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Innere Medizin kk: Tachyarrhythmie

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  • TAA = Tachyarrhythmie = Das Herz ist zu schnell ( > 100 / min ) und unregelmäßig.
  • Die häufigste Form ist eine Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern
  • Der Patient mit TAA ist in der Regel bedrohlich krank und gehört umgehend mit Notarztbegleitung in ein Krankenhaus

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen ICD

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ICD Codierung

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I47.-Paroxysmale Tachykardie 
I47.0 Ventrikuläre Arrhythmie durch Re-entry
I47.1 Supraventrikuläre Tachykardie
    Tachykardie (paroxysmal):
        atrioventrikulär [AV-]:
        re-entry (nodal) [AVNRT] [AVRT]
        o.n.A.
        AV-junktional
        Knoten
        Vorhof
I47.2 Ventrikuläre Tachykardie
I47.9 Paroxysmale Tachykardie, nicht näher bezeichnet
Bouveret- (Hoffmann-) Syndrom

Einteilungen

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Supraventrikulär oder Ventrikulär

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Ventrikuläre Tachyarrhythmien werden meist näher als

  • Kammertachykardie
  • Kammerflattern oder
  • Kammerflimmern

differenziert und unter diesen Diagnosen abgehandelt.

Supraventrikuläre Tachyarrhythmie bei

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  • Vorhofflimmern
  • typischem Vorhofflattern
  • atypischem Vorhofflattern
  • ektoper atrialer Tachykardie
  • mit breitem Kammerkomplex

Weitere Einteilungen

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Tachyarrhythmie

  • hämodynamisch stabil oder instabil
  • Dauer < 48 h oder > 48 h
  • mit Begleiterkrankung oder ohne Begleiterkrankung

Vorhofflattern - Vorhofflimmern Wie kann man sie unterscheiden ?

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Merkmal         Vorhofflimmern                 Vorhofflattern               atyp.Vorhofflattern                 
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Vorhoffrequenz  250 - 500                      ca 250 - 300                 ca 250 - 300
Kammerfrequenz  40 - 240                       100 - 280                    100 - 280
Vorhof:Kammer   unregelmäßig                   selten 1:1,                  selten 1:1, 
                                               meist 1:2, 1:3               meist 1:2, 1:3       
RR-Abstand      ungleichmäßig                  meist gleichmäßig starr      ungleichmäßig              
Anatomie        Minireentrys LA,RA             Kreisbahn re Vorhof          Kreisbahn li Vorhof                
Therapie        Pulmonalvenenablation          Isthmusablation re.atrial   
P-Wellen        kleine Flimmerwellen           typischer Sägezahn
KammerFrequenz  variabel                       starre Frequenz              variabel
                                               nach oben abgeregelt

Ätiologie Ursachen

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Übersicht

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  • idiopathisch
  • bei hypertensiver Herzerkrankung
  • myokardiale Schädigung (z. B. Myokarditis, Kardiomyopathie)
  • Minderdurchblutung des Herzens bei koronarer Herzkrankheit
  • Herzklappenerkrankung, wenn sie mit einer Vergrößerung des Vorhofs einhergehen
    • Mitralstenose, Mitralinsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz, Aortenstenose
  • Hyperthyreose
  • infektbedingte, elektrolytbedingte, stressbedingte Herzfrequenzsteigerung bei vorbestehendem VHF

Epidemiologie Statistik Kosten

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Grunderkrankungen beim Vorhofflimmern

 Arterielle Hypertonie      45%
 Hypertensive Herzkrankheit 25%
 Koronare Herzkrankheit     18%
 Klappenerkrankungen         1%
 Dilatative Kardiomyopathie  8%
 Keine                      30%

Pathologie Pathophysiologie

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Symptome und Klinik

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Anamnese

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  • Wann trat das Herzrasen erstmals auf ?
  • Wie oft tritt das Herzrasen auf , täglich, wöchentlich, monatlich, jährlich ?
  • Wie spüren Sie das Herzrasen ?
  • Wie lange hält es an ?
  • Wie fängt es an, plötzlich oder allmählich ?
  • Wie hört es auf, plötzlich oder allmählich ?
  • Wie schnell ist der Puls beim Herzrasen ?
  • Tritt das Herzrasen im Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung, seelischer Belastung auf ?
  • Tritt das Herzrasen vorwiegend nachts und in Ruhe auf ?
  • Welche Symptome haben Sie während des Herzrasens ?
    • Luftnot, AP, Schwindel, Bewusstlosigkeit ??
  • Können Sie ihr Herzrasen selbst beenden ?
  • Kann ihr Herzrasen durch Medikamente beendet werden ?
  • Wurde ihr Herzrasen bereits einmal oder mehrfach durch einen Elltroschock beendet ?
  • Gibt es in Ihrer Familie ähnliche Fälle mit Herzrasen ?

Diagnostik

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starre obere Herzfrequenz bei Vorhofflattern im Frequenzprofil

Übersicht

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  • EKG, Blutdruck
  • Monitoring
  • Pulsmessung, Vorsicht: peripheres Pulsdefizit
  • Laborwerte ( Elektrolyte, CRP, TSH, Nierenwerte, Leberwerte, Herzwerte, Blutgase etc )
  • Röntgen Thorax evt CT Thorax
  • Echo
  • weitere Untersuchungen, selten notfallmäßig
    • TEE
    • Coro
    • EPU
    • LangzeitEKG

Therapie

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Vorbemerkung

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Bei der Behandlung der Tachyarrhythmie werden immer wieder folgende Fehler gemacht:

  • die Hämodynamik wird anhand der Klinik zu gut eingeschätzt, das Echo zeigt aber trotzdem eine schlechte LV Funktion und möglicherweise Pleuraergüsse bds
  • mit wichtigen Allgmeinmaßnahmen wird zu lange gewartet:
    • Sauerstoffgabe, Beatmung, Pleurapunktion, Fiebersenkung, Flüssigkeitsgabe bei Exsikkose
  • die hämodynamisch tolerierte Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen wird als SV-tachykardie mit kombiniertem LSB fehlinterpretiert
    • jede Tachykardie mit breiten Komplexen wird als Kammertachykardie angesehen, bis das Gegenteil bewiesen ist

Medikamente und Maßnahmen bei Tachyarrhythmie Akute Therapie

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Medikament oder Maßnahme    Vorteil                Nachteil           CAVE bei 
----------------------------------------------------------------------------------------
Monitoring                  fast immer sinnvoll    Pat.immobil      | fehlender Konsequenz
----------------------------------------------------------------------------------------
Metoprolol iv               fast immer möglich     nur kurz wirksam | RR < 90 systolisch 
                                                   senkt RR         | und schlechter EF
                                                                    |  im Asthmaanfall
-----------------------------------------------------------------------------------------
Amiodaron iv (Cordarex)     fast immer möglich     senkt RR         | COPD 
                                                   SD, Lunge        | Hyperthyreose 
                                                   jodhaltig 
-----------------------------------------------------------------------------------------
Digitoxin iv ( Digimerck)   fast immer möglich     geringe          | hohem Digoxinspiegel
Schnellaufsättigung                                therapeut.Breite | hohem Digitoxinspiegel
                                                                    | Hypokaliämie 
-----------------------------------------------------------------------------------------
Verapamil iv (Isoptin )     erweitert Bronchien    senkt RR         | schlechter EF
                            gut bei COPD                            | WPW
-----------------------------------------------------------------------------------------
Flecainid iv (Tambocor)     gut wirksam            arrhythmogen     | schlechter EF
                            am Vorhof und an       kann Asystolie   | akutem Koronarsyndrom
                            der Kammer             induzieren       | frischer HI
-----------------------------------------------------------------------------------------
elektrische Kardioversion   gut wirksam            Sedierung nötig  | bei schwerer respirator.
                                                   Antikoagulation  | Insuffizienz
                                                   oft TEE nötig
-----------------------------------------------------------------------------------------
Flüssigkeit + Elektrolyte   gut bei Exsikkose      Volumenbelastung | Pleuraergüssen
                            gut bei Fieber                          | schlechter EF
                                                                    | Lungenödem 
------------------------------------------------------------------------------------------
Sauerstoffgabe              fast immer möglich     Atemantrieb sinkt| Hyperkapnie 
------------------------------------------------------------------------------------------
Sedierung                   gut bei Angst          atemdepressiv    | schwerer respirator.
                            und Aufregung                           | Insuffizienz 
------------------------------------------------------------------------------------------
Opiat sc                    gut bei Angst          atemdepressiv    | schwerer respirator.
                            und Aufregung          psychotisch      | Insuffizienz 
                            bei Herzinsuffizienz

Konversionsstrategien in Abhängigkeit von der Dauer des Vorhofflimmerns

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Dauer < 48 Stunden

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  • keine TEE
  • Medikamentöse Kardioversion oder Elektrische Kardioversion

Dauer > 48 Stunden

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  • TEE ohne Thrombusnachweis:
    • Elektrische Kardioversion
    • dann Marcumar für 4 – 6 Wochen (INR 2,0 – 3,0)
  • TEE mit Thrombusnachweis:
    • Marcumar für 4 Wochen (INR 2,0 – 3,0)
    • und anschließend Elektrische Kardioversion
    • dann Marcumar für 4 – 6 Wochen (INR 2,0 – 3,0)

Medikamente und Maßnahmen bei Absoluter Arrhythmie Dauertherapie

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Medikament oder Maßnahme    Vorteil                Nachteil           CAVE !! Nicht bei 
----------------------------------------------------------------------------------------
Betablocker oral            fast immer möglich                      | RR < 90 systolisch 
                                                   senkt RR         | und schlechter EF
                                                                    |  im Asthmaanfall
-----------------------------------------------------------------------------------------
Amiodaron oral              fast immer möglich     senkt RR         | COPD 
                                                   SD, Lunge        | Hyperthyreose 
                                                   jodhaltig 
-----------------------------------------------------------------------------------------
Isoptin oral                erweitert Bronchien    senkt RR         | schlechter EF
                            gut bei COPD                            | WPW
-----------------------------------------------------------------------------------------
Flecainid im Anfall         gut wirksam            arrhythmogen     | schlechter EF
                            am Vorhof und an                        | akutem Koronarsyndrom
                            der Kammer                              | frischer HI
-----------------------------------------------------------------------------------------
Digitalis                   positiv inotrop        geringe          | Hypokaliämie 
                                                   therapeutische   | 
                                                   Breite
                                                   arrhythmogen   
-----------------------------------------------------------------------------------------
rechtsatriale              gut bei Vflattern       EPU notwendig    | schlechte Gerinnung
Isthmusablation                                                     |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Pulmonalvenenablation      gut bei Vflimmern       aufwendig        | bei längerem Vfli
                                                                    | unwirksam 
-----------------------------------------------------------------------------------------
AV-Ablation und VVI-SM     therapieresistente Tachyarrhythmie  
-----------------------------------------------------------------------------------------
VVI-SM                     gut bei Bradyarrhyth.

Antikoagulation bei Kardioversion

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Arterielle Emboliegefahr

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Gefahr arterieller Embolien vorwiegend im großen Kreislauf insbesondere Hirnembolien

Geringes Risiko

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  • bei primärem , idiopathischen Vflimmern
  • bei paroxysmalen Vfli < 48 Stunden

erhöhtes Risiko

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  • bei permanentem Vorhofflimmern
  • bei großem Vorhof
  • bei stattgehabtem Hirninfarkt
  • bei stattgehabter peripherer Embolie
  • bei stattgehabtem größerem Herzinfarkt
  • bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion
  • bei Klappenersatz
  • bei Mitralstenose oder deutlicher Mitralinsuffizienz
  • im TEE:
    • Nachweis von Vorhofthromben
    • Nachweis von ausgeprägten Aortenplaques
    • Nachweis von Schlieren und Spontanechos im linken Vorhof,
    • Flußgeschwindigkeit im Herzohr < 0,2 m/sek

Vergleich Elektrische Kardioversion - medikamentöse Kardioversion ( zb iv Tambocor)

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Elektrischer Kardioversion                       Medikamentöse Kardioversion 
--------------------------------------------------------------------------------------------
Vorteile                                         Vorteile
--------------------------------------------------------------------------------------------
sofort wirksam                                   geht schnell 
höchste Wirksamkeit                              schriftliche Einverständnis nicht notwendig 
bei hämodynamisch instabilen Pat.                ( warum eigentlich nicht ?) 
auch anwendbar                                   keine Kurznarkose notwendig  
Todesfälle sehr selten                           kann der Patient in Tablettenform 
keine längeren Nachwirkungen                     zur Not selbst machen 
---------------------------------------------------------------------------------------------
Nachteile                                        Nachteile  
---------------------------------------------------------------------------------------------
Kurznarkose notwendig                            Todesfälle bei hämodynamisch 
angeblich höheres thromboembolisches Risiko      schlechten Patienten 
Auslösung von Kammerflimmern möglich             Wirksamkeit geringer 
falls keine Synchronisation                      negativ inotrop 
schriftliche Einverständnis notwendig            Proarrhythmien 
thromboembolisches Risiko                        wirkt nicht sofort 
( höher als beim Spontanverlauf ?)               längere Überwachung nötig

Die Gefährlichkeit der elektrische Kardioversion wird tendenziell überschätzt, die der medikamentösen Therapie eher unterschätzt.

Beispiele

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Tachyarrhythmie bei guter EF

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  • Patienten an den Monitor legen
  • Metoprolol 1 - 2 Ampullen iv
  • oder Amiodaroninfusion ( 2 Ampullen Amiodaron in 100 ml Glucose 5 % )
  • oder Flecainid 1 - 2 Ampullen langsam iv
    • nicht bei frischem HI !´
    • nicht bei schlechter EF < 40 %
  • Elektrische Kardioversion nach Ausschluß einer kardialen Emboliequelle mittels TEE

Tachyarrhythmie bei schlechter EF

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  • Sauerstoffgabe
  • Metoprolol niedrige Dosis zb 1/4 Ampulle
  • Amiodaroninfusion
  • Vorsichtige Sedierung zb mit einem Opiat
  • Beatmen
  • Koronarintervention und IABP
  • Schnelle Aufdigitalisierung

CAVE: Kein Flecainid oder anderes Klasse 1c Antiarrhythmikum

Tachyarrhythmie bei asthmoider Bronchitis

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Therapie

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  • Sauerstoffgabe
  • Betamimetika reduzieren
  • Isoptinperfusor ( Verapamil 50 mg in 50 ml )
    • beginnend mit 2 ml / h , Dosis steigern je nach RR und Frequenz
  • Vorsichtige Sedierung zb mit einem Opiat oder Atosiltropfen
  • Cortison inhalativ , oral oder iv
  • Antibiose bei Infekt
  • NIV oder Beatmung bei kritischen Zuständen

Amiodaron iv

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siehe Innere_Medizin_kk:_Herzfragen#Amiodaron_iv

Magnesium iv

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siehe Innere_Medizin_kk:_Magnesium

AV-Ablation und VVI-Schrittmacher

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Verlauf und Prognose

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Fälle

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Geschichte der Krankheit

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Experten + Krankenhaeuser

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  • Priv.-Doz. Dr. med. Marc Horlitz
    • Abteilung für klinische Elektrophysiologie und Rhythmologie
      • Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH
        • Urbacher Weg 19 51149 Köln
  • Prof. Dr. med. J. C. Geller
    • Zentralklinikum Bad Berka
      • Abteilung für Rhythmologie und invasive Elektrophysiologie
      • Tel. 036458-51201 / Fax 036458-53506

Selbsthilfegruppen

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Fragen,Anmerkungen

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Thrombus im LAA

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Bei einem Patienten mit Vorhofflimmern wird im Herzohr ein kleiner Thrombus gefunden. Wie lange soll er antikoaguliert werden bis eine erneute TEE und evt.Kardioversion sinnvoll ist ?

  • ca 4 - 6 Wochen

TAA und schlechte EF , Kardioversion sinnvoll ?

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Ein Patient kommt mit seit ca 14 Tagen bestehender schwerer Herzinsuffizienz NYHA 4, Pneumonie, TAA mit HF 180/ min und schlechter EF im Echo zur Aufnahme. 60 Jahre , Übergewichtig, Außer Hustenmittel mit Thymian keine Vorerkrankungen. Wie soll man die TAA behandeln ?

  • Intensivüberwachung, Herzlagerung, Sauerstoffgabe,
  • Opiat gegen den Husten, Diuretikum bei Überwässerung, Nitroperfusor, Sartan oder ACE Hemmer
  • iv Antibiose
  • Antikoagulation
  • Metoprolol iv, Amiodaron iv und Schnellaufsättigung mit Digitoxin
    • oft eine ganz gute Alternative zur elektrischen Kardioversion
    • die elektrische Kardioversion braucht eine stärkere Sedierung und ist in solchen Fällen eher nach Rekompensation ratsam
    • wenn der Patient beatmungspflichtig ist, dann kann man natürlich auch kardiovertieren

Ibutilide Warum gibt es kein Ibutilide in Deutschland ?

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siehe http://en.wikipedia.org/wiki/Ibutilide

Literatur

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Buch

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  • Vorhofflimmern, Vorhofflattern: Aktuelle Diagnostik und Therapie.
    • Hrsg. v. Jörg Neuzner u. Heinz F. Pitschner. 2000. XVII, 271 S. m. z. Tl. farb. Abb. 24,5 cm. Gebunden. 528gr.
      • ISBN: 3-7985-1218-3, -

Vorhofflimmern

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Vorhofflattern

[Bearbeiten]
  • Northeastern Italian Study on atrial flutter ablation
  • Bertaglia E, Zoppo F, Bonso A et al.:
    • Long term follow up of radiofrequency catheter ablation of atrial flutter: clinical course and predictors of atrial fibrillation occurrence.
      • Heart 2004; 90: 59–63.

atypisches Votrhofflattern

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  • Horlitz M, Schley P, Shin D-I et al.:
    • Identification and ablation of atypical atrial flutter: Entrainment pacing combined with electroanatomic mapping.
      • Z Kardiol 2004; 93: 463–73.
  • Jaïs P, Shah D, Haïssaguerre M et al.:
    • Mapping and ablation of left atrial flutters. Circulation 2000; 101:2928–34.

ektope atriale Tachykardie (EAT)

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