Medizinische Informatik: Aufnahme

EDV Aufnahme eines Patienten im Krankenhaus

Vorteile

Die Eingabe der Anamnese in einen pcgestützen Aufnahmebogen wird nach einer gewissen Umstellungszeit für alle Beteiligten den Ablauf erleichtern:

da endlich erkennbar ist, warum der Patient überhaupt ins KH gekommen ist
da der Aufnahmebogen durch weitere Doktors leicht ergänzt werden kann
da der Aufnahmebogen die Erstellung des Arztbriefes entscheidend erleichtert
da der Aufnahmebogen für alle lesbar ist
da man zum Lesen der Anamnese nicht mehr unbedingt die Kurve braucht.

So wie die wichtigen Befunde des Herzkatheters, der Endoskopie, des Ultraschalles, des Labors und der Entlassbriefe häufig bereits im KH-Netz verfügbar sind, wird sich dies auch beim Aufnahmebogen durchsetzen.

Gliederung eines internistischen Aufnahmebogens

Diagnosen
- Aktuell
- Herzerkrankungen
- Tumorerkrankungen und Tumorvorsorge
- Risikofaktoren
- Weitere Krankheiten und Stattgehabte Operationen
Vorgeschichte ( Anamnese)
- Aktuelle Anamnese
- Vegetative Anamnese
- Soziale Anamnese
Körperlicher Befund
Bisherige Therapie
Weiteres Vorgehen, Diagnose- und Therapieziele

Standardpatient

Um die Arbeit mit dem Aufnahmebogen zu erleichtern, sollte auf jedem PC-Arbeitsplatz in der Notaufnahme ein internistischer (chirurgischer , neurologischer etc) Standardpatient als Wordtext im Desktop verfügbar sein. Diesen Text kann man über den Zwischenspeicher in den Aufnahmebogen kopieren.

Dabei sind der körperliche Befund und die vegetative Anamnese ganz gut standardisierbar. Die Aktuelle Anamnese sollet immer individuelle erfragt und in 3 - 5 Sätzen aufgeschrieben werden.

Seit wann sind welche Beschwerden in welcher Art und Heftigkeit aufgetreten ?

Beispielpatienten

Apoplex

Diagnosen

Apoplex mit Hemiparese links und motorischer Aphasie, Therapie mit Actilyse.
Dekompensierte Herzinsuffizienz mit Stauungspneumonie und Pleuraerguß links.
Cardiovasculäre Risikofaktoren:
- Arterielle Hypertonie,
- Adipositas,
- Hyperuricaemie,
- Hypercholesterinaemie,
- Pathologische Glukosetoleranz.
Chronisches Vorhofflimmern mit Brady-/Tachycardie bei
Hypertropher Cardiomyopathie.
Mitralinsuffizienz I. Grades, Tricuspidalinsuffizienz I. Grades.

Anamnese

Der Patient hatte am 23.2.2008 gegen Abend ferngesehen. Es trat plötzlich eine motorische Schwäche auf und der Patient ist gegen 17 Uhr umgefallen. In der ZPA in unserer Klinik war er schon gegen 18 Uhr.

Aufnahmebefund:

RR 180 / 100
Puls 113
Temp 37,3
Sauerstoffsättigung 92 %

Patient wach, in reduziertem Allgemeinzustand, Haut warm, trocken, Lymphdrüsen nicht vergrößert, Augen gerötet, Facialisparese links. Mundhöhle trocken, Schilddrüse ohne Befund, kein Halsvenenstau, kein Strömungsgeräusch über den Carotiden, kein Klopfschmerz über der Wirbelsäule. Lungen: Vesikuläres Atemgeräusch, sonorer Klopfschall, Rasselgeräusche basal. Herztöne rein, arrhythmisch, . Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht vergrößert, Nierengegend frei. Extremitäten: Keine Oedeme, keine Ulcera. Nervensystem: Hemiparese links, Babinski links positiv.

Bisherige Therapie

Tavegil 1-0-1,
Amlodipin 5 1-0-1,
Digitoxin (Digimerck 0,1) 1-0-0,
Metoprolol (Beloc Zok) 1-0-1/2,
Simvastatin (Simvahexal 20) 0-0-1,
Ramipril / HCT (Delix 5 plus) 1-0-0,
Ramipril (Delix 5) 0-0-1,
Allopurinol 300 0-1-0,
Acetylsalicylsäure (ASS 100) 0-1-0,
Noctazepam bei Bedarf 10 zur Nacht,
Passierte Kost.

Vegetative Anamnese

Entzündungszeichen

Fieber
Schüttelfrost
Nachtschweiß

Atmung

Luftnot in Ruhe , bei Belastung
Röchelnde Atmung
Husten
- trockener Reizhusten
- produktiver Husten
Auswurf
- weiß, grün, gelb , rot

GI

Übelkeit
Erbrechen
Durchfall
- wäßrig
- schleimig
- blutig
Blähungen
Stuhlgang
- Farbe, Form, Geruch, Konsistenz, Frequenz und Aufl agerungen (z.B. Blut)
Bauchkrämpfe
Appetit
Größe,
Körpergewicht
- Gewichtsabnahme
- Gewichtszunahme
Schluckstörungen

Durst

Trinkmenge
Miktion
- Frequenz, Beschwerden beim Wasserlassen, Farbe des Urins, Schaum (Proteinurie!)
Nykturie

Libido /Potenz

Schlaf

Einschlafstörungen
Durchschlafstörungen
Schichtdienst

Neurologischer Befund

Vigilanz

Reaktion auf Ansprache bzw. Schmerzreiz: wach / benommen / somnolent / soporös / komatös
- Soporös = öffnet nicht die Augen, wehrt aber gezielt ab
- Komatös = keine Reaktion oder Massenbewegungen oder Synergismen

Hirnnerven

II

Visus orientierend: Zeitung lesen, Schlagzeilen lesen, Finger zählen, Lichtschein sehen
- Bei wachen, orientierten Patienten Frage ausreichend
- Gesichtsfeld fingerperimetrisch
  - Immer prüfen, Gesichtsfelddefekte werden fast nie selbst bemerkt!

III, IV, VI

Blick geradeaus: achten auf Ptose, Spontannystagmus
Blick zur Seite: achten auf Doppelbilder, Blickrichtungsnystagmus
Pupillen: Weite, Reagibilität

VII

Fazialisparese: zentral / peripher
- Peripher: Augen und Stirn mitbetroffen (Lidschluß inkomplett)
- Zentral: i.d.R. nur Mundastschwäche

IX, X

Würgreflex
- nur bei Schluckstörung untersuchen (Schlaganfall mit Sprach-/Sprechstörung)

XII

Zungenabweichen
- Zunge weicht zur gelähmten Seite ab,

Reflexe

PSR,ASR,BSR
Reflexniveau,Seitenbetonung
- Bei frischer Hemiparese meist abgeschwächt
Pyramidenbahn-zeichen Babinski

Motorik

Arme AHV: Paresegrad nach NIHSS
- (0) kein Absinken (der Arm wird über 10 Sekunden in der 90º/45º Position gehalten)
- (1) Absinken (der Arm wird zunächst bei 90º/45º gehalten,
  - sinkt aber im Verlauf von 10 Sek. ab.
- (2) Anheben gegen Schwerkraft möglich (der Arm kann die 90º/45º Position nicht erreichen oder halten, sinkt auf die Liegefläche ab, kann aber gegen Schwerkraft angehoben werden)
- (3) Kein (aktives) Anheben gegen Schwerkraft, der Arm fällt nach passivem Anheben sofort auf die Liegefläche.
- (4) Keine Bewegung
Beine BHV: Paresegrad nach NIHSS
(0) Kein Absinken (das Bein bleibt über 5 Sekunden in der 30º Position).
(1) Absinken (das Bein sinkt am Ende der 5 Sekundenperiode, berührt aber die Liegefläche nicht).
(2) Aktive Bewegung gegen die Schwerkraft (das Bein sinkt binnen 5 Sek. auf die Liegefläche ab, kann aber gegen die Schwerkraft gehoben werden).
(3) Kein (aktives) Anheben gegen die Schwerkraft, das Bein fällt nach passivem Anheben sofort auf die Liegefläche.
(4) Keine Bewegung.

Sensibilität

bei wachen, orientierten Patienten Frage ausreichend, ggf. gezielte Prüfung

Koordination

Zeigeataxie FNV, KHV Kleinhirnhemisphären
Standataxie Romberg (Stehen mit geschlossenen Augen),
- negativ = schwankt nicht
- positiv = schwankt deutlich
Gangataxie Gangbild
- spastisch: Aduktionstendenz, geringe Gelenkexkursionen
- ataktisch: breitbasig, unsicher
- akinetisch: kleinschrittig, evtl. Starthemmung

Neuropsychologie

Orientierung Ort, Zeit, Situation, Person
Orientierend: Alter, Monat
Sprache Spontansprache: Wortfindungsstörungen, Paraphrasien
- Störung = Aphasie
  - Kategorien:
    - Nicht-flüssig
    - Flüssig
- Sprachverständnis
- Artikulation Störung = Dysarthrie

Spezielle Neurologische Krankheitsbilder

Diagnose	Achten auf ...	                            
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Schlaganfall   Hinweise auf Basilaristhrombose :
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               Kombination Vigilanzstörung + Hirnstammsymptome, 
               beidseitige Pyramidenbahnzeichen oder bds. Hirnnervenausfälle
               Schlaganfall mit vorangehender Synkope
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               Lyse ?
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               Ereignis vor max. 3 Stunden
               Relevantes, nicht rückläufiges Defizit
               CT keine Blutung, kein Tumor
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Epileptischer Anfall	Anfallsleiden bekannt? 
----------------------------------------------------------------------------
Wenn ja: 
              Medikation? 
              Regelmäßig genommen? 
              Interkurrente Erkrankung?
Wenn nein: 
              Auslöser (Schlaf-, Alkoholentzug)?
              Ausfälle?
              Vigilanzstörung?	Notfall CT nur bei Auffälligkeiten 
              (fokale Zeichen, HOPS, anhaltende Vigilanzstörung)
Therapie:
              akuter Anfall: i.d.R. spontanes Sistieren abwarten;  
              med. durchbrechen nach 5 Minuten
              Prophylaxe im Akutstadium am ehesten mit Lorazepam (Tavor), 
              bei i.v.-Gabe max 2 mg/Minute
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Schwindel     Anamnese: 
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              systematisch (= Bewegungswahrnehmung) oder unsystematisch?
              Attacken- oder Dauerschwindel?
              Klinisch: Spontannystagmus? 
              peripher-vestibulär vs. Kleinhirninfarkt	
              Symptomatische Therapie (Vomex)
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Akuter Kopfschmerz	Warnhinweise für einen symptomatischen Kopfschmerz:
              „So noch nie gehabt“
              HOPS
              meningeale Zeichen	Bei V.a. ICB oder SAB: CT, ggf. LP
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Bei V.a. Meningitis: 
              CT nur bei Herdhinweisen, Koma oder V.a. Hirndruck, ansonsten 
              Blutkulturen, Liquorpunktion 
              Beginn der Antibiose innerhalb von 30 Minuten
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Bandscheiben-vorfall
              Nach Blasenstörungen fragen (Cauda-Syndrom)
              Lasègue
              Paresen der wichtigsten Kennmuskeln:
               Fußheber (L5)
               Kniestrecker (L4)
               OS-Adduktoren (L3)
               Fußsenker (S1; am besten als Einbein-Zehenstand prüfen)	
              Notfall-CT nur bei 
              Blasenstörungen oder 
              schweren Paresen

Links

http://www1.medizin.uni-halle.de/iaz/deutsch/ISK-Anamneseschema.rtf