedeckt die Beckenwand und besteht aus der Fascia diaphragmatica pelvis superior und angrenzenden Muskelfaszien (Fortsetzung der Faszie des Musculus transversus abdominis). Das davon medial gelegene Bindegewebe umgibt die Beckenorgane und enthält Haltebänder und Stützstrukturen, bei der Frau etwa das Septum rectovaginale (beim Mann: rectovesicale), das Ligamentum pubovesicale (beim Mann: puboprostaticum) und das Ligamentum teres uteri (vom Tubenwinkel zu Labia majora). Bindegewebe und Halteeinrichtungen fasst man zur "Fascia pelvis visceralis" zusammen; klinisch unterteilt man sie weiter, und zwar hinsichtlich der Organe, die sie umgibt. Somit unterscheidet man

• Bei Mann und Frau
  • Paracystium (um die Harnblase gelegen)
  • Paraproktium (um das Rektum gelegen)
• Bei der Frau zusätzlich Parametrium (um den Uterus gelegen) und Parakolpium (um die Vagina gelegen).

Das Peritoneum bildet den kranialen Abschluss des kleinen Beckens und überzieht Wand (Peritoneum parietale) und Organe (Peritoneum viscerale). Bei der Frau hat das Peritoneum parietale zwei Besonderheiten:

• das Ligamentum latum uteri: es dient als "Meso" zwischen Uterus und Beckenseitenwand;
• die Plica rectouterina: sie ist eine Peritonealfalte zwischen Rektum und Uterus.

Im kleinen Becken gibt es fünf Räume, die von den verschiedenen Faszien definiert werden. Von kranial nach kaudal handelt es sich dabei um folgende Räume

• Der subperitoneale Raum breitet sich zwischen Peritoneum parietale und Fascia diaphragmatica pelvis superior aus. Hier befinden sich in Bindegewebe eingelagert Blase, Rektum und gegebenenfalls Uterus.
• Die Fossa ischioanalis (subfaszialer Raum) liegt zwischen dem Diahragma pelvis und dem Diaphragma urogenitale und enthält die Leitungsbahnen für die äußeren Geschlechtsorgane. Sie wird von drei Faszien definiert:
  • kaudal von der Fascia diaphragmatica urogenitalis superior,
  • kranial und medial von der Fascia diaphragmatis pelvis,
  • lateral von der Fascia obturatoria (Faszie des Musculus obturatorius internus).

Die Fossa ischioanalis hat die Form einer liegenden Pyramide, wobei die Spitze ventral liegt und die Basis am Musculus gluteus maximus und am Ligamentum sacrotuberale endet.

An ihrem lateralen Rand verläuft der Alcock-Kanal, eine Duplikatur der Fascia obturatoria, die den Nervus pudendus und die Arteria und Vena pudenda enthält. Man beachte, dass die Fossa ischioanalis keine Eingewede enthält.

• Das Spatium profundum perinei wird von den beiden Faszien des Musculus transversus perinei profundus definiert und enthält
  • die Musculi transversi perinei profundus und superficialis,
  • den Musculus sphincter urethrae externus,
  • die Glandulae bulbourethrales (Cowper).
• Das Spatium superficiale perinei liegt zwischen Fascia perinei superficialis und der Fascia diaphragmatica urogenitalis inferior. Sie beherbergt Bulbus penis oder Bulbus vestibuli sowie die Schwellkörpermuskeln (Musculi bulbospongiosus und ischiocavernosus).
• Der subkutane Dammraum liegt zwischen Fascia perinei superficialis und Haut und enthält Fett und Bindegewebe.

Die Objekte des Beckenbodens werden meist von N. pudendus und A. pudenda interna versorgt

Die sensible und motorische Innervation übernehmen die Nervi pudendus (S1-S4) und coccygeus (S5-Co2).

• Beide Nerven innervieren sensibel die mediale Dammregion (die laterale Dammregion übernehmen angrenzende Hautäste für Rücken und untere Extremität),
  • der Nervus pudendus die mittleren und ventralen Bereiche, und zwar über die Nervi perineales (ventral) und Nervi rectales inferiores (mittlerer Bereich);
  • der Nervus coccygeus versorgt ein kleines dorsal gelegenes Gebiet.
• Auch die motorische Innervation teilen sich diese beiden Nerven:
  • der Nervus pudendus innerviert die gesamte Beckenbodenmuskulatur außer des Musculus coccygeus,
  • der Nervus coccygeus innerviert ausschließlich den Musculus coccygeus.

Die Blutversorgung erfolgt über die Arteria pudenda interna aus der Arteria iliaca interna. Nachdem sie die Arteria rectalis inferior abgegeben hat, zieht sie nach ventral und entlässt dabei Äste zu den einzelnen Gebieten:

• Arteria perinealis,
• Rami labiales (Frau)/scrotales (Mann) posteriores,
• Arteria urethralis,
• Arteria bulbi vestibuli/bulbi penis,
• Arteria profunda clitoridis/profunda penis,
• Arteria clitoridis/dorsalis penis.

Der venöse Abfluss erfolgt über die Vena pudenda interna in die Vena iliaca interna.

Nervus pudendus und Arteria und vena pudenda interna ziehen am Rand des Beckens im Alcock-Kanal (Canalis pudendalis) entlang und entsenden dann der Reihe nach ihre Äste nach medial.

Das kleine Becken ist zudem Durchgangsstation für die Nerven der Plexus lumbalis (Th12-L4) und sacralis (L4-S4) sowie für Blutgefäße. Diese verlaufen in drei Straßen:

• Mediale Straße: durch den Canalis obturatorius ziehen Arteria und Vena obturatoria und Nervus obturatorius.
• Ventrale Straße:
  • durch die mediale Lacuna vasorum ziehen (von medial nach lateral)
    • Vena femoralis,
    • Arteria femoralis,
    • Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis;
  • durch die laterale Lacuna musculorum zieht mit dem Musculus iliopsoas der Nervus femoralis.
• Dorsale Straße: durch das Foramen ischiadiucum majus ziehen mehrere Nerven und Gefäße, wobei das Foramen ischiadicum majus durch den Musculus piriformis in ein Foramen suprapiriforme und ein Foramen infrapiriforme geteilt wird.
  • Durch das Foramen suprapiriforme ziehen die Arteria und Vena glutea superior und der Nervus gluteus superior,
  • durch das Foramen infrapiriforme ziehen
    • Arteria und Vena glutea inferior und Nervus gluteus inferior,
    • Nervus ischiadicus und Nervus cutaneus femoris posterior,
    • Arteria und Vena pudenda interna und Nervus pudendus; diese ziehen durch das Foramen ischiadicum minus (Begrenzungen: dorsal und kaudal Ligemantum sacrotuberale, kranial Ligamentum sacrospinale, ventral Incisura ischiadica minor) zurück ins kleine Becken und verlaufen dann innerhalb der Fossa ischioanalis im Alcock-Kanal (Canalis pudendalis), einer Duplikatur der Fascia obturatoria.