Innere Medizin kk: Pankreatitis

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 Akute Pankreatitis ist eine plötzlich einsetzende Entzündung der Bauchspeicheldrüse.

Grey Turner Zeichen der akuten Pankreatitis

Krankheitsnummer ICD Klassifikation[Bearbeiten]

K85.- Akute Pankreatitis
 K85.0- Idiopathische akute Pankreatitis
  K85.00 Idiopathische akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.01 Idiopathische akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
 K85.1- Biliäre akute Pankreatitis
  K85.10 Biliäre akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.11 Biliäre akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
 K85.2- Alkoholinduzierte akute Pankreatitis
  K85.20 Alkoholinduzierte akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.21 Alkoholinduzierte akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
 K85.3- Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis 
 (Info: Bei Angabe der Substanz, zusätzliche Schlüsselnummer notwendig)
 K85.30 Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
 K85.31 Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
 K85.8- Sonstige akute Pankreatitis
  K85.80 Sonstige akute Pankreatitis : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.81 Sonstige akute Pankreatitis : Mit Organkomplikation
 K85.9- Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet
  K85.90 Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet : Ohne Angabe einer Organkomplikation
  K85.91 Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet : Mit Organkomplikation

Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen[Bearbeiten]

Einteilungen[Bearbeiten]

Ätiologie Ursachen[Bearbeiten]

Ursachen der akuten Pankreatitis[Bearbeiten]

Die beiden Hauptursachen der akuten Pankreatitis sind

  • Gallenwegserkrankungen, wie Steine im DHC oder Stenosen(=billiäre Pankreatitis) mit ca 45 % und
  • Alkoholabusus in ca 35-40 % der Fälle

und müssen logischerweise als erstes abgeklärt werden.

Bei den weder billiären noch alkoholbedingten Pankreatitiden (insg etwa 15%) sind

  • eine Nebenwirkung bestimmter Medikamente,
z.B: Zytostatika und Immunsuppressiva  Azathioprin, Mesalazin, Cyclosporin A, Blutdrucksenker wie Betablocker, 
ACE-Hemmer, Methyldopa, Östrogene,  Furosemid, Glukokortikoide und NSAR, Antibiotika  Tetrazykline,  
 Sulfamethoxazol,  Trimethoprim,Antikonvulsiva  Valproat,  Carbamazepin),  Propofol, 
 Asparaginase,  Omeprazol
  • sowie Hereditäre Formen der Pankreatitis (vor allem bei jüngeren Patienten), durch verschiedene Mutationen im Trypsinogen- oder einem Serinprotease-Inhibitor-Gen

als erstes zu bedenken. Weitere seltene Ursachen können

  • Iatrogen nach ERCP, BauchOPs
  • Bauchverletzungen
  • Infektionen mit  Mumps-, Coxsackie-, HI, Zytomegalie- oder Hepatitis-Viren oder mit Würmern in den Gallenwegen
  • ein erhöhter Blutkalziumwert, zum Beispiel paraneoplastisch oder bei HPT{w|Hyperparathyreoidismus|Nebenschilddrüsenüberfunktion}}
  • stark erhöhte Blutfette über 1000mg/dl (Hypertriglyceridämie, Lipämische Krise)
  • Duodenaldivertikel oder ein penetrierendes Ulkus duodeni
  • Papillen- oder Pankreastumore
  • genetisch:  Zystische Fibrose
  • Pankreas divisum
  • autoimmune Pankreatitis
  • eine frühe (postischämische) oder späte (Abstoßungsreaktion, Infektion, Abfluss gestört) Transplantationspankreatitis

sein.

Pankreatitis seltene Ursachen[Bearbeiten]

Mechanisch[Bearbeiten]

  • Gallenwegserkrankungen, Gallensteine
  • Angeborene oder erworbene Pankreassekretabflußstörung bzw. Druckerhöhung im Pankreasgangsystem
  • Trauma (posttraumatisch, postoperativ) Systemerkrankungen
  • Post-endoskopischer retrograder Cholangiopancreatographie (ERCP)
  • penetrierendes Ulcus duodeni

Medikamentös[Bearbeiten]

  • Acetaminophenvergiftung
  • Salicylate
  • ACE-Hemmer
  • Azathioprin
  • Bumetanide
  • Chlorothiazide
  • Cimetidine
  • Corticosteroide
  • Cytarabine
  • Danazol
  • Didanosine
  • Ergotamine
  • Östrogene
  • Ethacrynsäure
  • Furosemid
  • Goldpräparate
  • Interleukintherapie
  • Mercaptopurin
  • Methyldopa
  • Metronidazol
  • Nitrofurantoin
  • Pentamidine
  • Phenformin
  • Piroxicam
  • Procainamid
  • Ranitidin
  • Sulfasalazin
  • Sulfonamide
  • Tetracycline
  • Thiazid Diuretika
  • Valproinsäure
  • Zalcitabine

Metabolisch/toxisch[Bearbeiten]

  • Hyperlipidämie
  • Hyperkalzämie
  • Malnutrition ("refeeding pancreatitis")
  • Nierenerkrankungen
  • Organtransplantation
  • Hypothermie
  • Diabetes mellitus
  • Schock, Hypoxie
  • Reye-Syndrom
  • Hämolytisch-urämisches Syndrom
  • Purpura Schönlein-Henoch
  • Kawasaki-Syndrom
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Organoazidurien

Genetisch bedingt[Bearbeiten]

  • Mukoviszidose mit exokriner Pankreassuffizienz
  • primäre Hämochromatose

Vaskulär/immunologisch[Bearbeiten]

  • Autoimmunpankreatitis
  • Vaskulitis/Systemischer Lupus erythematodes

Infektiös[Bearbeiten]

  • Viren
    • Mumpsviren
    • Herpesviren
    • Coxsackieviren
    • Zytomegalieviren
    • Epstein-Barr-Viren
    • HIV
    • Hepatitisviren
    • Adenoviren
  • Toxoplasma gondii
  • Intraducale Parasiten
    • Ascarien,
    • Clonorchiasis
  • Bakteriell:
    • Mycoplasma pneumonie,
    • Campylobacter jejuni,
    • Salmonellen
    • TBC,
    • Legionellen

eigentlich nur Veterinärmedizinisch interessant[Bearbeiten]

  • Pankreas-Egel (Eurytrema procyonis),
  • Leberegel (Amphimerus pseudofelineus)
  • Feline FIP

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Pathologie Pathophysiologie[Bearbeiten]

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

Diagnostik[Bearbeiten]

Übersicht[Bearbeiten]

  • Labor
    • Lipase
    • Amylase
    • CRP
    • GGT GOT GPT Bili
  • Sono
  • CT + KM
  • ERCP

Im Einzelnen[Bearbeiten]

  • typische akute Beschwerden
  • Hautzeichen
    • Grey Turner Zeichen ( Hauteinblutungen in beiden Flanken )
    • Cullens Zeichen ( eingebluteter Fleck unter Bauchnabel)
  • Labor:
    • Lipase
    • CRP, PCT, Calcium ,
    • Cholestaseparameter ( GGT, Bili , AP, GOT, GPT )
    • Blutgase
    • Alkoholspiegel, CDT
  • Sono
    • evt. Lipase aus dem Aszites , bei negativer Lipase im Serum
  • CT
    • Bei überblähtem Bauch aussagekräftiger als das Sono

Unterschied Biliäre - Nicht biliäre Pankreatitis[Bearbeiten]

Biliäre Pankreatitis           Nicht biliäre Pankreatitis
---------------------------------------------------------
Steine in der GB               keine Steine in der GB
DHC breit                      DHC schmal
GGT erhöht                     GGT normal
andere Cholestasewerte         keine Cholestasewerte 
kein C2                        C2 Anamnese

Einteilung des Schweregrades[Bearbeiten]

In der ärztlichen Behandlung dient der so genannte Ranson-Score der Prognoseabschätzung bei akuter Pankreatitis:

Bei Aufnahme: nach 48 Stunden:
Alter > 55 Jahre 1 Punkt Hämatokrit-Abfall > 10 % 1 Punkt
Leukozyten > 16 000/mm3 1 Punkt Harnstoff-Anstieg > 1,8 mmol/l (> 5 mg/dl) 1 Punkt
LDH > 350 U/l 1 Punkt Calcium < 2 mmol/l 1 Punkt
AST (GOT) > 250 U/l 1 Punkt PaO2 < 8 kPa (< 60 mm Hg) 1 Punkt
Glukose > 10 mmol/l (ca. 200 mg/dl) 1 Punkt Basendefizit > 4 mEq/l 1 Punkt
Flüssigkeitsbilanz > 6 l/48 h 1 Punkt
Letalität der akuten Pankreatitis Beurteilung
0–2 Punkte: Letalität <5 % 0–2 Punkte: milde Pankreatitis
3–4 Punkte: Letalität 15-20 % ≥ 3 Punkte: schwere Pankreatitis
5–6 Punkte: Letalität 40 %
> 6 Punkte: Letalität >99 %

Aus heutiger Sicht fehlt der CRP oder PCT Wert nach 48 h. Dieser hat sicher auch eine prognostische Bedeutung.

Siehe http://www.aerzteblatt.de/callback/image.asp?id=672

Literatur[Bearbeiten]

  • John H. C. Ranson
    • Etiological and Prognostic Factors in Human Acute Pancreatitis: A Review
      • American Journal of Gastroenterology Band=77 Nummer=9 Jahr=1982 Seiten=633–638 DOI=10.1111/j.1572-0241.1982.tb04920.x
  • T. Ueda et al., Simple scoring system for the prediction of the prognosis of severe acute pancreatitis.

Surgery 141 , 51 (2007)

  • S.L. Taylor et al., A comparison of the Ranson, Glasgow, and APACHE II scoring systems to a multiple organ system score in predicting patient outcome in pancreatitis.

The American Journal of Surgery 189 , 219 (2005)

Therapie[Bearbeiten]

Allgemeine Maßnahmen[Bearbeiten]

  • Stationäre Aufnahme
  • Schmerztherapie
    • am besten mit Perfalgan oder Novalgin iv.
    • evt.leichte Sedierung zusätzlich, falls Schmerzen sehr stark
    • Opiate nur falls unvermeidbar, da die Darmträgheit verstärkt wird.
  • Bei biliärer Genese ERCP + Papillotomie
  • Parenterale Ernährung
    • ZVK bei CRP > 20 und prolongiertem Verlauf
  • Supportive Therapie:
    • Flüssigkeitssubstitution
    • Elektrolytausgleich
    • Insulin bei BZ > 200 ( kleine Dosen Normalinsulin sc oder iv )
  • Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz
  • Bauchlavage mit Kochsalz bei Aszites und prolongiertem Verlauf
  • evt Mestinon nach 2 - 3 Tagen falls Darmmotilität nicht in Gang kommt.
Cullen Zeichen bei akuter alkoholischer Pankreatitis

Umstritten wirksam[Bearbeiten]

  • Procaintherapie der Schmerzen
  • Primäre Antibiotika Gabe
  • Komplette Nahrungskarenz
  • PPI-Hemmer

Komplikationen[Bearbeiten]

  • Entzug
  • Cholangitis, Cholezystitis
  • mechanische Cholestase
  • Pneumonie
  • Pleuraergüsse
  • ARDS,
  • Nierenversagen,
  • Gerinnungsstörungen
  • Blutzuckerentgleisung
  • paralytischer Ileus
  • Pseudozysten
  • bakterielle Sekundärinfektion von Nekrosen
  • atraumatische Milzruptur

Pseudozysten[Bearbeiten]

Fälle[Bearbeiten]

Typischer Verlauf einer akuten alkoholischen Pankreatitis[Bearbeiten]

Datum           Lipase         CRP          Leukos
--------------------------------------------------
17.7            10900           0,05         12000
18.7.            6550           8             8300
19.7             ----          25,3          12000
20.7              731          24             8700
21.7              ---          14,7           6000

Milzruptur nach Pankreatitis[Bearbeiten]

siehe http://www.ingentaconnect.com/content/klu/108/2008/00000049/00000001/00001982;jsessionid=eqpuuupgh3e2.alexandra

  • Ungewöhnliche Komplikation eines akuten Schubs bei chronischer Pankreatitis
    • Ochmann, C.1; Boldt, J.2; Röhm, K.D.2; Klippel, S.3; Piper, S.N.2
      • Der Internist, Volume 49, Number 1, January 2008 , pp. 97-100(4)

Die atraumatische Milzruptur ist eine sehr seltene, jedoch lebensbedrohliche Komplikation der Pankreatitis.

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

Experten und Krankenhäuser[Bearbeiten]

Fragen[Bearbeiten]

Wann muß ein Pankreatitis Patient auf IMC oder ITS ?

Warum kommt es zu einem Abfall des Calciumspiegels bei schwerer Pankreatitis ?

Soll man bei niedrigem Calciumwerten Calcium iv ersetzen ?

Soll man bei nichtbiliärer Pankreatitis Cortison geben ?

Wann braucht ein Patient mit Pankreatitis ein Antibiotikum ?

  • Biliäre Pankreatitis
  • sekundäre Pneumonie
  • PCT Spiegel stark erhöht

Der CRP Anstieg alleine rechtfertigt eigentlich noch keine Antibiose

Wie ist das pulmonale Versagen bei Pankreatitis erklärbar ?

Ab welchem Blutzucker muß ich bei der Pankreatitis therapieren ? Womit therapiere ich ?

  • Ab Blutzucker > 300 , Therapie mit vorsichtiger Gabe von Insulin.

Mind Map[Bearbeiten]

Mind Map akute Pankreatitis

Literatur[Bearbeiten]

  • W.R. Matull et al., Biochemical markers of acute pancreatitis.
    • J Clin Pathol. 59 , 340 (2006)
  • A.Z. Al.Bahrani et al., Clinical laboratory assessment of acute pancreatitis.
    • Clin Chim Acta. 362 , 26 (2005)
  • Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N:
    • Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis.
      • Dig Dis Sci 1995; 1561–1568.
      • Erstbeschreibung der seltenen, aber gut behandelbaren autoimmunen Pankreatitis

Links[Bearbeiten]

Übersichten[Bearbeiten]

Doktorarbeiten[Bearbeiten]

  • http://vts.uni-ulm.de/query/longview.meta.asp?document_id=1501
    • Klinische Wertigkeit und pathophysiologische Aspekte der Serumparameter Procalcitonin, Interleukin-8 und Interleukin-18 bei akuter Pankreatitis
      • Autor / Hrsg. Baumgart, Katja
        • Institution Universität Ulm. Medizinische Fakultät Jahr der Erstellung 2001