Innere Medizin kk: Hochdruck

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Oszillometrische Blutdruckmessung am Monitor

Das Wichtigste

• Der hohe Blutdruck ( Arterielle Hypertonie) ist eine wichtige, häufige und meist gut behandelbare Erkrankung.
• WHO: Hochdruck: systolischer Blutdruck > 140 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck > 90 mmHg bei Messung in Ruhe und ohne Störeinflüsse.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

ICD-Klassifikation der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

I10      Essentielle (primäre) Hypertonie
I11      Hypertensive Herzkrankheit
I11.0    Hypertensive Herzkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz
I11.9    Hypertensive Herzkrankheit ohne (kongestive) Herzinsuffizienz
I12      Hypertensive Nierenkrankheit
I12.0    Hypertensive Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz
I12.9    Hypertensive Nierenkrankheit ohne Niereninsuffizienz
I13      Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit
I13.0    Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz
I13.1    Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz
I13.2.   Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz
I13.9    Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit, nicht näher bezeichnet
I15      Sekundäre Hypertonie
I15.0    Renovaskuläre Hypertonie
I15.1    Hypertonie als Folge von sonstigen Nierenkrankheiten
I15.2    Hypertonie als Folge von endokrinen Krankheiten
I15.8    Sonstige sekundäre Hypertonie
I15.9    Sekundäre Hypertonie, nicht näher bezeichnet

Einteilungen

• primär .. sekundär
• Schweregrad leicht, mittelgradig, schwer
• Alter
• akut .. chronisch
• asymptomatisch .. symptomatisch
• therapierbar .. therapieresistent .. Hochdruckkrise

Beim Bluthochdruck unterscheidet man zwischen primärer und sekundärer Hypertonie:

• primär ohne andere Erkrankung, die den hohen Blutdruck verursacht
• sekundär im Rahmen einer Grunderkrankung wie Neirenparenchymerkrankungen oder - arterienstenosen sowie seltenere endokrinologische Ursachen.

Des Weiteren gibt es unterschiedliche Hypertonieformen im Bezug auf das Lebensalter:

• Beim jungen Menschen liegt häufig eine diastolische Hypertonie vor, hier ist der Anteil an sekundären Hypertonien deutlich höher und sollte diagnostisch immer mit berücksichtigt werden.
• Beim älteren oder dauerhaft metabolisch entgleisten Patienten ist der primäre Hochdruck führend.
• Beim alten Patient ist aufgrund der Arteriosklerose der Aorta oft eine rein systolische Hypertonie zu beobachten, was die Gefahr von orthostatischen Hypotonien birgt, vor allem bei antihypertensiver Therapie.

Ätiologie Ursachen

• Essentielle Hypertonie (> 90 %)
  • Unklare Ätiologie, multifaktoriell
  • RF: Positive Familienanamnese (erbliche Faktoren), Übergewicht, Bewegungsmangel, Stress.
• Sekundäre Hypertonie (< 10 %)
  • Nierenerkrankungen:
    • Nierenarterienstenose,
    • parenchymatöse Nierenerkrankungen.
      • PP.: Aktivierung des Renin-Angiotensinogen-Aldosteron-Systems (RAAS) bei verminderter Durchblutung, Natrium- und Flüssigkeitsretention bei Niereninsuffizienz.
  • Hormonelle Störungen:
    • CUSHING-Syndrom (Hypercortisolismus).
      • PP.: Mineralkortikoide Restwirkung des Cortisols.
    • CONN-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus).
      • PP.: Aldosteron fördert die Natrium- und Wasserrückresorption und die Kalium-Ausscheidung.
    • Phäochromozytom. PP: Katecholaminexzess
  • Aortenisthmusstenose vor oder nach dem Abgang der A. subclavia sinistra. PP: Vor der Stenose Druckerhöhung. Nach der Stenose Druckabfall.
  • Zentrale Regulationsstörungen (Hirnerkrankungen, Intoxikation)
  • Medikamente: Kortikosteroide, NSAR
    • (PP: Hemmung der Synthese von vasodilatatorischen Prostaglandinen im Nierengefäßsbett -> RAAS-Aktivierung), Katecholamine und Sympathomimetika (Ephedrin, Kokain, Amphetamine).
  • Gestosen, z.B. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH), EPH-Gestose (Ödeme, Proteinurie, Hypertonie)
  • Polyglobulie. PP: Erhöhte Blutviskosität
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS). PP: Nächtliche Sympathikusaktivierung.

Diagnose

Bluthochdruck Grenzwerte

Bewertung            systolisch mm Hg            diastolisch mm Hg 
---------------------------------------------------------------
optimaler RR         <120                        <80 
normaler  RR         <130                        <85 
hoch-normaler RR     130-139                     85-89 
manifeste Hochdruck  >140                        >90 
LangzeitRR 
 Tagesmittelwert normal < 135                     < 85 
 Tagesmittelwert zuhoch > 135                     > 85 
Belastungs RR 
 Frauen nach 30-80 W je 1 min < 200               < 100 
 Männer nach 50-100 W je 1 min < 200              < 100 

Blutdruck in der Zusammenschau mit anderen Herzparametern

Standardisierte Blutdruckmessung

3-4 Minuten Ruhe im Sitzen, Arm in Herzhöhe lagern, Beine nebeneinander, Messung am Arm mit dem höheren Blutdruck

Blutdruckmanschette anlegen, Unterrand 2,5 cm über der Ellenbeuge, Rechtshänder in der Regel am linken Arm

Mikrofon an der Innenseite des Oberarms über der Schlagader plazieren

Manschette bis 30 mm Hg über den systolischen Druck aufpumpen (beim systolischen Druck verschwindet der Puls am Handgelenk)

Manschettendruck langsam um 2-3 mm Hg pro Sekunde ablassen

Beobachten, bei welchem Druck der erste Ton bzw. das erste Blinkzeichen erscheint (= systolischer Blutdruck) und bei welchem Druck der letzte Ton bzw. das letzte Blinkzeichen (= diastolischer Druck) wahrzunehmen ist. Werte auf 2 mm Hg genau ablesen. Bei automatischen Geräten werden die Blutdruck- und Pulswerte als Ziffern angezeigt.

Werte im Blutdruckpaß eintragen

Wiederholungsmessung frühestens nach einer halben Minute .

Blutdruckmessung im Netz:

• http://www.mmhg.de/service/rivaroci/methode.htm

Sekundäre Hochdruck Diagnostik

• EKG und Echo , Rö Thorax ( Herzerkrankung ? )
• RR Arme und Beine ( Ausschluß Aortenisthmusstenose ? )
• Auskultation des Herzens und der Aorta ( Aorteninsuffizienz , Aortenisthmusstenose ?)
• SD Werte + ggf. SD Sono ( Hyperthyreose ?)
• Kreatinin , Na , K , Ca,
• Spontan-Urinstatus, besonders Gesamt-Eiweiß und Eiweiß-Differenzierung in Albumin, Albumin/Kreatinin-Ratio a1-Mikroglobulin, IgG, kappa und lambda-Leichtketten ( Nierenerkrankung ? )
• Sono Niere (Parenchymveränderung?) , Nierenarterie (Stenose?), Nebenniere ( Tumor ?)
• Aldosteron/Renin-Quotient aus morgendlichen Serumkonzentrationen von Aldosteron und Renin( primärer Hyperaldosteronismus? (immerhin 3-14% der Patienten bzw 20-31% therapieresistenter Hypertonie) --> hier Erhöhung des Aldosteronspiegels bei Suppression des Reninspiegels), Lagerung und Transport tiefgefrorenen (-20°C), nicht im Kühlschrank!! (Konvertierung (Kryoaktivierung) von Prorenin zu Renin)
• Nüchtern-Cortisol (morgens (8 Uhr): 5-25µg/dl, nachts (24 Uhr) <5µg/dl), wenn auffällig Cortisoltagesprofil ( Nebennieren Tu ?, Hypercortisolismus ?)
• Katecholamine ( Innere Medizin kk: Phaeo ? )
  • Metanephrine und Katecholamine im 24h-Sammelurin (in der Regel Fremdversand notwendig)
  • oder Metanephrine im Plasma (Heparin-Plasma, 5.0 mL, tiefgefroren.
• Carotissono doppler um den Arteriosklerosegrad einzuschätzen

Die Nierenarterien sind oft im Ultraschall nicht ausreichend beurteilbar, falls nicht möglich:

• DSA der Nierenarterien

Einflüsse auf die Blutdruckmessung

Einfluß          systolisch   diastolisch 
-------------------------------------------------------
Harndrang        +20          +22
Arzt             +20          +15
Sprechen         +15          +15
Zigarette        +10           +8
Kaffee           +10           +7
Kälte            +11           +8

Quelle: unbekannt, hört sich aber ziemlich plausibel an

Therapie

Bewährte Medikamente in der Hochdrucktherapie

ACE Hemmer ( Enalapril, Ramipril )

Standard

• 5 mg Ramipril 1-0-0
• 10 mg Ramipril

• im allgemeinen gut verträglich , gut bei Diabetes
• auf Kalium achten ( kann ansteigen) ,
• auf Reizhusten achten ,
• auf allergische Reaktionen achten ,
• bei deutlich ansteigendem Kreatinin absetzen
• captopril auch sublingual einsetzbar
• enalapril auch iv verfügbar

Sartane ( Lorzaar, Diovan. Atacand )

Standard

• 8 mg Candesartan 1-0-0
• 16 mg Candesartan 1-0-0
• 32 mg Candesartan 1-0-0

• im allgemeinen gut verträglich , gut bei Diabetes
• gut auch bei ACE Hemmer Reizhusten
• auf Kalium achten ( kann ansteigen) ,
• auf allergische Reaktionen achten ,
• bei deutlich ansteigendem Kreatinin absetzen

B-Blocker ( Beloc zok, Concor, Dilatrend , Nebilet )

Standard

• Metoprolol Zok 90 mg 1-0-0
• Metoprolol Zok 90 mg 1-0-1
• Bisoprolol 5 mg 1-0-0
• Bisoprolol 10 mg 1-0-0

• gut bei schnellem Herzschlag
• bei Belastungshochdruck
• bei Angina pectoris und KHK
• gut auch bei Niereninsuffizienz
• gut auch bei Herzinsuffizienz

• auf weiße Finger achten , auf Asthma achten
• bei Psoriasis nicht geben
• bei Bradykardie nicht geben

Diuretika ( Unat, Aquaphor, Lasix, Dytide H , HCT )

Standard

• HCT 12,5 mg 1-0-0

In niedriger Dosis auch gut zum Blutdruck senken

• gut bei Herzinsuffizienz
• gut bei Ödem bildung und Wassereinlagerung
• gut bei Leberzirrhose
• auf Kalium, Natrium und Exsikkose achten

Calciumkanalantagonisten ( Norvasc, Bayotensin, Adalat, Modip )

Standard

• Amlodipin 5 mg 1-0-0

Adalat auch sublingual verabreichbar Bayotensin Phiole bei Hochdruckkrise

• Gut verträglich
• Nachteile: selten Flush, selten Unterschenkelödeme , manchmal auch Darmträgheit

Catapressan Clonidin

Standard

• Clonidin 150 mikrog 1-1-1

• gut bei Tachykardie , bei Entzugsproblemen , bei starkem Schwitzen
• gut auch bei Niereninsuffizienz
• kann auch gut subcutan gegeben werden

• Nachteil :
• muß 3 mal am Tag gegeben werden ,
• Mundtrockenheit

Physiotens = Cynt

gut verträglich braucht relativ lang bis es voll wirkt

Nepresol = Hydralazin

• gibt es auch iv
• stark wirksam
• Nachteil: manchmal orthostatische Probleme

Sedierung

• ist oft ein gute Hochdrucktherapie

Hochdruckkrise

• Nitrendipin ( Bayotensin Phiole) 5 mg p.o.
• Captopril 25 mg sublingual
• Urapidil ( Ebrantil) 25 mg i.v.
• Metoprolol ( Beloc ) 1 Amp langsam iv
• Catapressan ( Clonidin ) 1/2 - 1 Amp iv oder sc
• Nitrospray 2 – 3 Hub

bei zusätzlichem Lungenödem

• Nitrospray 2 – 3 Hub
• Furosemid ( Lasix) 1 Amp iv ( 20 - 40 mg )
• Urapidil ( Ebrantil ) 25 mg i.v.
• Nepresol iv 1/2 bis 1 Ampulle
• Enalapril iv

bei aufgeregtem Patienten

• Sedierung Tavor expedit auf die Zunge 1 - 2,5 mg
• Sedierung 5 - 10 mg Diazepam iv
• Sedierung und Schmerztherapie zb mit Dipidolor s.c. oder Morphin 1/2 Ampulle langsam iv

Zusätzlich

• Beruhigen
• Sitzende oder liegende Lagerung je nach Luftnot
• frische Luft
• Körper warm halten und entspannen
• Stress abbauen ( TV aus, Telefon aus , Internet aus , Radio aus, zu viele Menschen wegschicken, ein oder 2 Personen kümmern sich )

Schwangerschaft Stillzeit

hypertensive Krise in der Schwangerschaft

• Entbindung notwendig ?
• AntikonvulsiveTherapie:
  • Magnesiumsulfat i.v. 2 –4 gr. über 15 –20 min
  • Erhaltungsdosis 1 –2 gr/h bis 24 –48 h h post partum

• AntihypertensiveTherapie:
  • vor i.v. Therapie: 500 ml Ringer
  • Nepresol(Dihydralazin) 5 mg (5 ml) i.v. evt. alle 20 min.
  • Nepresol Perfusor 50mg ad 50ml 0,9 % NaCl
  • alternativ Ebrantil(Urapidil) 6 mg/h Perfuosor
    • 2 Amp. A 50 mg/10 ml ad 50 ml 0,9 % NaCl 3 ml/h

• bei schlechter Gerinnung
  • Fibrinogen< 120 mg % -> FFP
  • kein Heparin

• bei Lungenödem/Herzinsuffizienz
  • Lasix ( Furosemid ) iv

Langzeittherapie RR Schwangerschaft

• Presinol(alphaMethyl-Dopa)3 x 125 mg –3 x 500 mg
• BelocZok mite(Metoprolol)
• Tenormin 25/50 mg(Atenolol)

Kontraindiziert in der Schwangerschaft

Alle Arzneistoffe, welche direkt am Renin-Angiotensin-Aldosteron-System agieren können schwerwiegende Wirkungen auf die Frucht im Mutterleib während der Fetogenese haben. Die Anwendung während der Schwangerschaft ist deshalb absolut kontraindiziert. Das gilt für:

• Aliskiren
• ACE Hemmer Captopril, Enalapril, Ramipril etc
• Sartane Candesartan etc

Bisoprolol:

• Während der Schwangerschaft und der Stillzeit darf das Medikament nicht angewendet werden.

Ramipril:

• Das Arzneimittel darf während der Schwangerschaft nicht eingenommen werden.
• Vor der Einnahme des Arzneimittels muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.
• Der Wirkstoff geht in den kindlichen Blutkreislauf über.
• Das Arzneimittel darf während der Stillzeit nicht eingenommen werden
• Der Wirkstoff geht in die Muttermilch über und hemmt die Milchbildung.

Langzeittherapie RR Stillzeit

• Nepresol bis 3 * 1 Tablette
• Isoptin 3 * 80 mg
• Presinol(alphaMethyl-Dopa)3 x 125 mg –3 x 500 mg

Zitate

Es ist nicht bekannt, ob die ACE-Hemmer in relevanter Menge in die Muttermilch uebergehen. Bei zwingender Indikation raten die Hersteller eventuell zum abstillen od. zu einer Stillpause. Lediglich Captopril (Lopirin) ist naeher untersucht worden. Hier scheint die Anwendung in der Stillzeit (entgegen der Herstellerangabe) vertretbar, da die Dosis, die das Kind ueber die Milch erhaelt, verschwindend gering ist. Vielleicht ist auch dieser Wirkstoff fuer Ihre Krankheit geeignet? Ute Lichte, Pharmazeutin

Mittel der 1. Wahl zur Behandlung eines chronischen Bluthochdrucks in der Stillzeit ist Methyldopa. Es gelangt nur in geringen Konzentrationen in die Muttermilch. Alternativ kann auch der Betablocker Metoprolol und die Kalziumantagonisten Nifedipin, Nitrendipin und Verapamil eingesetzt werden. ACE-Hemmer, wie Captopril und Enalapril, gehen auch nur in geringen Mengen in die Muttermilch über. Vielleicht ist es auch möglich - unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle - auf die Bluthochdruckmittel während der Stillzeit zu verzichten. Eventuell genügen die nichtmedikamentösen Behandlungsmethoden (Bewegung, Nikotinverzicht, Einschränkung des Salzkonsums und Gewichtsreduktion) bereits aus, um den Blutdruck in normalen Grenzen zu halten. med. Redaktion Dr. med. Werner Kellner

Therapieresistenter Blutdruck trotz Standardtherapie

Diagnostik

Sekundären Hochdruck ausschließen

Medikamente

Standardtherapie ist Amlodipin, Candesartan und Metoprolol in der höchst möglichen Dosis Bei Herzinsuffizienz und Ödemen wird zusätzlich ein Diuretikum geben.

Falls das alles nichts hilft und der Patient auch seine Tabletten brav einnimmt, kann man folgende Medikamente versuchen.

• Rasilez  Aliskiren 1 * 150 mg steigern auf 1 * 300 mg
• Nepresol  Dihydralazin 2 * 1/2 Tablette , steigern auf 2 * 1 Tabl
• Lonolox  Minoxidil Tabletten 2,5 mg 1 * 1 , steigern auf 5 mg ( 2 * 2,5 mg )
  • Minoxidil führt zu Ödemen und zur reflektorischen Tachykardie, daher sollte Minoxidil immer mit einem Diuretikum und einem Betablocker kombiniert werden.

Compliance

• Überprüfen ob die Medikamente alle eingenommen werden
  • Zuschauen bei der Medikamenten einnahme
  • Umsetzen auf iv gabe

Nephrologen

Die Nephrologen beschäftigen sich nicht nur mit den Nieren sondern auch mit dem Blutdruck. Man sollte deswegen bei therapieresistentem schwer einstellbaren Blutdruck den Patienten beim Nephrologen vorstellen.

Sedierung

• Manche Patienten haben unter einer Grundsedierung von 5 - 5 - 10 mg Diazepam einen erstaunlich guten Blutdruck.

Blutdrucksteigernde Medikamente

• Sympathomimetika
  • Ephedrin,
  • Kokain,
  • Amphetamine
  • Noradrenalin
  • Adrenalin
• Phytopharmaka
  • Ginseng, Wie wurde das nachgewiesen ??
  • Yohimbin
• Antirheumatika
  • Diclofenac
  • Ibuprofen
  • Steroide
• Appetitzügler,
• Erythropoietin,
• Antikonzeptiva,
• Lakritze

Perfusortherapie

Nepresolperfusor

2 Ampullen a 25 mg in einen Perfusor auf 50 ml auffüllen
1 -2 ml / h 

Ebrantilperfusor

Ebrantil i.v.  Urapidil

2 Amp a 10 ml + 30 ml NaCl=,9% = 50 ml= 100mg
Initial:ca. 10 min auf 50 ml/h nach Wirkungseintritt 
ca. 5ml/h als Erhaltungsdosis =10mg/h

Renale Denervation

Mit einem Katheter werden durch Erhitzung Nervenfasern in den Blutgefäßen der Niere verödet und damit die Ausschüttung von blutdrucksteigernden Hormonen Renin und Noradrenalin gehemmt. Die Nierenfunktion wird nicht beeinflusst. Die Hersteller der Ablationskatheter haben sich auf Grund negativer Studienergebnisse entschlossen, keine Ablationskatheter zu poduzieren, alle Studien wurden beendet.

Nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen bei Hochdruck

• Gewichtsreduktion bei Übergewicht
• Stressreduktion
• leichte Ausdauersportart beginnen
• Regelmäßiger Tagesablauf mit festen Ruhezeiten vor allem Nachts
• Meditationsübungen
• sanfte Massagen
• Fernseher, Telefon , Internet, Handy in den Ruhezeiten verbannnen

Komplikationen

Hypertensive Organmanifestationen

• Augenhintergrund
  • Fundus hypertonikus
• Herz
  • Herzhypertrophie
  • Dilatation der Vorhöfe
  • KHK
  • Klappensklerose
• Gehirn
  • hypertensive Blutung
  • hypertensive Enzephalopathie
  • ischämischer Hirninfarkt
  • SAB Blutung
• Blutgefäße
  • hypertensive Angiopathie
  • Gefäßruptur
  • Aortendissektion
  • Aortenaneurysma
  • Arteriosklerose
  • Arteriolosklerose
• Nieren
  • Proteinurie
  • Abnahme der Nierendurchblutung
  • Abnahme der glomerulären Filtrationsrate
  • Niereninsuffizienz
  • Urämie

Todesursachen bei unzureichend behandelter Hypertonie

Herzinsuffizienz       40 - 50 % 
Koronarinsuffizienz    30 - 40 % 
Zerebrale Komplikation 10 - 20 % 
Niereninsuffizienz      5 - 10 %

Arztbrief

Standardverlauf

Bei dem Patienten lag eine hypertensive Entgleisung/ Krise mit atypischen/typischen AP-Beschwerden/ ohne AP-Beschwerden /mit Kopfschmerzen/Sehstörungen/ ein akutes Nierenversagen (ANV) vor. Bei Aufnahme lag der Blutdruck bei xx mmHg. Nach adäquater Blutdrucksenkung waren die Beschwerden rückläufig/völlig rückläufig. In der Langzeitblutdruckmessung fand sich eine Tagesmittelwert von xx/xx mm Hg und ein Nachtmittelwert von xx/xx mm Hg. Im Labor sahen wir xx . Ein akutes Koronarsyndrom ACS konnten wir ausschließen. Im Echo fand sich Zeichen einer diastolischen Dysfunktion Grad x/ xx. Aufgrund der Kopfschmerzen/Sehstörungen/der stabilen AP-Beschwerden/ atypischer thorakaler Beschwerden/ des ANV erfolgte ein CT-Schädel/eine ophthalmologische Vorstellung/ eine Koronarangiografie / ein Belastungs-EKG/ ein Ultraschall des Abdomen. Hierbei zeigte sich xxx.

Wir erweiterten die bestehende Dauermedikation um xx. Wir passten die Therapie durch Ausdosierung der Dauermedikation an. Im Verlauf waren die Blutdruckwerte normoton und der Patient beschwerdefrei. Wir konnten eine Mikroalbuminurie als Zeichen einer hypertensiven Nephropathie ausschließen/nachweisen.

Empfehlung: - regelmäßige Blutdruckkontrollen und Dokumentation durch den Patient selbst. Strenge Blutdruckeinstellung sowie Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren. Eine ambulante kardiologische/nephrologische/ophthalmologische Verlaufskontrolle ist empfehlenswert.

Fälle

Fall 1 65 jährige Frau, mit akuten Halsschmerzen links , langjähriger schwerer Hypertonie und mit akuter Dissektion an den Schilddrüsenarterien bds

Diagnosen:

• Beidseitige Dissektion der Arteriae thyreodeae inferiores
  • hypertensive Krise und langjährige arterielle Hypertonie
  • Ausgeprägtes Kinking/Schleifenbildung der A.carotides int. im extrakraniellen Verlauf
• Herz
  • Linksventrikuläre Hypertrophie bei hypertensiver Herzerkrankung EF 75%
  • Mitralinsuffizienz Grad I.
  • paroxysmales Vorhofflimmern
    • elektrische Kardioversion in Sinusrhythmus
    • Zn Pulmonalvenenisolation
  • Mitralinsuffizienz Grad I
  • Kompletter Rechtsschenkelblock
• Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
  • schwere arterielle Hypertonie
  • Hyperlipidämie, gemischt
  • Depressive Verstimmung
• Zustand nach Endometriose

Therapieempfehlung / Medikation:

• Xarelto 20 mg 1-0-0
• Ramipril 10 mg 1-0-0
• Metoprolol 95 mg 1-0-1
• Amlodipin 5 mg 1-0-1
• Nitro Spray 0,4 Hub 1 Hub bei Bedarf
• Atorvastatin 40 mg 0-0-1
• Sertalin 50 mg ½-0-0
• Metamizol 500 mg bei Bedarf

Anamnese:

Die Patientin stellt sich in der Aufnahme wegen Schmerzen in der Halsgegend links mit Ausstrahlung in den linken Arm vor. Die Beschwerden bestehen seit ca. 1 Stunde. Keine AP, keine Dyspnoe, keine Synkope, keine Schmerzen zw. Scapulae. In der Aufnahme berichtet sie im Verlauf über plötzliche Schmerzen im M. trapezius rechts, welche spontan abgeklungen sind. Die chirurgischen Kollegen wurden hinzugezogen. Troponin und CK waren im Normbereich. Im EKG: Sinusrhythmus, ST II, vorbeschriebener kompletter Rechtsschenkelblock, keine H.a. ACS. Ob eine KHK vorliegt kann die Patientin nicht sagen, auch nicht ob Stents implantiert wurden. Eine Ablation hat sie bei VHF hinter sich. Loading wird durchgeführt. Erhöhte Fette, AHT.

Körperlicher Befund

65-jährige Patientin, in gutem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand, Gewicht 75kg, Größe 167cm. Allseits orientiert, reagiert adäquat. Haut warm und trocken, Hautkolorit unauffällig, sichtbare Schleimhäute gut durchblutet. Blutdruck bei Aufnahme 170/94mmHg, Herzfrequenz 73/min. Kopf und Hals altersentsprechend beweglich, kein Klopfschmerz, keine Meningismuszeichen, Pupillen isokor, Visus gut, Gehör unauffällig. Keine Lippenzyanose, Zunge trocken, gerade herausgestreckt, nicht belegt. Rachengebilde reizlos. Stimme und Sprache klar und intakt. Karotiden ohne Strömungsgeräusch, Jugularvenen nicht gestaut. Pulmo: Klopfschall sonor, Atemgeräusch vesikulär, keine Rasselgeräusche. Herzaktion rhythmisch, Herztöne rein, kein pathologisches Geräusch auskultierbar. Abdomen adipös, weich, regelrechte Darmgeräusche, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen tastbar, Nierenlager beidseits klopfschmerzfrei. Wirbelsäule und Extremitäten altersentsprechend beweglich, kein Klopfschmerz, Fußpulse allseits regelrecht tastbar. Atemfrequenz: 18/min., O2-Sättigung: 97%

Epikrise

Die aktuelle stationäre Aufnahme von Frau Druck erfolgte zum Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung. Bei Aufnahme berichtete die Patientin über stärkste linkseitige Hals-/Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm. Typische pektanginöse Beschwerden und Dyspnoe wurden verneint. Klinisch fand sich ein Druckschmerz im Bereich der aperturae thoracalis superior. Laborchemisch und elektrokardiographisch konnten keine Infarktzeichen nachgewiesen werden. Echokardiografisch fanden sich eine beginnende linksventrikuläre Hypertrophie mit Hyperkontraktilität, sowie eine EF von 75%. Die Sonografie der Carotiden ergab keine Plaques, sowie keine relevanten Stenosen. Auffällig waren stark verbreiterte und bogig verlaufende untere Schilddrüsenarterien bds. Zunächst wurde eine Angiitis vermutet. Bei der zweiten genaueren Kontrolle fand sich dann eine typische lokale Dissektion beider Gefässe. Die CT-Angio-Aufnahmen des Thorax und des Abdomens zeigte keine weiteren Gefäßdissektionen auch nicht der Nierenarterien. Das ungewöhnliche Krankheitsbild wurde mit der Patientin besprochen.

Eine strenge Blutdruck-Einstellung ist dringend erforderlich. Eine tägliche eigene Messung des Blutdruckes und schriftliche Dokumentation sowie enge ärztliche Kontrollen sind dringend ratsam. Mindestens jährliche angiologisch/kardiologische Kontrollen sollten erfolgen.

Der weitere stationäre Aufenthalt gestaltete sich komplikationslos, sodass Frau Druck in stabilem Allgemeinzustand und bei subjektivem Wohlbefinden wieder in Ihre geschätzte hausärztliche Betreuung entlassen wurde.

EKG bei Aufnahme:

Herzfrequenz 79/min. Sinusrhythmus mit normaler P-Welle sowie PQ-Zeit und 1:1 AV-Überleitung. QRS-Komplex breit, bekannter RSB mit ERBST.

Schilddrüsensonographie

Kommentar: keine auffällig vergrößerten Hals-LK, keine auslösbare Druckdolenz. orientierend sind die Halsgefäße auch unauff., v.a. links im beschriebenen Schmerzbereich vom Wochenende sind keine Plaques in der ACI und keine Dissektionsmembran in den einsehbaren Bereichen vorhanden. Diagnose: noch normal kleine SD, echoreich homogen, einzelne kleiner Knoten rechts kaudal, echoarm mit zentral rundlicher Verkalkung ca. 5mm messend.

Abdomen-Sonographie

Leber: Eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar normal groß, glatte Organkontur, Unterrand spitzwinklig, unauffällige Gefäßarchitektur, keine fokalen Läsionen, Steatosis Grad I: glatte Oberfläche, verdichtet, keine Schallabschwächung. Gallenblase: Eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar orthotop gelegen, unauffällige Wandverhältnisse, intraluminal keine pathologischen Echostrukturen, klein kontrahiert nach dem Essen, Wand somit verdickt gleichmäßig echoreich. Gallengänge: Gut beurteilbar, kein Nachweis einer intra- oder extrahepatischen Gallenwegserweiterung, kein Steinnachweis, kein Hinweis für intraluminale Raumforderung. Pankreas: Alle Abschnitte eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar Organ nicht vergrößert, teils sehr echoreich aber überwiegend homogen, Pankreasgang nicht erweitert darstellbar, meist luftüberlagert. Milz: Eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar normal groß, echonormales homogenes Binnenreflexmuster, keine fokalen Veränderungen, Hilus frei. Rechte Niere: Eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar Parenchymsaum altersentsprechend, glatte Organkontur, kein Harnstau, keine Konkremente. Linke Niere: Eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar Parenchymsaum altersentsprechend, glatte Organkontur, kein Harnstau, keine Konkremente. Nebennieren: nicht darstellbar, somit mutmaßlich nicht vergrößert. Harnblase: Eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar orthotop gelegen, unauffällige Wandverhältnisse, intraluminal keine pathologischen Echostrukturen, normale Organgröße. Aorta abdominalis: unauffällig, keine Plaques, nicht dilatiert. Vena Cava Inferior: unauffällig. Abdominelle Arterien: Nierendurchblutung soweit unauff. Abdominelle Venen: V. portae mit unauff. Fluss. GIT: keine pathologische Kokarde, sonomorphologisch keine pathologische Wandverdickung erkennbar, normale Peristaltik, keine auslösbare Druckdolenz, keine Ileuszeichen, keine freie Flüssigkeit. Peritoneum / Aszites: unauffällig. Diagnose: Leber: Steatosis Grad I. Nieren bds. symmetrisch, regel rechtes Mark-Rinden-Verhältnis, Nierenbecken bds. frei. Aorta abdominalis: unauffällig, keine Plaques, keine Ektasie.

Sonographie Carotiden

Beurteilung: keine Plaques , keine relevante Stenosen. Auffällig kräftiger Gefässast von der linken Arteria subclavia zum unteren Pol der SD ziehend m.E. echoarm wandverdickt, als Hinweis für eine Angiitis. Schilddrüse bds normal groß, homogen, keine Knoten, nicht vermehrt durchblutet. Keine auffälligen Lymphknoten am linken Hals.

Transthorakales Echocardiogramm

Linker Ventrikel normal groß. Linker Ventrikel hyperkontraktil, Auswurffraktion 75%, kein regionaler Kontraktionsausfall. Beginnende Linksventrikuläre Hypertrophie. Linker Vorhof normal groß. Rechter Vorhof und rechter Ventrikel normal groß. Vena cava inferior nicht verbreitert, kein Perikarderguss, kein Pleuraerguß. Aortenwurzel nicht verbreitert. Aortenklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe. Mitralklappe minimal sklerosiert, öffnet normal, geringer Rückfluss an der Klappe, Mitralinsuffizienz Grad 1. Trikuspidalklappe öffnet normal, minimaler Rückfluss an der Klappe, keine Trikuspidalinsuffizienz. Pulmonalklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe. Beschleunigter Sinusrhythmus.

Sonographie Carotiden 2.Kontrolle

Beurteilung: an den Carotiden keine Plaques , keine relevante Stenosen. Keine Dissektion bds in der ACC.

• Rechte Halsseite:
  • Auffällig kräftiger Gefässast von der rechten Arteria subclavia zum unteren Pol der SD ziehend mit mehrfachem Kinking, eindeutige Dissektionsmembran von der Art subclavia in das Gefäß reichend.
• Linke Halsseite:
  • Auffällig kräftiger Gefässast von der linken Arteria subclavia zum unteren Pol der SD ziehend mit mehrfachem Kinking. Längerstreckige Dissektion des Gefässes ab dem Abgang.

Keine Dissektion der Art subclavia bds , der Aorta asc , Aortenbogen , Aorta abdominalis und beider Carotiden. Normaler Fluß in beiden Vertebralarterien zwischen den Wirbelkörpern. Fragliche Dissektion bzw Wandverdickung der Nierenarterie rechts.

Carotis Angio

CT Angio des Thorax und Abdomen Angiographie der supraaortalen Arterien: Ausgeprägtes Kinking/Schleifenbildung der A.carotides int. im extrakraniellen Verlauf in Höhe von HWK 2. Unauffällige Kontrastierung sowohl der Aa. carotis communes als auch der Aa. internae und externae beidseitig ohne Anhaltspunkte für Perfusionsdefizit. Im Abgangsbereich der Arteria thyroidea inf. rechtsseitig zeigt sich kurzstreckig auf eine Länge von ca. 10 mm nachweisbar, eine laminäre Perfusionsstörung, vereinbar mit Intimaflap/Dissektion. Auf der linken Gegenseite findet sich, in einer Längsausdehnung von mindestens 3-4 cm, eine nur filiforme Kontrastierung der A. thyroidea inf. bei gleichzeitig nachweisbar zirkulärer Wandverdickung (entzündlich? thrombotisch nach Dissektion?). Regelrechte Konfiguration der dem Aortenbogen entspringenden supraaortalen Stammgefäße (Truncus brachiocephalicus, Arteria carotis communis und Arteria subclavia links). Mäßige Hypoplasie der A. vertebralis rechts im Gesamtverlauf.

CT-Angio/Aortographie des Thorax und Abdomen:

Darstellung der in Verlauf, Durchmesser, Begrenzung sowie Kontrastierung unauffälligen thorakalen und abdominellen Aorta mit regelrechter Darstellung und insbesondere unauffälliger Perfusion der Nierenarterien beidseitig. Seitengleiche zeitgerechte Kontrastierung des Nierenparenchyms. Kein Nachweis einer Dissektion. Kein Nachweis einer Leckage. Beurteilung:

• Kurzstreckiger Intimaflap/Dissektion der A. thyroidea inf. am Abgangsbereich aus der A. subclavia rechts.
• Längerstreckige subtotale Lumenstenosierung bei zirkulärer Wandverdickung der A. thyroidea inf. links (entzündlich bedingt? Z.n. Dissektion und in der Folge Thrombosierung?).

Kein Nachweis einer Dissektion der thorakal absteigenden und abdominellen Aorta bzw. ihrer Stammabgänge. Unauffällige Perfusion der Nierenarterien beidseitig, regelrechte und seitengleiche Kontrastierung des Nierenparenchyms.

Fall 2 Hypokaliämie, hoher Blutdruck, Coma

siehe https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/ein-raetselhafter-patient-warum-ist-er-ins-koma-gefallen-a-9c13e479-b3d6-4a26-8d05-b252e0e14270

• Patient mit Conn-Syndrom, Aldosteronproduzierender NNR Tumor

Fragen und Anmerkungen

Wann kommt es zur Hypertrophie des linken Ventrikels ?

• langjährige hypertensive Herzerkrankung
• diastolische Dysfunktion
• Aortenklappenstenose
• HOCM
• Hypertrophe nichtobstruktive Kardiomyopathie
• Aorteninsuffizienz
• Speichererkrankungen (z. B. Morbus Fabry), Hypertrophie oder Gewebsverdickung ?

Sind diese Empfehlungen zur Diagnostik des sekundären Hochdruckes noch aktuell  ?

Wir empfehlen eine Diagnostik bei anhaltender Hypertonie zur ätiologischen Einordnung und Ursachenforschung:

• Echokardiografie, Karotidenduplexsonografie, Nierenarterien-Farbduplexsonographie,
• Aldosteron im 24-Std.-Urin nach oraler NaCl-Belastung,
• Dexamethason-Suppressionstest,
• Katecholamine/Metanephrine im 24-Std.-Urin
• und eine Schilddrüsendiagnostik .

Was sind typische Vorlastsenker und was sind typische Nachlastsenker ?

Ist diese Frage klinisch relevant ?

Welche Antihypertonika sollte man nicht kombinieren ?

• Betablocker und Verapamil
• ACE hemmer und Sartan
• Clonidin und Verapamil

Studien

SPRINT-Studie

• SPRINT-Studie = Systolic Blood Pressure Intervention Trial, Interventionsstudie zum systolischen Blutdruck
• Case Western Reserve University in Cleveland
• 9500 Probanden mit Bluthochdruck im Alter von über 50 Jahren.
• Einschlußkriterien
  • erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • systolischen Blutdruck über 130.
• Ausschlußkriterien
  • Diabetes
  • stattgehabter Schlaganfall
• Randomisation
  • Gruppe 1 Therapieziel 120 mm Hg systolisch
  • Gruppe 2 Therapieziel 140 mm Hg systolisch
• Ergebnisse

Links zur Sprint Studie

• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939
  • Original Abstract
• http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/64763/Hypertonie-SPRINT-Studie-setzt-(nicht-fuer-alle-Hypertoniker)-neue-Standards
  • Kommentar und Info im DÄ

Links

• http://www.suntechmed.com/bp-devices-and-cuffs/ambulatory-blood-pressure-monitoring/oscar-2
  • Hersteller des LangzeitBlutdruckmeßgerätes Oskar 2