Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ HNO/ SNUC

Übersicht

SNUC - sinonasales undifferenziertes Karzinom

Erstmals 1986 beschrieben, bis 2002 weniger als 100 Fälle in der Literatur beschrieben. Männer häufiger als Frauen betroffen, 2:1 bis 3:1. Medianes Alter 6. Lebensjahrzehnt.

Typische Symptome: Nasale Obstruktion, Epistaxis (in 53%), Hirnnervenausfälle, Sehstörungen (in 47%) und Schmerzen.

klinisch- pathologische Charakteristika erlauben es, als eigene Entität zu identifizieren.

klinisch:

• lokal fortgeschrittenen, in der Regel mindestens 4 cm groß
• rasch proredienten und sehr aggressiven Tumor mit lokal (u. a. ossär) destruierendem Wachstum, häufig mit intrakranieller Ausdehnung. Anatomische Kompartimente werden nicht respektiert.
• pathologisch: immunreaktiv auf epitheliale Marker wie einfache Keratine CK7, CK 8, CK 19, nicht aber auf CK 4, CK5 / CK6, CK 14.

Diagnostik

lokoregionäre Ausdehnung - MRT und CT Hals, Gesichtsschädel und Schädelbasis

fast immer größer als 4 cm, unscharfe Begrenzung, lokalisiert ethmoidal und superiore Nasenhaupthöhle mit ossärer Destruktion, nichtkalzifiziert, Sinusobstruktion.

MR- oder CT morphologisch nicht unterscheidbar von anderen sinonasalen malignen Tumoren.

entsprechend Metastasierungmuster

• MRT Cerebrum
• Skelettszintigraphie
• Röntgen, oder besser CT Thorax
• Sono, CT oder MRT Abdomen

Histologie

Die Histogenese ist unklar.

Es gibt Hinweise, dass es vom Schneider Epithel der Nasenhöhle oder vom nasalen Ektoderm der NNH abstammt. Es gehört zu den neuroendokrinen Gruppe der sinonasalen Tumoren. Diese werden eingeteilt in Ästhesioneuroblastome und Nicht-Ästhesioneuroblastome. Beide verhalten sich klinisch unterschiedlich. Beim Ästhesioneuroblastom erreicht man mit einer lokalen Kontrolle die Heilung, was bei den Nicht-Neuroblastomen nicht der Fall ist  (Enepekides 2005).

Lichtmikroskopisch und durch das immunhistochemische Profil kann es von anderen Entitäten (schlecht differenziertes Plattenepithelkarzinom, entdifferenzierten olfaktorischen Neuroblastom, malignes Melanom der Schleimhaut, u. weiteren) unterschieden werden.

Das histtologische Grading orientiert man sich häufig an das Hyams Grading, das für das Ästhesioneuroblastom entwickelt wurde. Hyams Grade 3 und 4 gehen mit einer schlechteren Prognose einher.

Lokalisation

tritt in der Nasenhaupthöhle und den Nasennebenhöhlen auf. Lokal fortgeschritten, anatomische Kompartimente werden nicht respektiert, ossäre Destruktion.

Ausbreitung

Lokal aggressiv, häufig intrakranielle Ausbreitung.

Durale Invasion in 50%

Sinus cavernosus 30%

als lokale LK gelten die cervikalen. FGernemtastasen treten bevorzugt in Leber, Lunge, Knochen,und Gehirn auf.

In einem Review von Mendenhall berichtet Mendenhall über 10 - 30% klinische LK Metastasen, eine Wahrscheinlichkeit von distanten Metastasen von mindestens 25 - 30%.

Stadieneinteilung

Die TNM Klassifikation für NNH und Nasenhöhle gilt für Karzinome und wäre prinzipiell auch auf SNUC anwendbar: TNM Klassifikation NNH/ Nase. Üblicher ist die Kadish Einteilung, die für das Ästhesioneuroblastom entwickelt wurde.

Kadish Klassifikation (1976 - basiert auf 17 Fällen)

Kadish A: Tumor auf Nasenhöhle begrenzt

Kadish B: Tumorausdehnung bis in die Nasennebenhöhlen

Kadish C: Tumorausdehnung jenseits der Nasen- und NNH, insbesondere Orbita, Schädelbasis, intrakraniale Höhle, cervikale LK-Metastasen oder Fernmetastasen.

Therapieprinzipien

Mit einer multimodalen Therapie, bestehend aus Operation, platinbasierte Chemotherapie und Radiatio konnten die Behandlungsergebnisse verbessert werden. In der Erstbeschreibung 1986 betrug das mediane Überleben 4 Monate mit alleiniger Radiatio, 1987 breits 12,4 Monate. Eine Heilungsrate wurde noch 2002/3 mit unter 20% (Wenig) angegben, beträgt mit einer multimodalen Therapie 20% - 50% (Mendenhall). Optimaler zeitlicher Ablauf und Einsatz der einzelnen Therapiemodalitäten ist bislang unklar. Patienten, die operiert werden können, haben eine bessere Prognose (Kim 2004). Da es sich um Patienten im besseren/ operablen AZ und um technisch operable (kleinere) Tumoren handelt, kann dies ein Selektionseffekt sein.

Propagiert wird z. B.

• Operation und Radio- / (platinbasierte) Chemotherapie prä- oder postoperativ (Enepekides, Review 2005)
• Operation und Radiatio prä- oder postoperativ, simultane platinbasierte Chemotherapie fakultativ. Nach inkompletter Resektion definitive Radio- /Chemotherapie (Mendenhall, Review 2006)
• Radikale Resektion nur sinnvoll, wenn eine Infiltration des Gehirns höchstens beginnend ist (Gorelick 2000, allerdings lediglich 4 Patienten).
• Rischin 2004 et al berichten über eine 2- J- ÜL von 64% von 7 Patienten nach alleiniger Radio- / Chemotherapie. Hier wurde eine Induktionschemotherapie mit 3 Zyklen Cisplatin/ 5-FU durchgeführt, anschliessend eine Radiatio median mit 54 Gy mit simultanen 2 Zyklen Cisplatin.

Indikation RT

primär,

• wenn eine cerebrale Infiltration mehr als beginnend ist
• wenn Tumor technisch oder internistisch inoperabel
• Ein T1 N0 Tumor der Nasenhöhle kann wahrscheinlich durch eine alleinige Strahlentherapie (60 Gy) beherrscht werden (Rischin 2004)

in allen anderen Fällen wird eine neoadjuvant oder adjuvante Radiatio empfohlen, möglichst mit Cisplatin- basierter Chemotherapie. Allerdings sind die meisten Tumoren, wenn sie behandelt werden im Kadish Stadium C.

Zielvolumen

Primärtumorregion und cervikale Lymphabflusswege.

Die Mitbestrahlung der Lymphaflusswege ist nicht unumstritten. Eigene Überlegung:

Kim 2004 stellte fest, dass 3 von 5 Patienten, die keine cervikal Bestrahlung erhalten hatten, ein lokoregionäres Rezidiv entwickelten. Dagegen war es bei 3 Patienten, bei den wegen initialer cervikaler Metastasierung die lokoregionären Lymphabflusswegemitbestrahlt worden war, in keinem Fall zu einem in-field- Rezidiv gekommen. Daher sollten die cervikalen Lymphabflusswege mitbestrahlt werden.

Dosis RT

primär:

(mindestens) 60 Gy auf Primärtumorregion. Kombination mit 2 Zyklen Cisplatin mono (Rischin 2004).

Wurden 60 Gy verabreicht, war in keinem Fall ein Lokalrezidiv feststellbar (Rischin) 8- 51 Monate nach Therapie.

cervikaler Lymphabfluss: 50 bis 54 Gy.

neoadjuvant hat Deutsch et al (1993) 50 - 55 Gy nach einer Induktionschemotherapie mit Cyclophosphamid, Doxorubicin und Vincristin (CAV) verabreicht. In den aktuellen Reviews wird Cisplatin oder Cisplatin/ 5-FU empfohlen.

Prognose

Laut Mendenhall 2006 kann eine Heilung in 20 -50% erzielt werden. Das lokoregionäre Rezidivrisiko liegt bei 20 - 30 %, oder höher, abhängig von der primären Tumorausdehnung.

Die besten Ergebnisse werden nach kraniofaszialer Resektion in Kombination mit einer prä- oder postoperativen Strahlentherapie mit oder ohne adjuvante Chemotherapie erzielt.

Medianes Überleben etwa 18 Monate. Todesursache meist lokoregionäres Rezidiv mit Ausdehnung in benachbarte Gewebe (Hirn, Orbita).

Prognostisch ungünstig: Kadish C und Hyams Grading G3-G4

Literatur

Enepekides, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005: 222-5

Gorelick J, Neurosurg 2000: 750-4

Kim, Am J Otolaryngol 2004: 162-6

Mendenhall WM, Am J Clin Oncol 2006: 27-31

Rischin D, Head Neck 2004: 435-41

Wenig B: Sinonasal Undifferentiated Carcinoma in ?, ca. 2003 (kopie des Artikels ohne Quellenangabe)