Topographische Anatomie: Vorderwand: Abdomen

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Die Bauchregion wird in Regionen eingeteilt und hat besondere Orientierungspunkte

Den Bauch teilt man in der Klinik durch ein Fadenkreuz ein, dessen Mitte im Nabel liegt. In der Anatomie unterteilt man die Bauchgegend dagegen in neun Regionen ein, nämlich in zwei Regiones hypochondriaca mit einer Regio epigastrica in der Mitte, darunter zwei seitliche Regionen (Regiones laterales), die die Nabelregion (Regio umbilicalis) umgeben, und darunter wiederum zwei Leistenregionen mit einer Regio pubica in der Mitte. Weitere Gliederungslinien oder –flächen sind das Planum transpyloricum, das Planum subcostale, das Planum supracristale, das Planum intertuberculare und das Planum interspinale, deren Begrenzungen sich meist nach den Namen richten.

Die Gerdy-Linie ist die Linie, an welcher die Ursprunszacken des M. serratus anterior und des M. obliquus externus abdominis zusammenstoßen. Während die Schambehaarung beim Mann spitz nach kranial ausläuft, endet sie bei der Frau abrupt in einer horizontalen Linie. Der McBurney-Punkt, der bei der oben beschriebenen klinischen Einteilung im unteren rechten Quadranten liegt, ist der Punkt, an dem der Dünndarm in den Dickdarm eintritt und die Ileozäkalklappe ausbildet; der Lanz-Punkt in demselben Viereck ist der unterste Punkt des Appendix vermiformis. Für die beiden Punkte sind Nabel und Spina iliaca anterior superior bzw. die beiden Spinae iliacae anteriores superiores Fixpunkte.

Die vordere Bauchwand wird in drei Schichten unterteilt

Muskelschichten

Wie die Brustwand gliedert man die Bauchwand in eine oberflächliche, eine mittlere und eine tiefe Schicht.

Oberflächliche Schicht

Die oberflächliche Schicht bildet die Haut mit dem darunterliegenden Fettmantel, Panniculus adiposus.

Mittlere Schicht

Die mittlere Schicht besteht aus den Bauchmuskeln (Bauchdecken), wobei man vier anterolaterale und einen dorsalen Muskel unterscheiden kann. Eine Besonderheit ist die Rektusscheide, ein Kanal, der Muskeln, Nerven und Gefäße enthält.

Anterolaterale Muskulatur und Rektusscheide

Zu den anterolateralen Muskeln zählen drei flächige Muskeln und der Musculus rectus abdominis:

• Die flächigen Muskeln besitzen ventral medial eine flächige Sehne (Aponeurose). Man unterscheidet von außen nach innen folgende Muskeln:
  • Musculus obliquus externus abdominis: er entspringt von der Fascia thoracolumbalis (dorsal) sowie von den unteren 7 Rippen (ventral) und zieht zur Linea alba und zur Crista iliaca des Beckens. Seine Fasern verlaufen dabei quer von kranial lateral nach kaudal medial, analog zu den Musculi intercostales externi (Merkhilfe: Faserverlauf wie Hände in der Hosentasche).
  • Musculus obliquus internus abdominis: er zieht von der Linea alba zur Crista iliaca sowie zum Vorderrand des Schambeins. Seine Fasern verlaufen wie die Fasern der Musculi intercostales interni quer von kranial medial nach kaudal lateral, also senkrecht zum Musculus obliquus externus abdominis.
  • Musculus transversus abdominis: er zieht von der Linea alba nach dorsal, entweder bis zur Fascia thoracolumbalis oder weniger weit (Innenfläche der Rippenknorpel, ventrale und obere Kanten des Beckens); seine Fasern verlaufen dabei quer (Name!). Er besitzt etwa sieben Zentimeter unterhalb des Bauchnabels einen Schlitz für den Musculus rectus abdominis; der Rand dieses Schlitzes ist die Linea arcuata. Der Übergang von den Muskelfasern zur Aponeurose ist bei diesem Muskel halbmondförmig und wird daher als Linea semilunaris bezeichnet.
• Der Musculus rectus abdominis nimmt unter den Bauchmuskeln eine Sonderstellung ein. Er entspringt von den Knorpeln der 5. bis 7. Rippe und setzt am Schambein in der Nähe der Symphysis pubica an. Seine länglichen Fasern werden durch Intersectiones tendineae in meist fünf Bäuche geteilt (Waschbrettbauch). Proximal wird er vom Musculus obliquus externus abdominus und vom vorderen Blatt des Musculus obliquus internus abdominis bedeckt, distal auch vom hinteren Blatt des Musculus obliquus internus abdominis sowie vom Musculus transversus abdominis. Oftmals findet sich vor dem Musculus rectus abdominis der kleine Musculus pyramidalis, der die Linea alba verspannt.

Die Rektusscheide ist ein sehniger Kanal und beherbergt die Musculi rectus abdominis und pyramidalis sowie diverse Gefäße und Nerven (Arteriae und Venae epigastricae superior und inferior, Nervi intercostales 5-12). Auf Höhe der Linea arcuata lagert sie sich um.

• Proximal der Linea arcuata gilt Folgendes:
  • Die Vorderwand der Rektusscheide wird gebildet von den Aponeurosen der Musculi externus und internus abdominis (vorderes Blatt),
  • die Hinterwand wird gebildet von den Aponeurosen der Musculi obliquus internus (hinteres Blatt) und transversus abdominis mitsamt seiner Faszie.
• Distal der Linea arcuata besteht die Vorderwand aus den Aponeurosen aller drei flächigen Bauchmuskeln, die Hinterwand wird von der Fascia transversalis gebildet.

Da der Musculus rectus abdominis mit dem hinteren Blatt der Rektusscheide nicht verwachsen ist, können sich beispielsweise Abszesse leicht nach kaudal ausbreiten.

Die Muskeln der Bauchwand verflechten sich ventral median in der Linea alba. Insgesamt ergänzen sich die schrägen, queren und länglichen Fasern beider Seiten zu einem komplexen Verspannungsgefüge, das Beugung und Drehung des Rumpfes (Antagonismus zu den Rückenmuskeln) sowie Bauchpresse (Defäkation, Geburtsvorgang) ermöglicht. Besonders deutlich wird dies beim Musculus obliquus externus abdominis und dem jeweiligen Musculus obliquus internus der Gegenseite: beide Muskeln ergänzen sich zu einem großen Muskelschlauch mit gemeinsamer Faserrichtung, der die Rotation des Rumpfes ermöglicht.

Der Musculus cremaster ist eine Abspaltung der inneren zwei flächigen Bauchmuskeln, d. h. von den Musculi internus und transversus abdominis. Er umgibt den Samenstrang und vermag den Hoden nach kranial zu ziehen (Cremasterreflex: wird die proximale Oberschenkel-Innenseite berührt, dann werden die Hoden nach oben gezogen).

Dorsale Muskulatur

Der dorsale Muskel ist der Musculus quadratus lumborum, der bedeckt vom Musculus transversus abdominis von der letzten Rippe und den Processus costales der Lendenwirbel zu Crista iliaca zieht.

Tiefe Schicht

Die tiefe Schicht bildet die Fascia transversalis. Sie liegt hinter den Muskeln und ist mit Linea arcuata und Leistenband verwachsen. Lateral kaudal befindet sich der Anulus inguinalis profundus, der als Eintrittspforte in den Leistenkanal dient.

Beim Blick auf die Innenseite erkennt man insgesamt fünf Peritonealfalten, sogenannte Nabelfalten (Plicae umbilicales), die von lateral kaudal nach kranial in Richtung Umbilicus wandern:

• Eine Plica umbilicalis mediana: sie enthält den obliterierten Urachus.
• Zwei Plicae umbilicales mediales: unter ihnen verlaufen die zurückgebildeten Nabelarterien beider Seiten.
• Zwei Plicae umbilicales laterales: sie beherbergen die Vasa epigastrica inferiora.

Die Nabelfalten dienen zudem als Grenzen für folgende Gruben:

• Die Plicae umbilicales mediana und medialis einer Seite begrenzen die Fossa supravesicalis,
• Die Plicae umbilicales medialis und lateralis einer Seite begrenzen die Fossa inguinalis medialis, auf die sich der äußere Leistenring (Anulus inguinalis superficialis) projiziert.
• Lateral der Plica umbilicalis lateralis findet sich die Fossa inguinalis lateralis mit dem inneren Leistenring (Anulus inguinalis profundus).

Somit dient die Plica umbilicalis als Einteilungskriterium für direkte und indirekte Leistenbrüche.

Versorgung der Schichten

Innervation

Die Innervation der Bauchwand erfolgt durch Interkostalnerven und Ästen des Plexus lumbalis.

• Die unteren sechs Nervi intercostales (einschließlich des Nervus subcostalis) versorgen den Musculus obliquus externus abdominis und den Musculus rectus abdominis.
• Bei den Ästen des Plexus lumbalis handelt es sich um die Nervi iliohypogastricus, ilioinguinalis und genitofemoralis.
  • Der Nervus iliohypogastricus innerviert alle vorderen Bauchwandmuskeln.
  • Der Nervus ilioinguinalis innerviert ebenfalls alle vorderen Bauchwandmuskeln, nicht jedoch den Musculus rectus abdominis.
  • Der Nervus genitofemoralis versorgt nur den Musculus transversus abdominis.

Die Nervi iliohypogastricus und ilioinguinalis ziehen zwischen den von ihnen innervierten Muskeln zur Haut der kaudalen Bauchwand, der Nervus genitofemoralis verläuft dagegen mit dem Musculus psoas major.

Arterielle Versorgung

Die arterielle Versorgung erfolgt zweigeteilt.

• Die oberflächliche und mittlere Schicht werden werden versorgt von
  • den sieben kaudalen Arteriae intercostales posteriores (einschließlich der Arteria subcostalis)
  • der Arteria epigastrica superficialis
  • der Arteria circumflexa ilium superficialis sowie
  • der Arteriae pudendae externae.

  Die drei letztgenannten Arterien gelangen durch den Hiatus saphenus an die Oberfläche.

• Die tiefe Schicht wird versorgt von
  • den Arteriae lumbales,
  • der Arteria epigastrica inferior,
  • der Arteriae circumflexa ilium profunda und
  • der Arteriae iliolumbalis; sie entstammt der Arteria iliaca interna der entsprechenden Seite.

Venöser Abfluss

Das venöse Blut der Bauchwand fließt über Venen ab, die analog zu den Arterien benannt sind. Am Ende gelangt es in die obere oder untere Vena cava.

• In die Vena cava superior gelangt das venöse Blut über die Venae thoracoepigastricae sowie über die Venae azygos und hemiazygos.
• In die Vena cava inferior fließt das venöse Blut über die Vena epigastrica superficialis (→ Vena saphena magna) sowie über die Vena epigastrica inferior (→ Vena iliaca externa).

Lymphabfluss

Der Lymphabfluss der vorderen Bauchwand erfolgt nach kranial oder nach kaudal, je nach dem, ob das fragliche Gebiet über oder unter dem Bauchnabel liegt.

• Lymphe aus Gebieten über dem Umbilicus fließt nach kranial in die Nodi axillares und parasternales,
• Lymphe aus Gebieten unterhalb des Umbilicus gelangt in die Nodi inguinales superficiales und iliaci.

Lymphe aus Gebieten der seitlichen Bauchwand fließt zu den Nodi lumbales.

Vor der hinteren Bauchwand befindet sich das Netz des Plexus lumbalis

Der Plexus lumbalis befindet sich zwischen den Musculi quadratus lumborum und psoas major. Folgende Äste zählen zu ihm:

• Der Nervus iliohypogastricus tritt in die Muskelschicht der Bauchwand ein und zieht zwischen den Musculi transversus abdominis und obliquus internus abdominis nach ventral. Nachdem er diverse Rami musculares an die Muskeln abgegeben hat, teilt er sich auf halber Strecke in zwei Rami cutanei:
  • Ramus cutaneus lateralis: durchbricht die seitliche Bauchwand und versorgt ein kleines Gebiet an der proximalen Seitenfläche des Oberschenkels.
  • Ramus cutaneus anterior: zieht parallel zum Ligamentum ingunale nach ventral und erscheint auf Höhe der Leistenkanal-Mitte über dem Leistenband; er innerviert einen schmalen Hautstreifen, der von der lateralen Seite bis zur Medianlinie reicht.
• Der Nervus ilioinguinalis verläuft parallel zum Nervus iliohypogastricus zwischen entsprechenden Bauchwandmuskeln (Musculi transversus abdominis und obliquus internus abdominis), allerdings unterhalb von diesem Nerven. Dann tritt er in den Leistenkanal, den er anschließend durch den äußeren Leistenring verlässt, um sein Innervationsgebiet aufzusuchen (Haut über der Symphyse, seitliche Bereiche von Scrotum oder Schamlippen).
• Der Nervus genitofemoralis durchbohrt den Musculus psoas major und teilt sich gleich darauf in zwei Äste auf, die beide auf der Vorderseite des Musculus psoas major nach distal ziehen.
  • Ramus femoralis: zieht durch die Lacuna vasorum und innerviert ein dreieckiges Hautareal an der Medialseite des proximalen Oberschenkels.
  • Ramus genitalis: gelangt in den Leistenkanal und zieht mit dessen Inhalt (Samenstrang oder Ligamentum teres uteri) zu Haut von Scrotum oder Schamlippen; beim Mann innerviert er zudem den Musculus cremaster.
• Der Nervus cutaneus femoris lateralis verläuft etwas unterhalb der Crista iliaca auf dem proximalen Teil des Musculus iliacus. Schließlich tritt er auf Höhe der Spina iliaca anterior superior durch die Lacuna musculorum (lateraler Anteil) nach außen, um ein großes Hautareal des lateralen Oberschenkels zu innervieren.
• Der Nervus femoralis verläuft zwischen den Musculi psoas major und iliacus, tritt dann durch die Lacuna musculorum (medialer Anteil) und teilt sich schließlich in mehrere Äste auf.
  • Rami musculares: versorgen Streckmuskeln des Kniegelenks sowie den Musculus pectineus.
  • Rami cutanei anteriores: versorgen große Hautareale des medialen Oberschenkels und Unterschenkels (Sonderast: Nervus saphenus).
• Der Nervus obturatorius verläuft entlang der dorsalen Fläche des Musculus psoas major und anschließend an der Oberseite des Musculus obturatorius internus, durchquert dann den Canalis obturatorius und innverviert schließlich die Adduktorenmuskeln sowie ein kleines Hautareal an der distalen Medialseite des Oberschenkels.

(Klassischer Merkspruch: In Indien gibt's kein frisches Obst.)

Durch Schwachstellen in der Bauchwand können Hernien hindurchbrechen

Eine Hernie liegt dann vor, wenn ein Teil des Darms durch die Bauchwand bricht und sie nach außen stülpt. Derartige Ausstülpungen können beispielsweise nach Verletzungen der Bauchwand auftreten (erworbene Lücken), es gibt zudem einige angeborene Prädilektionsstellen:

• In den Leistenkanal können Darmabschnitte entweder direkt oder über den physiologisch vorhandenen Zugangsweg (Anulus inguinalis profundus) gelangen.
  • Direkte, mediale Leistenhernien sind immer erworben. Sie durchbrechen die Bauchwand durch die Fossa inguinalis medialis und folgen dann dem Leistenkanal, den sie durch den Anulus inguinalis superficialis verlassen.
  • Indirekte, laterale Leistenhernien sind meist angeboren. Sie treten durch den Anulus inguinalis profundus und quetschen sich dann durch den gesamten Leistenkanal, und zwar innerhalb des Samenstrangs - deshalb sind sie auch von allen Hüllen des Samenstrangs umgeben. Der Puls der Arteria femoralis lässt sich nicht mehr tasten.
• Schenkelkanal
• Nabelring, vor allem, wenn das Ringfasersystem geschwächt ist
• Linea alba („epigastrische Hernien“)
• Trigonum lumbale superius (Grynfelt, zwischen 12. Rippe und Musculus iliocostalis) und inferius (Petit, zwischen Musculus obliquus externus abdominis und Musculus latissimus dorsi).

In der Leistengegend existieren wichtige Durchtrittsstellen

Begrenzungen des Leistenkanals

Während des Descensus testis entsteht eine physiologische Leistenhernie, der Leistenkanal (Canalis inguinalis). Dieser etwa 5 Zentimeter lange Kanal beginnt innen mit dem Anulus inguinalis profundus (Fossa inguinalis lateralis, projiziert sich 1 Zentimeter über die Mitte des Leistenbandes) und endet außen mit dem Anulus inguinalis superficialis (über dem Tuberculum pubicum, projiziert sich auf die Fossa inguinalis medialis). Er beherbergt beim Mann den Samenstrang (Funiculus spermaticus) und bei der Frau das Ligamentum teres uteri.

Seine vier Wände gliedern sich folgendermaßen:

• Dach: Musculus obliquus internus abdominis und Musculus transversus abdominis,
• Boden: Ligamentum inguinale (Verflechtung von Musculus obliquus externus abdominis und Fascia lata),
• Vorderwand: Musculus obliquus externus abdominis mit Crus mediale und laterale (begrenzen den Anulus inguinalis superficialis), Fascia abdominalis superficialis,
• Rückwand: Fascia transversalis (mit Verstärkungszug Ligamentum interfoveolare) und Peritoneum parietale.

Inhalt des Leistenkanals

Aufgrund der ontogenetischen Herkunft (physiologische Leistenhernie) sind die Schichten und Lagen im Hoden Derviate der Bauchwand - vom Peritoneum bis zum äußeren Fettgewebe. Von innen nach außen handelt es sich dabei um folgende Objekte:

1. Tunica vaginalis testis (Derivat des Peritoneums)
2. Fascia spermatica interna (Derivat der Fascia transversalis)
3. Musculus cremaster (Derivat der Musculi transversus abdominis und obliquus internus abdominis)
4. Fascia spermatica externa (Derivat des Musculus externus abdominis)
5. Tunica dartos (Derivat des Panniculus adiposus)

Innerhalb dieser Schichten liegt der Funiculus spermaticus, bestehend aus

• Ductus deferens mit Begleitarterie
• Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis
• sympathischen Nervenfasern
• Arteriae cremasterica und testicularis
• einem Venenplexus
• Lymphgefäßen.

Umgebung des Leistenkanals

Kaudal des Leistenkanals liegen die Lacunae musculorum (lateral) und vasorum (medial).