Innere Medizin kk: tvt

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Die tiefe  Beinvenenthrombose ist ein häufiges Problem in der Inneren Medizin.

Inhaltsverzeichnis

Titel Krankheitsnummer ( ICD )[Bearbeiten]

I80[Bearbeiten]

  • I80 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis
    • Inkl.: Endophlebitis Periphlebitis Phlebitis suppurativa Venenentzündung
    • Exkl.: Phlebitis und Thrombophlebitis:
      • als Komplikation bei: Abort, Extrauteringravidität oder Molenschwangerschaft (O00-O07, O08.7)
      • Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett (O22.-, O87.-)
      • intrakraniell, nichteitrig (I67.6)
      • intrakraniell und intraspinal, septisch oder o.n.A. (G08)
      • intraspinal, nichteitrig (G95.1)
      • Pfortader [V. portae] (K75.1)
      • postthrombotisches Syndrom (I87.0)
      • Thrombophlebitis migrans (I82.1)
I80.0     Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis oberflächlicher Gefäße der unteren Extremitäten
I80.1     Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis der V. femoralis 
I80.2     Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten
          Tiefe Venenthrombose o.n.A. 
I80.3     Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis der unteren Extremitäten, nicht näher bezeichnet
          Embolie und Thrombose von Gefäßen der unteren Extremität o.n.A. 
I80.8     Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger Lokalisationen 
I80.9     Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis nicht näher bezeichneter Lokalisation

I81 Pfortaderthrombose[Bearbeiten]

    • Inkl.: Pfortaderverschluss Exkl.: Phlebitis der Pfortader (K75.1)

I82 Sonstige venöse Embolie und Thrombose[Bearbeiten]

    • Exkl.: Venöse Embolie und Thrombose:
      • als Komplikation bei:
        • Abort, Extrauteringravidität oder Molenschwangerschaft (O00-O07, O08.7)
        • Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett (O22.-, O87.-)
      • Hirnvenen (I63.6, I67.6)
      • intrakraniell, nichteitrig (I67.6)
      • intrakraniell und intraspinal, septisch oder o.n.A. (G08)
      • intraspinal, nichteitrig (G95.1)
      • Koronarvenen (I21-I25)
      • mesenterial (K55.0)
      • Pfortader (I81)
      • Pulmonalvenen (I26.-)
      • untere Extremitäten (I80.-)
  • I82.0 Budd-Chiari-Syndrom
  • I82.1 Thrombophlebitis migrans
  • I82.2 Embolie und Thrombose der V. cava
  • I82.3 Embolie und Thrombose der Nierenvene
  • I82.8 Embolie und Thrombose sonstiger näher bezeichneter Venen
  • I82.9 Embolie und Thrombose nicht näher bezeichneter Vene

I26.- Lungenembolie[Bearbeiten]

  • Inkl.: Lungeninfarkt Postoperative Lungenembolie Pulmonal (-Arterien) (-Venen): Thromboembolie Thrombose
  • Exkl.: Als Komplikation bei:
    • Abort, Extrauteringravidität oder Molenschwangerschaft (O00-O07, O08.2)
    • Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett (O88.-)
  • I26.0 Lungenembolie mit Angabe eines akuten Cor pulmonale
    • Akutes Cor pulmonale o.n.A. Fulminante Lungenembolie Massive Lungenembolie
  • I26.9 Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale
    • Lungenembolie o.n.A. Nichtmassive Lungenembolie

O88. Lungenembolie Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett[Bearbeiten]

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen[Bearbeiten]

Englisch[Bearbeiten]

  • deep vein thrombosis

Abkürzung[Bearbeiten]

  • tvt = tiefe Venenthrombose

Einteilungen[Bearbeiten]

Ätiologie Ursachen[Bearbeiten]

Virchowsche Trias:

  • Gefäßwandveränderung,
  • Blutgerinnungsneigung,
  • Stase = Stillstand des Blutflusses

Viele Faktoren können zu einer Venenthrombose beitragen:

  • Veränderungen des Venenepithels, z.B.
    • durch liegende Katheter,
    • Injektion irritierender Substanzen,
    • Thrombangiitis obliterans und
    • septische Phlebitis,
    • Stumpfe oder scharfe Traumen, auch Bagatelltraumen
    • Lange Fußmärsche oder ungewohnte körperliche Belastung
    • Bestrahlung
    • Entzündliche Prozesse
    • Phlebographie
  • Hyperkoagulabilität vermehrte Gerinnungsneigung
    • bei malignen Tumoren,
    • genetischen Gerinnungsstörungen
    • orale Kontrazeptiva
  • Blutstase ( Stillstand des Blutflusses) bei
    • postoperativen und postpartalen Zuständen,
    • Bettlägerigkeit
    • Dehydratation
    • Ruhigstellung einer Extremität zb im Gips
    • Kompression einer Vene durch einen raumfordernden Prozess
    • Herzinsuffizienz
    • Lange Flug-, Bus- oder Autoreisen
    • Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose ( postthrombotisches Syndrom )
    • Krampfadern

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Häufigkeit über die Jahre I 80[Bearbeiten]

Diagnosedaten der Krankenhäuser in Deutschland ab 2000 BRD

ICD10                    Jahr  2000    2001    2002     2003   2004    2005    2006    2007   2008    2009
I80-I89 Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten andernorts nicht klassifiziert
                               325906  339642  330757   319165 275028  245581  234722  229708 230292  228662
I80 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis
                                56279   59725   58454    57082  51615   49703   48692   47324  47856   46474
I80.0 Phlebitis und Thrombophlebitis oberflächlicher Gefäße der unteren Extremitäten
                                 2846    2634    2389     3120   2515    2625    2660    3461   3898    3904
I80.1 Phlebitis und Thrombophlebitis der Vena femoralis
                                 5421    6873    5949     6128   5765    5515    5518    6160   6314    5924
I80.2 Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten
                                28797   29652   34513    37441  33786   32475   31228   32232  31489   30375
I80.3 Phlebitis und Thrombophlebitis der unteren Extremitäten, nicht näher bezeichnet
                                15806   17249   12652     7941   7268    6859    6994    3265   3835    4024
I80.8 Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger Lokalisationen
                                 1033    1474    1197     1292   1438    1468    1489    1609   1765    1780
I80.9 Phlebitis und Thrombophlebitis nicht näher bezeichneter Lokalisation
                                 2376    1843    1754     1160    843     761     803     597    555     467

Quelle http://www.gbe-bund.de

Häufigkeit über die Jahre Lungenembolie[Bearbeiten]

Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Fälle, Berechnungs- und Belegungstage, durchschnittliche Verweildauer). Gliederungsmerkmale: Jahre, Behandlungsort, Alter, Geschlecht, Verweildauer Die Tabelle bezieht sich auf: Behandlungsort: Deutschland, Alter: Alle Altersgruppen, Geschlecht: Beide Geschlechter, Verweildauer: alle Fälle,

ICD10                    Jahr  2000           2009
---------------------------------------------------
I26 Lungenembolie             36945          48006
männlich                      14833          21243
weiblich                      22112          26763
gestorben                      7654           6062
gestorben %                      20,7 %         12,6%

Geschlechtsverteilung und Sterblichkeit I 80[Bearbeiten]

Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen). Die Tabelle bezieht sich auf: Region: Deutschland, ICD10: I80 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis


Sachverhalt    Jahr   2000   2001    2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009
-------------------------------------------------------------------------------------------
Fälle gesamt          56279  59725   58454  57082  51615  49703  48692  47324  47856  46474
    männlich          23518  25366   25135  24976  22799  22080  21823  20654  20947  20614
    weiblich          32761  34357   33315  32106  28816  27623  26868  26670  26907  25860
Sterbefälle             342    376     414    512    471    476    525    463    461    465
gestorben %             0,6%                                                              1%             
Verweildauer (in Tagen)  10,7   10,5    10,3   9,8     9,4    9,0    8,7    8,4    8,0    7,7

Altersverteilung[Bearbeiten]

Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen). Die Tabelle bezieht sich auf: Region: Deutschland, ICD10: I80 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis

Altersspezifische Fallzahl je 100.000 Einwohner

Altersgruppe     Jahr   2000           2009
--------------------------------------------------------
unter 15 Jahren            1              1
15 bis unter 45 Jahre     28             21
45 bis unter 65 Jahre     84             52
65 Jahre und älter       210            166

Pathologie Pathophysiologie[Bearbeiten]

  • Pathologie
    • weißer Thrombus
    • roter Thrombus
    • organisierte Thrombose

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

Anamnesefragen TVT[Bearbeiten]

  • Haben Sie abends oder nach längerem Stehen schwere Beine, müde Beine, Spannungsgefühl oder nächtliche Wadenkrämpfe?
  • Kommen in Ihrer Familie gehäuft Venenerkrankungen vor?
  • Sind Sie weiblich und haben eine Veranlagung zu Bindegewebsschwäche?
  • Sind Sie übergewichtig?
  • Sind sie Raucher/in
  • Sind sie älter als 40 Jahre?
  • Haben Sie Besenreiser oder Krampfadern oder eine Venenentzündung am Bein?
  • Nehmen Sie Hormonpräparate (Pille, Menopausetherapie) ein oder sind Sie schwanger?
  • Sind Sie in den letzten vier Wochen operiert worden?
  • Sind Sie in den letzten sechs Monaten im Bauchraum oder an den Beinen operiert worden?
  • Nehmen Sie harntreibende Medikamente (Diuretika) ein?
  • Haben Sie zur Zeit eine Entzündung oder schmerzhaft gerötete Stellen an den Beinen?
  • Haben Sie beim Auftreten Schmerzen im Fuß oder in der Wade? Einseitig in einem Bein ?
  • Haben Ihre Beine einen unterschiedlichen Umfang?
  • Hatten Sie bereits einmal ein offenes Bein oder ein durch eine Thrombose verstopftes Gefäß?
  • Hatten Sie eine Lungenembolie (verstopftes Gefäß in der Lunge)?
  • Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung und nehmen Sie Mittel zur Blutverdünnung ein?
  • Tragen Sie einen Gipsverband oder sonstigen ruhig stellenden Verband an einem Bein?
  • Wurde bei Ihnen oder Ihrer Familie eine genetische gerinnungsfördernde Veränderung festgestellt?

Checkliste klinische Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer TVT[Bearbeiten]

Hauptpunkte        Krankheit
-------------------------------------------------------------------------------
                   aktives Malignom (aktuell oder bis vor 6 Monaten behandelt)
                   Lähmung, Gipsimmobilisation eines Beines
                   kürzliche Bettlägerigkeit(> 3 Tage)
                      und/oder größere Operation innerhalb der letzten 4 Wochen
                   umschriebener Schmerz entlang der tieferen Venenstränge
                   Unter- und Oberschenkelschwellung
                   Unterschenkelschwellung > 3 cm gegenüber gesunder Seite
                   familiäre Belastung (> 2 Verwandte ersten Grades und TVT)
Nebenpunkte
--------------------------------------------------------------------------------
                   Trauma am symptomatischen Bein
                      (Dellen bildendes Oedem ausschließlich
                       auf der symptomatischen Seite
                   dilatierte oberflächliche Venen
                   Hospitalisation innerhalb der letzten 6 Monate
                   Erythem

Klinische Wahrscheinlichkeit
----------------------------
hoch              > 3 Hauptpunkte und keine alternative Diagnose
                  > 2 Hauptpunkte, 2 Nebenpunkte und keine alternative Diagnose
gering            >1 Hauptpunkt, > 2 Nebenpunkte, aber alternative Diagnose vorhanden
                  >1 Hauptpunkt, > 1 Nebenpunkt und keine alternative Diagnose
                  >0 Hauptpunkte,> 3 Nebenpunkte, aber keine alternative Diagnose
                  >0 Hauptpunkte, >2 Nebenpunkte und keine alternative Diagnose
mittlere          alle anderen Kombinationen

Wells-Score

Klinisches Kriterium                                        Punkte
-------------------------------------------------------------------
maligne Erkrankung (in den letzten 6 Monaten )              1
Paralyse, Parese oder Immobilisation der unteren Extremität 1
Bettruhe von > 3 Tagen und/oder größere OP letzte 4 Wochen  1
Schmerzen im Bein                                           1
Schwellung von Unterschenkel und Oberschenkel               1
Umfangsdifferenz der Unterschenkel von > 3 cm               1
(gemessen 10 cm unterhalb der Tuberositas tibiae)
einseitiges Ödem (nur betroffenes Bein)                     1
dilatierte oberflächliche Venen des betroffenen Beins       1
(keine Varizen)
alternative Diagnose wahrscheinlicher als TVT              -2

Je nach Punktezahl besteht eine niedrige (< 1 Punkt), mittlere (1-2 Punkte) oder hohe Wahrscheinlichkeit (> 3 Punkte) für eine Beinvenenthrombose.

Kommentar: Bevor man zuviel nachdenkt, sollte man ein Beinvenensono machen.

Diagnostik[Bearbeiten]

Phlebografie der Beinvenen mit Thrombose

Der Ultraschall der Beinvenen muß sehr großzügig gehandhabt werden, da eine TVT oft keinerlei Beschwerden macht und die äußere Inspektion oder Abtastung des Beines bei der TVT auch häufig irreführend und wenig aussagekräftig ist.

Die oberflächliche Thrombophlebitis dagegen ist meist leicht vom Aspekt und Tastbefund her zu diagnostizieren.

Die  Phlebografie ist bei der Diagnostik der Thrombose eine sehr gute und aussagekräftige Methode. Allerdings ist die Punktion der Fußrückenvenen nicht immer einfach und zudem schmerzhaft, so daß die Phlebografie kaum mehr gemacht wird.

siehe Sonographie: Venen

Differentialdiagnostik[Bearbeiten]

  • periphere Ödeme
  • Lipödem
  • Bakerzyste
  • geplatzte Bakerzyste
  • Hämatom
  • posttraumatische Schwellungen
  • postoperative Schwellungen
  • Kompression von außen durch
    • Tumor
    • retroperitoneale Fibrose
    • Aneurysma
    • Muskelhämatom
    • Baker-Zyste
    • beengende Bandagen
    • Leistenhernie
    • Kavakompression bei Leberzirrhose
  • Insuffizienz der Muskelpumpe bei Paresen
  • primäres und sekundäres Lymphödem
  • Erysipel
  • hereditäres Angioödem
  • kardiale Ödeme
  • Ödem unklarer Ätiologie
  • Myositis ossificans
  • Akute Arthritis oder Hämarthrose des Knies
  • Abschnürung (z. B. Selbststau)

Ultraschall (Kompressionssonographie + Doppler + Farbdoppler) Vor- und Nachteile[Bearbeiten]

Vorteile des Ultraschalls                  
---------------------------------
gut in der Leiste                         
gut am OS                                 
gut in der Kniekehle                       
gut bei der externen Beckenvenen         
gut bei oberflächlicher Thrombophlebitis  
gut bettseitig                            
Schwierigkeiten des Ultraschalls 
---------------------------------
nicht so gut am Unterschenkel 
nicht so gut an der V.iliaca communis     
nicht so gut bei Untersuchung unter Zeitdruck 
nicht so gut bei ungeübtem Untersucher               
nicht so gut bei Verbänden und Wunden 
nicht so gut bei völlig immobilem Patienten

D-Dimer[Bearbeiten]

siehe Innere_Medizin_kk:_D-Dimer

Thrombophiliediagnostik[Bearbeiten]

  • APC-Resistenz / Faktor V Leiden
  • Antiphospholipid-AK (Lupus-AK, ACA, ß2GP-AK)
  • Protein C/S
  • Antithrombin 3
  • Prothrombin-Polymorphismus
  • (Homocystein)
  • Exsikkose ?
  • zu wenig Bewegung ?
  • Tumorsuche

Vorbeugung[Bearbeiten]

Physikalische Maßnahmen zur TVT Vorbeugung[Bearbeiten]

Diese Maßnahmen sind mindestens so wichtig, wie die Antikoagulation

  • AT Strümpfe
  • sobald als möglich den Patienten mobilisieren
  • 2 mal / Tag Beinmassage
    • Dazu kann man auch Besucher und Verwandte animieren
  • Kaltwasseranwendungen an den Beinen , auch als Kaltwasserspray möglich

Therapie[Bearbeiten]

Antikoagulation[Bearbeiten]

Heparin sc oder als Perfusor[Bearbeiten]

niedermolekulare Heparine[Bearbeiten]

Genericname     (Produzent)       Markenname   Dosierung     (Injektionen/Tag)
---------------------------------------------------------------------------------------
Dalteparin      (Pharmacia)       Fragmin      200 IE/kg/Tag (1mal)
Enoxparin       (Rhône-Poulenc)   Clexane      200 IE/kg/Tag (2mal)
Nadroparin      (Sanofi-Winthrop) Fraxiparin   184 IE/kg/Tag (2mal)
Tinzaparin      (B. Braun)        Innohep      175 IE/kg/Tag (1mal)
Certoparin      (Novartis)        MonoEmbolex  8000 I.E/Tag  (1mal)
Links[Bearbeiten]

Arixtra[Bearbeiten]

Marcumar[Bearbeiten]

Pradaxa[Bearbeiten]

Xarelto[Bearbeiten]

siehe http://de.wikibooks.org/wiki/Innere_Medizin_kk:_Rivaroxaban

Stationäre Aufnahme ?[Bearbeiten]

Wann ist es sinnvoll einen Patienten mit TVT stationär aufzunehmen ?

Bettruhe ?[Bearbeiten]

Warum muß ein Patient mit TVT Bettruhe einhalten ?

Kompression[Bearbeiten]

  • Wickeln solange das Bein geschwollen ist
  • Danach AT-Strümpfe nach Maß Kompressionsklasse 2

Thrombolyse[Bearbeiten]

Thrombektomie[Bearbeiten]

Cava Filter[Bearbeiten]

Verlauf und Prognose[Bearbeiten]

Fälle[Bearbeiten]

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

Experten + Krankenhaeuser[Bearbeiten]

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

Fragen,Anmerkungen[Bearbeiten]

Bettruhe?[Bearbeiten]

  • Wie sinnvoll ist die Bettruhe bei TVT?
  • Wann muß ein Pat mit TVT Bettruhe einhalten ?
  • Wann darf er wieder mobilisiert werden?

Kompression ?[Bearbeiten]

  • Soll eine TVT abschnürend gewickelt werden ?
  • Kurzzug - Langzug - Strümpfe - keine Kompression
    • wo kann man einen randomisierten Vergleich zwischen diesen Verfahren nachlesen ?

Thrombophlebitis?[Bearbeiten]

  • Was ist die oberflächliche Thrombophlebitis für eine Entzündung? abakteriell? bakteriell? welche Bakterien?
    • wenn bakteriell, woher kommen die Bakterien, wie kommen sie an die betroffene Stelle und wie bleiben sie dort haften
    • wenn nicht bakteriell: Wie kann man sich den Pathomechanismus der Entzündung vorstellen
  • Warum ist die TVT keine Entzündung?

Epidemiologie[Bearbeiten]

  • Wie häufig ist die isolierte Beckenvenenthrombose im Vergleich zur
    • OS, Poplitea und US Thrombose?
  • Wer hat mehr Thrombosen, Frauen oder Männer?
  • Wie ist die Altersverteilung tödlicher Lungenembolien?
  • Wie ist die Geschlechtsverteilung tödlicher Lungenembolien?
  • Wie häufig sind Beckenvenenthrombosen bei der Phlebo und wie häufig bei der US Untersuchung?
  • Wie hoch ist die Mortalität der frischen TVT im zeitlichen Verlauf nach Diagnosestellung?
  • Wie hoch ist die Lungenembolierate der frischen TVT im zeitlichen Verlauf nach Diagnosestellung?

Literatur[Bearbeiten]

Epidemiologie[Bearbeiten]

  • Anderson FA Jr., Wheeler HB, Goldberg RJ, et al.
    • A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study.
      • Arch Intern Med. 1991;151:933–938
  • Richard H. White
    • The Epidemiology of Venous Thromboembolism
      • Circulation. 2003;107:I-4 –I-8

Therapie[Bearbeiten]

  • Hach-Wunderle V, Düx M, Hoffmann A et al. (2008) Therapie bei tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose. Deutsches Ärzteblatt 105 (1/2): 25 bis 34

Lyse[Bearbeiten]

TU Häufigkeit bei TVT[Bearbeiten]

  • Sørensen HT, Mellemkjær L, Steffensen FH, Olsen JH, Nielsen GL
    • The Risk of a Diagnosis of Cancer after Primary Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism
      • N Engl J Med 1998;338:1169-73
  • Cornuz J, Pearson SD, Creager MA et al.
    • Importance of Findings on the Initial Evaluation for Cancer in Patients with Symptomatic Idiopathic Deep Venous Thrombosis
      • Ann Intern Med. 1996 125:785-93
  • Prandoni P, Lensing AW, Buller HR et al.
    • Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer
      • N Engl J Med 327:1128-1133

Links[Bearbeiten]

Leitlinien[Bearbeiten]

  • http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/065-002.htm
    • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin
      • Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und Lungenembolie
      • An diesen Standard sollte man sich halten

Übersicht[Bearbeiten]