Innere Medizin kk: Sedierung

Zurück zur Übersicht

Das Wichtigste

•  Sedierung == Beruhigungsbehandlung des Patienten
• Im engeren Sinne versteht man darunter die Behandlung mit Schlaf- und Beruhigungsmitteln
• Vorsicht: Alle Sedativa beeinträchtigen das Atemzentrum.
• Bei Überdosierung muss immer mit einem Atemstillstand gerechnet werden.

Übersicht

Sedierende Medikamente

• Benzos
  • Midazolam (Dormicum)
  • Diazepam
  •  Lorazepam
• Neuroleptika
  • Levopromazin (Neurocil)
  • Atosil
  • Haloperidol ( Haldol)
• Opiate
  • Tramadol ( Tramal)
  • Dipidolor
  • Morphin
  • Sufenta
  • Fentanyl
• Kurznarkotika
  • Propofol
  • Ethomidate

Überprüfung und Beseitigung von Ursachen, die Unruhezustände auslösen können

• Volle Blase > Blasenkatheter
• Exsikkose ( Na^,Hb^,Kreatinin^?) > Flüssigkeitsgabe
• Luftnot > Sauerstoffgabe, Pleurapunktion, Beatmung
• starke Schmerzen ( Nierenkoliken, Darmkoliken, Gallekoliken, HI, Pleuritis , Perikarditis, Peritonitis ?)
• Meningitis/ Enzephalitis (Liquorpunktion, CT ) > iv Antibiose, Acyclovir iv
• hohes Fieber und Infekt (CRP,Leukos,Temp, Blutkultur) > Flüssigkeitsgabe,iv Antibiose, Therapie des Infektherdes
• Unterzucker ( BZ messen ) > Glucose iv und in der Infusion
• Hyponatriämie ( Na < 125 ?)

Therapie

Benzos

Benzos haben sich gut bewährt bei Angst- und Unruhezuständen, sowie als Zusatztherapie bei starken Schmerzen. Sie sind gut bei jüngeren Patienten. Bei alten Patienten mit Demenz gibt es öfter ein Therapieversagen und paradoxe Unruhezustände unter Benzos. Bei Entzugserscheinungen muss die Dosis oft ziemlich hoch gewählt werden. Bei allen Benzos ist die atemdepressive Nebenwirkung der entscheidende limitierende Faktor. Patienten mit schwerwiegenden Lungenerkrankungen dürfen nur sehr vorsichtig mit Benzos behandelt werden. Kardial sind Benzos gut verträglich und wirken durch die Stressreduktion ähnlich wie Betablocker, dh. leicht Frequenz- und Blutdrucksenkend. Bei therapieresistenter Angina pectoris haben sie sich auch bewährt. Bei Therapieversagen von Benzos ist meist eine Intensivüberwachung und dort eine Therapie mit Propofolperfusor notwendig.

 Midazolam

1 Ampulle enthält 5 mg in 5 ml für die akute intravenöse Gabe.

Die anderen Ampullengrössen 5 mg in 1 ml und 15 mg in 3 ml sind in der Akuttherapie eher unpraktisch und bieten Verwechslungsmöglichkeiten. Falls der Patient keinen intravenösen Zugang hat, darf man Midazolam auch intramuskulär geben. Eine sehr einfache und schnell wirksame Applikationsform ist die orale Gabe der Ampulle.

Midazolamperfusor

 Midazolam ist ein kurzwirksames Benzopräparat. Handelsname Dormicum

• Fertiglösung pur aufziehen (Stechampulle = 50 ml)
• Dokumentation in der Tageskurve: Midazolam + Laufrate
• Konzentration: 2,0 mg pro ml
• Gesamtmenge (Lösung) 50 ml entsprechend 100 mg

 Neurocil

Stark wirksames Sedativum aus der Gruppe der Neuroleptika. siehe Innere_Medizin_kk:_Levomepromazin

Opiate

Sufenta

intravenöse Dauertherapie mit Opiat zu Sedierung bei beatmeten Patienten.

Sufentaperfusor

 Sufentanil Sufenta Beschriftung der Infusionsspritze

Zusammensetzung der Lösung  / Trägerlösung
45 ml NaCl 0,9 %
5 ml Sufenta (= 1 A a 0,25 mg / 5 ml)
Dokumentation in der Tageskurve: Sufenta  l + Laufrate 
mg pro ml 0,005	
Gesamtmenge (Lösung) 50 ml (0,25 mg)

Propofol

 Propofol ist ein stark wirksames Schlaf- und Narkosemittel. Es wirkt immer d.h. Therapieversager sind sehr selten. Wenn es nicht wirkt, sollte man den iv Zugang überprüfen.

Eigenschaften

• kurzwirksam
• seine Wirkung tritt rasch ein
• man wacht nach der Gabe sehr bald wieder auf
• titrierbar , d.h. gut dosierbar , fraktioniert anwendbar
• keine Therapieversager
• typische Startdosis 2 ml entsprechend 20 mg
• typische Erwachsenendosis zb bei elektrischer Kardioversion 50 - 70 mg
• typische fraktionierte Untersuchungsdosis bei der Gastroskopie 50 - 250 mg

Probleme

Limitiert ist der Einsatz durch

• eine deutliche Atemdepression
• eine Kreislaufdepression ( Blutdruckabfall )
• die notwendige Intensivüberwachung
• die Verfügbarkeit nur intravenös
• es gibt keine Gegenmittel
• kein schmerzlindernder Effekt

Propofolampulle

Milchige weiße Flüssigkeit zur iv Gabe , Propofol 1 %

• 1 Ampulle enthält 20 ml
• 1 ml entspricht 10 mg
• Preis circa 1 - 2 Euro

Propofolperfusor

bei beatmeten Patienten

• Wirkstoff / Name am Display Propofol 2 %
• Handelsname bzw. Generikum Propofol, Disoprivan
• Zusammensetzung der Lösung / Trägerlösung 50 ml Propofol 2 %
• Dokumentation in der Tageskurve: Propofol 2 % l + Laufrate mg pro ml 20,0
• Gesamtmenge (Lösung) 50 ml (1000 mg)

Kontraindikationen

• Respiratorische Insuffizienz
  • Lungenvorerkrankungen
  • Cyanose
  • kritische Hypoxie
  • grosse Pleuraergüsse
  • Atemfrequenz > 30 min
  • Aspirationsgefahr
• Stark eingeschränkte kardiovaskuläre Funktion zb EF < 20 %, Kreislaufschock
  • Ausnahme: Reanimation und Intensivmedizin
• Bewusstlosigkeit,
• Überdosierung von anderen Sedative oder Opiaten
• Kontraindikationen für die verwendeten Schmerz- und Schlafmittel zb Allergien
• keine Reanimationsmöglichkeit
• keine Erfahrung im Umgang mit den Stoffen

Indikationen

• sehr ängstlicher Patient
• Endoskopie
• invasive Eingriffe in der Kardiologie
• Beatmung
• chirurgische Eingriffe
• Akute Suizidgefährdung
• Herzinfarkt
• zahnärztliche Eingriffe
• urologische , hynäkologische Eingriffe

Fälle

Fall 1 Der unruhige Koronarpatient

Vorgeschichte

Ein Patient, 57 Jahre, männlich kommt mit Tachyarrthmie und kleinem Herzinfarkt. Er wird medikamentös kardiovertiert. Er wird kathetert und bei schwerer, bisher unbekannter 3 Gefäß KHK am RIVA gestentet. Nach dem Eingriff auf der Überwachungsstation noch am selben Tag wird der Patient zunehmend unruhig. Der Patient schlägt sich auf die Brust und klagt über starke retrosternale Schmerzen. RR hoch (160 / 110 ), Frequenz 100 SR , EKG leichte ST-Senkungen V4-V6

Therapie

• Nitroperfusor
• Sedierung über mehrere Stunden
  • mit Diazepam mehrfach 10 mg iv ( in der Summe 30 mg )
  • Morphin 1 Amp langsam iv
  • Neurocil 1 Amp langsam iv
  • Clonidin 1 Amp langsam iv
• alles ohne guten Effekt, Der Patient wird immer noch unruhiger und zunehmend unkooperativ.
• Erstaunlicherweise keine Probleme mit der Atmung unter 3 Liter Sauerstoff.
• Deswegen 1/4 Ampulle Propofol (50 mg) iv, danach gut sediert
  • Fortsetzung der Therapie auf der Intensivstation mit einem niedrigdosierten Propofolperfusor.
  • Der Patient wird fixiert
  • Hf 75 , RR 110 / 70
• am nächsten Tag ist der Patient bei reduzierter Propofoldosis gut führbar. Der Perfusor wird abgeschaltet. Der Patient muß nicht mehr fixiert werden. Er erinnert sich an den Spuk vom Vortrag nicht. Koronar gab es bei all der Unruhe keine Probleme.

weitere Angaben

In der EKG kontrolle kein klarer Hinweis für Stentverschluß, CK Werte und Troponin rückläufig, im Echo bessere LV Funktion, als vor der Coro. Deswegen keine erneute akute Coro wegen der postinterventionell angegebenen retrosternalen Schmerzen.

Fragen

Wie wirken Benzos am Herzen ?

Sie senken den Stress, d.h. Sie senken den Sympathikotonus, d.h.

• die Herzfrequenz sinkt,
• der Blutdruck sinkt,
• leider sinkt auch die Sauerstoffsättigung.

Vor allem wird der Angstfaktor beseitigt und damit oft schon eine Besserung des Zustandes erreicht. Eine direkte Wirkung auf den Herzmuskel im Sinne einer Relaxation wäre denkbar, ist aber eher unwahrscheinlich. Bei sonstigen Quergestreiften Muskeln ist das aber schon anzunehmen.

Links

• European Association for Palliative Care (EAPC): Sedierung in der Palliativmedizin - Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung