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Subarachnoidalblutung (SAB)

Die Subarachnoidalblutung gehört zu den „Schlaganfällen“ und stellt 60% der intrakraniellen Blutungen!
Komplikation: die wohl schwerwiegendsten Komplikationen stellen die häufige Nachblutung , der diffuse zerebrale Vasospasmus und der akute Hydrozephalus dar.
Die Einteilung des Schweregrads der SAB erfolg nach Hunt und Hess (siehe Tabelle).
Symptomatik: „Vernichtungskopfschmerz“, Übelkeit, Erbrechen, Bewußtseinstrübung;

Evtl. vorher kleinere „Warnblutungen“ mit Kopfschmerzen, Schwindel, Meningismus, Doppelbildsehen!

Diagnostik: CT (hyperdense Blutfüllung des Subarachnoidalraumes). Cave: Keine Lumbalpunktion! Später evtl Angio, transkranielle Doppler-Sonographie (wgn. Vasospasmus)
Therapie: Aneurysma-Verschluss oder Embolisation, Angiom-Exstirpation
- Zur Vasospasmus-Prophylaxe: Kalzium-Antagonisten (z.B. Nimodipin), bei manifestem Vasospasmus: hypervolämische Hämodilution und Hypertonie.

 Schweregrad der SAB nach Hunt und Hess
 Grad „HH 0“    Asymptomatisches Aneurysma
 Grad „HH 1“    Leichter Kopfschmerz, leichte Nackensteife
 Grad „HH 2“    Kopfschmerz, Nackensteife, Hirnnervenausfälle, keine Bewusstseinstrübung
 Grad „HH 3“    Bewusstseinstrübung, noch ansprechbar, neurologische Herdsymptome
 Grad „HH 4“    Stark bewusstseinsgetrübt / „Sopor“, Hemiparese, evtl. Strecksynergismen
 Grad „HH 5“    Tiefes Koma, Strecksynergismen; gestörte Vitalfunktionen

Hirngefäßaneurysmen

Es werden sackförmige von fusiformen Aneurysmen unterschieden. Dabei sind die fusiformen (eher länglichen) Aneurysmen meistens durch Hypertonie/Atherosklerose bedingt, die sackförmigen normalerweise angeboren.
Symptomatik: Blutung, lokale RF (seltene Riesenaneurysmen), Karotis-Kavernosus-Fistel, Ischämischer Hirninfarkt.
Diagnostik: Angio-CT (> 10% multiple Aneurysmen)
Therapie: Die Therapie richtet sich nach dem Ort der Ruptur und dem Schweregrad der Symptome in der Einteilung nach Hunt und Hess. Mikrochirurgische Therapie durch „Clipping“, „Trapping“ oder „Wrapping“; neuerdings auch vermehrt endovaskuläre Therapie („Coils“, „Stents“).

Evtl. Op bei intrakraniellem Kreislaufstillstand und Hypothermie!

Zerebrale Angiome

sind alle kongenital

Arteriovenöse Angiome

Steigerung des HMV durch Shuntfluss!
Sy/Diag: Subarachnoidalblutung , ischämische Symptome durch Shuntfluss und „Steal“-Symptome oder epileptische Krampfanfälle

MRT-Angio, DSA1 zur OP-Planung.

Therapie: Mikrochirurgische Exstirpation, evtl. nach vorheriger endovaskulärer Embolisation.

Kavernome

Sy/Diag: Krampfanfälle oder fokale Ausfälle
Therapie: Mikrochirurgische Exstirpation

Arteriovenöse Durafistel

Sy/Diag: Kopfschmerzen, Blutungen
Therapie: Endovaskuläre Embolisation, evtl. offen operativ.

Venöse Angiome

Therapie: i.d.R. notwendige anatomische Variante, nicht operieren!

Karotis-Kavernosus-Fistel

Sy/Diag: pulsierender Exophtalmus, Visusverlust, Störungen der Augenbeweglichkeit, Chemosis.

MRT, CT, evtl. DSA

Therapie: Embolisation, in seltenen Fällen: Verschluss des zuführenden Gefäßes und extra-intrakranieller Bypass.

Stenosen hirnversorgender Arterien

Karotisstenosen

Diagnostik: Doppler/Duplex, evtl. CT / MRT
Therapie: OP-Indikation: Stenosegrad > 70% und erstmaliges Auftreten einer TIA: mikrochirurgische Thrombendarteriektomie (TEA); vermutlich genauso effektiv ist die endovaskuläre Dilatation mit Stenteinlage

konservativ: ASS oder Clopidogrel.

Vertebralisstenosen

Diagnostik/Therapie entspricht der Karotisstenose, zusätzlich können hier knöcherne Einengungen auftreten.

Intrakranielle Gefäßstenosen

werden in der Regel nicht chirurgisch versorgt.

Verschlüsse hirnversorgender Gefäße

Akute Verschlüsse
- Internistisch begleitete Lysetherapie
Chronische Verschlüsse
- Diagnostik: Wenn indiziert (siehe unten): Perfusions-MRT, Xenon-CT, SPECT, PET
- Therapie: ASS oder Clopidogrel
Bei rezidivierenden Symptomen und Nachweis einer gefäßregionalen Minderdurchblutung (z.B. bei inkompletten Circulus Willisi, Mehrgefäßverschluss, Moyamoya-Krankheit) und Nachweis der fehlenden zerebrovaskulären Reservekapazität kann die Indikation zum extra-intrakraniellen arteriellen Bypass gestellt sein (Verbindung der A. temporalis superficialis mit einem Mediaast)

Spezialwissen

gehört eigentlich nicht in ein Repetitorium, aus persönlichen Gründen wollte ich es aber nicht weglassen

Moyamoya-Krankheit

Definition: Die Moyamoya-Krankheit beschreibt eine ätiologisch noch ungeklärte Erkrankung mit primär asymptomatischer Stenose des Circulus willisii, welche zu der Ausbildung von krankheitspezifischen Kollateralgefäßen im Gehirn führt.
Epidemiologie: zwei Altershäufungen: eine etwa um 5 Jahre, eine zwischen 30 und 49 Jahren.

In Deutschland inzwischen ca. 200 bekannte Fälle. (In Japan ca. 4000)

Symptomatik:

Im Kindesalter werden die Patienten am häufigsten durch ischämische Symptome auffällig, Erwachsene zeigen in der Regel intrazerebrale Blutungen als Erstsymptom. Kinder: Aufmerksamkeitsstörung, Muskelschwächen, Sensibilitätsstörungen, unwillkürliche Bewegungen, Kopfschmerzen, Krampfanfälle. Alles häufig durch Hyperventilation (z.B. schreien, weinen) auslösbar! Erwachsene: akute intraventriculäre, subarachnoidale oder intrazerebrale Blutungen. Selten auch ähnliche Symptome wie bei Kindern.

Diagnostik: MRT/MR-Angipgraphie: Stenose oder Verschluss des Endteils der intrakraniellen A. carotis oder des proximalen Teils der A. cerebri media und anterior, beidseits abnormes Gefäßnetz in den Basalganglien.
Differentialdiagnosen (bzw. bekannte Ursachen): Atherosklerose, Autoimmunerkrankungen, Meningitis, Hirntumoren, Down-Syndrom, M. Recklinghausen, Trauma, Schädelbestrahlung.
Therapie:

Akuttherapie: symptomatisch, z.B. Hirndruckkontrolle, Intensivüberwachung, Krampfdurchbrechung, evtl Hämatomausräumung, Ventrikeldrainage. Elektive Therapie: nur palliativ. Therpiemöglichkeiten: Vasodilatatoren, ASS, Antikonvulsiva OP-Indikation: ischämische Formen mit aachweisbaren regional verminderten Blutfluss und verminderter Perfusionsreserve. OP: Bypass: direkt (A. temporalis superficialis – A. cerebri media ), indirekt (Encephaloduroarteriosynangiosis, Encephalomyosynangiosis), im Kindesalter sind kombinierte OPs vermutlich am effektivsten. Sowohl die operative Therapie als auch die anästhesiologische(!) Betreuung ist Sache erfahrener Fachärte, weil hier auch viel falsch gemacht werden kann!