Differentialdiagnose: Thoraxschmerz

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Primäre Differentialdiagnosen

Akutes Coronarsyndrom
Lungenenembolie
Pneumothorax
Aortendissektion
Ösophagusruptur

Traumatische Ursachen

Rippenfraktur - S.: Prellmarken, Hämatome, atem- und bewegungsabhängige Schmerzen; D.: Anamnese, Tasten, Röntgen, Sono (Pleura, Milz)
Rippenprellung - S.: evtl. Prellmarken, Hämatome, atem- und bewegungsabhängige Schmerzen; D.: Anamnese, Tasten, Röntgen, Sono (Pleura, Milz)

pulmonal

Pneumothorax - S.: Plötzlich auftretende einseitige, atemabhängige Schmerzen, Dyspnoe, asymetrische Thoraxexkursion, einseitig hypersonorer KS, aufgehobenes Atemgeräusch, verminderter Stimmfremitus und Bronchophonie; D.: Auskultation, Röntgen Thorax, EKG (Rechtsherzbelastung)
- Mantelpneumothorax; D.: Auskultation, Röntgen Thorax
- Spannungsopneumothorax - S.: rasche Verschlechterung, Schocksymptomatik, obere und untere Einflusstauung, Herzversagen; D.: Klinik
Lungenarterienembolie - S.: Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Zyanose, Rechtsherzversagen; D.: D-Dimere (negativ: keine Lungenembolie, positiv: keine Aussage), i.v.KM-CT (angiographische Darstellung der Lungenarterien ), Ventilations-Perfusions-Szintigraphie (nur in großen Zentren verfügbar, vom Angio CT fast völlig verdrängt), Echokardiografie ( Nachweis einer Rechtsherzbelastung und Ausschluß anderer Ursachen einer Luftnot) Suche nach der Emboliequelle (Beinvenensono hat die Phlebographie fast völlig abgelöst), Blutgasanalyse (pO2 niedrig, pCO2 niedrig)
Lungeninfarkt (bei gleichzeitiger Lungenstauung)
- Alveolokapillärer Block (Sichelzellkrise, Blastenkrise bei Leukämie) - D.: Anamnese, EKG (Rechtsherzbelastung)?
Pneumonie - S.: Husten, evt. Auswurf, evtl. Luftnot, atemabhängige Schmerzen, Fieber, starkes Krankheitsgefühl, über dem betroffenen Lungenlappen hyposonorer KS, vermindertes oder verschärftes Atemgeräusch, trockne RGs, Giemen und Brummen, Stimmfremitus und Bronchophonie verstärkt; D.: Klinik, Röntgen Thorax, Sonografie der Lunge, Blutkultur, Erregerbestimmung (Sputum)
Pleuritis sicca - S.: meist einseitige, atemabhängige Schmerzen, oft Begleitpleuritis im Rahmen von Lungenentzündungen o. a. respiratorischen Infekten, v.a. basal normaler oder hyposonorer KS, normales oder abgeschwächtes Atemgeräusch, Stimmfremitus und Bronchophonie normal oder verstärkt, nachlassende Schmerzen und zunehmende Dyspnoe beim Übergang in die Pleuritis exsudativa; D.: Sonographie (Nachweis von Erguss), evtl. Punktion (Transudat vs. Exsudat, Erregerbestimmung)
Malignom

kardial

Coronarsyndrom (AMI, KHK) - S.: Retrosternaler Druck bis Vernichtungsschmerz mit Ausstrahlung in den linken (oder rechten) Arm, Unterkiefer, Oberbauch, Rücken (In 85% d. F., bei Frauen häufiger atypische Symptome, bei Diabetikern häufig stumme Infarkte), Kaltschweißigkeit, Todesangst, kardiogener Schock; D.: Herzinfarkt, wenn 2 der 3 folgenden Kriterien zutreffen: 1) Klinik, 2) Labor positiv (Troponin T, ferner CK, CK-MB, GOT, LDH, alphaHBDH) 3) Infarkt-EKG (STEMI oder NSTEMI)
- stabil - D.: In unklaren Fällen Belastungs-EKG
- instabil: Erstmalig, Auftreten in Ruhe, Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität, Nitroresistenz, Herzinfarkt (STEMI, NSTEMI)
Aortendissektion (Letalität >1% pro Stunde, 30-40% in den ersten 24h) - S.: messerstichartig einschießender Thoraxschmerz (Rücken, linksseitig, je nach Lokalisation), evtl. Neurologie (Carotis), evtl. Infarktähnlich (Koronarien); D.: Thorax CT, Echo, TEE
Myokarditis
Perikarditis - D.: Echo
Mediastinitis
Pulmonale Hypertonie - S.: anfangs oft unspezifisch, Leistungsminderung, Müdigkeit, progrediente Belastungsdyspnoe, Lippenzyanose, AP-ähnliche Beschwerden mit retrosternalem Brennen oder Druckgefühl
Kardiomyopathie
HRST
Vitien
Herzinsuffizienz

gastroösophageal

Refluxösophagitis u.a.m. - D.: Gastroduodenoskopie
BOERHAAVE-Syndrom (Ösophagusruptur) - D.: anamnestisch starkes Erbrechen, evtl. bei Alkoholexzess, Notfallgastroduodenoskopie,
Ulkus ventriculi oder duodeni - D.: Gastroduodenoskopie
Cholecystitis oder Gallenkoliken (ev. mit biliärer Pankreatitis) - S.: Krampfartige Schmerzen (Koliken) im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken bzw. die Schulter; D.: Klinik, Labor (GammaGT, AP, CRP, ferner GOT, GPT, Bilirubin, Lipase und Amylase), Sono
Pankreatitis - S.: Linksseitiger Oberbauchschmerz mit gürtelförmiger Ausstrahlung, Übelkeit, Erbrechen; D.: Klinik, Labor (Lipase und Amylase, evtl. pos. Cholestaseparameter bei biliärer Genese), Sonografie, CT

Neurologische Ursachen

vertebratogener Thoraxschmerz (BWS-Syndrom, Nervenwurzelkompression, Bandscheibenprolaps, Spinalkanalstenose u.a.m.) - S.: bewegungsabhängige Schmerzen, evtl. neurologische Ausfälle
Radikulitis (z.B. durch Herpes zoster, evtl. schon vor der Hautmanifestation)

Rationale Diagnostik

Anamnese: Art und Verlauf der Beschwerden, Schmerzcharakter und -stärke, Ausstrahlung, kardiale, vaskuläre, pulmonale, gastroösophageale, vertebrale Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente

Körperliche Untersuchung: wie üblich, Notfalladaptiert

Weitere Diagnostik: EKG, Röntgen Thorax, Labor (Blutgruppe, kl. BB, Gerinnung, Troponin T, CK, CK-MB, αHBDH, GOT, GPT, LDH, CRP, γGT, AP, α-Amylase, Lipase, Kreatinin, D-Dimere), je nach Verdachtsdiagnose weiter: Sonograpie Abdomen, Echokardiographie, CT Thorax/Abdomen, Gastroduodenoskopie.

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