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Innere Medizin kk: Beatmung

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Indikation

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Indikation für NIV

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NIV = Non Invasive Ventilation siehe Innere_Medizin_kk:_Niv

Vor- und Nachteile invasiver vs. nicht-invasiver Beatmung

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                          Invasiv             Nicht-invasiv
------------------------------------------------------------
Kooperation des Patienten Nicht notwendig     Notwendig
Beatmungszugang           Sicher              Unsicher
Beatmung
   Einleitung             Leicht              Schwierig
   Unterbrechung          Nicht möglich       Leicht möglich
   Beendigung             Häufig schwierig    Leicht
Beatmungseinstellungen    Frei wählbar        
                          unphysiologische    unphysiologischen Muster
                          Muster möglich      nicht möglich
Beatmungsparameter        Einhaltung          Einhaltung nicht garantiert
                          garantiert          (Leckage!)
Beatmungsmonitoring       Zuverlässig         Nur eingeschränkt möglich
Analgosedierung           Notwendig           Allenfalls minimale Sedierung
Atemwege                  Geschützt           Ungeschützt
Bronchialtoilette         Einfach             Schwierig
Aspiration                Relativer Schutz    Aerophagie, Aspirationsgefahr
Komplikationen            durch Intubation    Maskenkomplikationen (Hautnekrosen)
                          und Tubus           Infektionen Leckage,Konjunktivitis),
                          (Strikturen etc.),  Aerophagie, Aspiration
                                              Keine Spätkomplikationen
Nosokomiale Infektionen   Risiko erhöht       Risiko geringer
Sprechen                  Nicht möglich       Erhalten
Schlucken                 kaum möglich        möglich
Mobilisierung             Bedingt möglich     Möglich
Personalaufwand                               Initial höher

Intubation

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siehe Innere Medizin kk: Intubation

Ziele der Beatmung

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  • Ausreichende Oxygenierung zb spO2 > 90 %
  • ausreichende Abatmung von CO2 zb PCO2 < 45 mmHg
  • Ausreichende Ventilation der Lunge zb Atemminutenvolumen > 5 Liter/ Min
  • geringe Belastung des Herzens und geringe Behinderung des venösen Rùckstroms
  • Lungenprotektiv kein Barotraum , kein Volumentrauma
  • seitengleiche Belüftung der Lunge
  • Vermeidung der Austrocknung der Lunge
  • Vermeidung einer Keimeinschleppung
  • Entzündungshemmend
  • Ausreichender Schleimbeseitigung

Therapie

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Grundsatz

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Bei einer geschädigten Lunge sollten Tidalvolumina von sechs Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht sowie Beatmungsdrücke von dreißig Millibar nicht ohne Grund überschritten werden.

Wichtige Beatmungsformen

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  • Bilevel = BiPAP = Druckkontrollierte Beatmung mit 2 Druckniveaus ( unterer Druck = PEEP , oberer Druck = Druck über PEEP)
  • IPPV = VCV = Volumenkontrollierte Ventilation ( nur anzuwenden wenn Bilevel nicht funktioniert )
  • CPAP - ASB zum entwöhnen

Invasive Beatmung Grundeinstellungen bei Notfallbeatmung

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  • Beatmungsform: Druckkontrolliert BIPAP - Bilevel
  • FIO2: 100 %
  • Atemfrequenz: 15 / min
  • Druckniveau über PEEP: 24 mm Hg
  • PEEP: 5 mm Hg
  • Inspirationsdauer: 33 % oder I : E = 1:2
  • Pausendauer: 0 %
  • Monitor: Exspiratorisches Minutenvolumen
  • Beobachtung des Tidalvolumens ( Atemminutenvolumen ) und Anpassung des Nachjustierung des oberen Druckniveaus.

Invasive Beatmung Grundeinstellungen bei sediertem Patienten

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  • Beatmungsform: Druckkontrolliert BIPAP - Bilevel
  • FIO2: 21 - 30 %
  • Atemfrequenz: 10 - 15 / min
  • Druckniveau über PEEP: 15 - 20 mm Hg
  • PEEP: 5 mm Hg
  • Inspirationsdauer: 33 % oder I : E = 1:2
  • Pausendauer: 0 %
  • Beobachtung des Tidalvolumens ( Atemminutenvolumen ) und Anpassung des Nachjustierung des oberen Druckniveaus.

Weaning Phase bei COPD, Infekt, adipöser Blue Bloater , Trend zur Hypoxie und Hyperkapnie

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Einstellung am Gerät CPAP - ASB

  • FIO2 21 oder 30 %
  • PEEP 3- 5 mm Hg
  • ASB über PEEP 12 mm Hg
  • Trigger 3 - 10 ( Liter /sek )

Der Patient wird zu sehr gestresst, wenn darunter die Atemfrequenz über 35 / min ansteigt, er Schweißperlen auf der Stirn hat, RR und Hf zu sehr ansteigen. Die Sauerstoffsättigung und der Po2 dürfen ziemlich niedrig sein, da sie der Atemantrieb für den Patienten sind.

Weaning am T-Stück

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Das T-Stück ist einfach ein t-Förmiger Ansatz, der auf den Tubus gesteckt wird und 2 seitliche Filter enthält, um eine gewissen Befeuchtung zu gewährleisten und das Einatmen von Staub oder größeren Partikel zu verhindern. Ansonsten atmet der Patient mit Tubus ganz ohne Maschine. Die Sauerstoffzugabe wird über einen kleinen Ansatz am T-Stück gewährleistet. Mit dieser Atmungsform kann man testen, ob der Patient nicht bald extubiert werden kann. Wenn man das T-Stück am Beatmungsgerät simulieren will, muß man folgende Einstellung wählen: Einstellung am Gerät CPAP - ASB

  • FIO2 21 oder 30 %
  • PEEP 0 mm Hg
  • Druck über PEEP 0 mm Hg

Man kann dann die Atemfrequenz und das Atemzugvolumen am Beatmungsgerät beobachten und beurteilen, ob es ausreichend für eine Extubation ist.

Was passiert wenn ich am Beatmungsgeräte folgende Parameter verstelle:

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  • Erhöhung der Sauerstoffkonzentration fiO2
    • Sauerstoffsättigung und PO2 steigen an
  • Senkung der Sauerstoffkonzentration fiO2
    • Sauerstoffsättigung und PO2 fallen ab
  • PEEP-Erhöhung
    • Alveolen werden eröffnet , Beatmung verbessert sich, dem Herz wird die Arbeit aber erschwert
  • Druck über PEEP wird erhöht
    • Mehr Volumen wird insuffliert , Atemzugvolumen steigt Atemminutenvolumen steigt
  • Atemfrequenz wird erhöht
    • Mehr Volumen wird insuffliert , Atemzugvolumen sinkt oder bleibt gleich, Atemminutenvolumen steigt, pCO2 sinkt

Adjuvante Maßnahmen zur Beatmung

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  • Sedierung
  • Relaxierung
  • Lagerungsdrainagen
  • Physiotherapie
  • Bauchlagerung
  • Absaugen
  • Bronchoskopie
  • Tracheotomie
  • Ultraschall Pleura und Kontrolle von Pleuraergüssen
  • Extrakorporale Membranoxygenation

Beatmung bei speziellen Krankheitsbildern

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Primär lungengesunder Patient

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zb Patient mit Kammerflimmern bei kleinerem Herzinfarkt Typische Einstellung

  • Tidalvolumen 6-8 ml / kg KG Idealgewicht d.h bei 70 kg sollte das Atemzugvolumen 500 ml betragen
  • Atemfrequenz 15-20 / min.
  • PEEP 5-10 mbar bei Herzinfarkt eher 5 als 10
  • I:E 1:1

ARDS

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  • COPD
  • Asthma bronchiale – Status asthmaticus
  • Kardiales Lungenödem
  • Kardiogener Schock
  • Rechtsherzinsuffizienz Lungenembolie – pulmonale Hypertonie
  • kontrollierte Hypothermie nach CPR
  • Sepsis
  • Schädel-Hirn-Trauma

Extubation

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Wenn man jemandem extubieren will, sollten folgende Parameter stimmen:

  • ausreichendes spontanes Atemzugvolumen
    • beispielsweise > 300 ml
  • ausreichend niedrige Atemfrequenz
    • beispielsweise < 20
  • Sauerstoffkonzentration am Beatmungsgerät < 40 %
    • fIO2 < 0,4

Siehe auch  Rapid Shallow Breathing Index

Im Zweifel sollte man den Patienten eine Weile am T-Stück atmen lassen, dann sieht man sehr schnell, ob er es schaffen wird auch alleine zu atmen.

Das T-Stück wird auf den Intubationstubus aufgesetzt und verhindert das unkontrollierte Abhusten, es ermöglicht die Zufuhr von sauerstoff. Ansonsten atmet der Patient selbst ohne Maschine.

Auch an der Beatmungsmaschine kann man die Eigenatmung überprüfen. Man stellt man folgende Parameter ein:

  • Modus Bilevel BiPAP
  • P-ASB 3
  • PEEP 3
  • FIO2 21 %

Dann atmet der Patient weitgehend selbst Die Atemfrequenz sollte dann unter 20 , das Atemzugvolumen ( TV-E) sollte mehr als 300 ml sein.

Beispielrechnung RSBI

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RSBI = f / VT

z. B. 45 Atemzüge / Min und Atemzugvolumen 250 ml 

RSBI = 45 / 0,25 l = 180

Bei einem RSBI > 120 ist eine Intubation fraglich vermeidbar bzw eine Extubation nicht sinnvoll

Weitere Extubationskriterien

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  • Schocksituation behoben, nur noch wenig Katecholamine
  • PaO2 > 60 mmHg bei FiO2 ≤ 0,4
  • PEEP ≤ 12 mbar
  • Minutenvolumen > 3 und < 15 l/min
  • pH 7,35 – 7,45
  • Körpertemperatur ≥ 35,0° C und ≤ 38° C

Weaning

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 Weaning ist der Fachausdruck für das Abtrainieren von der künstlichen Beatmung. Meistens wird nur von Weaning geredet, wenn die Extubation erschwert ist.

Weaningkliniken

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Es gibt spezielle Krankenhäuser, die sich auf die Behandlung von beatmeten Patienten mit erschwertem Weaning konzentriert haben. Eine kleine unvollständige Auswahl bietet folgende Liste:

Amsee

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  • Lungenklinik Amsee IMC-Weaning-Station
    • Leiter: Oberarzt Matthias Lutze
    • Facharzt für Intensivmedizin, Anästhesiologie und Rettungsmedizin
      • T +49 3991-158 290
      • Amsee 6, 17192 Waren/Müritz T +49 3991-158 172
        • www.lungenklinikamsee.de

Donaustauf

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  • Klinik Donaustauf, Zentrum für Pneumologie,
    • Ludwigstraße 68
      • 93093 Donaustauf
        • Telefon:094 03 / 80-0
        • www.klinikum-donaustauf.de

Sonneberg

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  • Pneumologie
    • Neustadter Straße 61
      • 96515 Sonneberg
      • Tel.: 03675 / 8210 - 595

Kutzenberg

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  • Bezirksklinikum Obermain
    • Kutzenberg
      • 96250 Ebensfeld
        • Tel.: 09547 / 81 - 0

Bad Berka

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  • Klinik für Pneumologie
    • Robert-Koch-Allee 9
      • 99437 Bad Berka
        • Tel.: 0049 / 36458 - 51500

Abkürzungen

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Beatmungsformen

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  • CPAP Continuous Positive Airway Pressure
  • ASB Assisted Spontanuous Breathing
  • MMV Mandatory Minute Volume
  • SIMV Synchronized Intermediate Mandatory Ventilation
  • BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure
  • Bilevel
  • IPPV Intermediate Positive Pressure Ventilation
  • VCV Volumen Controlled Ventilation
  • APRV Airway Pressure Release Ventilation
  • HFOV High Frequency Oscillating Ventilation
  • PSV Pressure Support Ventilation
  • NIV Noninvasive Ventilation

Fragen

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Wie muß man das Beatmungsgerät einstellen, daß der Patient komplett allein atmet ?

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  • CPAP / ASB
  • ASB Druck auf 0 stellen.

Siehe http://www.draeger.com/sites/assets/PublishingImages/Segments/DE/Hospital/Wissensportal/rsp_breathing_booklet_9066593_de.pdf

Was heißt HME bei der Beatmung ?

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HME heißt Heat and Moisture Exchanger und ist der Atemfilter der zwischen Beatmungsgerät und Patient geklemmt wird.

Wie kann man das Beatmungsgerät abschalten ?

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  • zb an der Centiva 5
    • Patient vom Beatmungsgerät trennen
    • Längere Zeit auf den grünen Ein/Aus Schalter drücken
    • Es erscheint im Display die Frage System ausschalten, Enter
    • Diese Frage mit dem Menüdrehknopf anwählen und durch Drücken bestätigen
    • Das Gerät schaltet sich ab.

Sind mbar gleichzusetzen mit mm Hg ?

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nein , 1 mmHg = 1,33322 mbar

Was versteht man unter dem P-ASB 12 mm Hg

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  • Ist das der Druck über PEEP oder ist das der absolute Druck ?

Das ist der Druck über dem Peep,der nach der Triggerung durch den Patienten maximal nachgeschoben wird.

Wie kann man den Patienten unter NIV Beatmung sedieren ?

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  • Eigentlich sollte man einen Patienten unter NIV Beatmung gar nicht sedieren

Was versteht man unter einem Auto Peep ?

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Was versteht man unter einem Oxygenierungsindex ≥ 180 mmHg ?

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Was versteht man unter VCV oder IPPV Beatmung ?

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Man bezeichnet damit die aus der Mode gekommene volumenkontrollierte Beatmung. Eine bestimmte Menge Luft (Tidalvolumen) wird mit einer bestimmten Häufigkeit pro Minute (Atemfrequenz) von der Maschine in die Lunge geschoben.

Literatur

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siehe auch

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