Topographische Anatomie: Thorax: Mediastinum posterius

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Der Ösophagus ist der Nahrungsschlauch vom Pharynx bis zum Magen

Man unterscheidet am Ösophagus drei Abschnitte und drei Engstellen

Die Speiseröhre, die etwa 25 Zentimeter lang ist, wird in drei Abschnitte unterteilt, nämlich in den zervikalen, thorakalen und abdominalen Teil. Der Halsteil beginnt mit dem oberen Ösophagus-Sphinkter und endet dort, wo die Halswirbelsäule endet, der thorakale Teil endet mit dem unteren Sphinkter kurz vor dem Zwerchfelldurchtritt, und der Bauchteil ist der kurze Abschnitt von dort bis zur Cardia des Magens. Die beiden eben erwähnten Sphinkteren bilden zwei der drei Ösophagus-Engen. Eine dritte Enge liegt an der Stelle, wo sich die Trachea zweiteilt und die Aorta nach ihrem Bogen die Speiseröhre von dorsal her bedrängt (Aortenenge).

Mehrere Einrichtungen am Ösophagus verhindern ein Übertreten von Magensaft aus dem Magen in die Speiseröhre

In seinem Hiatus am Zwerchfell wird der Ösophagus von Bändern ans Zwerchfell fixiert (Laymer-Band, oder auch Lig. phrenicooesophagealis), diese Bänder verhindern auch, dass er dem Zug nach kranial standhält. Erschlaffen nun diese Bänder, wird der Ösophagus nach oben gezogen (Hiatushernie). Dabei verschwindet der His-Winkel (der spitze Winkel zwischen Ösophagus-Achse und Achse des Magenfundus), der untere Sphinkter verliert aufgrund des intrathorakalen Sogs seine Wirkung und auch die Pars abdominalis, die durch den intraabdominellen Druck zusammengepresst wurde, gibt es nun nicht mehr. Alle Mechanismen, die ein Übertreten des Magensafts in den empfindlichen Ösophagus verhinderten, sind somit ausgeschaltet, wenn der Ösophagus durch ein Nachgeben der Bänder nach oben gezogen wird.

Die Ösophaguswand kann sich ausstülpen

Einige Stellen des Ösophagus sind prädestiniert für Ausstülpungen, Divertikel. So ist am oberen Sphinkter die Längsmuskulatur sehr dünn oder gar nicht erst vorhanden, so dass hier leicht Pulsionsdivertikel entstehen können. Das sind gewissermaßen unechte Divertikel, denn bei ihnen stülpen sich nur die innersten Schichten des Ösophagus nach außen, nämlich die Mukosa und die Submukosa. "Echte" Divertikel, Traktionsdivertikel, bei denen also die gesamte Ösophagus-Wand ausgestülpt wird, entstehen dagegen an der mittleren Ösophagus-Engstelle. Weil der Ösophagus außerdem an den Herzbeutel angrenzt (der Raum zwischen Ösophagus und Herz nennt sich "Holzknecht-Raum"), können Ergüsse im Herzbeutel Schluckbeschwerden verursachen. Das Nervengeflecht, das sich am Ösophagus ausbildet, der Plexus oesophageus, besteht in erster Linie aus parasympathischen Fasern, genauer aus den Fasern des Vagus, die sich am Ösophagus zum Truncus vagalis anterior bzw. posterior vereinigen (aufgrund der Magendrehung liegen sie nicht rechts und links sondern hinten und vorne). Außerdem beteiligen sich sympathische Fasern aus dem Ganglion stellatum, das eine der drei kranialen Fortsetzungs-Ganglien des Grenzstrangs sind. In drei Schichten des Ösophagus liegt der Plexus entericus. Er besteht aus mehr Neuronen als das Rückenmark und ist für die Peristaltik und das Zusammenziehen der Speiseröhre verantwortlich.

Die Versorgung und Drainage leisten benachbarte Gefäße

Arteriell versorgt wird der Ösophagus von benachbarten Arterien, also über Rami oesophageales, die der A. thyroidea inferior (hauptsächlich für den Halsteil), der Aorta (vor allem für den thorakalen Teil) oder der A. gastrica sinistra (für den abdominalen Teil) entstammen. Die Ösophagus-Venen bilden eine wichtige portokavale Anastomose, und zwar über die Magenarterien, genauer: über die V. gastrica sinistra, mit der sie in Verbindung stehen. Bei einem Pfortaderstau kann es daher zu Ösophagus-Varizen kommen, die bei Verletzung zum Verbluten des Patienten führen können. Die Speiseröhren-Lymphe gelangt übrigens zu einem großen Teil in die direkt am Ösophagus gelegenen Nll. juxtaoespophageales, außerdem filtern die Lungenlymphknoten und die Nll. phrenici inferiores, die sich auf der Unterseite des Zwerchfells befinden, die Lymphe des Ösophagus.

Die Ösophagus-Wand zeigt einen typischen Aufbau und besitzt proximal Skelettmuskulatur

Der Ösophagus ist ein 25 Zentimeter langer Schlauch, der oben und unten einen Schließmuskel besitzt und im unbenutzten Zustand zusammengepresst ist, so dass er kein Lumen besitzt (im Brustraum existiert jedoch ein Lumen aufgrund des dort herrschenden Sogs). Der prinzipielle Wandaufbau (von innen nach außen: Mukosa – Submukosa – Muskularis – Serosa/Adventitia) findet sich auch hier. Die Mukosa ist in charakteristischer Weise gefaltet. Die Lamina epithelialis besteht aus unverhorntem Plattenepithel, die Lamina propria besitzt dort, wo der Ösophagus in den Magen einmündet, schleimsezernierende Drüsen, und die Lamina muscularis mucosae besteht vor allem aus dicken Bündeln von Längsmuskelzellen. In der Submukosa liegen besonders viele Blutgefäße, unter anderem die Vv. oesophageales, die im Zusammenhang mit portokavalen Anastomosen wichtig werden: Ist die Pfortader verstopft, dann kann das Blut über die Magenvenen der kleinen Kurvatur und über eben die Vv. oesophageales in die obere Hohlvene fließen. Dabei schwellen die Ösophagus-Venen an (Ösophagusvarizen), so dass sie mitunter platzen. Auch hier gibt es gegen Ausgang Drüsenzellen. Beim Ösophagus gibt es hinsichtlich seiner Muskelschichten eine Besonderheit, denn an den oralen fünf Zentimetern sitzt Skelettmuskulatur, erst nach einem Übergangsbereich wird die Muskularis aus glatten Muskeln gebildet. Demnach ist auch der Auerbachplexus erst in der unteren Ösophagus-Hälfte stark ausgeprägt. Da der Ösophagus extraperitoneal liegt und folglich nicht von Peritoneum umgeben ist, besitzt er statt einer Serosa eine Adventitia. Die beiden Schließmuskel am Ösophagus-Ein- und –Ausgang sind mit bloßem Auge kaum zu sehen. Der obere Sphinkter besteht aus Skelettmuskulatur, ist normalerweise geschlossen und öffnet sich reflektorisch; der untere Sphinkter ist ebenfalls tonisch geschlossen, besteht allerdings aus glatten Muskelzellen und wird vom Auerbach-Plexus angesteuert.

In den Ductus thoracicus münden Lymphgefäße aus drei Quadranten des Körpers

Der Ductus thoracicus beginnt übrigens knapp unter dem Zwerchfell mit der Cisterna chyli, in der sich die Lymphe aus den Extremitäten sammelt. Er verläuft im Mediastinum posterius auf der rechten Seite der Wirbelsäule und biegt dann etwas unterhalb des Aortenbogens nach links, um hierauf in den linken Venenwinkel zu münden, nachdem er die Trunci subclavius, bronchomediastinalis und jugularis aufgenommen hat.

Im hinteren Mediastinum liegen viele wichtige Blutgefäße

Die Aorta gibt im hinteren Mediastinum sowohl Interkostalarterien als auch Rr. bronchiales für die Eigenversorgung der Lungen ab. Im Lendenbereich zieht die V. lumbalis ascendens nach kranial und nimmt dabei auf jeder Seite die vier Vv. lumbales auf, die prinzipiell wie die Interkostalvenen verlaufen. Ab dem Zwerchfell (sie "durchtreten" es an den beiden lateralen Schenkeln an den Wirbelkörpern) wird diese Vene anders benannt, und zwar heißt sie auf der rechten Seite "V. azygos" und auf der linken Seite "V. hemiazygos". Die V. hemiazygos accessoria drainiert das Blut der oberen Interkostalräume, anastomosiert kranial mit der linken V. brachiocephalica und vereinigt sich weiter kaudal mit der V. hemiazygos, welche auf Höhe des siebten Brustwirbels nach rechts zur V. azygos zieht und in sie einmündet. Diese mündet nun ihrerseits in die Vena cava superior ein, und zwar auf Höhe des vierten Brustwirbels.

Der Grenzstrang des Sympathikus liegt rechts und links neben der Wirbelsäule

Der Brustsympathikus bildet einen Grenzstrang, der genauso viele Ganglien enthält wie die Brustwirbelsäule Wirbel hat, nämlich zwölf. Die Ganglien sind dabei über Rr. interganglionares miteinander verbunden, und mit dem Spinalnerven über Rr. communicantes. Das oberste Ganglion ist meist mit dem dritten Hals-Ganglion (Ganglion cervicale inferius) verbunden und wird dann als "Ganglion stellatum" bezeichnet. Der Grenzstrang zieht entlang den Rippenköpfchen. Aus den Ganglien fünf bis neun und zehn bis elf kommen die Nn. splanchnici major bzw. minor, in denen die unverschalteten präganglionären Neurone zu ihren Verschaltstationen an der Aorta verlaufen.