Innere Medizin kk: Pleurapunktion

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Pleuraerguß rechts im CT

Das Wichtigste

• Die  Pleurapunktion ist ein einfaches und häufig angewendetes Verfahren in der Inneren Medizin.
• Sie wird meist aus therapeutischen Gründen zur Beseitigung großer Pleuraergüsse im Thoraxraum durchgeführt.
• Der Patient bemerkt danach eine schnelle Verbesserung seiner Atemnot.
• Sie erfolgt im Sitzen unter sonografischer Kontrolle und unter Lokalanästhesie.
• Komplikationen sind bei einem erfahrenen Untersucher selten.
  • Typische Komplikationen sind:
    • Blutungen in den Thoraxraum aus einer Intercostalarterie
    • Pneumothorax
    • Verletzung der Milz und Auslösung einer Milzblutung
    • Verletzung sonstiger Organe durch die Punktion.
• Bei Hinweisen für einen malignen Erguß sollte eine Zytologie aus dem Pleurapunktat abgenommen werden

Name , englische Bezeichnung , OPS Nummer, Definition der Methode

Pleurapunktion links

englisch

• thoracocentesis or pleural tap
  • siehe w:en:thoracocentesis

OPS

• Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage)
  • OPS 8-144
• Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit
  • OPS 8-152
• Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel
  • OPS 1-844
  • Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle

Definition

Unter einer Pleurapunktion versteht man das gezielte Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Entnahme von Flüssigkeit oder Luft.

Indikationen

• therapeutisch bei großem Pleuraerguß
  • bei Luftnot und mehr als 500 ml Erguß
  • ohne Luftnot in Ruhe aber mehr als 1000 ml Erguß
• diagnostisch bei Va Pleuracarcinose

Kontraindikationen

• Der Patient kann nicht sitzen
• Schlechte Blutgerinnung, die eine Nachblutung befürchten lassen
  • Mindestwerte: Quickwert > 50 %, Thrombos > 50000, PTT < 50 sek
• unruhiger Patient
• unkontrollierbarer Husten
• zu geringe Menge an Erguß
• schwierige anatomische Verhältnisse zb verkalkte Pleuraschwarte
• schwere bedrohliche Lungenerkrankung bei der ein Pneumothorax oder andere Komplikation durch die Punktion nicht eintreten darf , bzw. lebensbedrohlich werden kann

Material

Vor dem sterilem Abdecken

• Sonogerät
• Edding zum Anmalen
• Hautdesinfektion
• 10 ml Lidocain 1% mit langer (gelber) Kanüle
• eventuell Sauerstoffgabe
• Sterile Handschuhe, Mundschutz, Haube

Nach dem Abdecken

• 2 Halblochtücher
• Set mit einlumigem ZVK
• Pflasterstreifen zum Verkleben der Ableitung
• Pleuraergussbeutel

Ablauf

So schaut ein Pleuraerguß im Sono aus. Wer erkennt den Fehler ?

• Schriftliche Aufklärung des Patienten über die Gründe für die Punktion und die möglichen Komplikationen.
• Überprüfung der Laborwerte insbesondere der Gerinnungswerte und der Gerinnungstherapie
  • NOAK, Phenprocoumon, ASS, Clopidogrel, Heparine etc
• Man setzt den Patienten auf und untersucht von dorsal mit dem Ultraschall, ob überhaupt ein punktionswürdiger Erguss vorliegt.
• Dann markiert man die Punktionsstelle auf der Haut und betäubt die Gegend bis zum Pleuraspalt mit einem Lokalanästhetikum .
  • Zb 10 ml Xylocain.
• Es erfolgt eine Hautdesinfektion und sterile Abdeckung der Haut.
• Nach einer Wartezeit von 2 - 5 Minuten kann man den Erguß mit einem Punktionsset punktieren .
• Die übliche Punktionsmenge ist 500 - 1000 ml . Bei Drainage bis 3000 ml über 2 Tage

Pleuradrainage mit einlumigen ZVK

In jedem Krankenhaus finden sich ZVK Sets zur Anlage eines zentralen Venenkatheters. Man kann so ein einlumiges ZVK Set sehr gut auch für die Pleurapunktion oder zum Absaugen eines iatrogenen Pneus verwenden. Dazu punktiert man wie üblich den Erguss unter sonografischer Sicht von dorsal her bei sitzendem Patienten. Durch die tropfende Punktionsnadel wird ein Seldingerdraht gelegt. Über den Draht wird der Stichkanal dilatiert und dann der ZVK Katheter bis circa 15 cm in den Pleuraraum geschoben. Dann wird der ZVK Katheter an der Thoraxwand verklebt und ein Ablaufbeutel befestigt. Nach ein bis 2 Tagen wird der Erguß sonografisch überprüft. Meist ist er komplett abgelaufen und die Drainage wird entfernt. Vorteile der Methode: Der Erguß läuft komplett leer. Die Untersuchungszeit ist kürzer. Die Komplikationsrate ist geringer. Nachteil: etwas teurer, sterile Abdeckung notwendig. Bewährte ZVK Sets:

• Einlumiger ARROW Central venous Catheterization Set with Blue Flexitip Katheter.
• Einlumiger ZVK von Braun:
  • Abbildung und Beschreibung: http://www.bbraun.com/cps/rde/xchg/bbraun-com/hs.xsl/products.html?id=00020742770000000199&prid=PRID00000566

Ergebnisse

Die Luftnot des Patienten lässt sich in der Regel durch eine Pleurapunktion schnell beheben. Bei malignen oder entzündlichen Ergüssen läuft der Erguss aber oft nach einigen Tagen wieder nach. Der Krankenhausaufenthalt wird durch die Pleurapunktion bei dekompensierter Herzinsuffizienz meist um ein bis 2 Tage verkürzt.

Alternativen

• Sauerstoffgabe, Diuretikatherapie

Risiken

• Blutung aus einer Intercostalarterie.
• Pneumothorax
• Verletzung der Milz oder der Leber
• Infektion

Einverständnis

Eine schriftliche Einverständnis ist notwendig. Insbesondere ist sie bei elektiver Punktion notwendig.

• Es sollte explizit über die Gefahr einer schweren Blutung aus der Intercostalarterie oder der Milz aufgeklärt werden.
• Es sollte über die Gefahr eines Pneumothorax aufgeklärt werden.

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele

Grosser Pleuraerguss rechts

Zur Diagnostik des Pleurapunktates siehe Innere Medizin kk Pleuraerguß

Befundung

Standardbefund Minidranage bei Pleuraerguß

• Sonographie Pleura und Pleurapunktion
  • Ausgedehnter Pleuraerguß bds
  • Pleura-Drainage- Anlage rechts (einlumiger ZVK) unter sterilen Bedingungen und sonografischer Kontrolle nach vorheriger lokalen Anästhesie mit Xylocain gelegt.
  • Es lässt sich bernsteinfarbenes klares Punktat aspirieren.
  • Am Tag ist maximal 1500 ml abzulassen, dann muss die Drainage abgeklemmt werden.
  • Bitte spätestens nach 3 Tagen Drainage selbstständig durch Schwester oder Stationsarzt ziehen.

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

• bei einem erfahrenen Punktierer zuschauen
• Pleuraergüsse sonografieren, interpretieren, Grösse abschätzen und Punktionstelle markieren
• Die Hautmarkierung überprüfen,
  • vor allem beim Hochziehen von Kleidung oder
  • Festhalten des Patienten an den Schulter durch die Schwester
• Lokale Anästhesie applizieren
• Trockenübungen mit dem ZVK set machen
• unter Aufsicht selbst punktieren

Merksprüche

• keine Punktion ohne Ultraschall
• Punktion immer im Sitzen
• die ersten Punktionen immer rechts machen, die Leber verzeiht einen Stich, die Milz nicht
• Die Markierung mehrfach überprüfen und nicht verschieben
• wenn es tropft ist es gut
• der Draht darf nicht knicken
• immer am Oberrand der Rippe punktieren
• die Drainage 15 cm einschieben
• die Drainage nicht länger als 3 Tage liegen lassen

Komplikationen vermeiden, verstehen und beherrschen

• Bei akuter Luftnot oder Kreislaufschock nach Punktion
  • Patient umgehend auf die Überwachung verlegen
  • Röntgen Thorax oder Thorax CT oder Ultraschall umgehend veranlassen
  • falls Hinweise auf massive Blutung in den Thoraxraum
    • dann Blutkreuzen, OA informieren, Stichkanal mit Adrenalin zuspritzen,
    • Verlegung in Thoraxchirurgie veranlassen
• falls Hinweise auf Milzblutung
  • • dann Blutkreuzen, OA informieren, Sono und CT Abdomen dringend durchführen
    • Verlegung in Bauchchirurgie veranlassen
• Markierung auf der Haut
  • Achtung: die Hautmarkierung kann sich erheblich verschieben
  • beim Hochziehen von Kleidung
  • Beim Halten des Patienten
  • kurz vor der Punktion korrekte Höhe im Zweifelsfall noch einmal übeprüfen
• Pneumothorax behandeln

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

Blutungen aus der Intercostalerterie

9er Schallkopf zur Untersuchung der Intercostalarterie

Durch versehentliche Punktion der Intercostalarterie kann es zu Blutungen in den Thoraxraum mit tödlichem Ausgang kommen. Um dies zu vermeiden sollte man immer am Oberrand der Rippen punktieren. Wenn man die Intercostalregion untersuchen will, braucht man einen 9er oder 7er Schallkopf mit Farbdoppler. Man hält den Schallkopf quer zu den Rippen.

Bluthusten nach Pleurapunktion

Sonografiebfund:

• Sonographie Pleura nach Pleurapunktion links und Anlage einer Minidrainage mit einlumigem ZVK Set
• Pleura links : unverändert großer Erguß, ca 1000 ml
  • Kleines Blutkoagel auf dem Zwerchfell sitzend
  • Keine Luftreflexe im Erguß , d.h. kein relevanter Pneu
  • Milz leicht vergrößert , intakt, kein Hämatom um die Milz
    • Am ehesten periphere Lungenverletzung durch die Punktionsnadel mit bronchialer Blutung

Empfehlung

• Opiat zur Hustendämpfung
  • Zb 1 Amp Dipidolor sc oder iv
• Prednison 100 mg iv
• Sauerstoffgabe 3 Liter
• Leichte Sedierung zb Midazolam 3 ml
• Tranexamsäure iv
• CT Thorax falls nicht besser
• Verlegung Kutzenberg falls nicht besser
• Bronchoskopie eher weniger sinnvoll, da sehr periphere Blutung

Verlauf

• Pleuradrainage wird belassen und läufterst blutig tingiert, dann serös , zusammen circa 1000 ml Flüssigkeitsmenge
• Hb Wert bleibt stabil
• Intensivüberwachung einige Stunden
• erfolgreiche konservative Therapie mit Besserung der Luftnot und den Bluthustens
• am nächsten Tag Drainage ohne Probleme gezogen

SOP Pleurapunktion

Erstellt: Benutzer:Rho , 27.4.2017

Indikationen

• großer Pleuraerguß
• Pneumothorax durch iatrogene Punktion

Wo ?

• Sonografie, Notaufnahme, Intensivstation

Notwendige Utensilien

• Ultraschallgerät
• Edding
• Hautdesinfektionsmittel
• 10 ml Xylocain 1% mit langer (gelber) Kanüle
• Sterile Handschuhe
• 2 Halblochtücher
• einlumiges ZVK Set
• Ablaufbeutel
• Für den Verband:
  • Klebestreifen zum Fixieren des Ablaufschlauches

Vorbereitung des Patienten

• Patienten mündlich und schriftlich aufklären
• Einverständnis des Patienten liegt vor
• Gerinnungswerte und Medikamentenliste liegen vor
• Patienten am besten im Bett in den Untersuchungsraum bringen lassen
• Patienten aufsitzen lassen mit dem Rücken zum Untersucher
• falls notwendig O2-Gabe

Technik - unsteriler Teil

• ausführlicher Ultraschall beider Lungen von dorsal und Abschätzung der Größe des Ergusses
• Anmalen der Punktionsstelle mit dem Edding
• Hautdesinfektion
• Lokalanästhesie mit Xylocain 1% 10 ml
  • Oberrand der Rippe
  • Haut, Subcutis, Rippe, Pleura parietalis

Technik – Steriler Teil

• Doktor zieht sterile Handschuhe an
• Abkleben der Punktionsstelle mit Halblochtuch
• Bereitlegen des einlumigen ZVKs und Entfernung der Plastikhüllen vom ZVK und der Nadel
• Punktion des Ergusses im Bereich der lokalen Anästhesie
  • Oberrand der Rippe

Nach der Punktion

• Befund schreiben
• Patient über den Schlauch aufklären
• Station informieren
• maximale Ablaufmenge festlegen zb 1500 ml - 2000 ml / Tag
• Patient auf Station zurückfahren

Risiken

• Blutung (Interkostalarterien, Milz )
• Verletzung
  • Lunge
  • Herz
  • Leber
  • Milz
• Infektion falls Drainage zu lange liegt

Vorgehen bei Problemen

• Punktionserfahrenen Doktor rufen
• Rö-Thorax p. a.
• CT Thorax
• Sono Pleura
• Patient auf Intensiv verlegen

Entfernen des Schlauches

• spätestens nach 2 Tagen Schlauch entfernen
• sonografische Ergußkontrolle
• ZVK ziehen und Punktionsstelle verkleben
• Punktionsmenge in der Kurve dokumentieren

Literatur

Bücher

• Lungen- und Pleurasonographie
  • Gebhard Mathis
    • Springer Verlag 5. Auflage 2010

• Lunge und Pleura. Sonographie- Atlas. Diagnostische Möglichkeiten und ihre Grenzen
  • Uta Braun (Autor), L. Deimer (Autor)

Dissertationen

• http://www.diss.fu-berlin.de/diss/servlets/MCRFileNodeServlet/FUDISS_derivate_000000002768/1_kapitel1.pdf?hosts=
  • Abschätzung der Flüssigkeitsmenge bei Pleuraergüssen mittels Ultraschall.

Artikel

• Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al:
  • Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.
    • Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

• Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al:
  • Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax.
    • J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.

Links

• Siehe Sonographie:_Pleura#Sonografische_gezielte_Pleurapunktion

• Thoracentesis from THE MERCK MANUAL, Sec. 6, Ch. 65, Special Procedures

• www.sonoguide.com/thoracentesis.html