Innere Medizin kk: HIT
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Kommt es bei einem Patienten unter Heparintherapie zu einem Thrombozytenabfall so stellt sich immer die Frage, ob eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie vorliegt.
Titel Krankheitsnummer ( ICD )
[Bearbeiten]Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen
[Bearbeiten]Einteilungen
[Bearbeiten]Tabelle
[Bearbeiten]Gegenüberstellung von HIT Typ I und II
HIT Typ 1 HIT Typ 2
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Auftreten nach Heparin 1-2 Tage 5-14 Tage oder früher
Komplikationen keine art. / ven. Thrombembolien, Mikrozirkulationsstörungen
Thrombozytenzahl selten <100000 <100000 oder mindestens 50% des Ausgangswertes
Häufigkeit ca. 10% 0,5-2%
Maßnahmen keine Heparin absetzen
evt auf alternative Antikoagulation umsetzen
HIT I
[Bearbeiten]- Wann ?
- in den ersten Tagen der Heparinbehandlung
- Wie ausgeprägt
- mäßigen Abfall der Thrombos selten bis < 80000/mikrol
- < 30 % des Ausgangswertes
- Verlauf
- Meisten spontane Besserung
- Wiederanstieg d. Thrombos trotz Heparin
- Therapie
- Unnötig
HIT 2
[Bearbeiten]- Wann ?
- sechs bis zwanzig Tage nach dem Beginn der Heparingabe
- bei stattgehabeter Heparintherapie innerhalb der letzten 100 Tage auch schnelleres Auftreten möglich
- Wie ausgeprägt ?
- innerhalb 1 -2 Tage Abfall der Thrombos auf weniger als die Hälfte des Ausgangswertes
- Verlauf
- Thrombosen venös und arteriell
- schwerer HIT2 30 % Tödlich
- kein Wiederanstieg der Thrombos unter fortgesetzter Heparintherapie
- Therapie
- Heparin absetzen
- Orgaran (Danaparoid) sc
- Argatroban iv PTT gesteuert
- Hirudin (Lepirudin) PTT gesteuert
Ätiologie Ursachen
[Bearbeiten]Epidemiologie Statistik Kosten
[Bearbeiten]Pathologie Pathophysiologie
[Bearbeiten]Symptome und Klinik
[Bearbeiten]Diagnostik
[Bearbeiten]Bei V.a. HIT2 muß man immer herausfinden , ob in den letzten 100 Tagen eine Heparinexposition als Sensibilisierung stattgefunden hat. Falls ein Heparinkontakt stattgefunden hat, dann ist auch bei frühem Thrombozytenabfall eine immunologisch bedingte HIT 2 möglich !
Score nach Magnani
[Bearbeiten]Kriterium Punkte ------------------------------------------------------------- Abfall der Thrombozyten um 30-40 % +1 Abfall der Thrombozytenzahl um >50 % +2 Intervall zw. Th.beginn Heparin und Thromboabfall >4d +2 Bei Heparin Reexposition Intervall < 5d +3 Thromboembolie unter der Gabe von Heparin +1 Sowohl arterielle als auch venöse Thromboembolie +2 Entzündliche/nekrotische Hautreaktion +2 White-Clot-Syndrom +1 Heparinresistenz +1 Septische Ereignisse zum Zeitpunkt der Diagnose -1 Begleitmedikation mit Thromboabfall als Nebenwirkung -1 Kürzliche Applikation von Zytostatika/Zytotoxinen -1 Abfall der Thrombozytenzahl aus anderen Gründen, z.B. DIC, TTP...) -1 Blutungen -1 ------------------------------------------------------------ Max. Punktwert +15 Minimaler Punktwert -4
Diagnose Score ------------------------------------------------------------- HIT definitiv 7 - 15 HIT wahrscheinlich 4 - 6 HIT möglich 1 - 3 HIT unwahrscheinlich -4 - 0
Labor
[Bearbeiten]Kein Labortest kann HiT 2 definitiv bestätigen oder ausschließen! Hier sollte man nachlesen bevor man einen Labortest veranlasst:
Übersicht
[Bearbeiten]- der HIPA Test
- der HIT2-ELISA-Test
- der PAT (platelet agglutination test) Plättchenaktivierungs-Tests
- der SRA-Test (serotonin-releasing assay)
- Zymutest HIA.
HIPA
[Bearbeiten]Verfügbare Teste weisen Antikörper gegen Heparin/PF4-Komplexe (= HIT-Antikörper) nach
zb Freies Heparins/ PF4 - Antikörper = 6,00 Referenzbereich < 10
Merksätze
[Bearbeiten]- Wer einen HIT-Antikörper hat, muss deswegen noch keine HIT haben
- Hat man keine Antikörper gefunden, ist eine HIT sehr unwahrscheinlich.
- Positive Plättchenaktivierungs-Tests findet man fast nur bei HIT
- Negative Plättchenaktivierungs-Tests schließen eine HIT nicht sicher aus
Therapie
[Bearbeiten]- Bei HIT 2 Heparin absetzen
- siehe Innere Medizin_kk:_Danaparoid
Argatroban
[Bearbeiten]- Vor Therapiebeginn aPTT bestimmen
- Anfangsdosierung bei Lebergesunden und auch mäßig niereninsuffizienten Patienten
- 2 mikrog/kg/min
- nach 2h aPTT bestimmen
- PTT verlängert <1.5-fach -> Dosis erhöhen bis max. 10 mikrog/kg/min
- PTT verlängert 1.5- 3-fach -> Dosierung ok, aPTTBestimmung 1x täglich
- PTT >3-fach -> Infusion pausieren bis aPTT 1.5- 3-fach (i.d.R. nach 2h)
- dann weiter mit reduzierter Dosis
Umstellung auf Marcumar
[Bearbeiten]- wenn zufrieden stellende Antikoagulation erreicht und Thrombozyten > 100000
- Argatroban-Dosis ≤ 2 mikrog/kg/min
- Marcumar beginnen, INR täglich bestimmen, bis ≥ 4, dann Argatroban absetzen
- nach 4- 6h erneut INR bestimmen.
- Wenn INR dann im therapeutischen Bereich, dann Marcumar-Monotherapie,
- wenn unterhalb des therapeutischen Bereichs, dann Neustart Argatroban-Infusion und von vorne.
Verlauf und Prognose
[Bearbeiten]Fälle
[Bearbeiten]Geschichte der Krankheit
[Bearbeiten]Experten + Krankenhaeuser
[Bearbeiten]Selbsthilfegruppen
[Bearbeiten]Fragen,Anmerkungen
[Bearbeiten]Literatur
[Bearbeiten]Links
[Bearbeiten]- schöne Übersicht
- Therapiestandard HIT2
- Ausführliche Beschreibung des HIPA-Test
- Parenterale Antikoagulantien bei HiT II
- Pathophysiology of Heparin-Associated Thrombocytopenia Type II
- The Thrombosis Interest Group of Canada
- http://www.tigc.org dann Reiter: Clinical Guides
- http://www.tigc.org/eguidelines/hit04.htm
- What is HiT? - HiT diagnosis and treatment