Makros für Radiologen: Makro zum Report der Mammographie

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1 Mammareport

Makro Mammographie

1.1 Datum?

1.2 Beschwerden?

1.2.1 Tastbefund

1.2.1.1 nein

1.2.1.2 Ja

1.2.1.2.1 wo

1.2.1.2.2 Retraktion,

1.2.1.2.3 Orangenhaut

1.2.1.2.4 Plateau

1.2.2 Warze /Nävus

1.2.3 Mamille

1.2.3.1 retrahiert

1.2.3.2 Mamille invertiert

1.2.4 Schmerzen

1.2.4.1 wo

1.2.5 Sekretion

1.2.5.1 Re, li, bds

1.2.5.2 blutig

1.2.5.3 unblutig

1.2.6 Narben

1.2.6.1 Wo

1.2.6.2 Onkoplast OP

1.2.6.3 Reduktionsplastik

1.3 Rechtfertigende Indikation?

1.3.1 Abklärung von Beschwerden / Befunden

1.3.2 Kontrolle von Befunden

1.3.3 Vorsorge wegen Risiko

1.4 Untersuchung?

1.4.1 Standardaufnahmen

1.4.1.1 Bds

1.4.1.2 einseitig

1.4.2 Zusatzaufnahmen

1.4.2.1 ml

1.4.2.2 Spotkompression

1.4.2.3 Detailvergrößerung re, li innen, aussen, oben, unten, zentral

1.5 Technik

1.5.1 Film Folie kV mAs

1.6 Parenchymdichte

1.6.1 Fettreich

1.6.2 Fibroglandulär

1.6.3 Dicht

1.6.4 Sehr dicht

1.7 Befunde

1.7.1 Verdichtung/ Herdbefund?

1.7.1.1 NEIN: Keine Verdichtung/ Herdbefund

1.7.1.2 JA: Verdichtung/ Herdbefund

1.7.1.2.1 Lokalisation

1.7.1.2.1.1 Uhr

1.7.1.2.1.2 Cm ab Mamille

1.7.1.2.1.3 1-Ebenen Befund

1.7.1.3 Größe– Ausdehnung der Verdichtung / Herdbefund

1.7.1.4 Form

1.7.1.4.1 Oval

1.7.1.4.2 rund

1.7.1.4.3 bilobulier t/ trilobuliert

1.7.1.4.4 polylobuliert

1.7.1.4.5 unregelmäßig

1.7.1.5 Kontur?

1.7.1.5.1 überlagert

1.7.1.5.2 glatt abgegrenzt >75% der Kontur

1.7.1.5.3 unscharf abgegrenzt

1.7.1.5.4 mikrolobuliert

1.7.1.5.5 strahlige Verdichtung

1.7.2 gruppierter Mikrokalk > 5 / ccm

1.7.2.1 Kein Mikrokalk

1.7.2.2 Ja Mikrokalk

1.7.2.2.1 Lokalisation

1.7.2.2.1.1 Uhr

1.7.2.2.1.2 Cm ab Mamille

1.7.2.2.2 Größe– Ausdehnung der Verdichtung

1.7.2.2.3 Art

1.7.2.2.3.1 – Feingranulär, überwiegend rund

1.7.2.2.3.2 – Grobgranulär, überwiegend pleomorph

1.7.2.2.3.3 – Überwiegend linear verzweigt

1.7.2.2.3.4 – Verkalkung auf Drüsengänge ausgerichtet

1.7.2.2.3.4.1 JA segmental regionär

1.7.2.2.3.4.2 NEIN Verkalkung nicht auf Drüsengänge ausgerichtet

1.7.2.2.4 Form

1.7.2.2.4.1 Monomorph

1.7.2.2.4.2 Feingranulär polymorph

1.7.2.2.4.3 Grobgranulär

1.7.2.2.4.4 Ausgußformen

1.7.2.2.5 Ausrichtung

1.7.2.2.5.1 Rund / oval

1.7.2.2.5.2 symmetrisch

1.7.2.2.5.3 Gangausgerichtet (gangartig, keilförmig propeller trapezförmig

1.7.2.2.6 Stabilität

1.7.2.2.6.1 Neu

1.7.2.2.6.2 Zunehmend

1.7.2.2.6.3 unverändert

1.7.3 Architekturstörung

1.7.3.1 keine

1.7.3.2 Globale Asymmetrie

1.7.3.3 Fokale Asymmetrie Parenchminsel 2-Ebenen- Befund

1.7.3.4 Andere sternfömig

1.7.3.5 Einziehung Konturunregelmässigkeit

1.7.4 Ultraschalldiagnostische Untersuchung

1.7.4.1 Befund

1.7.4.1.1 NEIN Normalbefund

1.7.4.1.2 JA BEFUND

1.7.4.1.2.1 – Herdbefund mit gutartigen Charakteristika

1.7.4.1.2.1.1 – Zyste

1.7.4.1.2.1.2 – Solide

1.7.4.1.3 – Auffälligkeit von unklarer Dignität

1.7.4.1.4 – Malignitätsverdächtiger Befund

1.7.4.1.5 – Maligner Befund

1.7.4.1.6 Ausdehnung des Befundes

1.7.4.1.7 Lokalisation des Befundes (nach vorgegebenem Schema)

1.7.5 Voraufnahmen

1.7.5.1 hinzugezogen

1.7.5.2 nicht hinzugezogen wenn nicht hinzugezogen, Begründung

1.7.6 Klinische Auffälligkeiten

1.7.6.1 – Keine Auffälligkeiten

1.7.6.2 – Auffälligkeiten (einschließlich Lokalisation nach vorgegebenem Schema)

1.7.6.2.1 – Narbe(n)

1.7.6.2.2 – Zustand nach Mastektomie

1.7.6.2.3 – Muttermal(e)/Warze(n)

1.7.6.2.4 – Sonstige

1.7.7 Anzahl der erstellten Aufnahmen

– Medio-lateral-oblique und Cranio-caudal

– Bildwiederholung wegen Einschränkungen bei der diagnostischen Bildqualität angezeigt

– Bildwiederholung wegen Einschränkungen bei der diagnostischen Bildqualität durchgeführt

– Zusatzaufnahmen aus anatomischen Gründen angezeigt

– Zusatzaufnahmen aus anatomischen Gründen durchgeführt

1.7.8 Abbruch der Untersuchung

1.7.9 Beurteilung der klinischen Untersuchung

– Mammographischer Befund tastbar/nicht tastbar

– Auffälligkeiten:

– Verfärbung

– Peau d’Orange

– Sekretion

– Regionale Lymphknoten auffällig/nicht auffällig.

1.7.10 Zusätzliche Kontrolluntersuchung (in Monaten)

1.7.11 Notwendigkeit einer Biopsie

– Stanzbiopsie unter Ultraschallkontrolle

– Stanzbiopsie unter Röntgenkontrolle

– Offene Biopsie

– Sonstige Biopsie

1.7.11.1

1.7.12 Vergleich

1.8 Normalbefunde

1.8.1 Dichte

1.9 Korrektur und unten die Beurteilung dran

1.10 Beurteilung

1.10.1 Unauffällig

1.10.2 Benigner Befund: nur FAL, FA mit Kalk, Zyste (+Sono) Lymphknoten Lipom

1.10.3 --Läsion unklar sehr wahrscheinlich benigne

1.10.4 --Läsion unklar möglicherweise suspekt

1.10.5 --Wahrscheinlich maligne

1.11 Empfehlung

1.11.1 Keine

1.11.2 Befundsicherung

1.11.2.1 Sonogr

1.11.2.2 MR Kontrolle

1.11.2.3 Stanze

1.11.2.4 Exzision

1.11.3 Verlaufskontrolle palp mammogr

1.12 Einbauen