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Innere Medizin kk: Arztbrief

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fromme Sprüche

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  • Wer schreibt, bleibt.
  • Man kann auf den Arztbrief nicht verzichten
  • Der Arztbrief muß mit dem Patienten das Krankenhaus verlassen
  • DER ARZTBRIEF IST DIE VISITENKARTE EINES KRANKENHAUSES

typische Gliederung

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  • Absender Krankenhaus bzw Facharztpraxis
  • Anschrift Hausarzt
  • Anschreiben
    • Sehr geehrter Herr Kollege, Sehr geehrte Frau Kollegin !
    • Wir berichten Ihnen über den Patienten Herrn Sowieso, Franz geboren am 11.11.1911 , der sich vom 11.11.2011 bis zum 11.11.2012 in unserer Behandlung befand .
  • Diagnosen
  • Anamnese , Seit wann welche Beschwerden
    • vegetative Anamnese
  • körperlicher Untersuchungsbefund
  • Laborwerte
  • Kardiobefunde
    • Ekg etc
    • Echo
    • Koronarangiografie
  • Gastrobefunde
    • Sono Abdomen
    • GSK
    • CSK
    • ERCP
  • Lunge
    • Röntgen Thorax
    • Lungen CT
    • Lufu
    • Bronchoskopie
  • Zns
    • CCT
    • Carotisdoppler
  • Verlauf
  • Therapievorschlag
  • Unterschrift Arztnamen
    • Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Unverzichtbar Warum ?

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  • komprimierte Information über eine stationäre Behandlung
  • Rechtlich verbindliche Dokumentation einer stationären Behandlung
  • Gesetzlich vorgeschriebene Dokumentationspflicht
  • Erleichterung der Arbeit für alle die je wieder mit dem Patienten zu tun haben
    • HA
    • Patient selbst
    • KH in welches man einen Patienten verlegt
    • Nicht zuletzt bei erneuter stationärer Aufnahme imselben KH

Beispiele von Arztbriefen

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Einige Beispiele von realen Arztbriefen finden sich bei den Fallbeispielen zu den verschiedenen Krankheitsbildern

Probleme mit Arztbriefen

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Arztbriefe machen vielen Leuten Arbeit und Ärger

  • Dem Doktor, der ihn diktieren muß. Das tut er oft in seiner Freizeit zu Hause.
  • Der Sekretärin, die ihn vom Band tippen muß.
  • Dem Hausarzt, der ihn in der Regel zu spät bekommt
  • Dem Patienten, der seinen Arztbrief erst nach Rücksprache mit seinem Hausarzt, kopiert bekommt.
  • Dem Chefarzt der 4 Wochen alte Arztbriefe unterschreiben muß.
  • Dem Notaufnahmearzt, dem die alten Arztbriefe des Patienten nicht sofort zur Verfügung stehen.

Forderungen für den Arztbrief

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>> Arztbriefe müssen schneller werden.

  • Handgeschriebene Kurzbriefe sind abzulehnen, da sie oft unlesbar sind.
  • Der Brief sollte am Tag der Entlassung des Patienten das KH verlassen.
    • Wenn der Brief schon vor der Entlassung fertig ist, kann man fehlende Befunde noch nacharbeiten.
  • Der Brief sollte schon während des Pat.Aufenthaltes sukzessive entstehen.
  • Die Anamnese und der körperliche Befund sollten vom Stationsarzt nicht mehr per Hand geschrieben werden , sondern müssen - unterstützt durch eine Kürzelauswahlliste - direkt als Aufnahmebogen in einen PC eingegeben.
    • Der Aufnahmebogen im PC erleichtert die Arztbrieferstellung enorm und man weiß endlich warum der Patient im KH ist.
  • Die Befunde des Patienten sollten aus den Funktionsabteilungen direkt in die KH-EDV gehen
  • Zur Sicherheit wird jeder wichtige Befund ausgedruckt und der Krankenakte beigefügt:

Möglichkeiten der beschleunigten Arztbrieferstellung

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  • Ein vernünftiger Aufnahmebogen muß in der EDV vorhanden sein
  • Wichtige lange Befunde ( Coro, ERCP, CSK, OP Berichte, Laborwerte ) werden einfach als Kopie im Anhang angeheftet.
  • Befunde ohne Diktat von einer Schreibkraft tippen lassen
  • Die Kürzelfunktion von Word ausführlich nutzen
  • Standardarztbriefe entwerfen und nutzen.
  • Eingabe des Arztbriefes mit einer Sprachverarbeitung.
    • Es gibt noch keine alltagserprobte Sprachverarbeitung, die sich mit dem KISS verträgt.
  • Diktieren in die EDV und Abarbeiten in einem externen Schreibbüro bis zum nächsten Morgen.
  • Erstellung des Arztbriefes während des Patientenaufenthaltes

Bilder im Arztbrief

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Derzeit besteht ein Arztbrief nur aus Text. Selten wird zB ein kopiertes EKG angefügt. Stehen die Bilder eines Patienten ( Röntgen , CT , Ultraschall,EKG , Videoendoskopie) dem Stationsarzt beim Erstellen des Arztbriefes direkt zur Verfügung , so kann er die wichtigsten und aussagekräftigsten Bilder leicht dem Text beifügen. Um diesen Brief dann auszudrucken wird ein hochauflösender Farbdrucker notwendig. Einfacher wird es , wenn die Brief direkt als Email an den zuweisenden Arzt gehen. Dann ist ein Ausdruck nicht mehr notwendig. Vorstellbar ist auch ein Arztbrief im Hypertextformat , bei dem die Unterrubriken Anamnese, Labor etc auf der ersten Seite anklickbar sind.

Durchschlag für den Patienten

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Der Patient sollte , wann immer möglich, auch einen Durchschlag seines Arztbriefes bekommen. Den Patienten interessiert sein Brief am meisten . Wenn er wieder kommt oder in einem anderen Krankenhaus zur Aufnahme kommt , hat er seinen Brief dabei und die unnötige Fragerei beginnend bei Adam und Eva kann unterbleiben.

Arztbriefdatenbanken

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Aus Ärztlicher Sicht ist für jedes Krankenhaus eine einheitliche Arztbriefdatenbank anzustreben. Diese sollte die Stammdaten des Patienten enthalten, Aufnahmetag und Entlasstag, sowie die Entlassstation. Daneben sollte in einem großen unstrukturierten Textfeld der gesamte Arztbrief stehen.

Auf diese Arztbriefdatenbank sollte von wichtigen Stellen des Krankenhauses direkt und rund um die Uhr ein Zugriff möglich sein. Wichtige Stellen sind zB die Notaufnahme, die Intensivstation, die Chefarztsekretariate, die Arztzimmer, die Stationszimmer, die Schreibbüros und evt. die Funktionsabteilungen. Für die Chirurgen kommt natürlich der OP dazu.

Literatur

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  • K.-W. Jauch: Der Arztbrief. in: Jauch,Mutschler, Wichmann: Chirurgie Basisweiterbildung. Springer, 2007. ISBN 978-3-540-34004-1
  • Carsten Müller, Jörg Braun Klinikleitfaden für alle Stationen. Basisleitfaden Famulatur & PJ |Verlag=Elsevier, Urban & Fischer Verlag Jahr=2008 ISBN=3-437-41562-X
  • Reiner W. Heckl: Der Arztbrief: Eine Anleitung zum klinischen Denken. Thieme Verlag, 1990. ISBN 3-136-40002-X
  • W Doeschel: Nutzen des Arztbriefes für die Weiterbehandlung des Patienten. Dissertation, Ludwig-Maximilians-Universität München, 1980
  • Ingo Richter: Zur Geschichte des Arztbriefes. Dt. Ges.-wesen 1969; 44: 2106-2108, PMID 4916203
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