Innere Medizin kk: Bridging

Aus Wikibooks
Wechseln zu: Navigation, Suche

Zurück zur Übersicht

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • 4 Faktoren sind wichtig
    • langfristiges Thrombembolierisiko
    • perioperatives Thrombembolierisiko
    • langfristige Blutungsgefahr
    • spezifisches operatives Blutungsrisiko

Was läuft als langfristige Therapie ?

Ass, clopidogrel, Marcumar, NOAK 
  • welche Möglichkeiten gibt es ?
    • Gerinnungstherapie komplett pausieren
    • Bridgen
    • OAK mit INR > 2 perioperativ fortsetzen
    • NOAK weiterlaufen lassen
    • Thrombozytenhemmer absetzen, halbieren oder weiterlaufen lassen

Name , englische Bezeichnung , OPS Nummer Definition der Methode[Bearbeiten]

Unter Bridging bei Herzpatienten versteht man die Überbrückung einer laufenden Gerinnungsbehandlung wegen eines notwendigen medizinischen Eingriffes:

Unter laufender oraler Antikoagulation OAK muss man sowohl das Blutungsrisiko des Eingriffes, als auch das Thrombembolierisiko, das zur Gerinnungstherape geführt hat, prüfen.

  • Bei hohem Blutungsrisiko (Hassbled Score) wird man die OAK unterbrechen, bei niedrigem Risiko sollte diese fortgeführt werden.
  • Bei hohem Thrombembolierisiko (hoher CHA2DS2VASc-SCORE, mechanischer Klappenersatz) ist ein Bridging erforderlich, bei niedrigem Risiko kann dieses entfallen.

Vorüberlegungen[Bearbeiten]

langfristiges TE Risiko[Bearbeiten]

C Herzinsuffizienz (engl. Congestive heart failure) 1 P
H Hochdruck 1 Punkt
A2 Alter ≥75 Jahre      2 Punkte
D Diabetes mellitus 1 P
S2 Früherer Schlaganfall, TIA oder Thrombembolie 2 P
V Vaskuläre Erkrankungen wie PAVK oder Herzinfarkt      1 P 
A Alter 65–74 Jahre 1 P
Sc Weibliches Geschlecht (engl. Sex category) 1 P

Allgemeines BlutungsRisiko[Bearbeiten]

HAS-BLED ist ein Score der das 1 Jahres Blutungsrisiko abschätzt bei Patienten mit VHF Der Score kann zwischen 0 und 9 liegen

Ein Score > 2 bedeutet hohes Blutungsrisiko

HAS-BLED bedeutet

  • Hypertension
  • Abnormale Nieren und Leberfunktion
  • Schlaganfall
  • Blutungen in der Vergangenheit
  • Labile INRs
  • Älterer Patient
  • Drogen und Medikamenteneinnahme mit Blutungsfördernder Wirkung

Berechnung

H Hoher Blutdruck unkontrolliert mit >160 mmHg systolisch 1 P
A Abnormale Nierenfunktion  Dialyse, Transplantation Kreat  >2.26 mg/dL oder>200 µmol/L 1 P
    Abnormale LeberfunktionZirrhose oderBilirubin >2x Normal oder AST/ALT/AP >3x Normal 1 P
S Stattgehabter Schlaganfall 1 P
B Stattgehabte grössere spontane Blutung 1 P
L Labiler INR 1 P
E  Alter  > 65 Jahre 1 P
D Drogen oder Medikamente Alkoholvogeschichte, Thrombozytenhemmer oder NSAR 1 P

Perioperatives TE Risiko[Bearbeiten]

operative Eingriffe mit einem geringen Blutungsrisiko[Bearbeiten]

  • Zahnextraktionen, Zahneingriffe
  • Schrittmacherimplantationen
  • ICD Implantationen
  • Batteriewechsel
  • Punktion komprimierbarer Gefässe
  • Kataraktoperationen
  • diagnostische Endoskopie
  • TEE
  • dermatologische Chirurgie
  • Skrotalchirurgie
  • Hernienchirurgie
  • Pleurapunktionen

operative Eingriffe mit einem hohen Blutungsrisiko[Bearbeiten]

  • Punktion nicht komprimierbarer Gefaesse
  • Große Bauch- /Gefäß- / Ortho-(z.B.Hüfte) OP
  • Große intrathorakale OP
  • ACB-OP, AKE
  • Neurochirurgie
  • Prostata- / Blasen-OP
  • Komplexe Tumorchirurgie
  • Punktion nichtkomprimierbarer Gefäße

Kontraindikationen[Bearbeiten]

Ablauf[Bearbeiten]

typisches Bridging

  • 5 Tage vor dem Eingriff Warfarin pausiert
  • 3 Tage vor Beginn der Operation Bridgingbeginn
  • 1 Tag vor der Operation Therapiestop

Am Abend des OP Tages Warfarinstart Zusätzlich bei Eingriff mit geringem Blutungsrisiko Dalteparin innerhalb von 24 Stunden Zusätzlich bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko Dalteparin erst nach 48 bis 72 Stunden

Bridging wurde so lange fortgesetzt, bis wieder volle Warfarinwirkung d.h INR > 1,99

Ergebnisse[Bearbeiten]

Alternativen[Bearbeiten]

  • Gerinnungstherapie einige Tage komplett pausieren
  • Coumarine low dose perioperativ weiterlaufen lassen
  • NOAKs einfach weiter öaufen lassen
  • bridgen mit NOAKs
  • intensivierte physikalische Therapie um TVT und LE zu vermeiden
  • TEE postoperativ um kardialen Thrombus auszuschliessen

Risiken[Bearbeiten]

Einverständnis[Bearbeiten]

Geschichte, Innovationen[Bearbeiten]

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele[Bearbeiten]

Wie lernt man die Methode ? Didaktik[Bearbeiten]

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen[Bearbeiten]

Wer macht es ? Wie oft ? Statistik[Bearbeiten]

Fragen[Bearbeiten]

Studien[Bearbeiten]

Bridgestudie[Bearbeiten]

Quelle : New England Journal of Medicine 2015 Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation James D. Douketis, M.D., Alex C. Spyropoulos, M.D., Scott Kaatz, D.O., Richard C. Becker, M.D., Joseph A. Caprini, M.D., Andrew S. Dunn, M.D., David A. Garcia, M.D., Alan Jacobson, M.D., Amir K. Jaffer, M.D., M.B.A., David F. Kong, M.D., Sam Schulman, M.D., Ph.D., Alexander G.G. Turpie, M.B., Vic Hasselblad, Ph.D., and Thomas L. Ortel, M.D., Ph.D., for the BRIDGE Investigators* N Engl J Med 2015; 373:823-833August 27, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1501035

1.884 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und Warfarin erhielten eine perioperative Therapie mit Dalteparin sc 2 mal pro Tag prä- und postop oder Placebo

Vorgehen[Bearbeiten]

  • 5 Tage vor dem Eingriff Warfarin pausiert
  • 3 Tage vor Beginn der Operation Bridgingbeginn
  • 1 Tag vor der Operation Therapiestop
  • Am Abend des OP Tages Warfarinstart
    • Zusätzlich bei Eingriff mit geringem Blutungsrisiko Dalteparin innerhalb von 24 Stunden
    • Zusätzlich bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko Dalteparin erst nach 48 bis 72 Stunden
  • Bridging wurde so lange fortgesetzt, bis wieder volle Warfarinwirkung d.h INR > 1,99

Präoperative Gerinnungskontrolle[Bearbeiten]

  • Messung des INR ein Tag vor dem Eingriff
    • Falls INR > 1,8, orales Vitamin K(1.0 bis 2.5 mg
    • Falls INR 1.5 bis 1.8, orales Vitamin K Gabe freigestellt
    • Falls INR < 1,5 , dann kein Vitamin K

Mit Bridging[Bearbeiten]

  • Zahl der Patienten 934
  • thrombembolische Ereignisse 0,3 %
  • Blutungsrate 3,2 % signifikant höher

Ohne Bridging[Bearbeiten]

  • Zahl der Patienten 950
  • thrombembolische Ereignisse 0,4 % n.s.
  • Blutungsrate 1,3 %, d.h signifikant niedriger

Literatur[Bearbeiten]

Links[Bearbeiten]

ZielINR bei elektiven Eingriffen[Bearbeiten]

OP-Art             Ziel-INR
-------------------------------
Zahnextraktion     < 2,5
kleine OP          < 2
große OP           < 1,5


Überlegung zu einer perioperativ Gerinnungstherapie[Bearbeiten]

Risiken die für eine Antikoagulation sprechen

  • TVT Risiko
  • Lungenembolierisiko
  • Zerebrales Embolierisiko
    • bei Vorhofflimmern
    • bei Klappenersatz
  • Klappenthrombose
    • bei Klappenersatz


50er Regel für invasive Eingriffe[Bearbeiten]

Quick    > 50 %
Thrombos > 50000
PTT      < 50 sek

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, dann ist ein invasiver Eingriff möglich.

Bridging mit Heparin[Bearbeiten]

Zum perioperativen Bridging von Marcumarpatienten ist Heparin aus 3 Gründen besser geeignet als NHM

  • Man kann die Dosis an Hand der PTT besser steuern
  • Man kann es leicht mit Protamin antagonisieren
  • Man kann Heparin auch bei Niereninsuffizienz geben

Dosierung siehe Innere_Medizin_kk:_Heparin