Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ HNO/ Oropharynxkarzinom

Übersicht

1,6 % der Tumoren, 5% der HNO-Malignome.

Männer zu Frauen 4:1.

Altersgipfel 50-70.

Diagnostik

siehe übergeordnete Kategorie HNO allgemein

Histologie

siehe übergeordnete Kategorie "HNO allgemein"

Lokalisation

Tonsille häufiger als Zungengrund. Selten Rachenhinterwand und weicher Gaumen.

Zungengrund: Zunge hinter den Papillae vallatae. Diese gehört zur Vorderwand, wie auch die Valleculae.

Ausbreitung

Infiltration der Nachbarstrukturen: frei bewegliche Zunge, Parapharyngealraum, Trigonum retromolare, Hypopharynx, Larynx, Nasopharynx.

Frühzeitige lymphogene Metastasen: Bis zu 70% bei ED. Selbst in den frühen Stadien liegt bei > 40 % eine LK-Metastasierung vor.

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

T- Klassifikation
T1	Tumor maximal 2 cm
T2	Tumor größer als 2 cm, maximal 4 cm
T3	Tumor über 4 cm, oder Tumorausbreitung auf linguale Fläche der Epiglottis
T4	Tumor infiltriert Nachbarstrukturen
	T4a	Larynx, äussere Muskulatur der Zunge, Lamina med. d. Proc. pterygoideus, harter Gaumen, Unterkiefer
	T4b	M. pterygoideus lat., Lamina lat. d. Proc. pterygoideus, Schädelbasis, tumoröse Ummauerung d. A. carotis int.
N- Status
N1	solitäre Metasase, maximal 3 cm
N2
	N2a	solitäre Metasase über 3 cm, maximal 6 cm
	N2b	mehrere Metastasen ipsilateral, keine über 6 cm
	N2c	Metastasen bilateral, oder Metastase über 6 cm
N3
	N3a	Metasase über 6 cm
	N3b	Ausdehnung bis in die Spraklavikulargrube
M- Status
M1	Fernmetastasen

UICC Stadien 7. Aufl. (gültig ab 2010)

Stadium I

T1 N0 M0

Stadium II

T2 N0 M0

Stadium III

T3 N0 M0

bis T3 N1 M0

Stadium IV

IV A: T1-3 N2 M0, oder T4a N0-2 M0

IV B: jedes T N3 M0, oder T4b N0-3 M0

IV C: M1

frühere und alternative Klassifikationen

TNM 2002

T1	bis 2 cm
T2	über 2 cm, bis 4 cm
T3	über 4 cm
T4	Infiltration von Nachbarstrukturen
	T4a	Larynx, äussere Muskulatur der Zunge, Lamina med. d. Proc. pterygoideus, harter Gaumen, Unterkiefer
	T4b	M. pterygoideus lat., Lamina lat. d. Proc. pterygoideus, Schädelbasis, tumoröse Ummauerung d. A. carotis int.

N1	ipsilateral, solitär bis 3 cm
N2	N2a	ipsilateral, solitär, über 3 cm, bis 6 cm
	N2b	ipsilateral, multipel, alle bis 6 cm
	N2c	kontralateral bis  6cm
N3	über 6 cm

UICC Stadien 2002

Stadium I

T1 N0 M0

Stadium II

T2 N0 M0

Stadium III

T3 N0 M0

bis T3 N1 M0

Stadium IV

IV A: T1-3 N2 M0, oder T4a N0-2 M0

IV B: jedes T N3 M0, oder T4b N0-3 M0

IV C: M1

TNM 1997

T1 bis 2 cm

T2 über 2 cm, bis 4 cm

T3 > 4 cm

T4 Infiltration von M. pterygoideus, Unterkiefer, harter Gaumen, Skelettmuskel der Zunge, Larynx.

N1: ipsilateral, solitär bis 3 cm

N2a: ipsilateral, solitär, > 3 cm, bis 6 cm

N2b: ipsilateral, multipel, alle bis 6 cm

N2c: kontralateral bis  6cm

N3: > 6 cm

UICC Stadien 1997

Stadium I:

 T1 N0 M0

Stadium II:

 T2 N0 M0

Stadium III:

 T3 N0 M0

 bis T3 N1 M0

Stadium IV

 IV A: T4 bis N1 M0 oder jedes T N2 M0

 IV B: jedes T N3 M0

 IV C: M1

Therapieprinzipien

DEGRO

Radiochemotherapie postoperativ ab 3 LK-Metastasen.

Durch eine Chemotherapie mit Cisplatin kann das lokoregionäre Rezidivrisiko bei "Hochrisikopatienten" halbiert werden. Hochrisiko heißt Tumorbefall von mindestens 2 LK, oder Kapselpentration, oder knapper R-Status (< 5 mm). Die entsprechende RTOG-Studie verwendete Cisplatin 100 mg / m² d1, 22, 43.

Indikation RT

primäre RT Im Stadium I und II erzielen RT und OP gleich gute Ergebnisse. Daher sollte die RT bevorzugt werden, wenn funktionelle Defekte drohen, z. B.: Zungengrund. (Mendenhall, JCO 2000).

RT postop.

• Uvula, Gaumenbögen

Richter/Feyerabend und AWMF:  ab pT1

DKG: ab pT2

bei DEGRO keine Differenzierung zwischen Oro- und Hypopharynx  - bei knappem Resektionsrand < 5 mm "ggfs." ab pT1.

Rationale für T1: Am Gaumenbogen gehäuft Skip-lesions.

• Tonsille und Zungengrund ab pT2ab pN1
• bei Lymphangiosis peritumoral

Zielvolumen

Tonsille Bei kleineren Tonsillentumoren:

Tonsilenregion einschließlich des weichen Gaumens, die hinteren Anteile des harten Gaumens, Rachenhinterwand, Zungengrund kaudal bis zum Zungenbein.

Bei größeren Tumoren entsprechend Tumorausdehnung.

Zungengrundtumoren Keine Mitbestrahlung des weichen und harten Gaumens. Das mittlere Drittel der Zunge, die Rachenhinterwand und die Valleculae müssen dagegen erfasst werden.

LAW (in Anlehnung an Kirikuta)

• N0 und N1: Level II - IV. Wenn Oropharynxhhinterwand befallen auch die retropharyngealen LK.
• ab N2 (b?): Level I - V, zusätzlich retropharyngeale LK.

• kontralateral: bei bilateraler Lymphdrainage, also Vallecula, Zungengrund, mittellinienüberschreitendem Tumorwachstum. Ob in den übrigen Fällen die kontralateralen LAW bestrahlt werden sollen, hängt vom Nodalstatus ab. Das Risiko für kontralaterale LK-Metastasen ist mit einem ipsilateralen Befall erhöht. Eine erhöhte Rate an lokoregionären Rezidiven tritt auf, wenn 2 oder mehr LK befallen sind, oder wenn eine LK-Kapsel durch Tumor penetriert wird (Cooper, Head And Neck 1998). Allerdings treten weniger als 10% der LK-Rezidive kontralateral auf. Auch initial liegen nur in 10% bei der Primärdiagnose kontralaterale LK-Metastasen vor (Perez/Brady). Die Bestrahlungsindikation hängt also in erster Linie davon ab, wie sehr der ipsilaterale Nodalstatus ein nennenswertes Risiko für kontralaterale Metastasen nahelegt. Neigt man zu einer Maximaltherapie (z. B. junger Patient, guter AZ), sollten alle nodalpositiven Patienten auch kontralateral bestrahlt werden. Appliziert man eine Chemotherapie mit dem Ziel, das lokoregionäre Rezidivrisiko zu senken, wäre es inkonsequent, ein erhöhtes Risiko kontralateral durch einen Verzicht auf die Mitbestrahlung kontralateral in Kauf zu nehmen.

Dosis RT

Es gelten die allgemeinen Ausführungen unter "HNO allgemein"

Prognose

15% entwickeln klinisch manifeste Fernmetastasen. In der Autopsie findet man in 29% Fernmetastasen. Das Plattenepithelkarzinom ist dabei unterrepräsentiert mit 14%.

5-J-ÜL-Raten

Tonsille, alle Stadien: 30-35% durch alleinige RT. 35-40% durch OP + RT.

Tonsille, Stadium I/II: 75-80% OP oder RT

Tonsille, bilateral N+: 10%

Zungengrund, alle: 20 - 30%

Zungengrund, N0: 40%

weicher Gaumen u. Uvula, Stadium I/II: 60%.

weicher Gaumen, fortgeschritten: 20 - 40%.

Literatur

Richter / Feyerabend 2002

NCI 1/2002

DKG Leitlinie 10/2001

DEGRO Leitlinie 9/2001

AWMF Leitlinie HNO 1999

Perez/Brady 1998

Cooper, Head&Neck 1998: 588-594

Lindner 1996.