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Sonographie: Pleura

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Ultraschall von Pleura und Lunge

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Pleuraerguss links im CT

Eigentlich ist die Lunge völlig ungeeignet für eine Ultraschalluntersuchung, da sie voll Luft ist und lufthaltiges Gewebe mit dem Ultraschall praktisch nicht untersuchbar ist. Luft reflektiert den Schall bereits an der ersten Luftbegrenzung so stark, daß alles was dahinter kommt nicht mehr erkennbar ist.

Trotzdem lohnt sich der Ultraschall von Pleura und Lunge. Warum ?

Pleura

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Die Pleura kann man sehr schnell mit dem Ultraschall untersuchen. Meist beschränkt man sich dabei auf eine Untersuchung des dorsalen , basalen Pleuraspaltes. Die entscheidende Fragestellung lautet dabei: Liegt eine Pleuraerguß vor oder nicht ?

Diese Frage kann man mit dem Ultraschall schnell und sehr genau beantworten, insbesondere dann wenn der Erguß frei ablaufen kann.

Man setzt dazu den Patienten auf und schallt ihn vom Rücken her.

Den Schallkopf hält man in Richtung des Rippenverlaufes, also schräg von medial oben nach lateral unten.

Jetzt versucht man die Grenze zwischen der Lunge und

  • rechts der Leber
  • links der Milz zu finden.

An dieser Grenze beobachtet man die Atembewegungen des Patienten.

Pleuraerguss im Ultraschall

Pleuraerguß

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Der typische Pleuraerguß ist sonografisch schwarz , da flüssig. Die Lunge zeigt sich als beweglicher weißer Strich. Das Zwerchfell zeigt sich als heller, atmungsbeweglicher Bogen. Die Leber bzw die Milz zeigt ihre typische meist homogene hell- oder dunkelgraue Struktur.

Auch kleine Menge von 5 - 10 ml Pleuraerguß lassen sich sonografisch erkennen.

Erguß mit flockigen Bestandteilen

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  • Blut
  • Eiter
  • Eiweiß
  • Chylothorax

Erguß mit Fibrinverklebungen

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gekammerter Erguß

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hängender Erguß

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Sonografische gezielte  Pleurapunktion

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Die Punktion des Pleuraergusses ist durch die Sonografie viel einfacher, gezielter und komplikationsärmer geworden. Es gibt eine therapeutische und eine diagnostische Pleurapunktion.

  • therapeutisch
    • nur Absaugen von Flüssigkeit
  • diagnostisch
    • Untersuchung des Punktats auf maligne Zellen, Bakterien oder Eiweißgehalt.

Die früher übliche Untersuchung der Flüssigkeitsdichte mittels Schwimmspindel macht man kaum mehr. Damit wurde zwischen einem Transsudat und einem Exsudat getrennt. Meist kann man schon durch den Aspekt zwischen Exsudat ( dunkler, eiweißhaltiger, schaumiger) und Transudat ( hellgelb, wässrig , klare Flüssigkeit ) unterscheiden.

Vorgehen

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Man setzt den Patienten auf und schaut von dorsal mit dem Ultraschall nach, ob überhaupt ein punktionswürdiger Erguß vorliegt. Dann markiert man die Punktionstelle auf der Haut und betäubt die Gegend bis zum Pleuraspalt mit lokaler Betäubung . Zb 10 ml Xylocain. Es erfolgt eine Hautdesinfektion. Nach einer gewissen Wartezeit von 2 - 5 Minuten kann man den Erguß mit einem üblichen Punktionsset ablassen. Die übliche Punktionsmenge ist 500 - 1000 ml .

Wenn man es lernen will, schaut man bei einem erfahrenen Arzt zu . Außerdem kann man sich ein Video auf Youtube anschauen.

Umstritten ist, ob man außer der Hautdesinfektion auch noch mit sterilen Handschuhen und steriler Abdeckung arbeiten muß. Bei der üblichen Einmalpunktion ist das überflüssig , da die Infektionsgefahr sehr gering ist. Bei der Anlage einer Drainage sollte man das auf jeden Fall tun, obwohl man auch hier eigentlich mit einem geschlossenen System arbeitet.

Pleuradrainage mit einlumigen ZVK

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In jedem Krankenhaus finden sich ZVK Sets zur Anlage eines zentralen Venenkatheters. Man kann so ein ZVK Set sehr gut auch für die Pleurapunktion oder zum Absaugen eines iatrogenen Pneus verwenden. Dazu punktiert man wie üblich den Erguss unter sonografischer Sicht von dorsal her bei sitzendem Patienten. Durch die tropfende Punktionsnadel wird ein Seldingerdraht gelegt. Über den Draht wird der Stichkanal dilatiert und dann der ZVK Katheter bis circa 15 cm in den Pleuraraum geschoben. Dann wird der ZVK Katheter an der Thoraxwand verklebt und ein Ablaufbeutel befestigt. Vorteile der Methode: Der Erguß läuft komplett leer. Die Untersuchungszeit ist kürzer. Die Komplikationsrate ist geringer. Nachteil: etwas teurer, sterile Abdeckung notwendig. Bewährte ZVK Sets:

Pleurofix

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Bewährtes Punktionset PLEUROFIX Nr. 1 mit DISCOFIX-Dreiwegehahn bestehend aus: - Dünnwand-Punktionskanüle: mit Kurzschliff 1,8 x 80 mm, Überleitungsschlauch mit Lock-Ansatz - Omnifix-Lock-Spritze 50 ml (nutzbar bis 60 ml) - Discofix-3 Dreiwegehahn, gelb - Sekretbeutel 2,0 Ltr.: Lock-Ansatz, männlich, Überleitungsschlauch 90 cm Siehe http://www.bbraun.com/cps/rde/xchg/bbraun-com/hs.xsl/products.html?id=00020742770000000255&prid=PRID00000660 Kosten ca 7 Euro

Pleurasafe als Alternative

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Siehe http://www.pleurasafe.com/de/produkt.html

Pleuracan

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kleine Drainage auch für Pneu geeignet

Mit Saugung auch für Pneus geeignet.

Die Pleuritis

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Die Lunge

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Die Lunge erscheint im Ultraschall als heller weißer Strich und ist normalerweise dem Ultraschall nicht zugänglich. Dies ändert sich drastisch, wenn pleuranahe Anteile der Lunge nicht belüftet sind. Plötzlich sieht man diese Lungenanteile sehr gut.

Ursachen können sein:

  • eine Atelektase ( verklebte Lunge bei Minderbelüftung)
  • ein Infiltrat ( nicht belüftete Lunge im Rahmen einer Lungenentzündung )
  • ein Tumor ( nicht belüftete Lunge durch einen soliden Tumor)

Stichworte

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  • Untersuchungstechnik und Indikation
  • Normale Pleura, Atembeweglichkeit
  • Zwerchfellhochstand, Zwerchfelltiefstand, Zwerchfellhypertrophie
  • Sonografische Schichten im Bereich der Pleura
    • Wo laufen die Interkostalarterien ?
  • Pleuraerguss, physiologisch, pathologisch,
  • Nachweisgrenze pleuraler Ergüsse
  • Volumenschätzung
  • Art des Ergusses
  • Komplizierter Pleuraerguss, fibrinöse Verklebung
  • Pleuraempyem
  • Pleurodese
  • Solide Pleuraveränderungen
  • Pleuritis
  • Benigne Pleuratumoren
  • Pleurametastasen
  • Pleuramesotheliom
  • Transpleurales Tumorwachstum
  • Pleuraschwarte
  • Pneumothorax
  • Artefakte
  • Thoraxtrauma

Literatur

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  • Lungen- und Pleurasonographie
    • Gebhard Mathis
      • Springer Verlag 5. Auflage 2010
  • Lunge und Pleura. Sonographie- Atlas. Diagnostische Möglichkeiten und ihre Grenzen
    • Uta Braun (Autor), L. Deimer (Autor)


Dissertationen

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