Radioonkologie (PORT)/ Diagnosen/ Weichteilsarkom

Übersicht

Inzidenz 2/100.000

Männer zu Frauen = 1,5:1

Prädistenierend:

M. Recklinghausen (Neurofibromatose). 5% entwickeln einen malignen peripheren Nervenscheidentumor (De Vita). 2-3% entwickeln ein Neurofibrosarkom.

Strahlentherapie: z. B. Mamma-Ca., M. Hodgkin: Nach Jahrzehnten Latenz im RT-Feld Sarkome.

Diagnostik

Nach den DKG Leitlinien

notwendig:

• MRT mit und ohne KM. T1 mit und ohne KM, T2-gewichtete Spinecho- oder -Gradientechosequenzen. Beim Retroperitoneum kein Unterschied zwischen MR und CT (Multicenterstudie der RDOG - Radiology Diagnostic Oncology Group). MR war in dieser Studie allerdings ohne KM durchgeführt worden.
• Rö Tx 2 Eb.
• Histo durch Stanzbiopsie (Trucutnadel), Exzisionsbiopsie, Inzisionsbiopsie. Zugangsweg so wählen, dass er bei der definitiven Operation und Bestrahlung leicht miterfasst werden kann. Bei Tumoren bis 3 cm primäre Exzision mit mindestens 1 cm Sicherheitsabstand.

ergänzend:

• CT Thorax, wenn Hochrisiko Pat., oder im Rö Tx V. a. Metastasen
• Sono Leber / lokale LK
• TZ Berlin (Budach) fordert CT Thorax obligat.

Histologie

Die häufigsten Tumoren sind:

• Liposarkom 20%
• Fibrosarkom 20%
• Rhabdomyosarkom 20%
• MFH (malignes fibröses Histiozytom) 10%
• Synovialzellsarkom 5-10%
• Schwannom 5%

Die Weichteilsarkome können bislang nur phänotypisch klassifiziert werden. Daraus resultieren 150 Entitäten und Varianten. Der Phänotyp hat aber meistens eine untergeordnete Bedeutung.

Ausnahmen:

• Rhabdomyosarkom
• Synovialzellsarkom
• Leiomyosarkom
• Epitheloidzellsarkom
• Tendosynoviales Sarkom.

Grund. diese metastasieren in 10 - 30 % lymphogen, was die anderen nur selten (< 5%) tun.

Für die Prognose entscheidender als der Phänotyp ist das Grading. Unter prognostischen Gesichtspunkten unterscheidet man die hochmalignen von den niedrig malignen Weichteilsarkomen. Bei der WHO-Klassifikation entspricht das hochmaligne Sarkom G3 und G4, beim Grading nach Coindre sind dies G2 und G3. Niedrigmaligne Tumoren sind G1 und G2 (WHO) bzw. G1 nach Coindre.

Lokalisation

Am häufigsten sind die Extremitäten betroffen, und da überwiegend die untere, und dort proximal häufiger als distal.

Nach NCI

• Extremitäten 50% (10% obere, 40% untere Extremität)
• Rumpf und Retroperitoneum 40%
• Kopf/Hals 10%

Ausbreitung

stark infiltrierendes Wachstum. Durch Kompression des umgebenden Gewebes Fibrosierungen und Ausbildung einer Pseudokapsel. Faszien und Knochen stellen ein relatives Hindernis dar. In fortgeschrittenen Stadien wird aber auch diese Grenze durchbrochen.

Lymphogene Metastasen allgemein selten (<5%). Manche Histologien machen hier eine Ausnahme und gehen in 10 - 30% mit LK-Metastasen einher:

• Rhabdomyosarkom
• Synovialzellsarkom
• Leiomyosarkom
• Epitheloidzellsarkom
• Tendosynoviales Sarkom.

Fernmetastasen sind in 20% bei Erstdiagnose feststellbar. Am häufigsten sind hämatogene Absiedlungen in der Lunge mit einem relativen Anteil von 52%. Deutliche seltener Knochen- und Lebermetastasen.

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

s.

T- Status
T1	Tumor maximal 5 cm groß
	T1a	oberflächlich oberhalb der oberflächlichen Faszie ohne Infiltration der Faszie
	T1b	tief auch oberflächlich entstandene Tumoren mit Infiltration in oder durch die oberflächliche Faszie retroperitoneale, mediastinale oder pelvine Tumoren sind immer tief
T2	Tumor > 5 cm
	T2a	oberflächlich oberhalb der oberflächlichen Faszie ohne Infiltration der Faszie
	T2b	tief auch oberflächlich entstandene Tumoren mit Infiltration in oder durch die oberflächliche Faszie retroperitoneale, mediastinale oder pelvine Tumoren sind immer tief
N- Status
N1	lokoregionäre LK- Metastasen
M- Status
M1	Fernmetastasen

UICC Stadien (7. Auflage, gültig ab 2010)
IA	T1a	N0	M0	niedriggradig
	T1b	N0	M0	niedriggradig
IB	T2a	N0	M0	niedriggradig
	T2b	N0	M0	niedriggradig
IIA	T1a	N0	M0	hochgradig
	T1b	N0	M0	hochgradig
IIB	T2a	N0	M0	hochgradig
III	T2b	N0, N1	M0	hochgradig
	jedes T	N1	M0	jedes G
IV	jedes T	jedes N	M1	jede G

niedrigradig

bei dreistufigen Gradingsystem - G1

bei vierstufigen Gradingsystemen - G2, G3

hochgradig

bei dreistufigen Gradingsystem - G2, G3

bei vierstufigen Gradingsystemen - G3, G4

frühere und alternative Klassifikationen

TNM 2002

- wie TNM 7. Auflage -

UICC- Stadien 2002

IA: T1 N0 M0, niedriggradig

IB: T2 N0 M0, niedriggradig

IIA: T1 N0 M0, hochgradig

IIB: T2a N0 M0, hochgradig

III: T2b N0 M0, hochgradig

IV: N1 oder M1

TNM 1997

im Vergleich zu TNM 1997 ergeben sich beim TNM 2002 folgende Änderungen:

Manche Histologien werden anders eingeschätzt:

• • Der Verlauf beim Angiosarkom kann durch TNM nicht repräsentiert werden und wird daher nicht danach klassifiziert. Das maligne Mesenchymom gehören nicht mehr zu den Weichteilsarkomen. Das Fibrosarkom G1 gilt als Fibromatose (Desmoid) und fällt ebenfalls 2002 heraus.
• • Ewingsarkome und primitive neuroektodermale Tumoren sowie GIST wurden in TNM 2002 aufgenommen.

G1/2 T2b ist nicht länger mehr Stadium II, sondern I. Damit entsprechen alle niedrigmalignen Weichteilsarkome einem Stadium I.

UICC- Stadien 1997

IA: G1/2 T1a,b

IB: G1/2 T2a

IIA: G1/2 T2b

IIB: G3/4 T1a,b

IIC: G3/4 T2a

III: G3/4 T2b

IV: N1 oder M1

Therapieprinzipien

Erstes und wichtigstes Standbein der kurativen Therapie ist die Operation. Aber auch nach radikaler Resktion entstehen in 20%, nach weiter Exzision 50% Rezidive. Nach Exzision und Radiatio liegt die Rezidivrate bei ca. 15-20%. Weichteilsarkome bedürfen also einer multimodalen und interdisziplinären Therapie. Bei Patienten unter 21 J. mit einem Rhabdomyosarkom ist die Teilnahme an der CWS 96 Studie möglich (s. "Kinder: Weichteilsarkome").

Operation

• Das Hauptprinzip bei der Operation ist, dass der Tumor en bloc entfernt wird. Niemals darf die oder an der Kapsel präperiert werden. "Der Operateur darf den Tumor nicht zu Gesicht bekommen". Ziel ist die Operation weit im Gesunden.
• Kompartementresektion: Liegt der Tumor innerhalb eines Muskels oder innerhalb einer Muskelgruppe, die von einer Hüllfaszie umgeben ist, wird der Muskel bzw. das Muskelkompartement komplett entfernt.
• weite Exzision: Liegt der Tumor ausserhalb der anatomisch vorgegenbenen Kompartiment, erfolgt eine weite Resektion. Bei ihr wird der Tumor mit einem allseitigen Sicherheitsabstand von 2 cm entfernt. Mitentfernt wird auch die bedeckende Haut. Wegen der Möglichkeit von Skip lesions in Längsachse muss der Sicherheitsabstand 3- 5 cm nach proximal und distal betragen. Da Hüllfaszien eine relative Barriere für das Tumorwachstum darstellt, kann in der Nähe von Knochen, Nerven und Gefässen nach Mono-bloc-Resektion von Periost, Knochenlamellen, Adventitia und Epineurektomie auch von R0 ausgegangen werden, wenn der tumorfreie Saum kleiner als 2 cm ist. Am Rumpf können häufig die geforderten Abstände nicht eingehalten werden.
• Amputation: Sind mehrere Kompartimente befallen, Gelenke tumorinfiltriert oder Nerven betroffen, deren Resektion zu einer Funktionslosigkeit der Extremität führen, ist eine Amputation indiziert. Bei der Amputation wird das nächste proximale Gelenk mitreseziert. Allerdings werden zunehmend extremitätenerhaltende Operationen auch bei Invasion des neurovaskulären Bündels mit einem rekonstruktiven Ersatz durchgeführt. Zu bedenken ist, dass die meisten gefässnervenbündelintfiltrierenden Tumoren hochmaligne (G3) sind und eine Grösse über 5 cm aufweisen. Hier bestimmen vor allem die Fernmetastasen das Überleben.

Strahlentherapie

• Sarkomzellen sind im Modell etwa ähnlich strahlensensibel wie Plattenepithelkarzinome des Kopf- / Halsbereich und Mammakarzinome. Allerdings gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den individuellen Sarkomen. Prognosefaktoren, die zwischen den unterschiedlichen Ansprechen differenzieren, sind bislang nicht entdeckt worden. Insbesondere besteht eine Korrelation mit dem histologischen Subtyp und dem Grading nicht. Klinisch sind die Weichteilsarkome recht strahlenresistent, fortgeschrittene Tumoren können aber durch eine alleinige Radiatio nur zu etwa 30 % lokal kontrolliert werden.
• primäre Strahlentherapie: Eine primäre Strahlentherapie kann bei internistisch oder technisch inoperabelen Fällen eine langfristige Remission herbeiführen. Hierzu sind hohe Dosen erforderlich (70 Gy). Daher ist die definitive RT als ultima ratio anzusehen.
• präoperative Strahlentherapie: Grosse Tumoren, die nicht, oder nur grenzwertig operabel sind, können neoadjuvant verkleinert werden. Randomisierte Studien hierzu liegen nicht vor. Postoperativ ist die Rate an WHS erhöht.
• postoperative RT: Exzision und nachfolgende Strahlentherapie haben mindestens eine genau so gute Lokalkontrolle wie die Amputation, möglicherweise gering besser, weil eine mikroskopische Tumorzellkontamination durch die Strahlenwirkung sterilisiert werden kann. Dies wurde in einer randomisierten Studie mit einer 20-J-Nachbeobachtungszeit gesichert (Onkologe 4/2002). Ein Verzicht auf die Strahlentherapie bedeutet eine signifikant schlechtere Lokalkontrolle (Rezidive 28% vs 2 %, p = 0,0001)

Chemotherapie

• Wirksame Substanzen sind die Anthrazykline Adriamycin und Epirubicin sowie Ifosfamid. Für diese Substanzen gilt eine Dosis-Wirkungsbeziehung. In der Monotherapie Ansprechraten 15-25%. In der Kombination 40 - 50%.
• In einer Metaanalyse mit 1568 Patienten in 14 Studien ergab die adjuvante Adriamycin-basierte Chemotherapie eine bessere Lokalkontrolle, eine längere metastasenfreie Zeit und  eine besseres rezidivfreies Überleben. Ein Vorteil des Gesamtüberlebens ergab sich nach 10 Jahren aber nicht.
• Eine neoadjuvante Chemotherapie zur Verkleinerung initial inoperabler Tumoren kann durchgeführt werden. Welche Modalitäten in welcher Reihenfolge durchgeführt werden wird, sollte interdisziplinär entschieden werden und hängt von den Gegebenheiten der Klinik ab.
• Bei Fernmetastasen kann man mit Adriamycin und Dacarbazin (laut NCI die beste Chemotherapie in fortgeschrittenen Stadien) eine progressionsfreie Zeit von 4 Monaten erzielen. Mit Hinzunahme von Ifosfamid (und Mesna) wurde in einer randomisierten Studie (n= 340) diese Zeit signifikant um 2 Monate verbessert. Erreicht man eine komplette Remission, können im Einzelfall langfristige Remissionen resultieren.

Indikation RT

primär

nur als Ultima ratio, da die erforderliche Dosis sehr hoch ist.

präoperativ

bei initial nicht oder grenzwertig operablen Befunden. Keine sichere Datenlage.

postoperativ zur Senkung des Lokalrezidivrisikos.

Indikation besteht grundsätzlich nach Exzision. Allerdings sind an erfahrenen Zentren nach weiter Exzision die Rezidivrate lokal klein (< 10%).

Indikation besteht sicher, wenn:

• Sicherheitssaum < 1cm
• Histologie Fibrosarkom oder maligner peripherer Nervenscheidentumor
• Alter > 50, relative Indikation

Nach DKG ist eine RT verzichtbar, wenn

• niedrigmalignes Sarkom mit ausreichendem Sicherheitsabstand exzidiert. TZ Berlin: T1a, G1/2 nach weiter lokaler Exzision.
• subkutanes Sarkom nach weiter Exzision (Sicherheitsabstand > 3 cm) inklusive darunter liegender Fazie (entspricht T1a mit ausreichendem Sicherheitsabstand).
• intramuskuläre Tumoren nach Muskelresektion
• nach Kompartementresektion mit ausreichenden Sicherheitsabständen von 2 cm und kranikaudal von je 3 - 5 cm)

Erläuterungen:

• Das Lokalrezidivrisiko ist insbesondere erhöht bei einem Alter > 50 J., wenn es sich bereits um ein Lokalrezidiv handelt und bei der Histologie eines Fibrosarkoms oder malignene peripheren Nervenscheidentumors (Auswertungen des Memorial Sloan Kettering Centers). Die Lokalrezidivrate hängt nicht vom Grading ab (Yang 1998, JCO und Pisters 1994, JCO).
• Durch eine adjuvante Strahlentherapie nach Exzision erreicht man die gleiche Lokalkontrolle wie nach Amputation und ermöglicht damit ein funktionserhaltendes Vorgehen (De Vita).
• In einer randomisierten NCI-Studie (n=141, Yang, JCO 1998) war die Lokalrezidivrate ohne die Strahlentherapie nach 10 Jahren 28%, mit nur in 2%. Eine adjuvante Chemotherapie ersetzt die Strahlentherapie nicht: In dieser Studie war eine adjuvante Chemotherapie mit Adriamycin und Cyclophosphamid bei allen Patienten durchgeführt worden.

Zielvolumen

postoperativ

Das CTV 2. Ordnung (Orte mit möglichem mikroskopischen Tumorresten / skip lesions) umfasst die primäre Tumorausdehnung plus einen kraniokaudalen Sicherheitssaum zur Erfassung möglicher skip lesions und einen seitlichen Sicherheitssaum für die möglichen mikroskopischen Tumorausläufer. Die Angaben der einzelnen Sicherheitsabstande sind abhängig vom Malignitätsgrad (niedrigmaligne versus hochmaligne) und von der Tumorgrösse sowie Lokalisation (Extremität versus Körperstamm). Die Angaben über die Ausdehnung der Sicherheitssäume unterscheiden sich bei den einzelnen Autoren.

TZ Berlin / entspricht DEGRO:

bei Extremitäten

• niedrigmaligne:  + 5cm nach kranial und kaudal. Seitlich + 1 cm vom Tumorbett.
• hochmaligne: + 7-8 cm nach kranial und kaudal. Seitlich + 2-3 cm vom Tumorbett.

TZ München

• 5-8 cm kraniokaudal
• 2 cm seitlich
• 1 cm an Faszien und Knochen

Feyerabend/Richter

• niedrigmaligne: kraniokaudal 3-4 cm (Tumor bis 5 cm), 5-6 cm (Tumor 5-10 cm) und 8 cm (Tumor > 10 cm)
• hochmaligne: kraniokaudal 6-7 cm (Tumor bis 5 cm), 10 cm (Tumor 5-10 cm) und 10-14 cm (Tumor > 10 cm)

Perez/Brady/Halperin/Schmidt-Ullrich 2004

• 5 cm in alle Richtungen, aber nicht über natürliche Barrieren wie Knochen, ggfs. Faszien.

Fazit/ Überlegungen für das eigene Vorgehen:

niedrigmaligne: PTV = GTV + 5 cm in alle Richtungen, aber nicht über natürliche Barrieren/ Kompartimente hinaus

hochmaligne: PTV = GTV + 8 cm in alle Richtungen, aber nicht über natürliche Barrieren/ Kompartimente hinaus

Einschluss der Narbe(n) und der Drain-Austrittsstellen.

Zur Begründung - Weniger als 5 cm Sicherheitssaum ging in einer retrospektiven Chicagoer Studie mit 64 Patienten mit einer erheblichen Rezidivrate einher (60% vs. 7%, Mundt, IJRPOB 1995).

präoperativ

• niedrigmaligne: + 2cm in alle Richtungen
• hochmaligne: + 5 cm

primär

• Sicherheitssaum 3 - 5 cm in alle Richtungen

Dosis RT

postoperativ

R0/ adjuvant

50 + 6 Gy (niedrigmaligne)

50 + 10 Gy (hochmaligne)

R1

50 + 10 Gy (niedrigmaligne)

50 + 16 Gy (hochmaligne)

R2:

Nachresektion. Falls nicht möglich, mindestens:

50 + 16 Gy (niedrigmaligne)

50 + 20 Gy (hochmaligne)

präoperativ

50 Gy.

Bei hochmalignen evt. hyperfraktioniert mit 2 x 1,3 oder 2 x 1,6 Gy bis 45-55 Gy in 3 Wo.

primär

50 - 70 Gy, je nach Metastasenstatus.

Nebenwirkungen

Risikoorgane

• Handfläche
• Fusssohlen
• Gelenke
• Aussparung von mind. 20%, besser 35% der Zirkumferenz, wegen Lymphödem.
• wachsender (Kinder-) Knochen

1/3 der Patienten erleiden eine subkutane Fibrose, ein Lymphödem, Funktionseinschränkung der Extremität

Prognose

5-J-ÜL-Raten alle 50%

abhängig von Histologie

• Liposarkom 60%
• MFH 45%
• Rhabdomyosarkom 30%

abhängig vom Stadium

• I: 80 90%
• II 65-77%
• III: 42-50%
• IV: 10-25%

Grading

• G1: 90%
• G2: 50-70%
• hochmaligne: 20-50%

Lokalrezidivrate

• nach R0: 5%
• R1: 15%
• R2: 50%

Literatur

Feyerabend / Richter 2002

DKG Leitlinie 6/2001

Tumor Zenrum Berlin 9/2001

NCI 3/2002

Onkologe 4/2002

DEGRO 10/1999

Perez/Brady/Halperein/Schmidt-Ullrich 2004