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Pharmakologie und Toxikologie: Evidence based Medicine

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Evidence based Medicine (EbM)

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EbM ist ärztliches Handeln auf der Grundlage von überprüftem, gesicherten Wissen und damit nichts anderes als eine bestimmte Form des Informationsmanagements.

Beachte: Evidenz bedeutet im deutschen soviel wie „augenscheinlich, offenkundig, klar“. Der englische Begriff meint jedoch „stichhaltig, begründet, nachgewiesen“.

Praktische Fragen:

  • Qualität medizinischer Information (-> Evidence-Klasse)
  • Umsetzung medizinischer Information in ärztliches Handeln (-> Leitlinien)
  • Wo informiere ich mich als Arzt?

Warum EbM?: Flut an Informationen, Komplexität der Medizin, unüberprüfte Traditionen und „Schulen“, Beeinflussung durch Marketing und kommerzielle Interessen, Umsetzung des gesicherten Wissens in praktikable und zielführende Handlungsanleitungen.

Die EbM teilt Informationen nach ihrer Beweiskraft in Evidenzklassen ein:[1]

Klasse Information
Ia Wenigstens ein systematischer Review (Metaanalyse) auf der Basis methodisch hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs).
Ib Wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT.
IIa Wenigstens eine hochwertige Studie ohne Randomisierung.
IIb Wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasi-experimenteller Studien.
III Mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie.
IV Expertenwissen: Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus klinischer Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien.

Die EbM richtet sich insbesondere gegen die „Behandlung von Laborwerten“ auf der Grundlage von Surrogatparameterstudien: Die Beeinflussung von Surrogatparametern wie z.B. Blutdruck, LDL, Lungenfunktion, Knochendichte u.ä. durch eine Behandlung sagt nichts darüber aus, ob ein Patient von einer Behandlung selbiger profitiert. Die EbM hinterfragt andererseits Traditionen, „Schulen“ und Lehrmeinungen auf ihre Stichhaltigkeit. So hat die EbM z.B. der Standard-Digitalistherapie bei Herzinsuffizienz und der breiten Anwendung von Antiarrhythmika bei wenig bedrohlichen Rhythmusstörungen ein Ende bereitet.

Wichtige Parameter und harte Kriterien bezüglich relevanter Endpunkte (Erkrankung, Tod) in der Evidence-basierten Medizin sind:

  • Absolutes Risiko (AR) (abh. von Morbidität, Mortalität, Letalität).
  • Absolute Risikoreduktion (ARR) = AR - AR x RRR
  • NNT - number needed to treat (= 1/AAR)
  • NNH - number needed to harm
  • NNK - number needed to kill

Die relative Risikoreduktion (RRR), mit der häufig geworben wird, ist isoliert betrachtet wenig aussagekräftig.

Betrachten wir ein fiktives Medikament, das das Risiko für einen Herzinfarkt in einem bestimmten Zeitraum um 50 % (RRR) senken soll. Nehmen wir nun an, eine Personengruppe A hätte ein absolutes Risiko von 50 % in einem bestimmten Zeitraum einen Herzinfarkt zu erleiden und eine Personengruppe B hätte ein absolutes Risiko von 2 %. Eine relative Risikoreduktion (RRR) von 50 % für einen kardiovaskulären Tod würde in der Gruppe A also das absolute Risiko (AR) von 50 % auf 25 % senken. Das bedeutet, die ARR beträgt 25 % und die NNT ist 4. Vier müssten behandelt werden, damit einer gerettet wird. In der Gruppe B würde die RRR von 50 % das absolute Risiko hingegen nur von 2 % auf 1 % senken. Die ARR wäre 1 % und die NNT ist 100. 100 müssten behandelt werden, damit einer davon gerettet wird.

Das Beispiel soll illustrieren, dass es bei einer Arzneimitteltherapie, die Komplikationen verhindern soll, besonders wichtig ist, die Patienten mit einem hohen absoluten Risiko herauszufischen, da diese am meisten von der Behandlung profitieren. Das absolute Risiko hängt einerseits von der individuellen Risikokonstellation ab als auch von der Morbidität und Mortalität, also dem generellen Risiko eine bestimmte Erkrankung oder eine Komplikation oder Tod bei Erkrankung zu erleiden.

Weiterhin ist der Gesamtkontext zu beachten. Beispielsweise können nach einem Herzinfarkt Lebenstiländerungen wie Bewegung (Koronarsport), Gewichtsreduktion, Stressbewältigungsstrategien und Verzicht auf das Rauchen in ihrer Gesamtheit das Risiko für einen Reinfarkt möglicherweise ähnlich effektiv senken wie die medikamentöse Sekundärprophylaxe[2]. Auch wenn Absichten zur Verhaltensänderung leider oft illusorisch bleiben, lohnt es sich, die Vorteile einer gesunden Lebensweise und die Synergismen mit einer pharmakologischen Prophylaxe im Auge zu behalten.

Auf der anderen Seite kann bei einer ARR von 1 % bezogen auf ein großes Patientenkollektiv von z.B. 100.000 Patienten durchaus argumentiert werden, dass eine Nicht-Behandlung 1.000 Patienten einen vermeidbaren vorzeitigen Tod beschert (Vorausgesetzt, es gäbe keine Compliance-Probleme. Jede weitere Medikation verschlechtert auch die Compliance.). Schwieriger wird es nun noch, wenn auch die Nebenwirkungen und Nachteile durch eine Medikation (NNH, NNK) mitberücksichtigt werden. Im Einzelfall kann sich das Abwägen von Nutzen und Risiken, Patientwunsch und das eigene Bedürfnis, die „sichere Variante“ zu wählen kompliziert gestalten, wie das Beispiel „Antibiotika bei Mittelohrentzündung“ zeigt, wo man einerseits unangenehme Verläufe verhindern will, andererseits ein Medikament mit begrenztem Nutzen und möglicherweise unangenehmen Nebenwirkungen (Durchfall, Arzneimittelexanthem, Resistenzen) zur Verfügung hat.[3]

Das Fazit aus einer epidemiologischen Betrachtung einer großen Population kann also durchaus anders ausfallen als das individuelle Fazit des Patienten, der sich fragt „Was habe ich davon, wenn ich das nehme?“.

Eine wertvolle Hilfestellung bieten Leitlinien (keine Richtlinien!), die die gegenwärtigen Ergebnisse der EbM zusammenfassen und die als Orientierung dienen.

Weblinks:

Quellen

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  1. ↑ Das Deutsche Cochrane Zentrum - Von der Evidenz zur Empfehlung (Klassifikationssysteme)
  2. ↑ Kolenda K. “Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit: Effizienz nachweisbar”. Dtsch Arztebl, 102:A 1889–1895 [Heft 26], 2005.
  3. ↑ Rovers MM. “Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data”. Lancet, 368(9545):1429-35, Oct 21 2006. PMID:17055944 - Siehe auch: . “Otitis media: Wo Antibiotika einzusparen und wo Dekongestiva eher schädlich sind”. Deutsches Ärzteblatt, Okt 23 2006.



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