Innere Medizin kk: Lungenembolie

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Inhaltsverzeichnis

[Bearbeiten] Definition

Eine Wikipedia-logo.png Lungenembolie ist eine Verstopfung von Blutgefäßen in der Lunge meistens mit einem Blutgerinnsel, welches aus den Bein-Beckenvenen stammt.

[Bearbeiten] Symptomatik

Kleine Lungenembolien sind asymptomatisch. Die Symptome größerer Lungenembolien sind unspezifisch. Das wichtigste Symptom ist die Luftnot. Auffallend kann auch eine starke Blässe oder Zyanose trotz Hyperventilation sein. Am Wichtigsten ist überhaupt an eine Lungenembolie zu denken und eine entsprechende Diagnostik einzuleiten.

[Bearbeiten] Symptome

  • plötzlich auftretende Atemnot
  • Hyperventilation
  • Blässe
  • Zyanose
  • Husten
  • blutiger Husten
  • pleuritische Schmerzen
  • beschleunigter Herzschlag
  • plötzliche Bewusstlosigkeit (Synkope).
  • Schweißausbruch
  • gestaute Halsvenen
  • Beklemmungsgefühl, Angst und Unruhe

[Bearbeiten] Diagnostik

[Bearbeiten] Basisdiagnostik

  • RR , Puls , Sauerstoffsättigung
  • EKG
  • Echo
  • Beinvenenultraschall
  • Blutgase
  • D-Dimer
  • Troponinwert
  • Röntgen Thorax

[Bearbeiten] Erweiterte Diagnostik

  • CT-Lunge
  • Thrombophilie Diagnostik
  • Phlebografie ( nur falls Venenultraschall nicht möglich )

[Bearbeiten] Zeichen der Lungenembolie im Echo

  • RV und RA gering oder deutlich vergrößert
  • paradoxe Septumbewegung
  • Trikuspidalinsuffizienz
  • Delta p über der Trikuspidalklappe > 30 mm Hg
  • Tachykardie
  • Cava Füllung

Zusätzlich Ausschluß eines anderen kardialen Problems

[Bearbeiten] RV im Echo

Abschätzung der Funktion des rechten Ventrikels und einer pulmonalen Hypertonie

  • Rechtsventrikuläre Durchmesser in der parasternalen, langen Achse (M-Mode)
  • paradoxe Septumbewegung parasternal lange und kurze Achse sowie in den Kammerblicken
  • Farbdoppler über der Trikuspidalklappe
  • cw-Doppler über der Trikuspidalklappe
  • TAPSE im 4- (5-) Kammerblick und/ oder von subcostal
  • Akkzelerationszeit über der Pulmonalklappe
  • Tei-Index des rechten Ventrikels

[Bearbeiten] Differentialdiagnose

  • Herzinfarkt
  • Perikarditis, Perikarderguß, Perikardtamponade
  • Aortendissektion
  • Pneumonie
  • Pneumothorax
  • Pleuritis
  • Asthmaanfall
  • Primär pulmonalarterieller Hypertonus (PAH)

[Bearbeiten] Therapie

[Bearbeiten] Übersicht

  • Intensivüberwachung
  • Sauerstoff
  • Antikoagulation
    • Heparinperfusor
  • Lyse
  • Beatmung

[Bearbeiten] Heparin

siehe Heparintherapie

[Bearbeiten] Antikoagulation mit Marcumar

[Bearbeiten] Lyse bei Lungenembolie

Im Gegensatz zum Herzinfarkt oder Schlaganfall gibt es bei der Lungenembolie keine strikte zeitliche Begrenzung. Patienten können bis zu 14 Tagen nach Beginn der Symptomatik von einer Thrombolyse profitieren.

[Bearbeiten] Indikation

Massive Lungenembolie

  • mit Schock systol.RR < 90
  • mit Beatmungspflichtigkeit

Submassive Lungenembolie

  • RV-Funktionsstörung (Echokardiographie)
    • RV-Dilatation ohne LV-Funktionsstörung mit Hypokinesie der freien RV Wand und kein inspiratorischer VCI-Kollaps
  • Pulmonale Hypertonie (Echokardiographie)
  • Trikuspidaljet > 2,8 m/s
  • und Nachweis der Lungenembolie mittels Angiographie/Szintigraphie oder Spiral-CT
  • Pulmonale Hypertonie (Rechtsherzkatheter)
    • PAP Mittelwert > 20 und PCP < 18 mmHg
    • und Nachweis der Lungenembolie mittels Angiographie/Szintigraphie oder Spiral-CT
  • Rechtsherzbelastung (EKG)
    • Neuer Rechtsschenkelblock oder T-Negativierung in V1–V3 oder
    • SIQIII-Typ und
      • Nachweis der Lungenembolie mittels Angiographie/Szintigraphie oder Spiral-CT

[Bearbeiten] Kontraindikationen

  • Absolute Kontraindikationen
    • Akute innere Blutung
    • kurzzurückliegende spontan aufgetretene intrazerebrale Blutung
  • Relative Kontraindikationen
    • Große Operationen, Organbiopsien oder Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes innerhalb der letzten 10 Tage
    • Ischämischer Insult innerhalb der letzten 2 Monate
    • Gastrointestinale Blutung innerhalb der letzten 10 Tage
    • Großes Trauma innerhalb der letzten 15 Tage
    • Neurochirurgischer oder ophthalmologischer Eingriff innerhalb des letzten Monats
    • Unkontrollierbare schwere Hypertonie (syst. RR > 180 mmHg, diast. RR > 110 mmHg)
    • Kardiopulmonale Reanimation (?)
    • Thrombozyten < 100.000/mm3
    • Prothrombinzeit Quick < 50 %
    • Schwangerschaft
    • Bakterielle Endokarditis
    • Diabetische hämorrhagische Retinopathie


[Bearbeiten] Literatur

Konstandinides S. et al.: Heparin Plus Alteplase Compared With Heparin Alone in Patients With Submassive Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2002; 347: 1143-1150.

[Bearbeiten] Links

siehe


[Bearbeiten] Zulassung

Substanz          Dosierungschema (i. v.)        Zulassung
-----------------------------------------------------------
Streptokinase     250.000 U in 30 Minuten,       1977
                  dann 100.000 U/h für 24 h
Urokinase         4.400 U/kg in 10 Minuten,      1978
                  4.400 U/kg/h für 24–48 h
rt-PA             100 mg in 2 Stunden            1990


[Bearbeiten] Ätiologie

[Bearbeiten] Seltene Ursachen für eine Lungenembolie

  • embolische Verschleppung von Gewebezellen oder Krebszellen
  • Embolie aus dem Fettgewebe oder dem Knochenmark
  • Bakterien und Parasiten
  • Fremdkörper
  • Luftembolie
  • Fruchtwasserembolie bei Schwangeren

[Bearbeiten] Prädisponierende Faktoren

[Bearbeiten] Stark prädisponierender Faktor (Odds ratio > 10)

  • Hüft oder Beinfraktur
  • Hüft oder Knie TEP
  • Größerer chirurgischer Eingriff
  • Größeres Trauma
  • Rückenmarksverletzung

[Bearbeiten] Mittelgradig prädisponierende Faktoren (Odds ratio 2–9)

  • Arthroscopie
  • ZVK
  • Chemotherapie
  • Chronische Herzinsuffizienz
  • Chronische Respiratorische Insuffizienz
  • Hormonersatzbehandlung
  • Malignom
  • Orale Kontraceptiva
  • Schlaganfall
  • späte Schwangerschaft und Postpartum
  • stattgehabte Venenthrombose oder Lungenembolie
  • Thrombophilie

====Schwach prädisponierende Faktoren (Odds ratio < 2)

  • Bettruhe < 3 Tage
  • Längeres Sitzen im Auto oder Flugzeug
  • Alter
  • Laparoskopische Op
  • Adipositas
  • frühe Schwangerschaft
  • Varikosis

[Bearbeiten] Statistik

[Bearbeiten] Einteilung

I26.- Lungenembolie Inkl.:Lungeninfarkt, Postoperative Lungenembolie, Pulmonal (-Arterien) (-Venen): Thromboembolie, Thrombose

Exkl.:Als Komplikation bei:

  • Abort, Extrauteringravidität oder Molenschwangerschaft (O00-O07, O08.2)
  • Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett (O88.-)

I26.0 ( massive LE ) Lungenembolie mit Angabe eines akuten Cor pulmonale Inkl.:Akutes Cor pulmonale o.n.A. Fulminante Lungenembolie Massive Lungenembolie

I26.9 ( nichtmassive LE ) Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale Inkl.:Lungenembolie o.n.A. Nichtmassive Lungenembolie

[Bearbeiten] Krankenhausdaten

Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Fälle/Sterbefälle, Pflegetage, durchschnittliche Verweildauer). Gliederungsmerkmale: Jahre, Behandlungsort, Alter, Geschlecht, Verweildauer, ICD10 Info

Die Tabelle bezieht sich auf: Jahr: 2007, Behandlungsort: Deutschland, Alter: Alle Altersgruppen, Geschlecht: Beide Geschlechter, Verweildauer: alle Fälle

ICD-Nummer Diagnose      Fälle  Tod
-------------------------------------- 
I26        Lungenembolie 41.911 5.988

siehe http://www.gbe-bund.de

[Bearbeiten] Fragen

Wann muß ein Patient mit Lungenembolie auf Intensivstation ? Wann Lyse ? Wann Beatmung ?

Was ist Tapse ?

TAPSE = tricuspidal annular plane systolic excursion

  • Auslenkung der Trikuspidalklappe
  • Distanz der Bewegung des Trikuspidalringes von der Enddiastole und Endsystole

Der TAPSE - Score ist erniedrigt bei:

  • Hinterwandinfarkt (inferiorer Ischämie)
  • Septuminfarkt
  • pulmonaler Hypertonie
  • Stenose der Pulmonalklappe

[Bearbeiten] Fall

[Bearbeiten] Fall 1

Pat.weiblich geb 1945 , Befunde vom Okt 2010

Blutgase

pCo2     30,2
pO2      62,8
SO2%     92 %
BE       - 2

CT Befund: Ausgedehnte Lungenembolien, in beiden Unterlappen , sowie auch in den Pulmonalarterienhautpstämmen, hier mit reitendem Thrombus, auch die Mittellappenarterie und die Lingulaarterie sind betroffen. Nebenbefund: Große axiale Gleithernie des Magens mit retrokardial liegenden Magenanteilen. Bei Troponinwert von 4 wird auch eine Koronarangiografie durchgeführt: > Ausschluß stenosierende KHK

[Bearbeiten] Literatur

[Bearbeiten] Tapse Erstbeschreibung

  • Kaul et al von 1984 (Kaul et al. Assessment of right ventricular function using two-dimensional echocardiography. Am Heart J 107:526, 1984).

[Bearbeiten] Links

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