Pathologie: Untere Atemwege und Lungen

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Inhaltsverzeichnis

Störungen der Atmung[Bearbeiten]

Hyperventilation[Bearbeiten]

Labor: pO2 normal, pCO2 vermindert, pH-Anstieg (respiratorische Alkalose).

Hypoxie[Bearbeiten]

Respiratorische Störungen:

  • Verlauf:
    • akut - Bsp.: Akutes Lungenödem
    • chronisch - Bsp.: COPD
    • intermittierend - Bsp.: Asthma bronchiale
  • Umfang:
    • Partialinsuffizienz - pO2 vermindert
    • Globalainsuffizienz - pO2 vermindert, pCO2 erhöht, pH vermindert (respiratorische Azidose)
  • Pathogenese:
    • Ventilationsstörungen
      • obstruktiv - Bsp.: Asthma bronchiale, COPD
      • restriktiv - Bsp.: Lungenfibrose
    • Diffussionsstörungen - Bsp.: Akutes Lungenödem
    • Oxygenisierungsstörungen - Bsp.: CO-Vergiftung

Klinik:

  • Dyspnoe, Orthopnooe, Leistungsschwäche, Zyanose, Trommelschlegelfinger/Uhrglasnägel,
  • Bei obstruktive Störungen zus. Fassthorax, Zwerchfelltiefstand.

D.:

  • Anamnese (Erkrankungen, Medikamente, Rauchen, Beruf) und körperliche Untersuchung
  • Blutgasanalyse (BGA): pO2, pCO2, pH, Bicarbonat, BE
  • Röntgen Thorax
  • ggf. LuFu, CT-Thorax etc.

Therapie:

  • Ursachen beseitigen
  • Behandlung der Grunderkrankung, z.B. einer akut dekompensierten Linksherzinsuffizienz
  • Medikamente: z.B. Sauerstoff, beta2-Smpathomimetika, Theophyllin, Kortikoide
  • Atmungsunterstützung (nicht-invasiv, invasiv, ECMO)

Generelle Schädigungsmuster[Bearbeiten]

Diffuser Alveolarschaden (DAD)[Bearbeiten]

Uniformes Bild einer diffusen Schädigung der Alveolen mit Fibrinexsudation und lebensbedrohlicher konsekutiver schwerer Diffusionsstörung als Reaktion auf unterschiedlichste Auslöser.

Ät.:

Pg.: Auslöser -> Fibrinexsudation -> Verlängerung der Diffussionsstrecke -> Schwere Hypoxie.

Makro: Die Lunge ist ödematös, schwer und von verfestigter Konsistenz.

Histo: Hyaline Membranen (eosinophile Beläge aus Fibrin und Detritus entlang der Alveolarwände), alveoläre Inflammation und verdickte Alveolarsepten, das Alveolarvolumen ist vermindert.

Rö: Diffuse bilaterale alveoläre Infiltrate (ähnlich dem kardialen Lungenödem), aber bei normaler Herzsilhouette. Maximalform: „Weiße Lunge“.

Klinik: Akute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) -> Progrediente Hypoxämie (Diffusionsstörung).

Prg.: Hohe Letalität.

Therapie: Supportiv. Intensivtherapie, Oxygenierung (schonende maschinelle Beatmung, ECMO), Infektionsprophylaxe, Kreislaufstabilisierung.

Kompl.: Respiratorisches Versagen, MOV, Sepsis.

DAD bei urämischer Pneumonitis.
Idem.
DAD bei Beinahe-Ertrinken.
Idem.

Lungenfibrose[Bearbeiten]

Unspezifische Vernarbung der Lunge aufgrund unterschiedlichster Ursachen.

Histo: Verbreiterung der Septen. Endstadium: „Honigwabenlunge“ (honey comb change).

Ät.:

Interstitielle Lungenfibrose i.R. einer Sklerodermie, H&E.
Idem.
Idem, Honigwabenlunge.

Entwicklung[Bearbeiten]

  • Embryonales Stadium (3. - 7. Woche) - Ausknospung der Lungeanlage aus dem Vorderdarm. Reichlich embryonales Stroma. Ausbildung primitiver Atemwege.
  • Pseudoglanduläres Stadium (7. - 16. Woche) - Die Verzweigung bis zu den terminalen Bronchien ist abgeschlossen. Embryonales Stroma mit eingelagerten primitiven Atemwegen. Dieses mit hochprismatischem Epithel mit apikal gelegenen Zellkernen und hellem Zytoplasma.
  • Kanalikuläres Stadium (16 - 24. Woche) - Abnahme des Stromas. Atemwege mit kubischem Epithel. Zunehmende, jedoch für die selbstständige Atmung noch nicht ausreichende Kapillarisierung.
  • Sakkuläres Stadium (24. - 36. Woche) - Ausbildung von Septen. Kubisches Epithel. Gute Kapillarisierung. Die Kapillaren buckeln sich teilweise zwischen den zunehmend flachen Pneumozyten in die Lumina vor. Zunehmende Surfactant-Bildung. Die Lungen sind zunehmend zur Atmung befähigt.
  • Alveoläres Stadium (ab 36. Woche) - Kaum noch Stroma. Ausbildung der Alveolen.

Literatur:

Entwicklungsstörungen und fetale/neonatale Störungen[Bearbeiten]

Literatur:

Infantiles respiratorisches Distress-Syndrom (IRDS)[Bearbeiten]

Ät.: Lungenunreife bei Frühgeburt + Beatmungsschaden.

Pg.: Alveolarschaden -> Fibrinexsudat -> Verlängerung der Diffusionsstrecke -> Hypoxie.

Histo: Hyaline-Membranen-Syndrom bzw. diffuser Alveolarschaden (DAD).

Lok.: Meist einseitig, ein Lungenlappen.

Histo: Hamartomatöser Gewebeüberschuß, Zysten.

5 Subtypen (0-4).

Klinik: Totgeburt, neonatale respiratorische Störungen.

Kompl.: Midline shift, respiratorische Insuffizienz.

Literatur:

Alveolar-kapilläre Dysplasie[Bearbeiten]

Alveolar capillary dysplasia with misalignment of the pulmonary veins (ACD/MPV)

Histo: Die Venen verlaufen zusammen mit den Arterien und Bronchien statt in den Septen.

Literatur:

Bronchopulmonale Dysplasie[Bearbeiten]

Ät.: Lungenunreife bei Frühgeburt + Beatmungsschaden.

Makro: Kopfsteinpflaster-Lunge.

Histo:

  • Fibrose der Alveolarsepten.
  • Unterentwicklung der Azini.
  • Zeichen der pulmonalen Hypertonie.

Literatur:

Pulmonale kapilläre Hämangiomatose[Bearbeiten]

Histo:

  • Kapilläre Proliferate, z.B. innerhalb von Bronchuswänden und subpleural.

Literatur:

Pulmonale Alveolarproteinose[Bearbeiten]

Histo: Massenhaft granuläres eosinophiles Material in den Alveolen.

DD:

PAP, H&E.
Idem.
Idem.
PAP, ein anderer Fall, H&E.
Idem.

Literatur:

Kongenitale diffuse pulmonale Lymphangiektasie (PL)[Bearbeiten]

Siehe im Kapitel Lymphatisches System

Kongenitale zystische adenomatoide Malformation (CCAM)[Bearbeiten]

CCAM links mit Mediastinalshift, Röntgen-Thorax.
CCAM, Stocker Type 2, H&E.
Idem.
Idem.

Erbliche Erkrankungen[Bearbeiten]

Mukoviszidose[Bearbeiten]

Syn.: Zystische Fibrose (CF)

Ep.: Europa 1:2500, Heterozygotenfrequenz = 4 - 5 %

Ät.: Defekt des CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) auf Chromosom 7 (7q31.2), das für einen Chloridkanal kodiert.

Genetik: Autosomal rezessiv, über 1.000 Mutationen bekannt, in 70 % Deletion von ΔF508 (die mittelalterlichen Seuchen sollen dieses Gen selektioniert haben, da es beim Heterozygoten wahrscheinlich die Resistenz gegenüber Cholera erhöht). Enge Genotyp-Phänotyp-Korrelation

Pathogenese:

  • Verminderte Chloridrückresorption in den Schweißdrüsen -> erhöhter NaCl-Gehalt im Schweiß -> Diagnostik! [NaCl] > 60 - 70 mmol, normal < 30 mmol
  • Verminderte Chloridsekretion in den Körperdrüsen -> Eindickung und Retention des Schleims in
    • Gastrointestinaltrakt: 10 % der CF-Neugeborenen mit Mekoniumileus, auch später Ileusneigung
    • Lunge: Rezidivierende Infekte, Entzündung, Vernarbung, Bronchieketasien, Emphysem, Fibrose, Zerstörung der Lunge -> Respiratorische Insuffizienz
    • Pankreas: Pankreatitiden, exokrine Pankreasinsuffizienz (85 %) -> Maldigestion (LANGERHANS-Inseln bleiben erhalten)
    • Ductus deferens: Infertilität (auch isoliert als Abortivform der CF -> Kongenitale bilaterale Aplasie des Vas deferens (CBAVD))
    • Störungen des hepatobiliären Systems

Weblinks: OMIM - Cystic fibrosis

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel[Bearbeiten]

Ät.: Autosomal-rezessiv erbliche Mutation des Gens PI, das für den Proteaseinhibitor Alpha-1-Antitrypsin kodiert und in der Leber gebildet wird.

Pg.:

  • Gestörte Freisetzung aus der Leber -> Akkumulation -> Leberzirrhose
  • Mangelnde Inaktivierung von Proteasen wie der Leukozytenelastase in der Lunge -> gesteigerte Proteolyse -> Panazinäres Lungenemphysem.

Weblinks: OMIM - Alpha1-antitrypsin deficiency

Primäre ziliäre Dyskinesie (PCD)[Bearbeiten]

Ät.: Autosomal-rezessive Mutationen versch. Gene, meist Dynein betreffend.

Pg.: Störung der Zilienfunktion (Zilienschlag)

-> Verminderte mukoziliäre Clearance -> rezidivierende bronchopulmonale Infekte, Sinusitis, Otitis media
-> Verminderte Spermienmotilität -> Infertilität

EM: Strukturelle Defekte/Fehlen/Reduktion ziliärer Proteine, z.B. der inneren oder äußeren Dyneinarme. Dislokation von Mikrotubuli.

SF: KARTAGENER-Syndrom: Situs inversus, chronische Sinusitis, Bronchiektasien.

„immotile cilia syndrome“, TEM.

Weblinks: OMIM - primary ciliary dyskinesia

GOODPASTURE-Syndrom[Bearbeiten]

Ät.: Antikörper gegen Typ IV-Kollagen, einem Bestandteil der Basalmembran (Typ II-Reaktion nach COOMBS und GELL).

Manifestationen:

  • Lungenblutungen, Lungensiderose
  • Glomerulonephritis

Weblinks: OMIM - Goodpasture syndrome

Zirkulatorische Störungen[Bearbeiten]

Akutes Lungenödem[Bearbeiten]

Ät.: Kardial (akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, HRST, AMI, Klappenfehler, CMP), nicht-kardial (Rauchgasvergiftung, nach Ertrinken, Überwässerung/Niereninsuffizienz, Anaphylaxie, SHT (neurogen)).

Makro: Die Lunge ist sehr dunkel (Blutstauung), erhöhtes Gewicht, bei intraalveolärem Ödem zusätzlich Schaumbildung und reichlich ablaufende Ödemflüssigkeit.

Histo: Gestaute Kapillaren, interstitielles Ödem (Anfangsstadium), später intraalveoläres Ödem: eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen mit kleinen Luftbläschen (Auskultation: Rasselgeräusch), ausgetretene Erythrozyten, Herzfehlerzellen (Hämosiderinhaltige Makrophagen), Berliner Blau-Färbung: Anfärbung des Eisens in den Herzfehlerzellen.

Therapie:

  • bei kardialer Ursache: Soweit möglich Behandlung der Ursache (siehe Herzinsuffizienz). Symptomatisch Oberkörperhochlagerung, Furosemid i.v., Sauerstoff.
Akutes intraalveoläres Lungenödem, H&E.

Chronische Lungenstauung[Bearbeiten]

Ät.: Herzinsuffizienz

Makro: Aufgrund der Blutstauung ist die Lunge braun-rot gefärbt (Hämosiderinablagerung durch Erythrozytenextravasate) und durch die Fibrosierung induriert (d.h. von verfestigter Konsistenz) -> Induratio fusca pulmonum, „stehende Lunge“. Pulmonalarteriensklerose bei Durchstau in den rechten Kreislauf.

Mikro: Verbreiterte Septen, viel Bindegewebe (Fibrose), gestaute Kapillaren, eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen (Lungenödem), Herzfehlerzellen = Siderophagen (Berliner Blau-Färbung), Mikroatelektasen (Surfactant factor-Mangel).

Hämorrhagischer Lungeninfarkt[Bearbeiten]

Ät.: Lungenarterienembolie bei gleichzeitiger Lungenstauung (Linksherzinsuffizienz).

Pg.: Die Vasa privata (Bronchialarterien) sichern die Sauerstoffversorgung des Lungenparenchyms bei Verlegung der Vasa publica (Lungenarterien) z.B. durch Thromben. Bei zusätzlicher kardialer Stauung der Bronchialvenen und -arterien reicht die Restdurchblutung allerdings nicht mehr aus. Wegen der doppelten Blutversorgung sind Lungeninfarkte meist hämorrhagisch (Nekrose und Einblutung über die noch offenen Gefäße).

Makro: Keilförmige bis den ganzen Lungenlappen umfassende düsterrote Verfärbung mit leberfester Induration.

Histo:

  • Nekrotische Alveolarsepten (schattenhaft, Grenzenverlust, Kernverlust)
  • Einblutungen (Erythrozyten in den Alveolarlichtungen), Siderophagen (H&E: Makrophagen mit braunem Pigment. Selektive Darstellung mit Berliner Blau). Später bindegewebige Organisation.

Kompl.: Infektion.

Frische hämorrhagische Lungeninfarkte.
Multifokale Lungenblutung.
Lungeninfarkt im Röntgen-Thorax...
..., im CT...
...und in der Nadelbiopsie. HE.

Sekundär infizierter hämorrhagischer Lungeninfarkt[Bearbeiten]

Idem + massive Leukozyteninfiltration durch neutrophile Granulozyten (floride), Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen (chronische Phase). Zerstörung der Alveolarsepten bis hin zur eitrigen Einschmelzung.

Schocklunge[Bearbeiten]

Unterform des diffusen Alveolarschadens (DAD).

Ät.: Schock, Sepsis, Trauma.

Pathogenese:

  • Frühphase: Nekrose und Desquamation von Typ-1-Pneumozyten und Endothelzellen -> Permeabilitätsstörung -> Interstitielles und proteinreiches alveoläres Ödem -> Intravasale Aggregation von neutrophilen Granulozyten und Thromben (interstitielle Entzündung), intraalveolär hyaline Membranen -> Surfactantmangel -> Atelektasen
  • Spätphase: Typ-2-Pneumozyten-Hyperplasie, Granulationsgewebe -> Restitutio/Interstitielle Lungenfibrose.

Makro: Die Lunge ist ödematös, schwer und von verfestigter Konsistenz.

Histo: Diffuser Alveolarschaden mit Ausbildung hyaliner Membranen (eosinophile Beläge aus Fibrin und Detritus entlang der Alveolarwände), alveoläre Inflammation und verdickte Alveolarsepten, das Alveolarvolumen ist vermindert.

Rö: Diffuse bilaterale alveoläre Infiltrate (ähnlich dem kardialen Lungenödem), aber bei normaler Herzsilhouette. Maximalform: „Weiße Lunge“.

Klinik: Akute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) -> Progrediente Hypoxämie (Diffusionsstörung).

Prg.: Letalität bis 80 %.

Therapie: Supportiv. Intensivtherapie, Oxygenierung (schonende maschinelle Beatmung), Infektionsprophylaxe, Kreislaufstabilisierung.

Kompl.: Respiratorisches Versagen, MOV, Sepsis.

Akuter diffuser Alveolarschaden mit hyalinen Membranen.

Lungenarterienembolie[Bearbeiten]

Siehe dazu im Kapitel Gefäße.

Da das gesamte Blut des Körpers die Lunge passieren muss bleiben hier bevorzugt venöse Emboli unterschiedlicher Art aus sämtlichen anderen Körperregionen hängen.

Entzündliche Erkrankungen[Bearbeiten]

Asthma bronchiale[Bearbeiten]

Ät.: Hyperreagibilität der Atemwege (allergisch - nichtallergisch)

Pg.: Bronchospasmus, Dyskrinie, Schleimhautödem

Makro: Zäher Schleim, u.U. Ausgüsse der Atemwege

Mikro: Verdickung der Basalmembran, Hyperplasie der glatten Muskulatur, Becherzellvermehrung, Mucus-Ansammlung in den Bronchien, Eosinophile, Lymphozyten, Mastzellen, CURSCHMANN-Spiralen, CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.

Klinik: Anfallsweise auftretende Atemnot durch reversible Atemwegsobstruktion (FEV1 vermindert, VC normal).

Asthma bronchiale, typische Veränderungen.
Idem.
CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.
CHARCOT-LEYDEN-Kristall.
Becherzellhyperplasie.

Akute Bronchitis[Bearbeiten]

Ät.: 90 % viral (Adeno-, Influenza-, Parainfluenza-, Rhino-, Coxsackie-, RS-, HS-Viren), unter 10 % bakteriell (Streptokokkus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae), andere Gründe wie Luftverschmutzung (Rauchen), Allergien, GERD, Pilze.

Chronische Bronchitis[Bearbeiten]

Klin. Def.: Produktiver Husten an den meisten Tagen dreier aufeinanderfolgender Monate und das in zwei aufeinanderfolgenden Jahren.

Ät.: Rauchen (-> erhöhte Mucusbildung, verminderte ziliäre Clearance, verminderte Leukozytenaktivität, Epithelschäden) <-> Infektionen.

Morph.:

  • Drüsenkörperhyperplasie (Reid-Index = Durchmesser Drüsenkörper/Strecke BM bis Knorpel > 0,4) -> Schleimbildung
  • Becherzellmetaplasie (> 20 % BZ im Epithel) -> Dyskrinie
  • Plattenepithelmetaplasie (Präkanzerose) - Makroskopisch abgeflachte Bronchialwand
  • Muskuläre Hypertrophie - Makroskopisch verstärkte Querriffelung der Bronchialwand (NB: Längsriffelung)
  • Entzündliche vorwiegend monoplasmazelluläre Infiltrate
  • Kondensat-Makrophagen bei Rauchern (Berliner Blau-negativ. DD: Siderophagen)

Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Schleim, Entzündungszellen, Epithelzellen, Detritus (lipidhaltige Makrophagen bei Kindern -> u.U. Hinweis auf chronische Aspiration).

Rö: Unspezifisch, vermehrte Lungenzeichnung, tubuläre Opazitäten, verdickte Bronchialwände.

Plattenepithelmetaplasie, typisch bei Rauchern.

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, COLD)[Bearbeiten]

chronic obstructive pulmonal/lung disease

Kombination aus Emphysem, chronischer Bronchitis u./o. Asthma bronchiale.

Bronchieektasie[Bearbeiten]

Destruktive und permanente Erweiterung der Bronchien.

Ät.: Angeboren (selten), erworben: Mukoviszidose (50 %), rezidivierende Infekte, Atemwegsobstruktion (Fremdkörper, Tumor), Immunstörungen.

Morph.: Dilatierte und stenosierte Atemwege, die makroskopisch bis zum äußeren Drittel der Lunge (u.U. bis zur Pleura viszeralis) heranreichen, gefüllt mit Schleim, Entzündungszellen, Debris, Eiter. Chronische peribronchiale Entzündung.

Klinik: Morgendliche maulvolle Expectoratio, chronischer Husten, Hemoptysis, Foetor ex ore, Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Leistungsschwäche, Zyanose, Trommelschlegelfinger.

Bronchiektasen.
Idem.

Lungenentzündung[Bearbeiten]

Aspirationspneumonie[Bearbeiten]

RF: Kleinkinder, Schwerkranke/Pflegebedürftige.

Formen:

  • Perinatal
    • Fruchtwasser
    • Mekonium
  • Kleine Fremdkörper wie Erdnüsse, Spielzeug.
  • ölige Flüssigkeiten z.B. Lampenöl -> schwere Lipidpneumonie.
  • Nahrungsmittel - z.B. bei Schluckstörungen.
  • Blut - z.B. oberer GI-Blutung, Lungenblutung, Tumorarrosionsblutung.
  • Mageninhalt - Schwere Pneumonie durch Einwirkung der Magensäure und Pepsin.

Rö: Verschattung durch Resorptionsatelektase.

Histo:

  • Fremdkörper-Riesenzellen, Histiozyten, Granulozyten, Fremdkörpermaterial.
Aspirationspneumonie bei einer älteren Patientin mit dementieller Erkrankung, Autopsiepräparat, H&E.
Idem, Granulozyten, Monozyten, Riesenzellen.
Idem, Parenchymnekrose.
Idem, stärkere Vergrößerung des segmentkernigen granulozytären Infiltrats.
Plattenepithelien bei Fruchtwasseraspiration, H&E.
Idem.
Fruchtwasseraspiration und Mekoniumaspiration. H&E.
Idem.

Bronchopneumonie[Bearbeiten]

Ep.: Bei Säuglingen/Kleinkindern und alten Menschen ist die Bronchopneumonie häufiger.

Pg.: Akute eitrige Bronchitis mit Ausbreitung in die Alveolarräume.

Makro: Multifokal pneumonische Entzündungsherde. Oft multilobär. Häufig basal.

Mikro: Multifokal granulozytäre Entzündungsherde verschiedener Entzündungsstadien zwischen freien Alveolen, Flüssigkeit und Erythrozyten in den Alveolen, hyperämische Kapillaren.

Typisches Fleckenmuster bei Bronchopneumonie.

Lobärpneumonie[Bearbeiten]

Ät.: Z.B. Pneumokokken, Klebsiellen. Gehäuft bei Immunkompromittierten (z.B. Alkoholiker).

Makro: Ein kompletter Lungenlappen homogen verfärbt und induriert mit stehenden Schnittkanten.

Mikro: Neutrophile Granulozyten und fibrinös-eitriges Exsudat, hyperämische (erweiterte) Kapillaren, evtl. Einblutung.

Typische Phasen bei Spontanverlauf (heute wg. Antibiose kaum noch so zu beobachten):

  • Anschoppungsphase (1. - 2. Tag): Serös
  • Rote Hepatisation (3. Tag): Fibrinös, Hyperämie
  • Graue Hepatisation (4. - 6. Tag): Fibrinös-granulozytär
  • Gelbe Hepatisation (ab 7. Tag): Eitrig
  • Lyse: Fibrinolyse, Makrophagenaktivität

Klinik: Schweres Krankheitsgefühl, Fieber, produktiver Husten.

Kompl.: Abszedierung (eitrige Einschmelzung), chronische karnifizierende Pneumonie, Sepsis.

Lobärpneumonie.
Komplikation Lungenabszess.

Poststenotische Pneumonie[Bearbeiten]

Ät.: Obstruktion eines Bronchus z.B. durch ein Bronchialkarzinom.

Pg.: Atelektase, Schleimretention, Bakterienwachstum.

Klinik: Rezidivierende Pneumonie.

Spezifische Infektionen[Bearbeiten]

Tuberkulose[Bearbeiten]

Ät.: Bakterien des Mycobacterium-tuberculosis-Komplex (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microtti, M. canetti, M. pinepedii).

RF: Immunschwäche (HIV-Infektion), Unterernährung, beengte Wohnverhältnisse, Armut.

Mikro: Tuberkulome = verkäsende Granulome (zentrale käsige Nekrose, epithoidzelliger Randwall mit eingelagerten mehrkernigen LANGHANS-Riesenzellen mit hufeisenförmig angeordneten Kernen, umgeben von Lymphozyten), interstitielle Entzündung, Fibrose, Verkalkungen. Nachweis säurefester Stäbchen (Tuberkel) in der ZIEHL-NEELSEN-Färbung.

Verlauf:

  • Primärkomplex (RANKE-Komplex): GHON-Herd (subpleurale(s) Granulom(e)) plus Befall der zugehörigen hilären Lymphknoten.
  • Postprimär-Tuberkulose: Sekundärinfektion durch Neuinfektion oder Reaktivierung: Multiple, konfluierende, nekrotisch zerfallende Granulome besonders in den Lungenoberlappen (SIMON'sche Spitzenherde). Bei Anschluß an das Bronchialsystem Aushusten des nekrotischen Materials und Kavernenbildung = (hochansteckende) offene Tuberkulose.
  • Generalisation (primär oder sekundär):
    • Miliartuberkulose: Bei verminderter Resistenzlage kommt es zur metastatischen Streuung in alle Organe.
    • Tuberkulöse Meningitis

Diagnostik:

  • Mendel-Mantoux-Test bzw. Tuberkulin-Hauttest. Positive Reaktion auch bei Z.n. BCG-Impfung und Kontakt mit atypischen Mykobakterien. (Der früher angewandte Tine-Test bzw. Hautspempel-Test wird wegen mangelnder Standardisierbarkeit, Sensitivität und Spezifität nicht mehr verwendet.)
  • Interferon-γ-Test. Hohe Sensitivität und Spezifität. Hohe Spezifität für Mycobakterium tuberculosis.
  • Röntgen-Thorax
  • Mikroskopie (verkäsende Granulome, ZIEHL-NEELSEN-Färbung).
  • Kultur
  • Molekularbiologie
  • Resistenztestung (zunehmende Resistenzen: MDR-TB (multi drug resistence) und XDR-TB (exreme drug resistence))

Meldepflicht: Behandlungsbedürftige Erkrankung und Tod, Behandlungsabbruch.

Weblinks: RKI - Tuberkulose

GHON-Herd .
Lymphknotenbefall.
Postprimär-Tuberkulose mit ausgeprägtem Befall der Lungenspitzen und Kavernenbildung rechts.
Miliartuberkulose.
Tuberkulom, H&E.
Tuberkulom mit ausgeprägter Nekrose, H&E.
Mycobacterium tuberculosis in der ZIEHL-NEELSEN-Färbung.
Aktinomykose[Bearbeiten]

Ät.: Actinomyces israelii (kein Pilz!).

Histo: Landkartenartige Bakterienrasen mit peripher verstärkter Anfärbung (SPLENDOR-HOEPPLI-Phänomen).

Formen:

  • Asymptomatische Besiedelung, z.B. häufig im Oropharynx (Tonsillen).
  • Invasive Aktinomykose (Infektion), meist in Form einer bakteriellen Mischinfektion.
Aktinomyces-Kolonie mit entzündlicher Reaktion, H&E.
Idem.

Interstitielle Pneumonie[Bearbeiten]

Syn.: Atypische Pneumonie

Ät.: Häufig opportunistische und/oder virale Infektionen.

Erreger: Viren (RSV, Adenoviren, Influenza- und Parainfluenzavirus, CMV (unter Immunsuppression)), atypische Bakterien (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii), Legionella pneumophilia, Pilze (Pneumocystis carinii (bei AIDS)).

Mikro: Dichtes mononukleäres Infiltrat in den ödematös verbreiterten Alveolarsepten. Diffuser Alveolarschaden. Schaumiges, PAS-positives alveoläres Exsudat (Detritus, Erreger, Fibrinfäden).

Klinische Trias: Fieber, Belastungsdyspnoe, unproduktiver Husten (50 % der Patienten mit PCP).

CMV-Infektion der Lunge bei AIDS, Pneumozyt mit typischen intranucleären Viruseinschlüssen.
CMV-Infektion.

Parasitosen[Bearbeiten]

Strongyloidiasis[Bearbeiten]

Ät.: Zwergfadenwurm (Strongyloides stercoralis).


Strongyloidiasis, H&E.
Idem.
Ascaris-Pneumonie[Bearbeiten]

Ät.: Spulwurm (Ascaris lumbricoides)

Pneumomykosen[Bearbeiten]

Pilzerkrankungen der Lunge. Invasive Mykosen sind in Europa meist opportunistische Infektionen, die bei Immunsuppression (nach Transplantation, bei Autoimmunerkrankungen, AIDS) oder nach Antibiose auftreten.

Klassische Pilzfärbungen sind PAS und Grocott-Methenamin-Silber (GMS). Eine genaue Speziesdifferenzierung ist am histologischen Schnitt nicht immer möglich, so dass bei Verdacht auch immer Material (z.B. Abstrich) zur mikrobiologischen Untersuchung versandt werden sollte.

Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP)[Bearbeiten]

Syn: Pneumocystis jirovecii

Mikro: In der Grocottfärbung (Grocott-Methenamin-Silber, GMS): 4 - 7 µm große, runde bis tassenförmige Sporenzysten, ggf. mit kleinen dunklen Punkten (Sporen).

Therapie: Wirksam sind Caspofungin, Cotrimoxazol, Pentamidin.

PCP bei AIDS mit interstitiellem Infiltrat und schaumigem Exsudat.
P. jiroveci mit Sporenzyste, Ausstrichpräparat, Giemsa.
P. jiroveci-Zysten im BAL-Ausstrich, GMS.
P. jiroveci, Toluidin-Blau.
P. jiroveci, GMS.
Kryptokokken-Mykose[Bearbeiten]

Ät.: Cryptococcus neoformans (häufig enthalten in Vogelkot) in Kombination mit Immunschwäche (AIDS).

Manifestationen: Pneumonie, Meningoenzephalitis.

Mikro: Intraalveoläre Granulome, typische Hefe-ähnliche runde Pilze mit Schleimkapsel.

Therapie: Wirksam ist Fluconazol (nicht bei ZNS-Befall), Amphotericin B.

Lungenkryptokokkose bei immunkompromittiertem Patient, Alcianblau-PAS-Färbung.
Idem.
Idem mit histiozytärem Infiltrat, H&E.
Candidapneumonie[Bearbeiten]

Syn.: Soorpneumonie

Ät.: Candida sp., z.B. C. albicans, C. glabrata in Kombination mit Immundefizienz/ -supression. Der Hefepilz kann sich mit Mundsoor beginnend bis in die Lunge ausbreiten.

Mikro: PAS-positive Pseudohyphen und Hefeformen. Mikroabszesse.

Candidiasis, GMS.
Aspergillus-assoziierte Erkrankungen[Bearbeiten]

Ät.: Aspergillus sp.

Aspergillus-assoziierte Erkrankungen können sich in verschiedener Weise manifestieren:

  • Allergie: Allergische bronchopulmonale Aspergillose mit asthmatischen Beschwerden.
  • Intoxikation: Aflatoxine in verschimmelten Nahrungsmitteln -> Hepatozelluläres Karzinom (HCC).
  • Infektion (bei Abwehrschwäche):
    • Aspergillom - Nicht invasiver Pilzball in Hohlräumen (Tbc-Kavernen, Emphysemblasen, Nasennebenhöhlen).
    • Aspergilluspneumonie - Invasiv, Nekrosen mit epitheloizelligem Randsaum, typisch bei Immundefiziens.
      • Akut
      • Chronisch-nekrotisierend


Infektion:

Mikro: Septierte Pilzhyphen mit spitzwinkliger dichotomer Verzweigung. Gefäß-affin. Bei Luftkontakt ggf. Ausbildung der typischen gießkannenförmigen Konidiophoren (Sporenträger).

Kompl.: Hämoptysen, Pilz-Sepsis, Sekundärinfektion, Kompl. der Grunderkrankung.

Aspergillose.
Aspergillom bei Sarkoidose.
Aspergillom bei Tuberkulose.
Invasive pulmonale Aspergillose bei interstitieller Pneumonie, Autopsiematerial, GMS.
Idem, stärkere Vergrößerung.
Idem, Invasion der Lungenarterien, GMS/Victoriablau.
Aspergillus-Konidiophoren.
Mucoid impaction, eine Manifestation der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose.
Mucoid impaction. H&E.
Kokzidioidomykose[Bearbeiten]

Coccidioidomycosis

Ät.: Infektion durch Coccidioides immitis meist aerogen über kontaminierten Staub.

Verbreitung: Wüstenähnliche Regionen in Nord- und Südamerika.

Klinik: Grippe-ähnliche Allgemeinsymptome, Pneumonie, Hautläsionen, Arthritis, Meningitis.

Therapie: Wirksam sind Azol-Antimykotika.

Kokzidioidomykose, H&E.
Idem, GMS.
Idem.
Histoplasmose[Bearbeiten]

Histoplasmosis

Ät.: Histoplasma capsulatum.

Therapie: Wirksam ist Amphotericin B.

Histoplasmose, H&E.
Idem. GMS.
Idem. GMS.
Zygomykose[Bearbeiten]

Sammelbezeichnung für Infektionen durch:

  • Mucorales -> Mucormykose
  • Phykomyzeten -> Phykomykose
  • Basidiobolus -> Basidiobolomykose

Mikro: Hyphen variabler Dicke.

Zygomykose / Mucormykose.
Idem.
Nordamerikanische Blastomykose[Bearbeiten]

Ät.: Infektion mit Blastomyces dermatitidis.

Therapie: Wirksam sind Triazol-Antimykotika und Amphotericin B.

Nordamerikanische Blastomykose, H&E.
Idem.
Idem.
Pseudallescheria boydii-Infektion[Bearbeiten]
Infektion mit Pseudallescheria boydii, H&E.
Idem, GMS.
Idem.
Geotrichose[Bearbeiten]

Ät.: Opportunistische Infektion durch den ubiquitär vorkommenden Saprophyten und Kommensalen Geotrichum candidum (Milchschimmel).

Geotrichum candidum in nekrotischem Lungengewebe, H&E.
Idem, GMS.
Idem.

Exogen-allergische Alveolitis (EAA)[Bearbeiten]

Syn.: Hypersensitivitätspneumonitis

Ät.: Allergische Reaktion auf inhalativ aufgenommene Allergene, z.B. gegen:

  • Vogelfederbestandteile
  • Schimmelpilze (A. fumigatus, A. clavatus)
  • Thermophile Aktinomyzeten (Heu) bei der sog. Farmerlunge

Pg.: Meist Typ III-Reaktion (Immunkomplex-Typ) nach COOMBS und GELL.

Histo:

  • Chronische lymphozytäre und ggf. granulomatöse Entzündung
  • Fibrose
  • Endstadium: Honigwabenlunge.

Klinik: Akuter Beginn, trockener Husten, Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (verminderte Vitalkapazität), schweres Krankheitsgefühl. Akuter oder chronischer Verlauf.

EEA, Masson-Goldner-Trichrom.
Idem.
Idem.

Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP)[Bearbeiten]

Syn.: Idiopatische pulmonale Fibrosen (IPF), idiopathische Lungenfibrosen.

I.d.R. Ausschlußdiagnose.

Makro: Verkleinerte diffus verfestigte Lungen mit höckriger Oberfläche.

Formen:

  • Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF), Usual Interstial Pneumonia (UIP) - Makro: Fleckförmig verteilte subpleural und basal betonte Fibrosierungszonen. Mikro: Zeitlich heterogen. Fleckförmig verteilte Herde aus fibrosierten, zellarmen, verdickten Alveolarwänden neben frischen Fibroblastennestern. Prg.: Ungünstig.
  • Nicht-spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP). Makro: Zeitlich homogen.
    • Zellulär. Prg.: Besser.
    • Fibrosierend. Prg.: Schlechter.
  • Kryptogene organisierende Pneumonie (COP, idiopathische organisierende Pneumonie, früher: Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia (BOOP)). Mikro: Breite Granulationsgewebsblöcke aus Entzündungszellen, Blutgefäßen, Bindegewebe in den Alveolen und Duktuli, erhaltene Histoarchitektur. Prg.: Gut.
  • Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) - Ät.: Rauchen. Mikro: Makrophagenaggregate in den unteren Atemwegen, Kondensatmakrophagen.

Klinik: Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (FEV1 normal).

Weblink

Akute interstitielle Pneumonie (AIP)[Bearbeiten]

acute interstitial pneumonia

Syn.: HAMMAN-RICH-Syndrom.

Ät.: Unklar (idiopathisch).

Histo: Diffuser Alveolarschaden (DAD) mit hyalinen Membranen und folgender vorwiegend interstitieller Fibroblastenproliferation.

Klinik: ARDS ohne erkennbare Ursache wie z.B. Schock, TRALI, Urämie u.a.

Prg.: Häufig letal.

AIP, H&E.
Idem.
Idem.
Idem.
Idem.
Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)[Bearbeiten]

Usual Interstial Pneumonia (UIP)

Makro: Fleckförmig verteilte subpleural und basal betonte Fibrosierungszonen.

Histo:

  • Zeitlich und örtlich heterogen!
  • Fleckförmig verteilte Herde aus unterschiedlich stark fibrosierten (eosinophile Kollagendeposition), zellarmen, stark verdickten Alveolarwänden neben frischeren Fibroblastennestern. . Geringes chronisch-entzündliches Infiltrat.
  • Endstadium: Honigwabenlunge mit ausgedehnter Vernarbung und bronchialisierten Atemwege (bronchiale Metaplasie), die nicht mehr am Luftaustausch teilnehmen.

Prg.: Ungünstig.

Die UIP im CT mit basalen Fibrosearealen.
(Chronische) Honigwabenfibrose, H&E.
Idem.
Fleckförmige Verteilung der UIP, H&E.
Floride Fibroblastennester bei UIP, H&E.
Stark verdickte Alveolarwände durch floride fibroblastäre Proliferation, geringe Kollagendeposition, H&E.
Idem.
Bronchiolitis respiratorii (RB) / Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)[Bearbeiten]

Respiratory bronchiolitis (RB) and desquamative interstitial pneumonia (DIP)

Ät.: Rauchen.

Histo: Die terminalen Atemwege und/oder Alveolen werden von zahlreichen braun pigmentierten Kondensatmakrophagen ausgefüllt.

RB, H&E.
DIP, H&E.
Idem.
Krytogene organisierende Pneumonie (COP)[Bearbeiten]

Cryptogenic organizing pneumonia (COP)

Alte Bezeichnung: Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia (BOOP).

Histo: Breite Granulationsgewebsblöcke (MASSON-bodies) aus lockerem Bindegewebe mit eingelagerten Entzündungszellen und Blutgefäßen in den Alveolen und Duktuli (OP) und Bronchioli (BO). Erhaltene Histoarchitektur. Obstruktive Pneumonie durch Sekretretention.

Prg.: Gut.

COP, natives Lungenkeilresektat.
COP, H&E.
Idem.
Bronchiolitis obliterans-Komponente, H&E.
Idem, MASSON-body und Plattenepithelmetaplasie.
Schaumzellaggregate durch Sekretretention bei COP.
Lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP)[Bearbeiten]

Lymphocytic interstitial pneumonia (LIP)

Histo: Diffuse und noduläre lymphozytäre Infiltration des Lungenparenchyms.

DD: Lymphom.

LIP, H&E.
Idem.
Idem mit Übergreifen auf ein Blutgefäß.
Nicht-spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)[Bearbeiten]

Non-specific interstitial pneumonia (NSIP)

Mikro: Zeitlich homogen.

Subtypen:

  • Zelluläre Variante - Chronisch-entzündliches Infiltrat. Verbreiterte Alveolarsepten. Prg.: Besser.
  • Fibrosierende Variante - Zusätzlich Fibroblasteninfiltration und Kollagendeposition. Prg.: Schlechter. DD: UIP.
NSIP, zelluläre Variante, H&E.
Idem.
NSIP, fibrosierende Variante, H&E.
Idem.

Unspezifische chronisch-reaktive Veränderungen[Bearbeiten]

Heterotope Ossifikation[Bearbeiten]

Meningotheliale Knötchen[Bearbeiten]

Histo: Meningeomartige Zellproliferate

IHC: Progesteronrezeptor +

MTK, HE.
Idem.

Corpora amylacea[Bearbeiten]

Histo: Konzentrisch geschichtete, basophile, PAS-positive runde bis ovale Strukturen mit zentralem Einschluss.

Bedeutung: Zufallsbefund. Kein Krankheitswert.

Corpus amylaceum, H&E.

Alveoläre Mikrolithiasis[Bearbeiten]

Histo: Intraalveoläre lamellär aufgebaute Calciumphosphat-haltige Strukturen.

Alveoläre Mikrolithiasis, H&E.
Idem.

Blue bodies[Bearbeiten]

Ät.: Assoziiert mit entzündlichen Lungenerkrankungen.

Histo: Intraalveoläre basophile Calciumcarbonat-haltige Konkremente.

Blue bodies, H&E.
Idem.
Idem.

Siderose[Bearbeiten]

Hämosiderinablagerung in Alveolarmakrophagen („Herzfehlerzellen“).

Ät.: Linksherzinsuffizienz, Entzündungen, Trauma, Lungeninfarkt, Hämochromatose.

Makro: Braune Verfärbung des Lungenparenchyms.

Histo: Granulär-braun pigmentierte Makrophagen in den Alveolen.

SF.: Berliner Blau +.

DD: Kondensat-Makrophagen (Raucher).

Siderophagen, H&E.

Exogene Ablagerungen[Bearbeiten]

Anthrakose[Bearbeiten]

Ät.: Einatmung von Kohlenstaub, Abstransport über das lymphatische System in die regionären Lymphknoten.

Makro: Schwarze Verfärbung der Lunge (fleckförmig, retikulär, komplett) und der regionären Lymphknoten.

Histo: Feingranuläres schwarzes Pigment, teils innerhalb von Makrophagen.

Bedeutung: Für sich genommen kein Krankheitswert (nicht karzinogen), aber Indikator für Schadstoffexposition (Rauchen; Bergbau -> Anthrakosillikose, s.u.).

Anthrakose, H&E.

Pneumokoniosen[Bearbeiten]

Diffuse Lungenfibrose durch inhalierte Stäube.

Quarzstaublungenerkrankung (Silikose)[Bearbeiten]

Agens: Quarzstaub, z.B. bei Bergbauarbeitern (hier oft einhergehend mit Anthrakose -> Anthrakosilikose) oder Steinschleifern.

Lok.: Hauptsächlich in den den mittleren Lungenanteilen.

Makro:

  • Silikose: Kleine Knötchen. Kristallisch glänzende Schnittflächen.
  • Anthrakose: Schwarze Verfärbung.

Histo: Chronische granulomatöse Entzündung mit herdförmiger Fibrose und Hyalinisierung, Lymphknotenbefall und narbiger Schrumpfung. Doppelbrechendes kristallines Fremdmaterial.

Kompl.:

  • Ummauerung von Gefäßen -> Strombahneinengung -> Cor pulmonale
  • Tbc-Infektion -> Silikotuberkulose
  • Lungenemphysem
  • Narbenkarzinom

Meldepflichtige Berufserkrankung (BK Nr. 4101)!

Anthrakosilikose.
Anthrakosilikose, H&E.
Idem.

Weblinks:

Asbestose[Bearbeiten]

Agens: Asbestfasern. Hauptsächlich die Amphibole Amosit und Crocidolit sind relevant. Das Nicht-Amphibole Chrysolit ist aufgrund seiner kurzen biologischen Halbwertszeit deutlich weniger pathogen.

Lok.: Betont Unterlappen.

Makro: Diffuse Lungenfibrose, ggf. honeycombing (Wabenlunge, multiple Hohlräume bis 15 mm), basal-peripher betont ohne LK-Befall, Rundatelektasen, Fibrose der Pleura visceralis, hyaline Pleuraplaques.

Mikro:

  • Lungenfibrose, Grading (modifiziert nach Craighead et al.):
Grad Histologie
0 Keine Fibrose.
1 Fibrose betrifft Bronchialwände der Bronchioli respiratorii und direkt angrenzende Alveolarräume.
2 Fibrose breitet sich auf Ductus alveolares und/oder mind. 2 Lagen der an die Bronchioli respiratorii angrenzenden Alveolarräume aus. Zwischen zwei benachbarten Bronchioli respiratorii immer noch mehrere nicht-betroffene Alveolen.
3 Konfluierende Fibrose verbindet die Bronchioli respiratorii miteinander.
4 Wabenlunge
  • Fibrose der viszeralen Pleura
  • Nachweis von Asbestkörperchen (mind. 2 pro cm² in mehreren anatomischen Regionen in 5 μm dicken Routineschnitten (HE, Berliner Blau) oder Referenzwertabhängiger Nachweis mit Spezialverfahren z.B. TEM).
    • Morph.: Dünne, perlschnurartig geriffelte oder hantelförmige, eisenhaltige Stäbchen mit zentraler gerader dünner transluzenter Asbestfaser. Die Auftreibungen kommen durch Proteinablagerungen zustande (untergehende Makrophagen).

CT: Subpleural und basal betont punktförmige und retikulär-lineare Opazitäten, Milchglas-Verschattungen (ground glass attenuation), ggf. honeycombing, Pleuraveränderungen.

Lufu: Restriktive Ventilationsstörung mit reduzierter Vitalkapazität.

Klinik: Atemnot, trockener Husten.

Kompl.: Unabh. von der Fibrose Bronchialkarzinom, Malignes Pleuramesotheliom, Cor pulmonale.

Prg.: Meist langsam progredient, selten akzelerierte Verläufe.

Meldepflicht: Begründeter Verdacht auf Berufserkrankung ist meldepflichtig. BK Nr 4103: Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura.

DD:

  • UIP - meist rascher progredient, zeitlich und räumlich heterogener (alte und frischere Fibrosezonen neben unauffälligem Lungenparenchym), fibroblastische Foci, keine Pleurafibrose.
  • Proximal anzinäres Lungenemphysem bei Rauchern (Größere Hohlräume (> 15 mm) als beim Asbest-assoziierten honeycombing).
Asbestkörperchen und Lungenkarzinom, Zytologie.
Asbestkörperchen.

Literatur:

Weblinks: Merkblatt zur BK Nr 4103: Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura

Kaolinose[Bearbeiten]

Ät.: Einatmung von Kaolin (Kaolinit) bei Verwendung in der industriellen Produktion (Keramik, Ziegel, Farben, Papier).

Histo: Feingranuläres gold-braunes Material, Lungenfibrose.

Kaolinose, H&E.
Idem.
Idem.

Apikale Narbe[Bearbeiten]

Pleuranahe apikale Vernarbung des Lungenparenchyms.

Ät.:

  • idiopathisch/unklar
  • SIMON-Spitzenherd (Postprimär-Tuberkulose).

Makro: Narbe, meist im Bereich der apikalen Oberlappen.

Histo: Fibrose, Einlagerung von anthrakotischem Pigment.

Apikale Narbe, H&E.

Lungenemphysem[Bearbeiten]

Ep.: Männer, 60. Lj.

Ät.: Rauchen (Ursache Nr. 1), α1-Antitrypsin-Mangel (s.o.)

Pg.:

  • Chronische Entzündung, irreversible Destruktion
  • Verlust von Alveolarsepten (= Verlust von Diffusionsfläche)
  • Abnorm erweiterte Lufträume distal der Bronchioli terminales (= Azinus) mit erhöhter Kollateral-Ventilation.

Formen:

  • Proximal azinär (zentroazinär, zentrilobulär). Dilatation der terminalen Atemwege (Bronchioli respiratorii, Sacculi alveolares) und Ausbreitung nach peripher. Ät.: Rauchen. Makro: Fleckförmig verteilte Erweiterungen der Atemwege.
  • Panazinär. Dilatation und Septenverlust auch im Bereich der Alveolen, d.h. der jeweilige Azinus ist global betroffen. Ät.: α1-Antitrypsin-Mangel, i.v.-Drogengebrauch. Makro: Homogen erweiterte Atemwege.
  • Distal azinär (paraseptal, subpleural), ggf. bullös. Makro: Subpleural und paraseptal erweiterte Atemwege.
  • Irregulär (Narbenemphysem). Makro: Narbe(n) mit benachbart erweiterten Atemwegen.

Obduktion: Fassthorax, Emphysemblasen, Querriffelung der Bronchialschleimhaut (glatt-muskuläre Hypertrophie), Zwerchfelltiefstand, Zahn'sche Schnürfurche(n) der Leber, ggf. Rechtsherzhypertrophie, periphere Ödeme.

Rö.: Horizontaler Rippenverlauf mit Erweiterung der ICR, tiefstehendes abgeflachtes Zwerchfell, steilgestelltes schlankes Herz, erhöhte Lungentransparenz, verminderte periphere und verstärkte zentrale Gefäßzeichnung.

Klinik: Oft erst Symptome, wenn schon 30 - 50 % des Lungengewebes zerstört sind, vorwiegend Atemnot, erschwerte Ausatmung (Bronchialkollaps in der Exspiration) mit Überblähung der Lunge, eher weniger Zyanose („pink puffer“), tiefstehenden Zwerchfellgrenzen, verminderte Zwerchfellbeweglichkeit, Fassthorax, Leistungsminderung.

Kompl.: Innerer Pneumothorax bei Platzen einer Emphysemblase (bes. bei bullösem Emphysem).

Lungenemphysem, Röntgen Thorax p.a..
Zentrolobuläres Emphysem mit Anthrakose als Folge des Rauchens.

Wabenlunge[Bearbeiten]

honey comb lung

Ersatz von Lungengewebe durch Hohlräume und Fibrose.

Ät.: Chronische Umbauprozesse, Lungenfibrose, Asbestose.

Wabenlunge.

Autoaggressive Lungenerkrankungen[Bearbeiten]

Sarkoidose[Bearbeiten]

Syn.: Morbus BOECK [buːk]

Def.: Granulomatöse Erkrankung unklarer Ursache mit Befall der Lymphknoten, der Lunge, aber auch anderer Organe.

Ep.: 20 - 40 Lj., gehäuft Afroamerikaner.

Ät.: Immunpathologisch.

Makro: Bihiläre Lymphknotenschwellung. Kleinknotige, gelegentlich auch großknotige Lungeninfiltrate.

Histo:

  • Nichtverkäsende scharf begrenzte epitheloidzellige Granulome (Histiozyten, Lymphozyten, Riesenzellen).
  • Sternförmige asteroid bodies.
  • SCHAUMANN's conchoid bodies (Kalzium-haltige, meist intrazytoplasmatisch gelegene lamelläre Einschlußkörperchen).
  • HAMAZAKI-WESENBERG-bodies: Kleine säurefeste und GMS-positive meist extrazelluläre Körperchen (DD Pilze!).

SF: PAS, GMS, ZN zum Ausschluß von Mykobakterien und Pilzen.

IHC: Makrophagen und ihre Derivate (Epitheloidzellen, Riesenzellen) können mit anti-CD68 markiert werden.

Broncho-alveoläre Lavage (BAL): Lymphozytenzahl 40 – 60 %, > 90 % T-Zellen, T4/T8-Quotient > 2 (normal: 1,6).

Verlauf:

  • Initialstadium: Vergrößerte LK
  • Mittleres Stadium: Granulomatöse Infiltrate
  • Spätstadium: Irreversible Fibrose

Organmanifestationen/Klinik: Hiläre Lymphknoten, Lunge, Haut (Erythema nodosum), Leber, Milz, Knochen, Gelenke (Arthralgien), Auge (Iridozyklitis, Keratokonjunktivitis), Narben (Narbensarkoidose), Hyperkalzämie.

Labor: ACE erhöht, Hyperkalziämie (Calcitriol-Bildung durch aktivierte Makrophagen).

SF:

  • LÖFGREN-Syndrom - Prognostisch günstige akute Form der Sarkoidose, gekennzeichnet durch die Trias bihiläre Lymphadenopathie, Erythema nodosum und bilaterale Arthritis. Ep.: 20 - 30. Lj., w > m.
  • Lupus pernio - Hautbefall.

Therapie: Kortikosteroide, Immunsuppressiva.

DD.:

  • Tbc -> Verkäsung?, ZIEHL-NEELSEN.
  • Pilze -> PAS, GMS.
  • EAA -> Anamnese, Klinik.
Klassische bihiläre Lymphadenopathie.
Lungensarkoidose im Endstadium (Honigwabenlunge).
Honigwabenlunge (unten) und Emphysem (oben) bei Sarkoidose.
Hautmanifestation der Sarkoidose (Lupus pernio).
Lymphknotensarkoidose, H&E.
Idem.
Idem.
Die Histiozyten sind hier mit AK gegen CD 68 markiert.
Lungensarkoidose, H&E.
Idem.
Bronchusbeteiligung, H&E.
Gefäßbeteiligung, Elastica-Färbung.
Doppelbrechende kristalline kalziumhaltige Einschlusskörperchen, H&E.
Entwicklung zum SCHAUMANN-Körperchen, H&E.
SCHAUMANN-Körperchen, H&E.
Großes SCHAUMANN-Körperchen, H&E.
Asteroid body in einer Riesenzelle, H&E.
Idem.
HAMAZAKI-WESENBERG-bodies, H&E.
HAMAZAKI-WESENBERG-bodies finden sich selten intrazellulär wie in diesem Bsp.

Reaktive Epithelveränderungen[Bearbeiten]

Ät.: Rauchen, Stäube, chronische Lungenerkrankungen.

Plattenepithelmetaplasie[Bearbeiten]

Histo: Ersatz des Zylinderflimmerepithel in den Bronchien durch mehrschichtiges Plattenepithel.

Plattenepithelmetaplasie, H&E.

Becherzellhyperplasie[Bearbeiten]

Histo: Vermehrung der Becherzellen.

Becherzellhyperplasie, H&E.

Basalzellhyperplasie[Bearbeiten]

Histo: Verbreiterung der Basalzellschicht.

Basalzellhyperplasie, H&E.
Idem.

Bronchioläre Metaplasie[Bearbeiten]

Histo: Ersatz des einschichtigen Plattenepithels (Pneumozyten) in den Alveolen durch Zylinderflimmerepithel.

Bronchioläre Metaplasie, H&E.

Präkanzerosen[Bearbeiten]

Plattenepithel mit Dysplasien[Bearbeiten]

Ät.: Rauchen, Stäube, ionisierende Strahlung etc..

Sequenz: Zylinderepithel -> Plattenepithelmetaplasie -> Plattenepithel mit Dysplasien -> Carcinoma in situ (Cis) -> invasives Plattenepithelkarzinom

Atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH)[Bearbeiten]

Sequenz: AAH -> Adenokarzinom

AAH, H&E.
Idem.
Idem.

Tumoren der Lunge[Bearbeiten]

Bronchialkarzinome[Bearbeiten]

Ät.:

  • 85 % Rauchen
  • 8 % Radon, Beruf: polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH), Asbest (Rauchen multipliziert das Risiko!), kristallines SiO2 (Quarzstaub), Faserstäube (Erionit, Keramikfasern, Glas- und Steinwolle:), Chrom und Nickel (Elektroschweißen!),
  • 5 % Luftverschmutzung
  • 2 % Genetische Faktoren, ionisierende Strahlung (Röntgen, natürliche Strahlung)

Pg.: Somatische Mutationen oder funktionelle Inaktivierung, z.B. der Gene TP53, RB1 oder LOH (Loss of heterozygosity) 3p

Einteilung der Bronchialkarzinome:

  • Kleinzellige Bronchialkarzinome (SCLC)
  • Nichtkleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC)
    • Adenokarzinom
      • Sonderform: Bronchioalveoläres Lungenkarzinom (BAC)
    • Plattenepithelkarzinom
    • Großzellige Bronchialkarzinome

Zytologie: 3-dimensionale Zellkomplexe (immer malignomverdächtig), atypische Zellen (DD: Z.n. Bestrahlung, Z.n. Chemotherapie, Entzündung u.a.m.). Bei Kleinzellern fragile kleine blaue Zellen (DD: Lymphozyten, Lymphom).

3-dimensionaler Zellkomplex mit kleinen dunklen Zellen, die sich gegenseitig abplatten, weiterhin granuläres Chromatin, unauffällige Nukleolen, wenig Zytoplasma und schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, Pleurapunktat.

Metastasierung: Gehirn, Knochen (Wirbelkörper), Leber, Nebenniere

Paraneoplastische Syndrome (bes. beim Kleinzeller):

Sonderform: PANCOAST-Tumor - Karzinom der Lungenspitze. Dieser kann u.a. folgende Strukturen infiltrieren:

  • Zervikaler Grenzstrang -> HORNER-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus)
  • N. phrenicus -> Zwerchfelllähmung
  • N. laryngeus recurrens -> Heiserkeit
  • Plexus brachialis -> Brachialgie, Paresen

Klinik/Kompl.: Raucher-Anamnese, anhaltender Husten, Dyspnoe, Bluthusten, B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), paraneoplastische Symptome, obstruktive Pneumonie/Retentionspneumonie durch Verlegung der Atemwege, Lungenblutung, HORNER-Syndrom, Symptome durch Metastasen.

Adenokarzinom[Bearbeiten]

Lok.: Eher peripher, klein.

Histo: Drüsige oder solide Architektur, vakuoläres Zytoplasma, intra- und/oder extrazelluläre Schleimakkumulation (Pas +, Diastase-resistent), grobes Chromatingerüst, große zentrale Nukleolen, invasives knotiges Wachstum, schattenhafte Gewebstrukturen (Nekrosen), Eiweißpräzipitate durch Tumordiathese (-> „schmutziger Hintergrund“ in der Zytologie).

Grading: Abhängig vom prädominanten Wachstumsmuster:

  • G1 - lepidisch
  • G2 - azinär, papillär
  • G3 - solide, mikropapillär

IHC: CK 7 +, CEA +, TTF-1 +, Napsin A +

DD.:

Mol: EGFR-Analyse als Prädiktor des Ansprechens auf eine Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und verbessertes Langzeitüberleben. TKI-Ansprechen bei ca. 50 % der EGFR-mutierten Patienten, jedoch nur bei knapp 0 % der Nicht-Mutierten. Mutationen in ca. 20 %, gehäuft bei: Adenokarzinom, Nichtraucherstatus, asiatische Abstammung.

  • Günstig: Aktivierende Mutationen wie L858R (Exon 21) und Deletionen im Exon 19.
  • Ungünstig: Die sekundäre Mutation T790M (Exon 20) führt zur TKI-Resistenz.

Th.:

  • Stadium I und II - Resektion plus Lymphadenektomie (kurativ).
  • Stadium III und IV - Radiochemotherapie (palliativ), bei Nachweis einer EGFR-Mutation Therapie mit Tyrosinkinasehemmern (z.B. Erlotinib, Gefitinib).

ICD-O-3: 8140/3 Adenokarzinom o.n.A.

Ein Adenokarzinom.
Metastasen in den Nebennieren bei Adenokarzinom.
Gering differenziertes Adenokarzinom mit intrazellulärer Schleimbildung, digested PAS.
papilläres Adenokarzinom, HE.
Ein klarzelliges Adenokarzinom.

Bronchiolo-alveoläres Lungenkarzinom[Bearbeiten]

bronchioloalveolar carcinoma (BAC)

Sonderform des Adenokarzinoms.

Makro: Tumorwachstum bei erhaltener Histoarchitektur.

Mikro: Nicht-invasiv: Hochprismatische Tumorzellen kleiden die Alveolen tapetenartig aus, die Alveolarsepten bleiben stehen (EvG!). Hob-Knob-Zellen (Hufnagel-Zellen).

Subtypen:

  • Muzinös
  • Nicht-muzinös

IHC: TTF-1 +

DD (wichtig!):

  • Adenokarzinom der Lunge mit bronchioloalveolärer Differenzierung. Zerstört die Alveolarsepten (EvG oder Goldner!).
  • Bronchioläre Metaplasie = Zylinderepithelmetaplasie in den Alveolen.
  • Metastasen von extrapulmonalen Adenokarzinomen (Vorbefunde beachten! Karzinom in der Anamnese!? TTF-1 -)

ICD-O-3:

  • 8250/3 Bronchiolo-alveoläres Karzinom o.n.A.
  • 8282/3 Nichtmuzinöses bronchiolo-alveoläres Karzinom
  • 8283/3 Muzinöses bronchiolo-alveoläres Karzinom
  • 8254/3 Gemischtes muzinöses und nicht-muzinöses bronchiolo-alveoläres Karzinom
Schleimbildendes Bronchioloalveoläres Lungenkarzinom, H&E.
Idem.
Lokalisiertes bronchiolo- alveoläres Lungenkarzinom (oder atypische adenomatöse Hyperplasie), anderer Fall, H&E.
Idem, stärker vergrößert.
Idem, stark vergrößert.
Ein multifokales nicht-muzinöses bronchioloalveoläres Adenokarzinom.
Ein nicht-muzinöses BAC.
Ein muzinöses BAC mit reichlich Mucus-Sekretion, digested PAS.
Peribronchioläre Metaplasie, wichtige DD des BAC. H&E.
Idem.

Plattenepithelkarzinom[Bearbeiten]

Ep.: Häufigster Typ

Pathogenese: Zylinderflimmerepithel -> Plattenepithelmetaplasie/Dysplasie -> Carcinoma in situ -> invasives Karzinom.

Lok.: Eher zentral (Ort der Plattenepithelmetaplasie), eher große Tumoren.

Makro: Zentraler, großer, weißer Tumor.

Histo:

  • Invasives Karzinom: Schichtungs- und Verhornungstendenz (Zytokeratin), Hornperlen (eosinophil), „Spinnenfüßchen“ = Interzellularbrücken, desmoplastische Stromareaktion mit artefizieller Spaltbildung, infiltrierend wachsend, Leukozyten.
  • in situ: Atypien, Schichtungsstörung, noch keine Invasion.

IHC: AE1/3 (Pan-Zytokeratin) + , CK 5/6 +, CK 7 -, p63 +, TTF-1 -, Napsin A -.

Klinik: Persistierender Husten, Hämoptoe, evtl. Hyperkalzämie, bei Obstruktion eines Bronchus Resorptionsatelektase und/oder Retentionspneumonie.

ICD-O-3: 8070/3 Plattenepithelkarzinom o.n.A.

Plattenepithelkarzinom (links) mit Bronchusobstruktion.
Plattenepithelkarzinom, dahinter eine chronisch-obstruktive Pneumonie.
Gut differenziertes Plattenepithelkarzinom mit Interzellularbrücken und fokaler Einzelzellverhornung.
Gut differenziertes Plattenepithelkarzinom, H&E.
Idem.
Idem, Hornperle.
Idem, Interzellularbrücken.
Cis, H&E.
Idem.

Großzelliges Bronchialkarzinom[Bearbeiten]

Lok.: Eher peripher gelegen.

Mikro: Große, undifferenzierte Zellen. Ausschlußdiagnose!

DD: Großzelliges neuroendokrines Bronchialkarzinom.

ICD-O-3: 8012/3 Großzelliges Karzinom o.n.A.

Ein großzelliges Bronchialkarzinom.
Ein großzelliges Lungenkarzinom.

Neoadjuvante Therapie / Tumorregression bei NSCLC[Bearbeiten]

Tumorresektate nach neoadjuvanter Vortherapie werden einem Regressionsgrading unterzogen. Der Regressionsgrad ist ein Gradmesser für das Ansprechen auf die zuvor durchgeführte Radio- und/oder Chemotherapie und prognoserelevant.

Voraussetzungen:

  • Klinische Angabe, dass eine Vortherapie stattgefunden hat.
  • Untersuchung einer hinreichenden Anzahl von Gewebsblöcken (als Faustregel 1 Block pro 1 Zentimeter max. Tumorausdehnung).

Spontane Tumorregression: Von Tumorzellen umsäumte Tumornekrosen (u.U. Komedoartig), perivaskulär erhaltenen Tumorzellverbände, Granulozytenansammlungen.

Therapieinduzierte Tumorregression nach neoadjuvanter Therapie: Nekrosezonen umgeben von Schaumzellen, Granulationsgewebe und narbiger Fibrose mit Cholesterinkristalllücken und Fremdkörperriesenzellreaktion.

Regressionsgrading nach neoadjuvanter Vorbehandlung (nach Junker et al):

Grad Morphologie
I Keine oder nur geringe (spontane) Tumorregression
II
A
B
Therapieinduzierte Tumorregression mit
> 10 % vitalen Tumorzellen
< 10 % vitalen Tumorzellen
III Kein vitales Tumorgewebe

Literatur:

  • Junker K, Thomas M, Schulmann K, Klinke V, Bosse U, Müller KM. “[Regression grading of neoadjuvant non-small-cell lung carcinoma treatment]”. Pathologe, 18:131–40, March 1997. PMID 9244871.

Neuroendokrin differenzierte Tumoren[Bearbeiten]

  • Tumorlet
  • Karzinoid
    • Typisch
    • Atypisch
  • Kleinzelligers Bronchialkarzinom
  • Großzelliges neuroendokrines Bronchialkarzinom

Karzinoide[Bearbeiten]

Neuroendokrin aktive Tumoren (APUDome), die Serotonin produzieren können.

Ursprung: Chromaffine Zellen/neuroendokrines System.

Makro: Weich, gelbliche Farbe. Zentraler Sitz, submukös wachsend -> Verlegung von Bronchuslichtungen -> postobstruktive Pneumonie.

Mikro: Monotone Zellen, granuläres Chromatin („salt & pepper“), Gruppierung häufig in Nestern oder Bändern.

IHC: Neuroendokrine Marker (Chromogranin A, Synaptophysin, Neuronen spezifische Enolase (NSE), CD56) wechselnd +.

Subtypen:

  • Tumorlet - < 0,5 cm.
  • Karzinoid - Mind. 0,5 cm
    • Typisches Karzinoid - Keine Nekrosen, < 2 Mitosen pro 10 HPF, niedriger Proliferationsindex (MIB-1/Ki67).
    • Atypisches Karzinoid - Nekrosen, 2 - 10 Mitosen pro 10 HPF, höherer Proliferationsindex.

Verhalten: Metastasierung selten in Leber, Milz, Knochen, Niere.

DD.: Lymphozyten, Lymphome, PNET, Kleinzeller und neuroendokrines Karzinom (jeweils > 10 Mitosen pro 10 HPF).

Klinik: Flush, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Valvulopathie und Endokardfibrose (Rechtes Herz eher bei Karzinoiden des MDT, linkes Herz eher bei Bronchial-Karzinoiden betroffen).

ICD-O-3:

  • 8240/1 Karzinoidtumor fraglicher Dignität
  • 8240/3 Karzinoidtumor o.n.A. (Typisches Karzinoid)
  • 8249/3 Atypischer Karzinoidtumor
Karzinoid mit Obstruktionspneumonie.
Typisches Karzinoid mit trabekulärem Muster.
Typisches Karzinoid mit Rosettenformationen.

Kleinzelliges Bronchialkarzinom[Bearbeiten]

Small cell lung cancer (SCLC)

Ursprung: Neuroendokrines System.

Lok.: Eher zentral

Makro: Bronchusnahe weißliche Raumforderung evtl. mit Bronchusdestruktion oder -obliteration.

Histo: Viele „kleine blaue Zellen“ mit feingranulärem Chromatin, schmalem Zytoplasmasaum und schlecht abgrenzbaren Zellgrenzen, gegenseitige Abplattung (nuclear molding). Zahlreiche Mitosen (> 10 pro 10 HPF). Diffus infiltrierendes Wachstum, geographische Nekrosen (Gewebe nur noch schattenhaft erkennbar), hohe Fragilität des Tumorgewebes -> Artefakte. AZZOPARDI-Effekt: Ablagerung von freigesetztem basophilem Chromatin in den Blutgefäßwänden. Kein Grading, da grundsätzlich hochmaligne.

IHC: Evtl. Chromogranin A +, Synaptophysin +, CD 56 (N-CAM) +, NSE + (geringe Spezifität). Ki67-Index hoch (> 60 %).

DD: „Kleine blaue Zellen“: Lymphozyten, niedrig maligne Lymphome, periphere primitive neuroektodermale Tumoren (periphere PNET)/Ewing-Sarkom, kleinzellige Varianten nicht-kleinzelliger Tumoren. Atypisches Karzinoid, großzelliges neuroendokrines Karzinom.

Genetik: Häufig hypodiploid (verringerter DNA-Gehalt).

Verhalten: Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung.

Klinik: Gehäuft paraneoplastische Syndrome (s.o.).

Th.: Radiochemotherapie.

Prg.: 5-JÜR < 5 %

ICD-O-3:

Ein Kleinzeller mit regionärer Lymphknotenmetastase.
Kleinzelliges Lungenkarzinom, CT-gesteuerte Nadelbiopsie, H&E.
Idem.
Kleinzelliges Bronchialkarzinom, H&E.
AZZOPARDI-Effekt, Feulgen-Färbung.

Weblinks:

Hamartom[Bearbeiten]

Makro: Derber, grau-gelblicher Tumor.

Histo: Benigne ausdifferenzierte Anteile von Knorpel, Fettgewebe, glatter Muskulatur, Bindegewebe. Überkleidung durch respiratorisches Epithel.

Verhalten: Benigne.

Ein Hamartom.
Hamartom, H&E.
Idem.

Lungenmetastasen[Bearbeiten]

Pg.: Metastasierung vom Cava-Typ (Mamma, Schilddrüse, HNO-Trakt, Urogenitaltrakt, Sarkome, Hauttumoren u.a.m.).

Makro: Eher multifokal.

Histo:

  • Abhängig vom Primärtumor.
  • Tumorembolus ≠ Metastase (Extravasation!). TNM?

DD.:

  • Metastasen von Primärtumoren unterschiedlichster Lokalisation.
  • Primäre Lungentumoren.

Kompl.: Siehe Bronchialkarzinom, Rechtsherzversagen und Lungeninfarkte durch große Tumorembolie.

Multiple Lungenmetastasen eines Nierenzellkarzinoms.
Ein Tumorembolus in den zentralen Lungenarterien.
Tumorembolus bei Prostatakarzinom.
Metastase eines Mammakarzinoms mit lepedischem Wachstumsmuster.
Metastase eines Dottersacktumors des Hodens.

Lungentransplantation[Bearbeiten]

Häufigste Indikationen: Mukoviszidose, fortgeschrittene Lungenfibrose, schwere COPD.

Rejektion[Bearbeiten]

Histo:

  • Akut: Perivaskuläre manschettenartige Lymphozytenaggregate
  • Chronisch: Vaskulopathie, Bronchiolitis obliterans
Abstoßung, H&E.