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Innere Medizin kk: crt

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 CRT = Kardiale Resynchronisationstherapie = 3 Kammer Schrittmacher

Name , englische Bezeichnung , ICPM Nummer Definition der Methode

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Wann sinnvoll ? Indikation

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  • schwere Herzinsuffizienz mit Klasse NYHA 3 oder 4 trotz optimaler Therapie mit Medikamenten.
  • dilatative Kardiomyopathie , Eingeschränkte  Auswurffraktion EF < 35 %
  • im EKG besteht ein Linksschenkelblock QRS-Komplex ≥ 130 ms
  • Sinusrhythmus

Vorhofflimmern

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Auch Patienten mit Vorhofflimmern können von einer CRT Therapie profitieren (Klasse 2a Indikation)

Häufig ist eine AV-Knoten-Ablation notwendig, um eine biventrikuläre Stimulation über 95% der Zeit zu erzielen.

Echo Kriterien

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  • Aortales Präejektionsintervall >140 ms (Aov-PET )
  • interventrikuläres mechanisches Delay >40 ms
  • verzögerte Einwärtsbewegung der posterolateralen linksventrikulären Wand.

Asynchronieparameter

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siehe Sonographie:_Herz#Asynchronieparameter

Wie läuft es ab ? Ablauf

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Wie lernt man die Methode ? Didaktik

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Was bringt die Methode ? Ergebnisse

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Alternativen, Geschichte, Innovationen

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Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele

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Fallbeispiele

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Fall 1

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Optimierung der Zeitparameter beim 3 Kammerschrittmacher

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AV Zeit

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siehe Innere_Medizin_kk:_sm#AV-Zeit-Optimierung

RV-LV Verzögerung VV-delay

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Beim 3-Kammerschrittmacher kann man die Kontraktion der rechten und linken Herzkammer zeitlich durch die Programmierung eines sogenannten VV-Delays aufeinander abstimmen.

Eine relativ einfache mechanische Überprüfung des besten VV-Delays liefert das VTI der Aortenklappe im Echo, da das VTI ziemlich direkt mit dem Schlagvolumen der linken Herzkammer korreliert. Das VV-Delay mit dem größten VTI ( velocity time integral) kann man als optimal ansehen, da es das beste Schlagvolumen bietet.

Bei Umprogrammierung muß man allerdings etwas abwarten bis sich das Herz an die neue Programmierung gewöhnt hat.

Schönes Bild des VTI der Aortenklappe

Die Programmierung des VV-Delays mittels IEGM Algorithmen ist meist auch ganz gut verläßlich, sollte aber sicherheitshalber mindestens einmal mit dem Echo überprüft und mit den Werten vor der CRT-Implantation verglichen werden werden.

Bei SJM Schrittmacher heißt die automatische VV-Delay Einstellung QuickOPT

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Risiken

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Einverständnis

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Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

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Vorhofflattern vom SM nicht erkannt

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Wer macht es ? Wie oft ?

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siehe Weisse Liste

Kosten

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Geräteauswahl Hersteller CRT 3 Kammer Schrittmacher

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Medtronic

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  • CONCERTO® C174AWK
  • Concerto® II CRT-D D294TRK
  • Consulta™ CRT-D D234TRK
  • Consulta™ CRT-P C3TR01
  • ENTRUST® D154ATG
  • InSync
  • InSync III Marquis
  • InSync III Protect
  • InSync Maximo® 7304
  • Insync Sentry
  • Maximo® II CRT-D D284TRK
  • Protecta™ CRT-D D364TRG
  • Syncra™ CRT-P C2TR01
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St.Jude Medical

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  • Promote Quadra CRT-D
  • Unify
  • Atlas II + Hf
  • Atlas + Hf
  • Anthem™ RF CRT-P
  • Frontier™ II

Fragen

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Was ist der Unterschied zwischen einem CRT-D und einem CRT-P System ?

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  • CRT-D = CRT plus Defibrillator
  • CRT-P = CRT ohne Defibrillator, nur 3 Kammer Schrittmacher, kein ICD !!!

CRT auch bei Patienten mit Vorhofflimmern ?

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CRT bereits bei Herzinsuffizienz NYHA II ?

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CRT auch bei schmalen Kammerkomplexen ?

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  • nach der RethinQ-Studie (Beshai JF et al. NEJM 2007) ist das nicht sinnvoll ?

CRT auch bei Patienten mit einem Rechtsschenkelblock ?

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  • Nein, nicht indiziert

CRT und DDT Modus

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Wenn man bei einem 3 Kammer Schrittmacher einen DDT Modus einprogrammiert , dann läßt sich die SAV nicht mehr programmieren ? Wieso

CRT und kurze AV Zeit

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Wenn man bei einem Patienten mit CRT Schrittmacher und Sinusrhythmus, die AV Zeit kurz einstellt um einen hohen Anteil an Biventrikulärer Stimulation zu erreichen, wie vermeidet man dann ein Schrittmachersyndrom mit Abwandern der mechanischen Vorhofaktion in die Kammersystole.

Was bringt die getriggert gepacte Eigenaktion bei CRT Systemen ?

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Um den Anteil des biventrikulären Pacings bei Vorhofflimmern zu erhöhen, kann man zb statt VVI Modus auf VVT Modus umprogrammieren. Dann braucht man die Basisfrequenz nicht erhöhen. Bringt das etwas ?

SIR im Markerkanal

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Bei einem Biventrikulären Schrittmacher der Firma SJM taucht im Markerkanal die Abkürzung SIR auf. Was bedeutet sie ?

Literatur

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  • Abraham et al:
    • Cardiac resynchronization in chronic heart failure.
      • N Engl J Med 2002 Jun 13;346(24):1845-53
  • Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al.:
    • Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure.
      • N Engl J Med 350: 2140-50 (2004)
  • Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al.:
    • The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.
      • N Engl J Med 352: 1539-49 (2005)
  • Hoppe UC, Böhm M, Dietz R et al.:
    • Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardiol 94: 488-509 (2005)
  • Israel CW, Butter C: Indikation zur kardialen Resynchronisation: Konsensus 2005. Herzschr Elektrophys 17: Suppl 1: I80-I86 (2006)
  • Jung W, Andresen D, Block M et al.: Leitlinien zur Implantation von Defibrillatoren. Clin Res Cardiol 95: 696-708 (2006)
  • Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al.: Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 28: 2256-2295 (2007)

Bücher

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  • A Handbook of Cardiac Resynchronization Therapy with Case Studies
    • (Cardiology Research and Clinical Developments)
      • 30. September 2013
      • Rajiv Sankaranarayanan M.D.


Doktorarbeiten

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