Pathologie: Zuschnitt
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[Bearbeiten] Allgemeines
[Bearbeiten] Wozu Zuschnitt ?
Am Zuschnittarbeitsplatz werden sämtliche Probenentnahmen (PE's) und Operationspräparate, von der Warze bis zum Lungenexplantat beschrieben, präpariert und der weiteren Diagnostik zugeführt. Um personelle und materielle Ressourcen zu schonen, gilt hier der Grundsatz "soviel wie nötig, so wenig wie möglich". Im Einzelnen gehört dazu:
- Eingangsnummer und Name von Einsendeschein mit Gefäß vergleichen. Klinische Angaben mit Präparat vergleichen. Bei Unklarheiten Kliniker kontaktieren.
- Materialangabe nach klinischen Angaben.
- Beschreibung - Art des Präparates, Größe, Gewicht, Fixierung (nativ übersandt? Speziallösung?), Zustand (klinischerseits eingeschnitten?, fragil/fragmentiert), Markierungen (Fäden, Clips), Aussehen (z.B. membranös, knotig, lobuliert, zottig, blumenkohlartig, schüsselförmig, sternförmig eingezogen), Farbe, Konsistenz (z.B. kalkhart, hart, prall-elastisch, weich, pastenartig, schleimig), Bezüge zu anatomischen Strukturen, Beschreibung des restlichen Gewebes. Die Beschreibung wird sehr deskriptiv gehalten (Diagnose erst durch den Befunder am Mikroskop).
- Präparation im klinischen Kontext (Tumorverdacht? Perforation?), Darstellung anatomischer und pathologischer Bezüge.
- Gewebeentnahme für Histologie (ggf. Zytologie) - Hier geht es darum alle Strukturen zu erfassen, welche für die Diagnose und die Beantwotung der klinischen Fragestellung relevant sind.
- Festlegung der Aufbereitung (z.B. Entkalkung, Sonderfärbungen, Stufen).
Da es für das genaue Vorgehen im individuellen Fall vielfach keine strengen Richtlinien gibt, kommen neben allgemeinen Grundsätzen und wirtschaftlichen Notwendigkeiten meist die hausinternen Standards, die Wünsche der Einsender und die persönliche Kreativität zum Einsatz. Die folgenden Beschreibungen sollen daher auch nur als grobe Orientierungshilfe dienen und erheben keinen Anspruch auf Richtigkeit und Vollständigkeit. Die Beispiele sind fiktiv.
[Bearbeiten] Klinischerseits angebrachte Markierungen
Eine räumliche Orientierung ist durch die Angabe der anatomischen Lokalisation plus Markierungen am Präparat möglich. Letztere umfassen z.B. Fadenmarkierungen (unterschiedliche Länge oder Farbe), Clips oder Tusche. Anwendung z.B. bei malignen Hauttumoren oder Mammapräparaten.
[Bearbeiten] Markierung und Orientierung im Zuschnitt
Um makroskopische Befunde in der Histologie adäquat darzustellen und eine Orientierung zu ermöglichen sind verschiedene Markierungen möglich:
- (Schwarze) Tusche zur Markierung (TM) von z.B. chirurgischen Absetzungsrändern, Präparateoberflächen oder Seitenangaben. Cave: Präparat muss trocken sein (ggf. mit Papier abtrocknen), sonst verläuft die Farbe und alles wird schwarz. Sparsam einsetzen.
- Kerben für Richtungsangaben (bei geeignetem Gewebe).
- Farbige Tusche für weitere Markierung
Damit kleine Gewebe, die in der Kapsel nicht liegen bleiben, von der/dem MTA von der richtige Seite angeschnitten werden, sind entsprechende Angaben notwendig, die auf der Kapsel oder dem Begleitzettel notiert werden.
- Tipex, um die anzuschneidende Präparateseite festzulegen. Tipex auf die nicht-anzuschneidende Seite auftragen (also oben drauf, nachdem es richtig in der Kapsel liegt). Cave: Präparat muss trocken sein, sonst verläuft die Farbe und alles wird weiß. Sparsam einsetzen.
- Lumen. Lumige Organe (z.B. Gefäße, Samenleiter, Tube) sollten bzw. müssen im Querschnitt angeschnitten werden.
Die räumliche Orientierung erfolgt durch
- klinische Markierungen (Fadenmarkierung)
- klinische Angaben (Bsp.: "Hautveränderung Oberschenkelvorderseite rechts, Fadenmarkierungen: lang - kranial, kurz - ventral")
Falls topographische Orientierung nicht möglich (Bsp.: "Hautveränderung Oberschenkel, Fadenmarkierungen: lang - kranial, kurz - medial") Bezug auf angegebene Markierungen (z.B. langer Faden kranial = 12 Uhr, kurzer Faden = 3 Uhr). Fehlende Markierungen/Orientierungsmöglichkeiten bei Malignomverdacht im Text vermerken.
[Bearbeiten] Malignome
Bei der Beschreibung von Tumoren sind generell folgende Angaben wichtig: - Tumor - Größe, Abgrenzung (bekapselt?), Schnittfläche, Konsistenz - Tumorbezug zur Umgebung (mutmaßlicher Ausgangspunkt, Infiltrationstiefe) - Abstand zu den Resektionsrändern
Histologie: - Absetzungsränder (tangential) und/oder Tumor mit Bezug zu den ASR (bei geringem Abstand, immer mit TM) - Tumor mit Übergang auf Normalgewebe, Bezug zu verschiedenen anatomischen Strukturen - Tumor repräsentativ (zentrale und periphere Anteile) - Normalgewebe repräsentativ
[Bearbeiten] Ausdehnung
Für die TNM-Klassifikation sinnd u.a. die Angabe der Tumorgröße, -lokalisation und -ausdehnung wichtig einschl. Gefäßeinbrüche und Kapselüberschreitung.
[Bearbeiten] Chirurgische Absetzungsränder (ASR)
Bei resezierten soliden Malignomen interessiert neben der Artdiagnose vor allem die Frage, ob der Tumor in sano entfernt werden konnte. Hierfür werden die chirurgischen Absetzungsränder geschnitten und eingebettet. Wurde das Präparat bereits klinischerseits eröffnet, sollte dies im Makrotext erwähnt werden, da die Erkennung der eigentlichen Resektionsränder dadurch erschwert sein kann (Unterscheidung zwischen Resektionsrand und nachträglich gesetzten Schnitträndern, Präparat verzieht sich im Formalin). Zwei Möglichkeiten stehen zur Auswahl:
- Tangentialer ASR - Vorteil: ASR wird komplett getroffen. Aussage möglich, ob der Tumor an irgendeiner Stelle den Resektionsrand erreicht. Bes. geeignet, wenn der Tumor weit vom ASR entfernt ist und um eine größere ASR-Fläche zu erfassen.
- Tumor mit Bezug zum TM-ASR bzw. zur Präparateoberfläche (falls kein oder fraglicher ASR) - Vorteil: Die Entfernung des Tumors vom ASR bzw. der Präparateoberfläche kann histologisch ausgemessen und angegeben werden. Bes. geeignet, wenn der Tumor nahe an den ASR bzw. die Präparateoberfläche heranreicht.
[Bearbeiten] Artdiagnose
Da ein Tumor aus unterschiedlich differenzierten Anteilen bestehen kann ist ein adäquates Proben-Sampling wichtig. Dazu bettet man von jedem makroskopisch unterscheidbaren Tumoranteil und aus allen Arealen etwas ein. Die Zahl der Kapseln richtet sich nach der Tumorgröße.
[Bearbeiten] Nativmaterial
Bei nativ übersandtem Gewebe sollten repräsentative Anteile für Spezialuntersuchungen kryoasserviert (weggefroren) werden.
[Bearbeiten] Winzige Gewebsstücke
Bei winzigen Gewebsstücken besteht immer die Gefahr, dass sie bei aus der Kapsel „verschwinden“. Um dies zu verhindern gibt es verschiedene Möglichkeiten: - Einlage von Papierchen in die Kapsel - Kleine netzbespannte Kapseln - Einfärbung kleiner heller Präparate zum besseren Auffinden bei der Paraffineinbettung.
Findet sich im eingesandten Gefäß kein sichtbares Gewebe oder allenfalls feine Schwebstoffe, so sollte dies dokumentiert werden und die Probe zytologisch untersucht werden.
[Bearbeiten] Kalkhaltiges Gewebe
Kalkhaltige Gewebe können am Mikrotom nicht geschnitten werden. Daher müssen sie zuvor entkalkt werden. Zwei Möglichkeiten:
- HCl (Salzsäure) - Vorteil: schnell. Nachteil: Schädigt Gewebe, immunhistologische Untersuchungen können nicht mehr durchgeführt werden.
- EDTA - Vorteile: Immunhistochemie danach noch möglich. Nachteil: Dauert länger.
Daher:
- Bei Verdacht auf Malignom immer EDTA-Entkalkung.
- Bei anderen HCl-Entkalkung und Rest aufheben als Reserve oder bei zuwenig Material EDTA-Entkalkung.
[Bearbeiten] Chirurgisches Faden- und Klammernahtmaterial
Fadenmaterial und Metallteile können am Mikrotom nicht geschnitten werden. Sie müssen daher vor der Einbettung aus dem Gewebe entfernt werden. Bei fragilen Präparaten kann dadurch die Diagnostik erschwert werden.
[Bearbeiten] Auge
[Bearbeiten] Hornhaut
SF: PAS
[Bearbeiten] HNO
[Bearbeiten] Adenoide
Textbeispiel: Fragmentierte polypöse Gewebsstücke zusammen 2,5 x 2,1 x 0,5 cm.
Histologie: 1 Kps.
[Bearbeiten] Nasennebenhöhlen
Textbeispiel: Fragmentiertes hellbraunes teils membranöses, teils polypöses, teils kalkhartes Gewebe zusammen 1,1 x 0,8 x 0,4 cm.
Histologie: 1. Kps. (EDTA-Entkalkung oder HCl-Entkalkung und Rest lassen)
[Bearbeiten] Tonsilla pharyngea
Textbeispiel: Ein 2,4 x 2,2 x 1,8 cm messendes hellbraunes und einseitig von Schleimhaut überzogenes Gewebsstück.
Histologie: 1 Kps. mit einem zentralen Längsschnitt senkrecht zu Oberfläche (Schleimhaut) und zum tiefen ASR.
[Bearbeiten] Lunge
[Bearbeiten] VATS-Biopsie
PEs mit Hilfe der videoassistierten Thorakoskopie (VATS) zur Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen.
Textbeispiel (jeweils für jedes Resektat): Ein einseitig klammernahtverschlossenes 6 x 3 x 2,3 cm messendes Lungenresektat.
Histologie: Mind. 50 % einbetten. SF.
! Mindestens 50 % einbetten. Restliches Gewebe komplett asservieren für Nachschnitte und etwaige spätere Asbestveraschung!
[Bearbeiten] Atypisches Lungenresektat bei Tumor
Textbeispiel: Ein einseitig klammernahtverschlossenes atypisches Lungenresektat von 7 x 3,5 x 2,3 cm. Klammernähte zus. 6 cm. Die Pleura herdförmig eingezogen. Darunter ein unscharf begrenzter weiß-grauer Herd von max. 1,4 cm Durchmesser. Dieser 0,8 cm vom tuschemarkierten ASR entfernt. Das übrige Lungengewebe homogen schwammartig braun.
Präparation: Klammernaht gewebsschonend entfernen, ASR tuschemarkieren, Gewebe senkrecht zum ASR auflamellieren.
Histologie: 1 Kps. Tumor mit Bezug zum TM KNV ASR (minimaler Abstand), 2 - 3 Kps. Tumor mit Übergang auf normales Lungengewebe, 1 Kps. Tumor mit Bezug zur Pleura (SF), 1 Kps. normales Lungengewebe. Leerschnitte für IHC.
! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestveraschung!
[Bearbeiten] Lobektomie bei Tumor
Textbeispiel: Ein einseitig tw. klammernahtverschlossenes Lobektomiepräparat von 11 x 5 x 4 cm. Klammernähte zus. 10 cm. Die Pleura herdförmig eingezogen. Darunter ein weiß-grauer Herd von 2,9 x 2,5 x 1,8 cm mit unscharfem Übergang in den benachbarten Hauptbronchus. Dieser durch weiß-graues Material weitgehend obliteriert. Poststenotisch das Lungengewebe keilförmig gelb induriert. Das übrige Lungengewebe homogen schwammartig braun. Abstand des Herdes zum Bronchus-ASR 1,9 cm, zum TM KNV ASR 1,5 cm.
Histologie: 1 Kps. Gefäß- und Bronchus-ASR, 1 - 2 Kps. hiläre LK, 1 Kps. Tumor mit Bezug zum TM KNV ASR (minimaler Abstand), 1 Kps. Tumor mit Bezug zum Bronchus, 3 Kps. Tumor mit Übergang auf normales Lungengewebe, 1 Kps. Tumor mit Bezug zur Pleura (SF), 1 Kps. Retentionspneumonie, 1 Kps. normales Lungengewebe. Leerschnitte für IHC.
! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestveraschung!
[Bearbeiten] Lungenexplantat bei interstit. Lungenerkrankung
Histologie: 1 Kps. Gefäß- und Bronchus-ASR, 1 - 2 Kps. hiläre LK, pro Lappen 1 Kps. zentral und 2 Kps. peripher. SF.
! Asservation des Lunge bis zum Abschluss der Untersuchungen (kann länger dauern), Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestveraschung (mehrere Kubikzentimeter jeweils getrennt von Oberlappen apikal, Unterlappen apikal und Unterlappen basal)!
[Bearbeiten] Herz und Gefäße
[Bearbeiten] Aortenklappenanteile
Textbeispiel: Knotig verkalkte Taschenklappenanteile zusammen 1,4 x 1,2 x 0,4 cm.
Histologie: 1 Kps. (Rest lassen oder EDTA-Entkalk.)
[Bearbeiten] Aortenwandanteile (Dissektion)
Textbeispiel: Gefäßwandanteile zusammen 4,3 x 3,4 x 0,2 cm. Die Gefäßwandschichten partiell voneinander partiell gelöst, dazwischen Blutungsreste. Darüber ein rißartiger Gefäßinnenwanddefekt von 0,4 x 0,1 xm.
Histologie: 1 Kps. Schnitt senkrecht zur Gefäßwand mit Riß (EvG, PAS-Alcian, ggf. Kongorot)
[Bearbeiten] Ösophagus
[Bearbeiten] Ösophagus-PE
SF: PAS (Frage Pilze)
[Bearbeiten] Magen
[Bearbeiten] Magen-PE
SF: Giemsa (Frage H. pylori)
[Bearbeiten] Magen (Tumor)
Textbeispiel: Ein aboral Klammernaht-verschlossenes Gastrektomiepräparat mit anhängendem großen und kleinen Netz. Maße: Große Kurvatur 28 cm, kleine Kurvatur 14 cm, großes Netz 35 x 14 x 2 cm, kleines Netz 12 x 5 x 0,4 cm. Serosa spiegelnd und glatt. Die Magenschleimhaut 3 cm vom oralen ASR entfernt auf einer Fläche von 6 x 4,8 cm schüsselförmig excaviert mit aufgeworfenem Randwall. Auf Schnittflächen die Magenwand hier weiß induriert mit weißen Ausläufern bis 0,3 cm in das perigastrische Fettgewebe der großen Kurvatur. An der kleinen Kurvatur 7 Knoten bis max 0,6 cm, an der großen Kurvatur 5 Knoten bis max. 0,5 cm. Das große Netz gleichmäßig gelb lobuliert ohne Knoten oder Herdbefunde.
Histologie (Beispiel): 1 Kps. oraler ASR, 1 Kps. KN-verschlossener aboraler ASR, 1 - 2 Kps. Tumor mit tiefster Ausdehnung, 1 Kps. Tumor mit Übergang auf normale Schleimhaut, 1 Kps. Antrum repräsentativ (modifizierte Giemsa), 2 Kps. für Knoten kleine Kurvatur, 1 Kps. für Knoten große Kurvatur.
[Bearbeiten] Darm
[Bearbeiten] Colorektaler Polyp
Textbeispiel: Ein 1,1 x 0,8 x 0,6 cm großes polypöses Gewebsstück.
Histologie: Schnittrichtung auf ASR zu (bei großen Polypen diesen TM). Polyp komplett einbetten und mehrere Stufen anfertigen lassen.
! Polypen immer komplett einbetten!
[Bearbeiten] Appendix vermiformis
Textbeispiel: Eine 8 cm lange und 0,7 cm durchmessende Appendix vermiformis, Serosa getrübt mit weiß-grauen Belägen.
Histologie: 1 Kapsel mit ASR (quer, einkerben), zwei weiteren Querschnitten und Längsschnitt der Spitze (Karzinoide!).
[Bearbeiten] Sigmaresektat bei perforierter Divertikulitis
Textbeispiel: Ein 24 cm langes einseitig klammernahtverschlossenes Sigmaresektat. Anhängendes Fettgewebe bis 8 cm breit. Die Serosa mit gelb-braunen Belägen. Die Schleimhaut mit zahlreichen Schleimhautausstülpungen. Das benachbarte subseröse Fettgewebe teilweise weiß-streifig verfestigt. 6 cm vom offenen ASR entfernt das pericolische Fettgewebe mazeriert mit Höhlenbildung und einem transmuralen Wanddefekt. Durch diesen das Darmlumen im Bereich einer Schleimhautausstülpung sondierbar.
Histologie: 1 Kps. offener ASR, 1 Kps. KN-verschlossener ASR, 1 Kps. Wanddefekt mit Bezug zu Darmlumen und Oberfläche.
[Bearbeiten] Hemikolektomie rechts bei Kolonkarzinom
Textbeispiel: Ein rechtsseitiges Hemicolektomiepräparat. Colonanteil 22 cm, Dünndarmanteil 5 cm, Appendix vermiformis 5 cm lang und 0,5 cm durchmessend, anhängendes Fettgewebe max. 5,5 cm. Serosa spiegelnd und glatt. 10 cm vom aboralen ASR entfernt ein schüsselförmiger Tumor von 4 x 3,5 cm. Dieser auf Schnittflächen weiß-knotig, 0,5 cm dick, mit weiß-streifigen Ausziehungen ins subseröse Fettgewebe. Im anhängenden Fettgewebe 15 Knoten bis 1,3 cm.
Histologie: 1 Kps. oraler Dünndarmabsetzungsrand, 1 Kps. aboraler Colon-ASR, 1 Kps. ASR Mesenterialwurzel, 1 Kps. Appendix vermiformis, 2 - 3 Kps. Tumor tiefste Ausdehnung, 1 Kps. Tumor mit Übergang auf normale Schleimhaut. Lymphknoten.
[Bearbeiten] Leber und Gallenwege
[Bearbeiten] Gallenblase (Entzündung, Lithiasis)
Textbeispiel: 9 cm lange und 4 cm durchmessende Gallenblase mit spiegelnd-glatter Serosa. Zystikusstumpf 0,5 cm lang und 0,4 cm durchmessend. Benachbart ein Knoten von 0,6 cm. Die Schleimhaut samtartig grün mit gelben Stippchen. Im Lumen ein schwarz-braunes Konkrement von 1,5 cm Durchmesser.
Histologie: 1 Kps. mit Zystikusstumpf (ASR), ggf. Knoten und ein repräsentativer Gallenblasenquerschnitt.
[Bearbeiten] Pankreas
[Bearbeiten] Duodenopankreatektomie-Präparat (Tumor)
Textbeispiel: Ein Duodenopankreatektomie-Präparat. Duodenum 15 cm lang mit 7 cm Umfang, DHC 4,5 cm lang mit 1,2 cm Umfang ohne Ductus-cysticus-Anteil, Pankreasanteil 8 x 7 x 5 cm. Dünndarmschleimhaut unauffällig, DHC mit grüner glatter Schleimhaut, Papille 0,4 x 0,4 cm messend und unauffällig, Pankreasgang mit unauffälliger Schleimhaut. Im Pankreaskopf auf lamellären Schnittflächen ein weiß-lobulierter Tumor von 1,8 x 1,5 x 1,4 cm, welcher den DHC und Pankreasgang von außen komprimiert und makroskopisch die Duodenalwand infiltriert. Minimaler Abstand zu den Resektionsrändern 2 cm (ventral). Das restliche Pankreasparenchym homogen hellbraun-lobuliert. Im anhängenden Fettgewebe 10 Knoten bis 0,6 cm.
Histologie (Beispiel): Je 1 Kps. oraler Dünndarm-ASR, aboraler Dünndarm-ASR, DHC-ASR (auf Lumen), Pankreas-ASR, Pankreas-ASR kranial, ventral, kaudal und dorsal. 1 Kps. Papille. Je 1 Kps. Tumor mit Bezug zum Ductus pankreaticus, zur Duodenalwand und zum Pankreasparenchym. 1 Kps. Tumor repräsentativ. 1 Kps. Pankreasparenchym repräsentativ. 2 Kps. für jeweils 5 Knoten.
[Bearbeiten] Lymphatisches System
[Bearbeiten] Lymphknoten
Hintergrund: Eine Lymphknotenentnahme und -untersuchung kann aus primär diagnostischen oder primär therapeutischer Indikation erfolgen. Letztere wird z.B. häufiger bei Melanomen, aber auch bei Plattenepithelkarzinomen u.a. Tumoren durchgeführt. Hierbei interessiert natürlich besonders, ob der Tumor in sano entfernt werden konnte. Daher sollte das Gewebstück, sofern es nicht fragmentiert im Zuschnitt ankommt, möglichst fein lamelliert und der minimale Abstand tumorbefallener Knoten zum ASR angegeben und dieser Bezug mit TM eingebettet werden. Lymphome fallen eher unter die diagnostische Kategorie, sie sind chirurgisch i.d.R. nicht zu heilen. Eine diagnostische Lymphknotenpräparation wird bei prinzipiell allen tumorbefallen Organen im angrenzenden Fettgewebe versucht, da dies für das pN-Stadium (TNM-Klassifikation) relevant ist.
Präparation aus Fettgewebe:
- Bei gut palpablen Knoten und vorwiegend diagnostischer Indikation (pN-Stadium) kann getastet und gepult werden. Fettgewebe lässt sich leichter zerdrücken.
- Bei schlecht palpablen Knoten und/oder vorwiegend therapeutischer Indikation wird besser lamelliert und der Bezug zum ASR (TM) dargestellt. Bsp.: neck-dissection, Melanommetastase.
Einbetten:
- Kleine Lymphknoten können komplett in die Kapsel.
- Größere Lymphknoten können angeschnitten werden (eine Hälfte auf Schnittfläche einbetten) oder komplett eingebettet werden (halbieren und beide Hälften einbetten)
- Große Lymphknoten können lamelliert und so repräsentativ oder komplett eingebettet werden.
- Im Makrotext sollte dies entsprechend angegeben werden (z.B. 1 Kps. 2 halbierte Knoten, 1 Kps. 5 Knoten).
Zuwenig Lymphknoten?:
Falls im Fettgewebe zuwenig Lymphknoten gefunden werden kann das Gewebe einem sog. Clearing-Verfahren zugeführt werden. Hierbei werden die verbliebenen evtl. noch unentdeckten Knoten z.B. mit Xylol aufgehellt und das Gewebe anschließend weiter auflamelliert.
[Bearbeiten] Lymphknoten nativ (V.a. Lymphom)
Textbeispiel: Ein nativ übersandter Knoten von 1,6 x 1,2 x 1 cm mit hellbrauner Schnittfläche. Repräsentativer Anteil kryoasserviert.
SF: Giemsa, PAS
! Kryoasservierung!
[Bearbeiten] Lymphknoten bei Melanomverdacht (Fettgewebsexzisat)
Textbeispiel: Ein fettreiches Gewebsstück von 4 x 3 x 2,5 cm. Darin 2 Knoten von max. 2,2 cm Durchmesser mit schwarzbrauner Schnittfläche. Minimaler Abstand zur Präparateoberfläche 0,2 cm.
Histologie: 1. Kps. größter Knoten mit TM der Oberfläche. 1. Kps. kleinerer Knoten halbiert mit TM der Oberfläche.
! Lymphknoten nicht pulen, sondern Gewebe lamellieren! Präparateoberfläche TM (außer bei fragmentiertem Gewebe mit unklarem ASR, dies im Text anmerken) !
[Bearbeiten] Lymphknoten bei Karzinom (z.B. Mamma-, Magen-, Prostata-)
Textbeispiel: Ein fragmentiertes fettreiches Gewebsstück von 5 x 4 x 3,8 cm. Darin 1 Knoten von 1,3 cm Durchmesser mit weißer Schnittfläche neben 4 weiteren unauffälligen Knoten bis 0,6 cm.
Histologie: 1. Kps. größter Knoten. 1. Kps. kleinerer Knoten halbiert mit TM der Oberfläche.
! Präparateoberfläche ggf. TM, z.B. bei singulärer Hautmetastase eines PEC!
[Bearbeiten] Milz (Lymphom)
Textbeispiel: Eine 20 x 18 x 10 cm messende und 510 g schwere Milz mit gering verdickter Kapsel. Parenchym auf lamellären Schnitten rot mit weiß-fleckiger Zeichnung.
Histologie: 1 Kps. Gefäß-ASR, 1 Kps. repräsentativ (Giemsa).
! Frühzeitig dünne Scheibe entnehmen oder direkt einkapseln! Milzparenchym fixiert sehr schlecht.
[Bearbeiten] Niere
[Bearbeiten] Niere (Tumor)
Textbeispiel: Ein 15 x 10 x 7 cm messendes und 210 g schweres linksseitiges Nephrektomiepräparat. Ureter 5 cm lang mit 1,1 cm Umfang. Perirenales Fettgewebe maximal 3 cm dick mit einem Nebennierenanteil von 4,2 x 1,9 x 1,3 cm. Die Nierenoberfläche feingranuliert. Im oberen Nierenpol ein Tumor von 4 x 3,8 x 3,7 cm mit bunter Schnittfläche. Dieser infiltriert die Nierenkapsel auf einem Areal von 3 x 2,6 cm. Fokal fraglicher Gefäßeinbruch. Das Nierenbecken mit unauffälliger Schleimhautauskleidung. Im restliche Nierenparenchym die Rindenmarkgrenze verstrichen, ansonsten unauffällig.
Histologie: Gefäß-ASR, Ureter-ASR, Tumorbezug Nierenkapsel, Tumorbezug Nierenbecken, Tumorbezug Nierengewebe, Tumoreinbruch in Gefäße, Niere repräsentativ.
[Bearbeiten] Harnblase mit Prostata
Präparation: ASR entnehmen (Samenleiter, Ureteren). Die Schleimhaut der längs eröffneten Harnblase beurteilen (Tumor?), dann in Transversalschnitten bis knapp über den Blasenboden auflamellieren. Schnitte nehmen (s.u.). Prostata von unten her aufarbeiten: Apex re/li, dann lamellieren und die apexnahe, mittlere und basisnahe Scheibe vierteln und einkapseln. Von den Samenblasen aus auf die Prostata zuschneiden und den Übergang entnehmen. Vom Blasenboden aus median den Übergang zur Prostata mehmen.
Histologie: Harnleiter-ASR re/li, Samenleiter-ASR re/li, Harnblase ventrokranial, dorsokranial, ventrokaudal und dorsokaudal, Prostata je 1 Kps. für Apex re/li, je 4 Kps. für 2-4 geviertelte Prostataquerschnitte, je 1 Kps. für Übergang Samenblase-Prostata re/li, 1 Kps. Übergang Harnblase auf Prostata. Lymphknoten.
[Bearbeiten] Männliches Genitale
[Bearbeiten] Ductus deferens (Samenleiter)
Textbeispiel: Ein 1,1 cm langes und 0,3 cm durchmessendes Samenleiterteilstück. Lumen erkennbar.
Histologie: 1 Kapsel mit zwei orthograden Querschnitten (Querschnitt muss histologisch vollständig erfasst werden, um den OP-Erfolg bestätigen zu können). Wenn möglich Rest lassen als Reserve.
[Bearbeiten] Hodenbiopsie (Fertilitätsdiagnostik)
Textbeispiel: Ein in Bouin'scher Lösung übersandtes Gewebsstück bis 0,3 cm.
[Bearbeiten] Hodenresektat (Tumor)
Histologie: Samenstrang: ASR, Mitte und Hodennah. Tumor mit Bezug zu Hodenparenchym, Rete testis, Nebenhoden und Hodenkapsel.
[Bearbeiten] Prostata (Karzinom)
Textbeispiel: Ein Prostatavesikuloektomiepräparat von 6 x 5,5 x 4,8 cm und 67 g. Ein fettreiches Gewebsstück von links pelvin 5 x 2,5 x 2 cm messend mit 5 Knoten bis 1,3 cm und von rechts pelvin 4,2 x 3 x 1,5 cm mit 6 Knoten bis 0,9 cm.
Präparation: Orientierung am Präparat (rechts nach rechts, links nach links). Samenleiter-ASR re/li nehmen, Harnblasen-ASR tangential und sehr dünn entnehmen. Von der Apex eine Scheibe abschneiden, dabei senkrecht zur Urethra schneiden. Diese teilen. Den rechten und linken Anteil jeweils parallel zum Urethraverlauf lamellieren und seitengetrennt in eine Kapsel. Die Prostata dann weiter Richtung Basis in dünnen Schnitten auflamellieren, bis eine etwa 1,5 cm dicke Scheibe mit den Samenblaseneinmündungen übrigbleibt. 4 der Scheiben vierteln und systematisch einbetten. Die übrig gebliebene Scheibe halbieren und mit Sagittalschnitten den Übergang von Samenblase auf Prostata darstellen.
Histologie: Je 1 Kps. für Samenleiter-ASR re/li, 1 Kps. für Harnblasen-ASR tangential, je 1 Kps. für Apex re/li, je 4 Kps. für 4 geviertelte Prostataquerschnitte, je 1 Kps. für Übergang Prostata auf Samenblasen.
[Bearbeiten] Mamma
Mammapräparate bieten folgende Besonderheiten:
- Die räumliche Orientierung ist das A und O. Ggf. kleine Zeichnung mit den 6 Raumrichtungen anfertigen und dazulegen (insb. beim Mammeresektat ohne Haut hilfreich, bevor man die Fadenmarkierungen entfernt). Ebenso kann man sich die Kapseln entsprechend hinlegen. Beim Herausschneiden der ASR und Diktieren der ASR-Fraktionen empfiehlt sich ein festes Schema, um nach einer Unterbrechung die Orientierung wiederzufinden, z.B. im Uhrzeigersinn beginnend mit kranial, dann pektoral, dann ventral.
- Das Gewebe lässt sich oft nicht gut zuschneiden (weich und fettreich). Ziel sind dünne Lamellen unter Erhalt der ASR.
- Tumoren sind vor allem in fibrös-zystisch umgebauten Mammae u.U. schlecht zu lokalisieren. Mastopathie ist eher prall-elastisch, Tumor eher hart. Je dünner die Lamellen, desto besser sind die Unterschiede zu tasten.
[Bearbeiten] Mammateilresektat
Histologie: Mind. 1 Kps. jeweils (Tumor mit Bezug zum) TM-ASR kranial, lateral, kaudal, medial, pectoral und ventral/Haut (Tumorfern jeweils 1 Kps., Tumornah ggf. mehr). Tumor mit Übergang auf umgebendes Mammagewebe.
[Bearbeiten] Mammaablatio
Histologie: Mind. 1 Kps. jeweils TM-ASR kranial, lateral, kaudal, medial, pectoral und ventral/Haut (Tumorfern jeweils 1 Kps., Tumornah ggf. mehr). Mehrere Kps. Tumor mit Übergang auf umgebendes Mammagewebe repräsentativ. Je 1 Kps. pro Quadrant tumorfern repräsentativ. 1 Kps. Mamille.
[Bearbeiten] Mammanachresektat
Mammanachresektate können in folgendem Zustand eintreffen:
- a) ohne klinische Markierungen
- b) tumornah tuschemarkiert
- c) tumorfern tuschemarkiert
- d) mit Fadenmarkierungen
Entsprechend kann damit verfahren werden (Art der Markierung im Diktat angeben):
- a) Oberfläche tuschemarkieren, lamellieren, mind. 3 Kps. repräsentativ oder vollständig einbetten.
- b) Lamellieren, mind. 3 Kps. repräsentativ oder vollständig einbetten.
- c) Lamellieren, mind. 3 Kps. repräsentativ oder vollständig einbetten. Ergiebiger als b) (und natürlich a)), da man hier mikroskopisch den tumorfernen TM ASR beurteilen kann.
- d) Topographisch-räumlich orientieren, tumorfern tuschen (z.B. ein kraniales Nachresektat kranial, ein mediales medial), lamellieren und mind. 3 Kps. repräsentativ oder vollständig einbetten. So gut wie c).
[Bearbeiten] Mammaresektat oder -ablatio mit Resektionshöhle (Z.n. Schnellschnitt)
Histologie: Wie bei Mammaresektat oder -ablatio. Zusätzlich Resektathöhle in alle 6 Raumrichtungen entnehmen mit TM des Resektathöhlenfernen Anteils bzw. der Präparatoberfläche.
[Bearbeiten] Uterus
[Bearbeiten] Abortmaterial
Beispieltext: Schwammartige und membranöse Gewebsfragmente mit Blutkoageln zus. 5 x 4 x 1,6 cm (10. SSW). Keine embryofetalen Anteile abgrenzbar.
[Bearbeiten] Plazenta
Textbeispiel: Eine 16 x 15 x 3 cm messende und 500 g schwere Plazenta (60. Perzentile). Nabelschnur parazentral inserierend, 30 cm lang, 1,1 cm durchmessend und dreigefäßig. Eihäute spiegelnd und glatt. Plazentaparenchym auf Schnittflächen schwammartig dunkelrot mit peripher gelegenen weißen Herdbefunden bis max. 1,5 cm (10 % des Plazentavolumens).
Histologie: 1 Kapsel mit Nabelschnurquerschnitt plazentanah (Einkerbung) und plazentafern. 1 Kapsel mit Eihäuten (von Plazentafern nach Plazentanah aufrollen, dann Rollenquerschnitt). 2 Kapseln Plazenta zentral. 1 Kapsel Herdbefund.
[Bearbeiten] Gemini-Plazenta
Zusätzliche Angaben:
- Markierung falls vorhanden (z.B. Nabelklemme an einer Plazenta)
- Plazenten getrennt oder fusioniert
- Gewichts- und Größenangaben zusammen und getrennt (eigene Perzentilenkurven)
- Ein oder zwei Fruchthöhlen (monoamnial vs. diamnial)
Histologie:
- Bei zwei Fruchthöhlen (diamnial) T-Stück einbetten (Frage monochorial oder dichorial)
- Gewebeentnahmen wie oben beschrieben für beide Plazenten
[Bearbeiten] Abradat (Cervix, Korpus)
Histologie: Komplett einbetten. Bei wenig Material Flüssigkeit asservieren und ggf. zytologisch untersuchen lassen.
[Bearbeiten] Konisat
Textbeispiel: Ein maximal 3,1 cm durchmessendes, 2,5 cm tiefes Konisat. Fadenmarkierung bei 12 Uhr. Portio spiegelnd glatt. Muttermund spaltförmig und 0,5 cm breit.
Präparation: TM des seitlichen ASR unter Aussparung des Zervixkanal-ASR, letzteren tangential absetzen. Die Portio nun durch radiäre Schnitte in "Kuchenstücke" zerteilen, so dass die Epithelüberkleidung auf jedem Teilstück erhalten bleibt: Zuerst Portio einseitig bei 3 Uhr streng senkrecht zum Zervixkanal aufschneiden, nun etwas aufspreitzen und streng senkrecht bei 9 Uhr durchtrennen. Die Hälften dann entsprechend teilen. Die Viertel nun jeweils in zwei bis drei keilförmige Stücke zerschneiden, dabei wieder senkrecht zur Schleimhaut schneiden.
Histologie: 1 Kps. Zervixabsetzungsrand, je 1. Kps. für Portio-Zervix-Scheiben von 12 bis 3, 3 bis 6, 6 bis 9 und 9 bis 12 Uhr.
[Bearbeiten] Uterus myomatosus
Textbeispiel: Ein 10 x 7 x 5 cm messender und 95 g schwerer adnexfreier Uterus. Serosa spiegelnd und glatt. Portio spiegelnd und glatt. Muttermund rund, 0,3 cm breit. Uteruscavum 5 cm lang, Endometrium 0,1 cm, Myometrium bis 2,5 cm dick. Auf lamellären Schnitten mehrere runde Knoten mit weiß-wirbeliger Schnittfläche bis 1,9 cm.
Präparation: Präparat räumlich orientieren (dorsal zieht das Peritoneum tiefer nach unten), ventral nach oben hinlegen, Cavum sondieren und anhand dieser Linie den Uterus von ventral nach dorsal in halbieren, so dass Zervix, Isthmus und Cavum längs getroffen werden. Rest parallel zum Sagittalschnitt lamellieren, dabei Portio-nahen Steg stehen lassen.
Histologie: 1 Kps. Portio mit Zervix (Lumen längs), 2 Kps. Endomyometrium (Lumen längs), 1 Kps. mit Myomknoten.
[Bearbeiten] Uterus bei Corpuskarzinom
Textbeispiel: Ein Uterus von 8 x 7 x 5 cm und 90 g mit anhängenden Adnexen. Rechts: Tubenlänge 4 cm, Durchmesser 0,7 cm, Ovar bis 3 cm. Links: Tubenlänge 3,8 cm, Durchmesser 0,7 cm, Ovar bis 3,3 cm. Parametrien rechts bis 3,5 cm, links bis 4 cm. Scheidenhautmanschette bis 0,9 cm. Portio spiegelnd und glatt. Muttermund queroval bis 0,6 cm. Cavum 4 cm lang, Endometrium bis 0,2 cm, Myometrium bis 2,2 cm dick. Im Fundusbereich die Schleimhaut auf einem Areal von 1,2 x 0,8 cm weiß verdickt, Infiltrationstiefe bezüglich Schleimhautniveau 0,4 cm.
Histologie: Je 1 - 2 Kps. Adnexe re/li, je 1. Kps. Tubenwinkel re/li, je 1 Kps. Parametrien-ASR. re/li, 1 Kps. Scheidenmanschetten-ASR, 2 Kps. Portio-Zervix sagittal, 2 Kps. Isthmus sagittal, mehrere Kps. Tumor mit Bezug zum Myometrium (ASR TM, Schnittführung senkrecht zum Myometrium).
[Bearbeiten] Uterus bei Zervixkarzinom
Histologie: Je 1 - 2 Kps. Adnexe re/li, je 1. Kps. Tubenwinkel re/li, je 1 Kps. Parametrien-ASR. re/li (wenn lang), 4 Kps. Scheidenmanschetten-ASR 12 - 3, 3 - 6, 6 - 9, 9 - 12 Uhr, je 2 Kps. Portio-Zervix sagittal 12 und 6 Uhr (TM), je 1 Kps. Portio-Zervix frontal re/li d.h. 3 und 9 Uhr (TM von Präparateoberfläche bzw. Parametrien), restliche Portio-Zervix im Bereich des Tumors keilförmig zuschneiden (z.B. 1, 2, 10 und 11 Uhr, wenn Tumor bei 12 Uhr), 1 Kps. Isthmus, 2 Kps. Endomyometrium.
[Bearbeiten] Adnexe
[Bearbeiten] Tube (Sterilisation)
Textbeispiel: Ein 4 cm langes und max. 0,7 cm durchmessender Tubenanteil. Lumen erkennbar. Fimbrientrichter unauffällig.
Histologie: 1 Kapsel mit zwei orthograden Querschnitten (Querschnitt muss histologisch vollständig erfasst werden, um den OP-Erfolg bestätigen zu können) plus Längsschnitt Fimbrientrichter. Rest aufheben als Reserve!
[Bearbeiten] Adnexe
Textbeispiel: Ovar mit Tube und Fimbrientrichter. Tube 8 cm lang, 0,8 cm durchmessend, Fimbrientrichter regelhaft. Ovar 3 x 1,9 x 1,1 cm mit hellbrauner Schnittfläche mit mehreren Corpora albicantia bis 0,5 cm.
Histologie: Je nach Größe 1 oder 2 Kps. mit zwei Tubenquerschnitten, Fimbrientrichterlängsschnitt und Ovarlängsschnitt.
[Bearbeiten] Haut
[Bearbeiten] Nagel (Myokose)
Textbeispiel: Streifig verdickter Nagelanteil von 1,8 x 1,6 cm.
Histologie: Repräsentativ (PAS).
! Bei dunkler Verfärbung an subunguales Melanom denken!
[Bearbeiten] Hautstanze (Dermatose)
SF: PAS
[Bearbeiten] Hautexzisat/Schleimhautexzisat
Verschiedene Zuschnittmöglichkeiten je nach Verdachtsdiagnose, Größe und Form des Päparates sowie klinischerseits angebrachter Markierungen. Beispiele:
| Fraktionierung | A.e. geeignet bei: |
|---|---|
| 1 Kps. Längsschnitt | Kleines rundes oder spindeliges Hautexzisat bei V.a. benigne Läsion (z.B. Warze) oder bei Nävi (bei Melanom ist eine Nachresektion notwendig, auch wenn der ASR histologisch tumorfrei ist). |
| 1 Kps. Längsschnitt mit TM des ASR | Kleines rundes Hautexzisat bei makroskopisch nicht sicher benigner Läsion. |
| 1 Kps. Spindelspitzen, 1 Kps. Rest quer mit TM einer Seite oder des kompletten ASR |
Kleines spindelförmiges Hautexzisat mit nicht sicher benigner oder malignitätsverdächtiger Läsion ohne Orientierungsmöglichkeit. |
| 1 Kps. Spindelspitze bei 12 Uhr, 1 Kps. Spindelspitze bei 6 Uhr, 1 Kps. Rest quer mit TM nach 3 Uhr |
Spindelförmiges Hautexzisat mit Orientierungsmöglichkeit (Fadenmarkierungen, Asymmetrie z.B. große und kleine Läsion). |
| Je 1 Kps. für tangentiale ASR (fern der Läsion), 1 Kps. für Bezug der Läsion zum TM-ASR im Bereich des minimalen Abstandes. |
Z.B. Größeres Exzisat mit Nähe der Läsion zu einem ASR (< 1 cm). |
Textbeispiel: Eine 1,6 x 0,6 cm messende Hautspindel, 0,4 cm tief. Fadenmarkierung bei 12 Uhr. Die Haut zentral auf einem Areal von max. 0,3 cm knotig verdickt. Auf Schnittflächen das Gewebe hier weiß induriert. Die Veränderung ereicht fraglich den seitlichen Präparaterand bei 9 Uhr. Fraktionen: Spindelspitze bei 12 Uhr, Spindelspitze bei 6 Uhr, Rest quer mit TM nach 9 Uhr.
[Bearbeiten] Sinus pilonidalis
Textbeispiel: Ein Hautexzisat von 3,5 x 2 cm mit bis 1,1 cm anhängendem Subkutangewebe. Die Haut mit zentraler Längsrinne. Hier eine sondierbare Öffnung von 0,2 cm, darunter auf Schnittflächen ein mit Haaren gefüllter und blau angefärbter Hohlraum von max. 0,8 cm.
Präparation: Gang sondieren und in dieser Richtung schneiden.
[Bearbeiten] Bewegungsapparat
[Bearbeiten] Hüftkopf (Arthrose)
Textbeispiel: Ein knöchern glatt abgesetzter 5 x 4,8 x 4,5 cm messender Hüftkopf. Die Gelenkfläche weitstreckig arrodiert. Auf Schnittflächen der Knorpel stellenweise vollständig aufgebraucht, der unterliegende Knochen glasig verfärbt.
Histologie: 4 Kps. Repräsentativer Querschnitt
[Bearbeiten] Zeh (pAVK)
Textbeispiel: Ein 4 x 3,6 x 3,1 cm messendes 2-gliedriges exartikuliertes Zehenamputat. Der distale Anteil auf einem Areal von 2 x 1,6 cm schwarz verfärbt und verhärtet. Abstand zum Resektionsrand 2 cm.
Histologie: 1 Kps. Weichgewebs-ASR, 1 Kps. Nekrose mit Übergang auf normale Haut, 1 Kps. Knochen repräsentativ.
[Bearbeiten] Bein (pAVK)
Textbeispiel: Nativ übersandtes linksseitiges Oberschenkelamputat. Oberschenkellänge 15 cm, Knochenüberstand 5 cm, Unterschenkellänge 33 cm, Fußlänge 10 cm bei Z.n. Vorfußamputation. Am Fuß ventral eine Wunde von 5 x 4 cm, 3 cm tief. Wundgrund gelb belegt und mazeriert mit Knochenarrosion. Wundrand leicht gerötet. Unterschenkelmuskulatur mit kleinen Einblutungen. Die Gefäße langstreckig kalkhart sklerosiert und stenosiert mit P.m. im Bereich der A. poplitea (80 %) und A. tibialis anterior (100 %). Rot-weißes thrombotisches Material auf einer Strecke von 10 cm lumenausfüllend in der A. poplitea und im Truncus tibiofibularis.
Präparation: ASR und Gewebe Wunde entnehmen. Gefäße freipräparieren, absetzen, entnehmen, auflamellieren.
Histologie: Je 1 Kps. für ASR Gefäße (HCl, auf Lumen, ggf. EvG oder Elastica-HE), Knochen(mark) (HCl) und Weichgewebe. Je 1 Kps. für repräsentative Querschnitte der A. poplitea, A. tibialis anterior, A. fibularis, A. tibialis posterior (HCl, auf Lumen, ggf. EvG oder Elastica-HE). 1 Kps. Muskel mit Einblutungen. 1 Kps. Vorfuß Wundgrund, Wundrand und Knochen (HCl).
[Bearbeiten] Bein (Weichgewebstumor)
Textbeispiel: Ein linksseitiges Oberschenkelamputat, knöchern glatt abgesetzt. Oberschenkellänge 15, cm Knochenüberstand 6 cm, Unterschenkellänge 35 cm. An der Unterschenkelaußenseite eine nicht mehr ganz frische Narbe von 5 cm Länge. Mind. 24 cm vom Weichgewebs-ASR entfernt ein 14 x 6 x 5 cm messender Tumor mit weiß-grauer knotiger Schnittfläche. Fragliche Veneninvasion mit intraluminal gelegen strangförmigem weißem Material. Abstand zum Knochen minimal 0,4 cm. Repräsentatives Tumorgewebe wurde kryoasserviert.
Präparation: Vor der Präparation sollte man sich die MRT- und histologischen Vorbefunde ansehen (Cave: Gesondertes Vorgehen bei Osteosarkom! s.u.) Ist der ASR fern des Tumors bieten sich Querschnitte an, da hierbei Tumorgröße und Bezug zu Knochen, Muskel und Gefäßen gut zu erfassen sind. Bei ASR-nahem Tumor kann man auf den Tumor zuschneiden, um den Abstand zum ASR exakt zu vermessen.
Histologie: 1 Kps. Femurknochen(mark)-ASR, 1 bis mehrere Kps. Weichgewebs-ASR, 1 Kps. Gefäß-ASR (EDTA, falls verkalkt), 1 Kps. Nerv-ASR. Mehrere Kps. Tumor repräsentativ und mit Bezug zur Umgebung (Gefäßeinbruch, Knochenbezug), 1 Kps. Narbe.
! Repräsentatives Tumorgewebe kryoasservieren!
! Bei neoadjuvant therapierten Osteosarkomen wird ein Regressionsgrading durchgeführt. Hierfür werden zwei dünne Gewebsscheiben mit der größten Tumorfläche geschnitten/gesägt. Eine Scheibe wird kartographiert (Foto von Tumorscheibe mit Eingangsnummer und Lineal anfertigen, ausdrucken, Gitter darüberzeichen (Kästchen etwas kleiner als die Kapselgröße wählen, z.B. 3 x 2 cm) und entsprechend zuschneiden. Die andere Hälfte wird für das gleiche Prozedere an ein Referenzzentrum verschickt.
[Bearbeiten] Abkürzungen
- ASR - Absetzungsrand
- IHC - Immunhistochemie
- KN - Klammernaht
- KNV - Klammernahtsverschlossen
- PE - Probeentnahme
- SF - Sonderfärbung
- TM - Tuschemarkierung
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