Pathologie: Obduktion

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Obduktion[Bearbeiten]

Folgende Begriffe haben die gleiche Bedeutung:

  • Sektion: Zergliederung
  • Autopsie: In Augenschein nehmen
  • Obduktion: Hinführen (zur Diagnose)

Bei der Obduktion werden die inneren Organe entnommen, präpariert und auf krankhafte Veränderungen hin untersucht.

Ziele[Bearbeiten]

Die Obduktion dient primär den Lebenden.

  • Feststellung der Grunderkrankungen.
  • Klärung der Todesursache.
  • Erfassung von therapeutischen Komplikationen (Medikamentnebenwirkungen, technisches Versagen von Implantaten u.a. Medizinprodukten, Operationsfolgen) und Verbesserungsmöglichkeiten im Interesse der Lebenden.
  • Hinweise für genetische Erkrankungen mit Konsequenzen für die Verwandten (z.B. MEN).
  • Infektiöse Erkrankungen (Tuberkulose, pseudomembranöse Colitis).
  • Hinweise auf eine Fremdeinwirkung.
  • Wissenschaft (Epidemiologie, Erkrankungen, Einfluss von Therapieverfahren,...).

Besondere Zielsetzungen:

  • Berufserkrankungen - Einfluss berufsbedingter Einwirkungen auf Erkrankung(en) und Tod mit finanziellen Konsequenzen für die Angehörigen, falls vorher noch keine Berufserkrankung anerkannt wurde
  • Seuchenobduktion

Rechtliche Grundlagen[Bearbeiten]

Voraussetzungen für die pathologische Obduktion:

  • Einverständnis des Toten zu Lebzeiten oder der Angehörigen
  • Keine staatsanwaltschaftliche Ermittlungen (bei unnatürlicher oder nicht geklärter Todesart)

Raumausstattung[Bearbeiten]

  • Ideal: Be- und Entlüftungsanlage (Geruch, Formalin)
  • Waschbecken
  • Sektionstisch mit Wasserbecken
  • Präparationstischen
  • Trittstufe
  • Waage

Material[Bearbeiten]

  • Schutzkleidung
    • Plastikschuhe
    • Schutzkittel
    • Einmalhandschuhe
    • Ggf. Schutzbrille, Mundschutz, Sicherheitshandschuhe
    • ggf. Schutzanzüge bei hochinfektiösen Patienten (CJD)
  • Instrumente
    • Anatomische und chirurgische Pinzetten
    • Klingenhalter und Klingen
    • Skalpell
    • Koronarschere (kleine Knopfschere)
    • Schere (mittelgroß, stumpf-spitz)
    • Bronchialschere (stumpf-stumpf)
    • Enterotom (große Darmschere)
    • Messer
    • Rippenschere
    • Säge
  • Zubehör
    • Messbecher
    • Lineal
    • Schüsseln
    • Tabletts
    • Putzzeug
    • Fotoapparat

Äußere Leichenschau[Bearbeiten]

  • Größe, Gewicht, Körperbau, AZ und EZ
  • Sichere Todeszeichen
    • Leichenstarre
    • Totenflecken
    • Fäulnis
  • Äußere Krankheitszeichen
  • Narben, Wunden

Feten, Neugeborene:

  • Körpermaße
  • Fehlbildungen (LKG-Spalte, Analatresie, Klumpfuß, Dysmorphie)

Eviszeration[Bearbeiten]

Bei der Eviszeration werden die Eingeweide für die weitere Präparation entnommen. Im Allgemeinen entnimmt man folgende Organe und Organ-Pakete:

  • Darm
  • Hals-Thorax-Paket - Zunge, Ösophagus, Larynx, Trachea, Lungen, Herz, große Gefäße, Schilddrüse
  • Nebennieren
  • Oberbauch-Paket - Leber, Milz, Pankreas, Magen, Duodenum
  • Nieren-Paket - Aorta abdominalis, Iliakalarterien, V. cava inferior, Nieren, Ureter, Harnblase, ggf. Ovarien-Uterus-Vagina, Rektum
  • ggf. Hoden
  • Gehirn

Vorgehensweise:

  • Hautschnitt: oben und unten T-förmig (horizontal bzw. leicht bogenförmig entlang der Klavikel, median, dann beidseits bis zu den Kniegelenken).
  • Pneumothorax-Probe: Vorsichtige Abpräparation der thorakalen Haut und Brustmuskulatur mit Schaffung einer "Tasche". Einfüllen von Wasser, Anstechen der Pleurahöhle mit Skalpell und auf aufsteigende Luftblasen achten.
  • Abpräparation von Haut und Unterhaut im Bereich von Hals (vorsichtig bis zum Unterkiefer), Brust und Bauch. Eröffnung der Bauchhöhle. Sicherung von Aszites und Prüfung des Zwerchfellstandes. Inspektion der Bauchorgane (Darm, Leber, Magen, Milz, Peritoneum).
  • Durchtrennung des Duodenums an der Eintrittsstelle in die Bauchhöhle, Absetzen des Darmrohres vom Mesenterium (Klinge), Absetzen des Darmes vom Rektum im kleinen Becken .
  • Durchtrennen der Rippen mit der Rippenschere. Durchtrennen des Sternoclaviculargelenks (Messer oder Säge). Lösen und Abheben des ventralen Sternum-Rippen-Anteils. Inspektion des Brustraumes (Lungen, Pleura (Plaques?), Perikard). Sicherung von Pleuraergüssen. Eröffnung des Perikards und Asservierung von Perikardergüssen/-tamponaden zu diesem Zeitpunkt ebenfalls günstig, da das Perikard bei der Entnahme des Thorax-Pakets einreißen oder versehentlich eröffnet werden kann.
  • Absetzen des Hals-Thorax-Pakets: Oben halbkreisförmig an den Innenseiten der Unterkieferäste entlang schneiden. Zunge nach unten ziehen. Nun seitlich und hinten weiter absetzen. Halsweichteile von der Wirbelsäule lösen. Paket seitlich im Bereich der Klavikel befreien und bis zum Zwerchfell nach unten von der Wirbelsäule lösen (stumpf, Messer). Zwerchfell seitlich einschneiden. V. cava, Ösophagus und Aorta durchtrennen. Paket entnehmen.
  • Nebennieren: Nebenniere rechts suchen und entnehmen. Mesenterium, Milz und Pankreas nach rechts ziehen und linke Nebenniere entnehmen.
  • Oberbauch-Paket: Zwischen Mesenterium und Gefäßabgängen der Aorta abdominalis trennen.
  • Nieren-Paket: Das Nieren-Paket lässt sich nun einfach herausschälen.
  • Freipräparieren und Entnahme der Femoralgefäße. Venen (von unten) und Arterie längs eröffnen.
  • Entnahme der Hoden
  • Beckenkamm (wichtig bei hämatologischen Erkrankungen)
  • Oberschenkelknochen
  • Wirbelsäule (ventraler Anteil)
  • Entnahme des Gehirns: Kopfhaut in der Frontalebene von einem Ohr zum anderen einschneiden und nach dorsal (Skalpell) und ventral (Skalpell, stumpf) bis direkt über die Orita lösen. Schädel aufsägen und eröffnen. Dura vom Schädelknochen lösen und zurückstreifen. Gehirn festehalten! Tentorium cerebelli beidseits aufschneiden. Hirnnerven und Gefäße kappen. Mit dem Skalpell so tief wie möglich das Stammhirn durchtrennen.

Besonderheiten:

  • Bei Leberzirrhose kann die Speiseröhre proximal abgebunden und abgesetzt werden zur besseren Darstellung von Ösophagusvarizen.
  • Nebennieren und Hoden werden leicht vergessen. Daran denken!
  • Bei Z.n. kurz zurückliegender OP: OP-Bereich immer inspizieren!

Präparation[Bearbeiten]

Die Reihenfolge der einzelnen Punkte kann natürlich variiert werden. Abwandlung der Technik je nach Fragstellung und hausinternen Standards.

Was Womit Achten auf:
Herz-Thorax-Paket
Verwachsungen an der Lunge lösen stumpf
Paket mit Ventralseite nach oben hinlegen. Perikard eröffnen und abpräparieren Schere Erguss/Tamponade, Fibrinbeläge, Verwachsungen
Von ventral das Venensystem von unten nach oben aufschneiden (Cava, Brachiocephalica sinistra, Jugularis) Thromben
Schere in rechtes Herz, "reiten lassen", Apex durchstoßen, in dieser Linie entlang schneiden Richtung Herzspitze. Von Apex septumnah bis in den Anfangsteil der Pulmonalarterie schneiden. RA und RV sind dann eröffnet und VW lässt sich schön wegklappen. Darmschere (große Knopfschere)
Anfangsteil der Aorta und A. pulmonalis mobilisieren und ca. 1 cm oberhalb der Klappenringe durchschneiden Schere oder Klinge
Lungen hilusnah absetzen Schere oder Klinge
Paket drehen (Dorsalseite nach oben). Ösophagus von unten nach oben aufschneiden, erst danach abpräparieren (Wichtig bei Feten/Neugeborenen wg. Ösophagotrachealfistel!). Darmschere Fistel, Soor, Barret
Aorta descendens etwas befreien. Schere
Zwei gegenüberliegende Pulmonalvenenöffnungen am LA suchen, Schere durchschieben und LA transversal aufschneiden. Die zwei restlichen PV-Abgänge aufschneiden.
Analog zum rechten Herzen verfahren ("reiten lassen", Apex durchstoßen, in dieser Linie entlang schneiden Richtung Herzspitze. Von Apex septumnah bis in den Anfangsteil der Aorta schneiden.) Dabei die Pulmonalklappe schonen. Darmschere
LA kranial etwas freipräparieren. Herz unter Erhalt der Vorhöfe absetzen.
Herz
Linkes und rechtes Herzohr aufschneiden Schere Thromben
Koronargefäße auflamellieren (bessere Beurteilung des Stenosegrades) oder längs aufschneiden (bessere Beurteilung der Intima) Klinge bzw. Koronarschere (kleine Knopfschere) Atherosklerose, Stenosen, Thrombose
Parenchymschnitte (flach oder quer) Klinge Narben, frische Infarkte
Sonstiges Wiegen. In best. Fällen Bestimmung des isolierten myokardialen Herzgewichts von RV, LV und Septum.
Lungen
Lungen wiegen vor der Präparation! Bronchien von hilär aufschneiden. Von der anderen Seite Pulmonalarterien aufschneiden. Bronchialschere Bronchien: Rötung, Eiter, Schleim, Ektasie. PA: zentr. oder periphere Lungenarterienembolien, Gefäßsklerose. Parenchym: Volumen, Konsistenz, Farbe, Ödem, Schnittkanten, Brüchigkeit, Herdbefunde.
Alternative: Bronchien und Pulmonalarterien von der gleichen Seite (Hilus) her aufschneiden. Hierbei je nach Fragstellung die wichtigeren Strukturen, Bronchien oder Gefäße, zuerst aufschneiden und bei der Präparation der anderen Strukturen erhalten. Von der anderen Seite Flachschnitte.
Weitere Alternative: Erst Formalinfixation (Aufpumpen mit Formalin über das Bronchialsystem), spätere lamellieren.
Hals-Mediastinum
Von ventral: Aorta und deren Abgänge aufschneiden. Reste der Pulmonalarterien aufschneiden. Darmschwere, Schere Atherosklerose, Dissektion, Carotis-Stenose
Von dorsal: Trachea von kranial nach kaudal aufschneiden Darmschere Schleimhaut, Sekret.
Halsmuskulatur abpräparieren, Schilddrüse darstellen, Parenchymschnitte Schere Größe, Farbe, Konsistenz, Knoten
Zungengrund, Tonsillen, zervikale/ paratracheale/ infracarinale Lymphknoten einschneiden Klinge Zungengrundstruma, vergrößerte Lymphknoten
Nieren-Paket
Paket mit der Ventralseite nach oben hinlegen (an den Gefäßabgängen orientieren)
Nierenkapsel inzidieren, unterminieren und von der Niere ablösen Klinge, Knopfschere, Pinzette Nierenoberfläche
Niere von lateral flach aufschneiden, so dass das Nierenbecken genau getroffen wird. Klinge
Nierenbecken aufpräparieren und Ureter nach kaudal bis kurz vor die Blase aufschneiden. Bei Frauen auf die Ovarien achten. Koronarschere Hydronephrose, Vaccatfettwucherung
Harnblase mittig von kaudal nach kranial aufschneiden Koronarschere Rötung
Restliche Ureteranteile von der Blase aus aufschneiden. Dabei kürzesten Weg wählen. Koronarschere
Ureter von der Umgebung befreien. manuell, Schere
Aorta und Iliakalarterien von oben nach unten aufschneiden. Dabei die Ureteren schonen!
Nierenarterien, Truncus coeliacus, A. mesenterica sup. et inf. aufschneiden. Stenosen, Thrombosen
Frauen: Vagina und Uterus seitlich aufschneiden Schere CA
Frauen: Schnitt durch die Ovarien legen Klinge
Mann: Schnitt durch die Prostata Klinge BPH, CA
Dorsalseite nach oben legen: Rektum aufschneiden Darmschere
Iliakalvenen und V. cava aufschneiden. Nicht ganz nach oben hochschneiden, sonst durchtrennt man die linke Nierenarterie Schere
Paraaortale Lymphknoten suchen und Schnitte reinlegen
Oberbauch-Paket
Duodenum distal etwas freipräparieren (nicht zu weit hoch, wegen Pankreas- und Gallengang), Gallenblase aus dem Gallenblasenbett lösen, Magen von Milz und Leber freipräparieren. Schere
Dorsalseite nach oben. V. cava-Rest an der Leber aufschneiden. Pfortader am Leberhilus vorsichtig eröffnen und proximale Mesenterialvene sowie die Milzvene aufschneiden. Dann Truncus coeliacus suchen und Milzarterie aufschneiden. Darmschere, Schere, Knopfschere, Klinge gewundene Milzarterie (Aneurysma cirsoides)
Leber und Milz hilusnah absetzen und wiegen. Leber: Lebervenen und Gallengänge einschneiden. Horizontal auflamellieren, PE. Milz: Ein oder zwei Längsschnitte, PE. Schere, Klinge, lange Klinge Leber: Lebervenenthrombose, akute oder chronische Stauung, Zirrhose, Herdbefunde. Milz: Kapsel, Konsistenz, Abstreifbarkeit der Pulpa
Von ventral: Duodenum und Magen entlang der großen Kurvatur komplett aufschneiden. Darmschere Schleimhaut, Mageninhalt.
Papilla vateri suchen (kleine Hilfe: Galleaustritt bei Kompression der Gallenblase), Gallengang aufschneiden, Gallenblase aufschneiden. Pankreasgang aufschneiden ausgehend von der Papille oder nach Querschnitt durch das Pankreas. Pankreas auflamellieren, PE. Knopfschere, Klinge DHC-Weite, Gallenblasenschleimhaut, Konkremente. Pankreasgangweite, Sekret, Fibrose, Kalkspritzer.
Mesenterium ventral-proximal einschneiden, Mesenterialarterien aufschneiden. Klinge, Knopfschere Atherosklerose, Thromben, Emboli
Darm
Im Wasserbad von proximal nach distal aufschneiden und putzen. Darmschere Meckel-Divertikel, Appendix, Schleimhaut
Femur
Längsschnitt. Säge Blutbildung, Farbe, Herdbefunde, Arthrose
Wirbelsäule
Frontalschnitt durch die Wirbelkörper Säge Herdbefunde, Osteochondrose
Gehirn
Wiegen. Äußere Inspektion und vorsichtige Palpation. Mehrwöchige Formalinfixation (freischwebend zur Vermeidung einer Deformierung durch Aufhängung mit Bindfaden an der Basilararterie). Absetzen der Crura cerebri. Auflamellieren des Großhirns in 1 cm dicken Koronarschnitten, beginnend mit einem Frontalschnitt durch die Corpora mamillaria. Auflamellieren des Rautenhirns in 0,5 cm dicken Transversalschnitten. Lange scharfe Klinge, Skalpell Gefäße, Infarkte, Blutungen, Tumor.

Demonstration und Dokumentation[Bearbeiten]

Die Organe werden auf Tabletts aufgelegt und die Befunde mit den Klinikern besprochen.

Das Sektionsprotokoll beinhaltet die deskriptive Erfassung dieser Befunde.

Gewebeentnahme für weitere Untersuchungen[Bearbeiten]

Die Probeentnahmen sollten so früh wie möglich erfolgen um eine gute Histologie zu erhalten. Vor allem Pankreas und Milz werden schnell autolytisch. Das Herz ist hier am wenigsten nachtragend. Die Proben werden formalinfixiert und dann zugeschnitten (gesägt) oder direkt nativ eingekapselt (ggf. mit Reserven in Formalin, falls Nachschnitte erforderlich). Ein histologisches Standardprogramm kann z.B. wie folgt aussehen:

  • 1 Kps. rechter Ventrikel anterior (Kerbe) und posterior
  • 1 Kps. anteriores Septum
  • 1 Kps. linker Ventrikel anterior (Kerbe) und posterior
  • 1 Kps. Lunge rechts: Oberlappen und Mittellappen (Dreieck - Rechteck oder Kerbe)
  • 1 Kps. Unterlappen
  • 1 Kps. Lunge links: Oberlappen, Unterlappen (Dreieck - Rechteck oder Kerbe)
  • 1 Kps. Leber, Milz und Pankreas
  • 1 Kps. Niere rechts (Kerbe) und links.
  • Ggf. weitere auffällige Organe/Befunde

Gehirn (nach Formalinfixation):

  • 1 Kps. Basalganglien mit Capsula interna, Claustrum und Inselrinde.
  • 1 Kps. Hippocampus.
  • 1 Kps. Sehrinde.
  • 1 Kps. Pons mit Locus caeruleus.
  • 1 Kps. Kleinhirn mit Vermis und Nucleus dentatus.
  • 1 Kps. Medulla oblongata mit Nucleus olivaris inferior.

Als Feuchtmaterial können weiterhin asserviert werden:

  • Femur-Knochenmark, Beckenkamm
  • Hypophyse
  • Gewebe aus allen parenchymatösen Organen
  • Auffällige Befunde

Für spätere Spezialuntersuchungen (z.B. genetische Diagnostik, Toxikologie) können bestimmte Proben auch tiefgefroren und so langfristig aufbewahrt werden (Kryoasservierung).

Ggf. sollten native Gewebeentnahmen erfolgen, z.B. für mikrobiologische Untersuchungen (z.B. bei V.a. TBC oder pseudomembranöse Colitis) oder zytogenetische Diagnostik (Feten).

Befundbericht[Bearbeiten]

Im vorläufigen Bericht werden die pathologischen Befunde in Zusammenschau mit den klinischen Angaben interpretiert. Nach Auswertung der histologischen Befunde erfolgt der endgültige Bericht. Bei niedriger Sektionsfequenz und kurzer Bearbeitungszeit kann auf den vorläufigen Bericht auch verzichtet werden.

Gutachten (Berufserkrankung)[Bearbeiten]

...

Häufige makropathologische Diagnosen und typische Befundkonstellationen[Bearbeiten]

Allgemeine Atherosklerose:

  • Atheromatöse Plaques der Aorta.
  • Evtl. Stenosen (Koronararterien, Carotisgabel, Nierenarterienabgang, Femoralarterien).

Arterielle Hypertonie:

  • Konzentrische Linksherzhypertrophie, Herzspitze spitz (gotischer Bogen), Herzgewicht und linksventrikuläre Wandstärke erhöht, Septum sigmoideum (wulstartige septale Myokardvorwölbung im Bereich des Ausflusstraktes).
  • Granulierte Nierenoberfläche als Zeichen der Arterio-Arteriolosklerose.
  • Aneurysma cirsoides (gewundene Milzarterie).

Chronische Herzinsuffizienz:

  • Exzentrische Linksherzhypertrophie.
  • Dilatierter linker Vorhof.
  • Chronische Lungenstauung mit rot-brauner Induration.

Chronische Emphysembronchitis:

  • Lunge groß, voluminös, überbläht.
  • Bronchien mit querriffeltem Oberflächenrelief als Zeichen der hypertrophierten Bronchialmuskulatur.
  • Zwerchfelltiefstand.
  • Leberschnürfurchen als Zeichen der Zwerchfellhypertrophie.
  • Rechtsherzhypertrophie mit vergröbertem Trabekelwerk und erhöhter rechtsseitiger Ventrikelwandstärke (Cor pulmonale).
  • Expansion des roten Knochenmarks (reaktive Polyglobulie).

Alkoholismus:

  • Karzinome entlang der Alkohol-/Raucherstraße (Oropharynx, Ösophagus, Magen).
  • Leberfibrose, - zirrhose und Kompl. (Ikterus, Ösophagusvarizen, Aszites), Leber-Hautzeichen.
  • Pankreasfibrose.
  • Hypogonadismus (kleine Hoden).
  • Corpora mamillaria mit Atrophie/Blutungen als Hinweis auf ein Wernicke-Korsakow-Syndrom.

Sepsis:

  • Septische Milzerweichung.
  • Generalisiertes Ödem durch Kapillarleck.
  • Infektfokus (z.B. Pneumonie)

Schock:

  • Schockniere: Betonte (Markzyanose) oder verstrichene Mark-Rinden-Grenze, ödematöse Schwellung.
  • Schocklunge: Ödematös, schwer, stehende Schnittkanten.
  • Schockleber: Schlaffe teigige Konsistenz.
  • Schockdarm: Rötung, Dilatation, Ödem.

Fetensektionen[Bearbeiten]

Die Präparation erfolgt ähnlich wie beim Erwachsenen, das Augenmerk gilt hierbei jedoch besonders möglichen Fehlbildungen, so dass einige Abweichungen resultieren:

  • Äußere Besichtigung - Achten auf Dysmorphiezeichen, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Analatresie, Spina bifida, Extremitätenfehlstellungen, überzählige Finger/Zehen, Vierfingerfurche usw.
  • Herzfehler - Sorgfältige Präparation des Arcus aortae mit Abgängen und Ductus arteriosus Botalli.
  • Ösophagotrachealfistel - Ösophagus zuerst eröffnen, dann erst Trachea.
  • Urogenitale Fehlbildungen

Weiterhin ist die Diagnose immer in Zusammenschau mit dem Plazentabefund zu stellen.

Körpermaße und Organgewichte werden mit altersentsprechenden Perzentilen verglichen um z.B. eine intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR) zu erkennen. Die Perzentilen sind dabei auf den Todeszeitpunkt zu beziehen, der nicht mit dem Zeitpunkt des Aborts bzw. der Abort-Cürretage übereinstimmen muss (intrauteriner Fruchttod). Bei unklarem Todeszeitpunkt kann anhand der makroskopischen und mikroskopischen Obduktionsbefunde sowie des Plazentabefundes eine (nicht sehr genaue) Eingrenzung versucht werden.

Bei fortgeschrittener SSW sollte überprüft werden, ob es sich um eine Lebengeburt gehandelt haben könnte (Bestattungspflicht!), dazu führt man eine Lungenschwimmprobe (Lunge schwimmt im Wasser -> Zeichen der postnatalen Ventilation) durch.

Literatur:

  • Guihard-Costa AM, Ménez F, Delezoide AL. “Organ weights in human fetuses after formalin fixation: standards by gestational age and body weight”. Pediatr. Dev. Pathol., 5:559–78, 2002. DOI:10.1007/s10024-002-0036-7PMID 12399830.
  • Maroun LL, Graem N. “Autopsy standards of body parameters and fresh organ weights in nonmacerated and macerated human fetuses”. Pediatr. Dev. Pathol., 8:204–17, 2005. DOI:10.1007/s10024-004-7084-0PMID 15747100.

Weblinks[Bearbeiten]