Innere Medizin kk: Herzfragen

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Lagetyp im EKG

Eplerenon bei hochgradiger Aortenklappenstenose und reduzierter Links EF

Darf man Eplerenon bei hochgradiger Aortenklappenstenose und reduzierter Links EF geben ?

PCWP

Was sagt mir der PCWP?

• Das entspricht ja dem Druck im linken Vorhof, aber wann möchte ich den vor allem bestimmen?
  • Siehe  Wedge-Druck

Der Wedgedruck wird beim Rechtsherzkatheter gemessen und dient dann vor allem zur Unterscheidung, ob ein hoher Druck in der Pulmonalarterie vom linken Herzen kommt oder in der Lungenstrombahn selbst verursacht wird.

• PA hoch, PCWP niedrig >> primär pulmonaler Hochdruck
  • zb bei Lungenembolie, Pulmonalarteriensklerose, idiopathischer primär pulmonaler Hypertonie, pulmonaler Hypertonie bei COPD
• PA hoch, PCWP hoch>> postkapillärer pulmonaler Hochdruck d.h. der hohe Druck entsteht hinter den Lungenkapillaren im linken Herzen.
  • Zb bei Mitralfehlern, bei KHK , bei Lungenödem, bei diastolischer Dysfunktion

Interessant ist dann noch der Begriff des LVEDP. Das ist der Druck im linken Herzen am Ende der Diastole. Ist dieser Druck hoch ist meist auch der Wedge Druck hoch. Ein hoher LVEDP zeigt auch eine schlechte koronare Durchblutung an, denn diese findet vor allem in der Diastole statt und wird durch einen hohen diastolischen Druck im LV stark behindert.

Hinterwandinfarkt posterior oder inferior ?

Wie unterscheide ich einen posterioren von einem inferioren Hinterwandinfarkt?

• Die Unterscheidung ist nicht ganz so wichtig. Da wird das EKG öfter überinterpretiert.

Wichtig ist zu wissen, das manche Teile der Hinterwand im EKG nicht zu sehen sind, was dann zu einer Fehleinschätzung führen kann. Ausserdem sind die ST Hebungen in den Extremitätenableitungen 2,3,avF geringer und schon bei 1 mm signifikant verglichen mit den ST Hebungen in V2 bis V6, die erst ab 2 mm als signifikant gewertet werden. Wichtig ist

• Liegt ein akutes koronares Syndrom vor ?
  • Falls ja, dann stationär Aufnahme auf Intensiv.
• Liegt ein frischer ST Hebungsinfarkt vor, ja oder nein ?
  • Falls ja, dann akute Coro auch nachts
• Wie gross ist er ?
  • sind hämodynamische Probleme zu erwarten
• Welches Gefaess ist betroffenen die CX oder der RCA ?
  • Mit welchem Gefaess soll ich bei der Coro anfangen und wo ist die culprit lesion, die Infarkt auslösende Stelle.

Die letzten 2 Fragen sind allerdings ohne Koronarangiografie eigentlich nicht zu beantworten.

Wie sehe ich im EKG eine Rechtsherzbelastung? RSb? S1Q3?

Man muss zwischen chronischer und akuter Rechtherzbelastung unterscheiden. Akute Rechtsbelastungszeichen im EKG

• Herzfrequenz zu schnell
• Steil- oder Rechtslagetyp
• inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock
• S1 Q3 Lagetyp

Eine akute Lungenembolie ist im EKG leicht mit einem akuten Hinterwandinfarkt zu verwechseln und umgekehrt.

Kann man eine Lungenembolie bei Rechts- und Linksherzinsuffizienz haben?

Ja, folgende Gründe gibt es dafür

• die Herzleistung ist reduziert.
• Das Blut bleibt in den Beinvenen liegen.
• Die körperliche Bewegung ist vermindert.
• Die Patienten erhalten oft Diuretika und das Blut dickt ein.

Dem versucht man entgegen zu arbeiten:

• Antikoagulation
• AT Strümpfe
• aktive und passive Bewegung der Beine

Was sagt mir der Gewebedoppler beim Echo?

Da gibt es viele Anwendungen zB

• Man kann die systolische Längsverkürzung am LV beurteilen und damit eine Aussage über die regionale koronare Durchblutung bekommen.
• Man kann E Strich messen und mittels des Verhältnisses von E / E Strich den LVEDP messen
• man kann damit die diastolische Dysfunktion beurteilen.
• Man kann ganz gut die Anspannungs- und Relaxationszeit des linken Ventrikels damit messen.

Wann würde man einem Patienten mit Hypotonie Katecholamine geben? Wie ist da so die klinische Entscheidungsgrenze?

Bei Hypotonie gibt man vorwiegend Noradrenalin. Adrenalin gibt man nur während der Reanimation und bei Versagen von Noradrenalin. Noradrenalin gibt man

• wenn die Nieren- und Hirnperfusion kritisch reduziert ist
• im septischen und allergischen Schock, wenn die Peripherie weit ist und nicht mehr reagieren kann
• wenn man einen Blutdruckabfall durch die Sedierung ausgleichen will

Eine scharfe Grenze gibt es nicht. Sie liegt irgendwo zwischen 70 bis 90 mm HG systolisch bzw bei entsprechend niedrigeren Mitteldruckwerten.

Man gibt doch perioperativ bei ICD/ Schrittmacher keine Antibiotika oder?

Bei der Implantation gibt man meistens one shot eines Staphylokokken wirksamen Antibiotikums zb Cephalotin. Damit sinken statistisch die Infektionsraten von circa 1 % auf die Hälfte.

Blutdruckselbstmessung

-Wie oft sollte ich meinem Patienten raten seinen BD selbst zu messen? was macht da Sinn, 2x/d? Je nach dem, ob und wann der Blutdruck Probleme macht. Bei stark wechselnden Werten sollte man sogar 3 oder 4 mal am Tag messen. Man muss nur aufpassen, dass sich die Patienten mit der vielen Messerei nicht verrückt machen. Ausserdem sollten die Werte immer zusammen mit dem Puls dokumentiert werden.

Was heißt die Abkürzung EMAH ?

EMAH heißt Erwachsene Mit Angeborenen Herzfehlern Siehe www.kinderkardiologie.org/dgpkAkademieEMAH.shtml

AV-Knoten Reentry und Vorhofflimmern

AV-Knoten Reentry und Vorhofflimmern , gibt es so eine Kombination überhaupt ?

Xenogener Klappenersatz

Was ist ein xenogener Klappenersatz ?

Größe des linken Vorhofes

Welcher Meßparameter ist besser zu Beurteilung der Größe des linken Vorhofes

• der endsystolische Querdurchmesser im parasternalen Längsschnitt oder
• die planimetrierte Fläche im RAO Schnitt ( 3Kammerblick ) ?

Welche Bedeutung hat die Vorhofgröße bei der Neigung zum Vorhofflimmern und bei der Apoplexrate ?

Literatur

Atrial fibrillation investigators: Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449–1457.

Becker EI, Jung A, Völler H, Wegscheider K, Landgraf H: Cardiogenic embolism – the main cause of ischemic stroke in a city hospital – the Wenckebach stroke study. Cerebr vasc dis 1996; 6, suppl 2: 97(abstract).

Cerebral Embolism Task Force: Cardiac brain embolism. The second report of the embolism task force. Arch Neurol 1989; 46: 727–743.

Daniel WG, Dürst UN: Kardiologische Diagnostik bei arteriellen Embolien. Herz 1991; 16: 405–418.

Hornig CR, Mast H, Dorndorf W, Marx P, Tillmanns H, Stöllberger C: Kardioembolischer Schlaganfall. Dtsch Med Wschr 1993; 118: 1248–1253.

Leung DY, Black IW, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF: Prognostic implications of left atrial spontaneous echo contrast in non-valvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 755–762.

Leung DY, Black IW, Cranney GB et al.: Selection of patients for transesophageal echocardiography after stroke and systemic embolic events. Role of transthoracic echocardiography. Stroke 1995; 26: 1820– 1824.

Meissner I, Whisnant JP, Khandheria BK et al.: Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: the SPARC study. Mayo Clin Proc 1999; 74: 962–969.

O´Brien PJ, Thiemann DR, McNamara RL et al.: Usefulness of transesophageal echocardiography in predicting mortality and morbidity in stroke patients without clinically known cardiac sources of embolus. Am J Cardiol 1998; 81: 1144–1151.

Völler H, Dißmann R, Schröder K et al.: Potentielle Emboliequellen im transösophagealen Echokardiogramm – prognostische Bedeutung bei Patienten mit zerebralen Ischämien. Z Kardiol 1996; 85: 204–213.

Zalbalgoitia M, Halperin J, Pearce LA, Blackshear JL, Asinger RW, Hart RG for the SPAF III investigators: Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thrombembolism in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1622–1626.

Heparindosierung

siehe Innere_Medizin_kk:_Gerinnung#Heparintherapie

Alupentperfusor

"Alupent und das Herz rennt!" Alupent  Orciprenalin ist eines der wirksamsten Medikamente bei bradykarden Rhythmusstörungen und ein sehr wichtiges Notfallmedikament. Leider hat es nur eine Zulassung als Antiasthmatikum und die Firma bemüht sich nicht mehr um das Medikament. Die kleine Ampulle wurde beispielsweise aus dem Handel gezogen. Alternativ kann man eine kleine Ampulle Bricanyl ( 0,5 mg Terbutalinsulfat ) geben. Auch dieses Medikament ist gut wirksam zur vorübergehenden Herzfrequenzanhebung bei therapiebedürftiger Bradykardie.

Wie dosiert man einen Alupentperfusor ?

• Große Ampulle Alupent auf 50 ml mit Nacl 0,9 % auffüllen
  • Große Ampulle 10 ml = 5 mg Orciprenalin
• Beginnen je nach Herzfrequenz zb mit 2 ml/ h und Dosis steigern bis die Herzfrequenz > 60 / min

Alupent ® =  Orciprenalin

• Ansatz: 5 mg Alupent ® auf 50 ml mit Nacl 0,9 % verdünnen
• Konzentration: 1 ml = 0,1 mg Orciprenalinsulfat
• Dokumentation: in mg/min (0,6 ml pro h = 1 µg/min)
• Beschriftung: Alupent 5 mg / 50 ml

Warum muß man Alupent mit Glucose 5 % verdünnen und kann nicht Nacl 0,9 % nehmen ?

Dafür gibt es keinen Grund:

Zitat Gebrauchsanweisung Zur Herstellung einer Infusionslösung empfiehlt es sich, 1 Ampulle zu 5 mg/10 ml zu einer der üblichen Infusionslösungen zu geben. Folgende Infusionslösungstypen wurden geprüft und können verwendet werden:

• Physiologische Kochsalzlösung,
• Glukoselösung 5%, Xylitlösung 10%

Wo wirkt Alupent am Herzen ? Am Sinusknoten und am AV - Knoten

Links

• http://www.narkosearzt-hamburg.de/NEF-Medikamente/Orciprenalinsulfat-Alupent.pdf

Amiodaron iv

siehe Innere Medizin kk: Amiodaron

Was tun bei interventionell ausgereizter , aber immer noch symptomatischer Angina Pectoris  ?

• Pentalong
• Ranexa
• Opiat
• Tavor Expedit
• Ösophagitis oder GI Problem ausschliessen
• Thorax CT und BWS Problem ausschliessen

Was ist die Thebesische Klappe ?

Eine Klappe an der Mündung des Coronarsinus in den rechten Vorhof.

Was ist die Eustachische Klappe ?

eine rudimentäre Klappe an der Mündung der unteren Hohlvene Siehe http://radiology.rsna.org/powerpoint/247/3/658/F12 ER eustachian ridge

Gibt es bei supraventrikulären Tachykardien auch die Einteilung nichtanhaltend und anhaltend ?

Bei ventrikuläre Tachykardien gibt es die Einteilung nichtanhaltend ( < 30 Sekunden ) vs. anhaltend ( > 30 Sekunden ) . Gibt es diese Einteilung auch bei supraventrikulären Tachykardien ?

Darf man einen Patienten mit LAA Verschluß und Vorhofflimmern auch ohne vorherige TEE kardiovertieren ?

Im Prinzip Ja, allerdings ist die TEE kein großer Aufwand und man kann die Lage und Funktion des LAA Device überprüfen

Gibt es eine Phase im Herzen in der alle Klappen geschlossen sind ?

Das sieht man am besten im M Mode oder im Farbdoppler. Es wäre so etwa die isovolumetrische Relexationszeit bzw die Anspannungszeit vor der Aortenklappenöffnung. Beim AV Block 1 ist die Zeit, bei der alle Klappen zu sind, ziemlich lang. Nach der A- Welle sind die Herzkammern voll, die Klappen zu und es dauert zu lang bis der Muskel kontrahiert und sich die Aortenklappe öffnet.

Sind PFO Occluder MRT fähig ?

Diese Patienten lassen sich meist ohne Probleme im MRT untersuchen. Es gibt allerdings Artefakte durch das Implantat. Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaften für Kardiologie und Radiologie (siehe Konsensuspaper, Kardiologe 2012, 6:105–125) stellt ein implantierter Okkluder bei PFO-Verschluss keine Kontraindikation zur Durchführung einer MRT-Untersuchung dar.

Im Internet gibt es die Seite: www.mri-safety.com auf der man die MRT-Kompatibilität von Implantaten durch Eingabe des Gerätes nachlesen kann.