Innere Medizin kk: giblutung

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Ösophagusvarizen

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • Die  Gastrointestinale_Blutung ist ein wichtiges internistisches Krankheitsbild, welches meist einer stationären Aufnahme im Krankenhaus bedarf.
  • Häufigste Ursachen sind Ösophagusvarizen, Ulzera des Magens oder des Duodenums, Darmentzündungen, Darmtumoren, Hämorrhoiden.
  • Die Endoskopie ist die entscheidende diagnostische Maßnahme.
  • Bei bedrohlicher Blutung ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig.
  • Als Therapie haben sich - neben der lokalen endoskopischen Blutstillung - folgende Medikamente bewährt:
    • Erykonzentrate,
    • Gerinnungstherapie: vorhandene Medikamente pausieren und/oder antagonsieren, Thrombos, PPSB, Tranexamsäure
    • Pantozol in hoher Dosis
    • Eisengabe bei leichter chronischer Blutung und Ausschluß einer therapierbaren Blutungsquelle.
    • Vermeidung von NSAR

Krankheitsnummer ICD Klassifikation[Bearbeiten]

K92.2  Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet

Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen[Bearbeiten]

Einteilungen[Bearbeiten]

  • Obere GI-Blutung - Ursache oberhalb des Treitzschen Bandes im Duodenum
  • Untere GI-Blutung - Ursache unterhalb des Treitzschen Bandes im Duodenum
  • Bedrohlich - nicht bedrohliche Blutung

Ätiologie Ursachen[Bearbeiten]

Spritzende Blutung aus einem Magengeschwü

obere Gastrointestinale Blutung[Bearbeiten]

  • Magengeschwür oder Zwölffingerdarmgeschwür
  • Ösophagusvarizen
  • Mallory-Weiss-Syndrom oder sehr selten  Boerhaave-Syndrom
  • Magenkarzinom oder Ösophaguskarzinom
  • Blutung nach Biopsie
    • Keine Biospie bei Quick < 50 und/oder Thrombos < 50000 und/oder kombinierter ASS + Plavixtherapie

untere Gastrointestinalen Blutung[Bearbeiten]

  • Polypen und Tumore des Darmes
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
    • Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
  • Blutung Meckel-Divertikels
  • Divertikulitis
  • Darmentzündungen durch Erreger, Parasiten, Autoimmungeschehen oder Durchblutungsstörungen
    • pseudomembranöse Colitis
  • Hämorrhoiden,
  • Analfissur oder Analfistel
  • Angiodysplasie = Gefäßfehlbildungen
  • Mesenterialinfarkt

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Pathologie Pathophysiologie[Bearbeiten]

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

Allgemeine Symptome[Bearbeiten]

  • Blutdruckabfall
  • Frequenzanstieg
  • Blässe
  • Hb-Abfall

Die Herzfrequenz zeigt mit ihrem Anstieg die Blutung meist schneller an als der Blutdruckabfall.

Wo und wie blutet es ?[Bearbeiten]

  •  Hämatemesis = Bluterbrechen
    • falls Kontakt mit Magensäure dann „kaffeesatzartig“
  •  Teerstuhl = Melaena
    • das mit Magensäure in Berührung gekommene Blut wird über das After ausgeschieden.
  • Peranale Blutung =  Hämatochezie = frisches rotes Blut über den After.

Diagnostik[Bearbeiten]

Es ist im allgemeinen viel einfacher eine obere GI Blutung nachzuschauen, alse eine untere GI-Blutung.

Hb,Gerinnung- und Kreislaufkontrolle[Bearbeiten]

GSK[Bearbeiten]

CSK[Bearbeiten]

Proktoskopie[Bearbeiten]

Forrestklassifikation[Bearbeiten]

Klassifikation der Ulkusblutung nach Forrest (1974)

  • 1 - aktive Blutung
    • 1a – spritzende arterielle Blutung
    • 1b – Sickerblutung
  • 2 - inaktive Blutung
    • 2a – sichtbarer Gefäßstumpf
    • 2b – Ulkus mit anhaftendem Koagel
    • 2c - Hämatinbelegter Ulkusgrund
  • 3 Ulkus ohne Blutungszeichen

Therapie[Bearbeiten]

Allgemeinmaßnahmen bei akuter GI-Blutung[Bearbeiten]

  • 2 periphere großlumige Zugänge, oder, falls ein ZVK bereits vorhanden ist, noch ein großlumiger peripherer Zugang,
  • Volumengabe
  • Monitorüberwachung
  • Bereitstellung von EK
  • Bei Massentransfusion: pro 5 EK ca. 2 FFP

EK[Bearbeiten]

Erykonzentrate transfundieren

Gerinnung[Bearbeiten]

Gerinnung verbessern zb bei Marcumarblutung und niedrigem Quick. siehe Gerinnungstherapie

Lokale Blutstillung[Bearbeiten]

  • GSK
    • Unterspritzen mit Adrenalin
    • Klippen mit endoskopischen Metallklips
    • Banding bei Ösophagusvarizen
  • CSK
    • Unterspritzen
    • Klippen
  • Hämorrhoidenverödung

Säurehemmung[Bearbeiten]

  • Antra iv 40 mg 0-0-1
  • Pantoprazol 40 mg 0-0-1 abends
  • Pantoprazol Perfusor
    • Ziel: PH-Wert-Anhebung > 6, denn die Blutstillung und Gerinnung ist bei einem pH < 5,4 ineffizient.
    • Dosierung
      • Bolus 80mg i.v.
    • anschließend Perfusor 80mg/40ml mit 4 ml/h für circa 72 Stunden

Wann brauche ich den Chirurgen ?[Bearbeiten]

  • Wenn mehr als 5 EKs/24h transfundiert werden müssen, ist es Zeit den Chirurgen zu rufen.
  • Aktivität des Ulkus hoch , Forrest 1a, 1b
  • Hochrisiko Ulkus zb Bulbus duodeni Hinterwand
  • bei freier oder drohender Perforation

Verlauf und Prognose[Bearbeiten]

Arztbrief Standard GI Blutung[Bearbeiten]

Bei Aufnahme war der Hb-Wert mit Xx deutlich erniedrigt und symptomatisch, weswegen wir x EK transfundierten/ der Hb-Wert auch nach einer Kontrolle stabil. Bei Kreislaufschock erfolgte die sofortige Gastroskopie/ Bei begleitenden Risikofaktoren erfolgte eine zeitnahe Gastroskopie und später elektiv eine Coloskopie./ Da XX zu jeder Zeit kreislaufstabil war verabreichten wir PPI hochdosiert i.v. und führten bei Verdacht auf eine nicht variköse Blutung am nächsten Tag eine Gastroskopie und Coloskopie durch./ Bei dem dringenden Verdacht auf eine variköse Blutung (Leber Milz Thrombosen Thrombopenie) führten wir unter Antibiose mit Ceftriaxon und Terlipressin i.v. eine sofortige Gastroskopie durch. Obere: Hierbei zeigte sich ein (malignomverdächtiges) Ulcus des /eine Angiodysplasie des Magens/Duodenums/ zeigten sich Ösophagusvarizen Grad /eine erosive Gastritis/ Mallory-wise Läsionen/ eine schwere Refluxösophagitis mit Erosionen, Forrest Untere: zeigte sich im Rectum/Sigma/Colon ein blutender Polyp/blutendes Divertikel/Karzinom/ Hämorrhoiden/ der Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung /eine Ischämische Colitis. mittlere: keine Auffälligkeiten, weswegen wir eine Kapselendoskopie bzw CT-angiographie empfehlen. Es erfolgte eine endoskopische Blutstillung mittels Clip/Unterspritzung/Gummibandligatur. Bei schlechten Sichtverhältnissen und fraglicher Stabilität der Blutstillung in der Notfallendoskopie erfolgte eine Kontrollendoskopie. Einen konsekutiven Eisenmangel begannen wir i.v./oral zu substituieren. Wir bitten um Fortführung für mindestens 6 Wochen. Hb-werte und Kreislauf während des weiteren Aufenthalts stabil/ Es zeigte sich ein Hb-Abfall von insgesamt xx, weswegen wir 1 EK transfundierten. Blutiger Stuhl trat nicht mehr auf. Komplikationen: hepatische Enzephalopathie --> Prophylaxe; Aspiration bei schwerem Erbrechen.

Fälle[Bearbeiten]

Fall mit RR , Hf und Hb Dokumentation[Bearbeiten]

Fall Standard[Bearbeiten]

Verlauf für den Arztbrief

Bei Aufnahme war der Hb-Wert mit Xx deutlich erniedrigt und symptomatisch, weswegen wir x EK transfundierten/ 
der Hb-Wert stabil, auch  nach einer Kontrolle. Bei Kreislaufschock erfolgte die sofortige Gastroskopie/ 
Bei begleitenden Risikofaktoren erfolgte eine zeitnahe Gastroskopie und später elektiv eine Coloskopie./ 
Da XX zu jeder Zeit kreislaufstabil war verabreichten wir PPI hochdosiert i.v. und führten bei Verdacht auf eine 
nicht variköse Blutung  am nächsten Tag eine Gastroskopie und Coloskopie durch./ 
Bei dem dringenden Verdacht auf eine variköse Blutung (Leber Milz Thrombosen Thrombopenie) führten wir unter  Antibiose mit Ceftriaxon und  Terlipressin i.v. eine sofortige Gastroskopie durch.
Obere: Hierbei zeigte sich ein (malignomverdächtiges) Ulcus des /eine Angiodysplasie des Magens/Duodenums/
zeigten sich Ösophagusvarizen Grad /eine erosive Gastritis/ Mallory-wise Läsionen/ eine schwere Refluxösophagitis mit Erosionen, Forrest 
Untere: zeigte sich im Rectum/Sigma/Colon ein blutender Polyp/blutendes Divertikel/Karzinom/ Hämorrhoiden/ 
der Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung /eine Ischämosche Colitis.
mittlere: keine Auffälligkeiten, weswegen wir eine Kapselendoskopie bzw CT-angiographie empfehlen. 
Es erfolgte eine endoskopische Blutstillung mittels Clip/Unterspritzung/Gummibandligatur.  
Bei schlechten Sichtverhältnissen und fraglicher Stabilität der Blutstillung in der Notfallendoskopie erfolgte eine Kontrollendoskopie.
Einen konsekutiven Eisenmangel begannen wir i.v./oral zu substituieren. Wir bitten um Fortführung für mindestens 6 Wochen. 
Hb-werte und Kreislauf während des weiteren Aufenthalts stabil/ es zeigte sich ein Hb-Abfall von insgesamt xx, weswegen wir 1 EK transfundierten. Blutiger Stuhl trat nicht mehr auf. Komplikationen: hepatische Enzephalopathie --> Prophylaxe; Aspiration bei schwerem Erbrechen.

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

Experten und Krankenhäuser[Bearbeiten]

Selbsthilfe[Bearbeiten]

Was kann ich als Betroffener selber tun ?[Bearbeiten]

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

Fragen und Anmerkungen[Bearbeiten]

Wie bekommt man den Magen, der voll mit Koagel ist, am besten blutleer ?

  • Spülen mit dem Endowasher und Absaugen
  • größere Koagel mit der Schlinge zerteilen und dann absaugen
  • durch Emetika und induziertes Erbrechen den Magen entleeren

Literatur[Bearbeiten]

Links[Bearbeiten]

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