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Pathologie: Schwangerschaft

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Zuschnitt

Plazenta

Normalbefunde

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Nabelschnur

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  • 3-gefäßige Nabelschnur (2 Nabelschnurarterien, 1 Nabelschnurvene)
  • Evtl. residuale embryonale Gangstrukturen:
    • Vitellini-Venen resp. Dottersackvenen
    • Ductus omphaloentericus - Resorptives Zylinderepithel (mit Mikrovillisaum) und eingestreuten Becherzellen
    • Urachus - Übergangsepithel (Urothel)
Ductus omphaloentericus-Überbleibsel in der Nabelschnur, H&E.

Schwangerschaftsprodukte

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products of conception (POC)

Eine Schwangerschaft, d.h. eine erfolgte Befruchtung mit Implantation in die uterine oder tubare Schleimhaut ist (histologisch) nachgewiesen, wenn Trophoblastgewebe, ggf. auch embryonales (bis einschl. 9. SSW) bzw. fetales (ab 10. SSW) Gewebe nachgewiesen wird.

Untersuchungsmaterial:

  • Abortkürretage
  • Kürretage bei Interruptio
  • Tubenanteil bei EUG

Makroskopie:

  • Plazentaparenchym - braun, schwammartig
  • Blutkoagel - dunkelbraun, brüchig
  • Chorion und Amnion - membranös
  • ggf. Nabelschnuranteile
  • ggf. embryonale oder fetale Anteile - bei Interruptio meist stark fragmentiert
Fetale Anteile (Knorpel) und Trophoblastgewebe, H&E.
Idem.
Chorionvilli, H&E.
Idem.
Idem.
Idem.

Plazentaentwicklung

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Reifezeichen:

  • Zahlreiche Endzotten
  • Gute Vaskularistion
  • Zahlreiche synzytiokapilläre Membranen

Placenta circumvallata

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Makro: Die Plazenta ist tassenförmig konfiguriert mit einem dicken, weißen Randwall (Fibrin), der die Ausbreitung der Gefäße limitiert.

Blasenmole (hydatidiforme Mole)

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Entartetes Trophoblastgewebe

Makro: Traubenförmig angeordnete Blasen mit wasserklarem Inhalt

Histo: Epithelwucherung, Quellung des Zottenstromas, ARIAS-STELLA-Phänomen.

Formen:

  • Komplette Blasenmole - Häufigste Form. Bei paternaler Monosomie (diploid, zwei väterliche Chromosomensätze). Nur vesikuläre Zotten. Kein embryonales Gewebe.
  • Inkomplette Blasenmole - Bei Triploidie. Vesikuläre und normale Zotten. Fetales Gewebe nachweisbar.

Verhalten:

  • Einfache Blasenmole (85 %)
  • Destruierende maligne Blasenmole (Mola hydatidosa, persistent trophoblastic disease (PTD))
  • Chorionkarzinom (selten)

Sono: Schneegestöber

Klinik: Uterus weich und groß (relativ zur SSW), blutig-wässriger Ausfluss mit Blasen, beta-HCG stark erhöht.

Therapie: Abrasio, ggf. Chemotherapie.

Literatur:

Komplette hydatidiforme Blasenmole, H&E.
Idem.
Idem, stärker vergrößert.
Idem, stark vergrößert.

Veränderungen bei kindlichen Entwicklungsstörungen

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Kindliche Entwicklungsstörungen können sich im Schwangerschaftverlauf, Klinik und Plazentabefund widerspiegeln.

Fruchtwassermenge

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  • Störungen im Bereich des Urogenitaltraktes, z.B. Zystennieren -> Oligohydramnion
  • Störungen im Bereich der Fruchtwasseringestion, z.B. Ösophagusatresie -> Polyhydramnion

Trisomie

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Histo der Plazenta (nicht obligat, nicht sehr spezifisch):

  • Gehäuft singuläre Nabelschnurarterie (SNA)
  • Große plumpe evtl. ödematös geschwollene unreife zentrale Zotten mit unregelmäßiger Oberfläche und wenig Blutgefäßen aber vielen Stromakanälchen
  • Daneben kleine periphere Zotten
  • Trophoblastinklusionen
  • Keine Trophopblasthyperplasie (Trophoplast ist nur ein- oder zweireihig)

DD.: Blasenmole

Plazentabefund bei Trisomie 18, 23. SSW, H&E.
Idem.
Idem.
Idem.

Membranbeziehungen bei Gemini

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  • Dichorial-diamniot - Zwei Fruchthöhlen. Zwei Plazenten mit je einer Nabelschnur ohne gemeinsame Membran oder eine gemeinsame Plazenta mit zwei Nabelschnüren, dazwischen fusionierte gemeinsame Membran aus Chorion und Amnion (dick, undurchsichtig). Eineiige oder zweieiige Zwillinge. Zweieiige Zwillinge sind immer dichorial-diamniot.
  • Monochorial-diamniot - Zwei Fruchthöhlen nur durch Amnion voneinander getrennt (dünn, durchsichtig). Eine Plazenta, zwei Nabelschnüre, dazwischen der Amnion-Rest. Eineiige Zwillinge.
  • Monochorial-monoamniot - Eine Plazenta, eine Fruchthöhle, keine trennende Membran. Eineiige Zwillinge.

Bedeutung:

  • Feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS) bei monochorialer Membranbeziehung mit erhöhter Mortalität, bes. bei monochorial-monoamnioter Beziehung.
  • Unvollständige Trennung (siamesische Zwillinge) bei sehr später Trennung eineiiger Zwillinge möglich.
Membranbeziehungen abhängig von der Trennung bei eineigen Zwillingen.
Dichoriale-diamniote Membranbeziehung.
Idem.
Amnionduplikatur ohne Chorion bei monochorialer-diamnioter Zwillingsplazenta.

Insertio velamentosa

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Velamentöse Insertion der Nabelschnur außerhalb der Plazenta im Bereich der Eihäute. Erhöhtes Risiko für Zirkulationsstörungen durch Gefäßkompression. Gefahr des Verblutens des Kindes unter Geburt.

Entzündliche Erkrankungen

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Amnioninfektionssyndrom (AIS)

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Ät.: Aszendierende Infektion.

Histo: Florides entzündliches Infiltrat (neutrophile Granulozyten).

  • Fetale Entzündungsreaktion:
    • Choriale Vaskulitis
    • Funisitis - Entzündung der Nabelschnur.
  • Maternale Entzündungsreaktion:
    • Subchorionitis
    • Chorionitis
    • Chorioamnionitis - Entzündung der Eihäute
Chorioamnionitis, H&E.
Idem.
Idem.
Choriale Vaskulitis, H&E.
Idem.
Idem.

Villitis

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Histo: Lymphozytäre Infiltration der Villi.

Villitis, H&E.
Idem.
Idem.
Idem.

Intervillitis

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Intervillitis, H&E.
Idem.
Idem.
Idem.

Deciduitis

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Histo: Plasmazellen in der Dezidua.

, H&E.
Idem.
Idem.

Extrauterine Gravidität (EUG)

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Mögliche Manifestationen:

  • Tube - Kompl.: Ruptur mit lebensbedrohlicher Blutung (Plazentargewebe, Gefäßarrosion)
  • Bauchhöhle - Kompl.: lebensbedrohliche Blutung

Klinik: Schmierblutungen, plötzliche heftige Unterbauchschmerzen, hämorrhagischer Schock

D.: HCG erhöht, Ultraschall

Tubargravidität, chirurgisch reseziert.
Tubargravidität (7. SSW), chirurgisch reseziert.
Ektopische Schwangerschaft (9. SSW), chirurgisch reseziert.
Embryo (Keimscheibe) bei EUG, ca. 4. - 5. SSW, H&E.

Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen (Gestosen)

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Leichte Manifestationen: Hyperemesis gravidarum (Frühgestose), schwangerschaftsassoziierter Bluthochdruck.

Assoziationen:

EPH-Gestose (Präeklampsie)

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Ep.: 5 - 10 % der Schwangerschaften

RF: Erstgebärende, die sehr jung oder > 35 J. alt sind. Mehrlingsschwangerschaft, vorbestehender Hypertonus, Adipositas und Diabetes mellitus.

Klinik: Leitsymptome sind Ödeme, Proteinurie und Hypertension. Dazu können neurologische Auffälligkeiten kommen wie Kopfschmerzen, Augenflimmern, Schwindel, Benommenheit, Übelkeit, Erbrechen, Hyperreflexie, die als Alarmzeichen einer drohenden Eklampsie zu verstehen sind.

Eklampsie

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Etym.: gr. eklámpein: hervorleuchten

Ep.: 1:2.000 bis 1:3.500 Schwangerschaften

RF.: Erstgebärende, Mehrlingsschwangerschaften.

Klinik: Lebensbedrohliche Spätgestose. EPH-Gestose + zerebrale Krämpfe.

HELLP-Syndrom

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Ep.: 1:150 bis 1:300 Schwangerschaften. Risiko bei (Prae)Eklampsie: 4-12 %

Ät.: Vermutet wird eine Endothelalteration, die die Erythrozyten mechanisch schädigt und die Thrombozytenaggregation und intravasale Gerinnung stimuliert.

Klinik: Haemolysis, elevated liver enzyme levels, low platelet count.

Kompl.: Lebensbedrohliche Anämie, Blutungen, Leberschäden, Nierenversagen, Plazentaablösung.

Andere

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Tumorartige und proliferative Läsionen

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Villöse Chorangiose

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Ät.: Assoziiert u.a. mit Diabetes mellitus.

Makro: Plazenta meist hypertroph (zu schwer bezogen auf die SSW).

Histo: Erhöhte Kapillardichte in den Zotten (mehr als 10 Kapillarquerschnitte pro Endzotte in mehr als 10 Endzotten).

Chorangiose, H&E.
Idem.
Idem.

Chorangiom

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Histo: Lokale Gefäßproliferation („Plazenta-Hämangiom“).

Chorangiom, H&E.
Idem.
Idem.

Chorionkarzinom

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Ät.: In etwa 50 % d. F. auf Grundlage einer Blasenmole (s.o.).

Histo:

  • Synzytotrophoblastäre Zellen: Basophiles Zytoplasma, oft multinukleär.
  • Trophoblastäre Zellen: Helles Zytoplasma.

Verhalten: Aggressiver Tumor. Frühe hämatogene Metastasierung.

Prg.: Gutes Ansprechen auf Chemotherapie (MTX). Auch im frühen metastasierten Stadium ist eine Heilung noch möglich.

, H&E.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.

Zirkulatorische Störungen

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Feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS)

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Pg.: Einseitiger Blutfluss vom Donor zum Akzeptorzwilling über Gefäßverbindungen der Plazenta bei monochorialer Zwillingsschwangerschaft.

Makro der Plazenta:

  • Monochorial
  • Asymmetrische Aufteilung
  • Donorplazenta: Gehäuft Hypotrophie, velamentöse Nabelschnurinsertion, singuläre Nabelschnurarterie, kleine Fruchthöhle (Oligohydramnion).
  • Akzeptorplazenta: große Fruchthöhle (Polyhydramnion).

Morphologie der Kinder:

  • „Schneeweißchen und Rosenrot“:
    • Donor: Hypotroph, blass.
    • Akzeptor: Hypertroph, plethorisch, Hydrops fetalis, Kardiomegalie.

D.:

  • Engmaschige Verlaufskontrolle bei Zwillingsschwangerschaften.
  • Ultraschall (Membranbeziehungen, Fruchtwassermenge, fetales Wachstum)
  • Dopplersonographie Blutfluß)

Th.:

  • Intrauterine Laserkoagulation der Gefäßanastomosen.

Prg.: Hohe Komplikationsrate, vorzeitige Wehentätigkeit, Zerebralparese.

FFTS, Akzeptor links, Donor rechts.
Historische Darstellung (1617).

Singuläre Nabelschnurarterie

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Single umbilical artery

Assoziiert mit erhöhter Rate an Fehlbildungen/Komplikationen.

Singuläre Nabelschnurarterie, H&E.

Kodyledoneninfarkte

[Bearbeiten]

Histo: Anämische Nekrose.

Klinisch relevant ab einem betroffenen Plazentavolumen von 20 %.

Anämischer Infarkt, H&E.
Idem.

Fetale thombotische Vaskulopathie

[Bearbeiten]
Fetale thombotische Vaskulopathie, H&E.
Idem.
Idem.
Idem.

Hypertrophe deciduale Vaskulopathie

[Bearbeiten]

Histomorphologisches Korrelat zu schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (SIH, HELLP-Syndrom)

Hypertrophe deciduale Vaskulopathie, H&E.
Idem.

Sterilität

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  • Väterliche Ursachen
    • Hodenatrophie (Z.B. bei Hodenhochstand)
  • Mütterliche Ursachen
    • Tubenverklebungen bei Z.n. Salpingitis
    • Uterusmyome
    • Androgenrezeptordefekt (Testikuläre Feminsierung, XY-Frau -> kein Uterus)
    • Hormonelle Störungen
      • PCO-Syndrom
      • Gelbkörperinsuffizienz

Intrauterine Makrosomie

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Ät.:

  • Diabetes mellitus - durch Hyperinsulinämie (Insulin = Wachstumsfaktor)

Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)

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  • Präplazentare Ursachen:
    • Rauchen, Alkohol (FAS)
  • Plazentare Ursachen:
    • Chronische Plazentainsuffizienz
    • Singuläre Nabelschnurarterie

Abort / Intrauteriner und perinataler Fruchttod

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Definitionen:

  • Fehlgeburt: Tod der Leibesfrucht < 500 g, keine Vitalitätszeichen nach Geburt. Keine Bestattungspflicht.
  • Totgeburt: > 500 g, keine Vitalitätszeichen nach Geburt. Bestattungspflicht.
  • Lebendgeburt: Vitalitätszeichen (pulsierende Nabelschnur, Atmung, Kreislauftätigkeit) unabh. vom Gewicht. Bestattungspflicht.
  • Präplazentare Ursachen:
    • Embryo-/Fetotoxische Substanzen
    • Infektionen (Harnwegsinfekte der Mutter, TORCH)
    • Zervixinsuffizenz
    • Vorzeitige Wehentätigkeit
  • Plazentare Ursachen:
    • Blasenmole
    • Chronische Plazentainsuffizienz
    • Vorzeitige Plazentalösung, retroplazentares Hämatom
    • Aszendierende akute Chorioamnionitis
    • Nabelschnurkomplikationen
      • (Echte) Knoten
      • Nabelschnurstriktur (Defizienz der Warthon'schen Sulze)
      • Overcoiling
      • Nabelschnurstrangulation
      • Nabelschnurvenenthrombose
    • Amnionbanding
  • Kindliche Ursachen:
    • Chromosomale Anomalien (z.B. Trisomie, uniparentale Disomie)
    • Fehlbildungen
Tödliche perinatale Nabelschnurvenenthrombose, H&E.
Idem.

Frühgeburt

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  • Zervixinsuffizienz
  • Vorzeitig einsetzende Wehentätigkeit (z.B. durch Harnwegsinfekte)

Geburtskomplikationen

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  • Insertio velamentosa
  • Placenta praevia
  • Lageanomalien
  • Nabelschnurkomplikationen


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