Pathologie: Druckversion

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Allgemeine Grundlagen

Einführung in die Pathologie

Technik und Methoden

Obduktion

Zuschnitt

Dokumentation

Anpassungsreaktionen

Zell- und Gewebsschäden

Ursachen und Folgen

Exogene Noxen

Entzündung

Degeneration

Entwicklungstörungen

Tumorpathologie

Transplantationspathologie

Pathologie nach Organen

Kardiovaskuläres System

Herz

Gefäße

Mediastinum

Respiratorisches System:

Obere Atemwege

Untere Atemwege und Lungen

Pleura

Gastrointestinaltrakt

Mundhöhle und Pharynx

Ösophagus

Magen

Darm

Appendix vermiformis

Große Kopfspeicheldrüsen

Leber

Gallenwege

Pankreas

Peritoneum und Bauchhöhle

Urogenitaltrakt

Niere

Ableitende Harnwege

Mamma

Ovar

Uterus und Zervix

Vagina und Vulva

Schwangerschaft

Testes

Prostata

Hormonsystem

Endokrines System

Hypophyse

Schilddrüse

Nebenschilddrüsen

Nebennieren

Endokrines Pankreas und APUD-Zell-System

Neuropathologie

Zentralnervöse Funktionsstörungen und Psychopathologie

Angeborene ZNS-Erkrankungen

Exogene ZNS-Schäden

Störungen der Blut- und Liquorzirkulation

Entzündliche ZNS-Erkrankungen

Degenerative ZNS-Erkrankungen

Tumoren des Nervensystems

Wirbelsäule und Myelon

Peripheres Nervensystem

Skelettmuskel

Bewegungsapparat und Zähne

Gelenke

Knochen

Knorpel-Knochen-Tumoren

Sehnenscheiden, Faszien und Bindegewebe

Kiefer und Zähne

Dermatopathologie

Haut und Hautanhangsgebilde

Erbliche Hauterkrankungen

Blasenbildende Autoimmundermatosen

Kollagenosen

Entzündliche Hauterkrankungen

Mikrobielle Hauterkrankungen

Tumoren der Haut

Hauterscheinungen bei internistischen Erkrankungen

Blutbildendes und immunologisches System

Hämatopoetisches System

Lymphatisches System

Hämatologie

Immundefekte

Pathologische Immunreaktionen

Sinnesorgane

Auge

Ohr

Stoffwechsel

Stoffwechselkrankheiten

Anhang

Glossar

Literatur und Weblinks

Autoren

Einführung

Die Pathologie

Die Pathologie ist die „Lehre von den Leiden“ (griech. Pathos = Leiden) und erforscht die Ursachen, Entstehungsmechanismen, sichtbaren Veränderungen und Verläufe von Krankheiten mit morphologisch fassbaren Methoden.

Nach der Dimension des Untersuchungsobjektes unterscheidet man die pathologische Anatomie (mit bloßem Auge an der Leiche oder dem Organpräparat), die Histopathologie (feingewebliche Untersuchung), die Zytopathologie (Untersuchung einzelner Zellen), die ultrastrukturelle Pathologie (mittels Elektronenmikroskopie) und die Molekularpathologie (Untersuchungen auf genetischer Ebene).

Im Ggs. zur Rechtsmedizin geht es normalerweise nicht um kriminologische (polizeiliche/juristische) Fragstellungen wie Körperverletzung, Mord, Totschlag, Misshandlung, Mißbrauch, Suizid, Behandlungsfehler usw.

Geschichte

•  Hippokrates von Kós ca. 5 Jhd. v. Chr.:  Humoralpathologie (Säftelehre), Krankheiten entstehen durch eine Imbalance (Dyskrasie) der Säfte Sanguis (Blut), Phlegma (Schleim), Cholos (gelbe Galle) und Melancholos (schwarze Galle).
•  Giovanni Battista Morgagni (1681-1771): „De sedibus et causis morborum“ (1761)
•  Rudolf Virchow (1821-1902):  Zellularpathologie (1858)

Berufsbild des Pathologen

Aufgaben des Pathologen:

• Durchführung von Sektionen.
• Verarbeitung, Untersuchung und Beurteilung von Abstrichen, Punktaten, Biopsaten, Schnellschnitten und der bei Operationen entnommenen Gewebe als Grundlage der weiteren Diagnostik und Therapie.

Arbeitsfelder:

• Sektionssaal - Durchführung von Obduktionen
• Zuschnitt - Präparation und makroskopische Befundung von OP-Präparaten, gezielte Probeentnahmen zur Weiterverarbeitung (Einbettung, bei Nativpräparaten auch Kryokonservierung).
• Schnellschnitt - Direktverarbeitung von Nativmaterial aus dem OP, während der Patient in Narkose verbleibt. Nur sinnvoll, wenn die Diagnose den Operationsverlauf beeinflusst. Ablauf: Transport, Befundung und Probeentnahme am Schnellschnittplatz, Anfertigung von Gefrierschnitten, H&E-Färbung, mikroskopische Befundung, Schnellschnitt-Durchsage an den Chirurgen. Weitgehendere Untersuchungen (Sonderfärbungen, Immunhistochemie) sind in diesem Zeitfenster nicht möglich.
• Mikroskopie - Das tägliche Brot des Pathologen
• Ggf. Molekularpathologie - Arbeit im Labor (PCR & Co)
• Ggf. Elektronenmikroskopie - Ultrastrukturelle Diagnostik bei ausgewählten Fragestellungen (z.B. Glomerulonephritiden)
• Klinisch-pathologische Konferenzen - Interdisziplinärer Austausch und Besprechung von Patienten
• Hörsaal - Vorlesungen und Studentenunterricht an Uni und Lehrkrankenhäusern
• Forschung - Uni

Die Ausbildung zum Pathologen:

• Reguläres Medizinstudium über mind. 6 Jahre und 3 Monate.
• Weiterbildung zum Facharzt (FA) für Pathologie oder zum FA für Neuropathologie. Dauer jeweils mind. 6 Jahre. Die Weiterbildung wird von den Landesärztekammern geregelt und orientiert sich an der Muster-Weiterbildungsordnung (MWBO). Die Muster-Weiterbildungsrichtlinie 2003 sieht folgende Nachweise vor:
  • Weiterbildung zum Pathologen: 200 Obduktionen, 15.000 histologische Untersuchungen, 10.000 zytologische Untersuchungen, 500 Schnellschnittuntersuchungen.
  • Weiterbildung zum Neuropathologen: 200 Hirn-Sektionen, 1.000 histologische Untersuchungen, 1.000 histochemische, molekularbiologische o.a. Untersuchungen.

Was bietet die Pathologie:

• Eine spannendes, vielfältiges und sehr anschauliches Arbeitsgebiet.
• Als interdisziplinäres Fach regelmäßiger Kontakt zu fast allen anderen medizinischen Fachrichtungen.
• Gute berufliche Perspektive (Uni-Karriere oder Praxis).
• Geregelte Arbeitszeiten (keine Nachtdienste, Wochenende meist frei).
• Derzeit gute Stellensituation (Nachwuchsmangel)

Nachteile:

• Durch Wegfall der Dienste geringeres Gehalt
• Defizite bei den Arbeitsbedingungen, z.B. bei der Anerkennung von Überstunden, vgl.:

Arbeits- und Weiterbildungssituation für Weiterbildungsassistenten (WBA), Auszug aus den Ergebnissen der Evaluation der Weiterbildung 2009 der Bundesärztekammer:

	Pathologie	übrige Fachrichtungen
Rücklauf WBA	n = 120	n = 18.856
Rücklaufquote WBA	47,2 %	32,8 %
Globale Bewertung (Mittelwert, Schulnotensystem 1 bis 6)	2,6	2,6
„Fallen Mehrarbeit/Überstunden bei Ihnen an?“ Antwortmöglichkeit „ja“	88,6 %	91,5 %
„Werden Mehrarbeit/Überstunden vollständig dokumentiert?“ Antwortmöglichkeit „gar nicht“	66,3 %	13,9 %
„Wie werden Mehrarbeit/Überstunden ausgeglichen?“ Antwortmöglichkeit „gar nicht“	65,7 %	16,3 %

Quelle: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/2009-EVA_WB-Ausw-Pathologie1.pdf

Weblinks:

• Nickolaus, Barbara. “Pathologie: Von der Diagnostik zum Lotsen in der Therapie”. Deutsches Ärzteblatt, 103(20):Seite A-1351 / B-1149 / C-1105, 19. Mai 2006.
• Walter Schmidt. “Tumor statt Todesschuss”. DIE ZEIT, (24), 3. Juni 2004.
• (Muster-)Weiterbildungsordnung und (Muster-)Richtlinie

Berufsorganisationen

• Internationale Akademie für Pathologie e.V. (IAP)
• Bundesverband Deutscher Pathologen e.V.
• Verband Deutscher Zytologisch Tätiger Assistenten e.V.

Grundbegriffe

• Ätiologie: Ursachen
• Pathogenese: Krankheitsentstehung
  • Kausale Pathogenese: Summe aller ätiologischen Faktoren
  • Formale Pathogenese: Summe aller morphologischen und funktionellen Veränderungen

Krankheitsverlauf

• akut - Plötzlicher Beginn, gute Heilungstendenz
  • akut
  • perakut
  • hyperakut
• chronisch - Häufig schleichender Beginn, oft schlechte Heilungstendenz
  • primär chronisch
  • chronisch persistierend
  • chronisch progredient
  • chronisch rezidivierend
  • chronisch aggressiv

Krankheitsausgang

• Völlige Ausheilung (restitutio ad integrum)
• Defektheilung = „Leiden“ = „Ausfall“ = dauerhafte Störung = Zustand, der nach einer Krankheit zurückbleibt
• Exitus letalis

Der Tod

• Klinischer Tod, gekennzeichnet durch die unsicheren Todeszeichen
  • Kreislaufstillstand
  • Atemstillstand
  • Irreversible Areflexie
  • Abfall der Körperkerntemperatur

• Vita reducta oder minima - Scheintod: Zustand, der mit einem klinischen Tod verwechselt werden kann. Vorkommen bei Intoxikation, Unterkühlung, verschiedenen Erkrankungen u.a.m. Auch Bezeichnung für den Übergang in den biologischen Tod.

• Biologischer Tod, gekennzeichnet durch sichere Todeszeichen wie
  • Totenflecken (Livores) - Nach 1/4 bis 3 h. Blau-livide Flecken durch Absinken des Blutes in den Kapillaren in den abhängigen Körperpartien unter Aussparung der Auflageflächen. (Kirschrot bei CO-Vergiftung oder Unterkühlung, Schwach bei Anämie/Blutverlust.)
  • Leichenstarre (Rigor mortis) - Nach 1 bis 2 (0,5 bis 7) h meist an Augen- und Kaumuskeln beginnend, vollständig nach 2 bis 20 h, temperaturabhängig. Entstehung durch ATP-Defizit und Fixierung der Aktin-Myosin-Bindung. Lösung nach einem bis mehreren Tagen durch Zersetzung.
  • Fäulnis, Verwesung, Mumifikation - Autolyse, chemisch, bakteriell.
  • Mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen
  • Nachweis des Hirntodes

Die Feststellung des Todes erfolgt anhand der sicheren Todeszeichen.

Weitere Begriffe:

• Hirntod (Individualtod) - Irreversibler Ausfall der Hirnfunktion
  • Pathologisch: Nekrose von Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm.
  • Klinisch: Koma, Areflexie, Apnoe.
  • Apparativ: Null-Linien-EEG, sistierender Hirnkreislauf (Hirngefäß-Szintigraphie, Doppler-Sonographie), Ausfall der evozierten Potentiale.

• Intermediäres Leben: Phase vom Individualtod bis zum Absterben der letzten Körperzelle. Supravitale, d.h. langlebige Gewebe sind besonders Knorpel und Hornhaut (72 h). Supravitale Reaktionen zeigen aber auch Spermien und Muskeln.

Todesart

Juristischer Begriff:

• Natürlicher Tod: Tod durch innere Ursachen bzw. Erkrankung. -> Domäne der Pathologie.
• Nicht-natürlicher Tod: Tod durch äußere Einwirkung, selbst beigebracht (z.B. Suizid, Tod durch Alkoholvergiftung, Unfall) oder durch Fremdeinwirkung oder Tod infolge der vorgenannten Gründe. -> Domäne der Rechtsmedizin.

Todesursache

Medizinischer Begriff: Erkrankungen und Veränderungen des Körpers, die zum Tode geführt haben.

Sterbetypen

• linear
• divergierend
• konvergierend
• komplex

Äußere Leichenschau

Voraussetzungen:

• Ärztliche Tätigkeit
• Sorgfältig
• an der vollständig entkleideten Leiche
• einschl. Inspektion der Körperöffnungen und der behaarten Kopfhaut.

Ziele:

• Ausschluß des Scheintodes.
• Erkennung infektiöser Todesursachen.
• Rechtssicherheit.
• Todesursachenstatistik.

Todesbescheinigung:

• Todesfeststellung - Sichere Todeszeichen. Falls nicht vorhanden -> Reanimation!
• Todesursache - Grunderkrankungen, Folgeerkrankungen, todesursächliche Erkrankung.
• Todesart - natürlich (innere Ursache), nicht-natürlich (Unfall, Suizid, Fremdeinwirkung), ungeklärt. Es zählt die Kausalität unabhängig von der zeitlichen Latenz!
• Todeszeitpunkt/Auffindezeitpunkt.

Weblinks:

• http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=39572

Innere Leichenschau

Obduktion durch den Pathologen oder Rechtsmediziner.

Krankheitsstatistik

• Morbidität: Anzahl Erkrankter pro Zeit und Bevölkerung
• Mortalität: Anzahl an einer bestimmten Krankheit Verstorbenen pro Zeit und Bevölkerung
• Letalität: Prozentsatz derer, die an einer bestimmten Krankheit verstirbt bezogen auf die Zahl der Erkrankten
• Inzidenz: Neuerkrankungen pro Jahr
• Prävalenz: Morbidität an einem Stichtag

Klassifikation von Krankheiten

Man kann Erkrankungen verschiedentlich klassifizieren, z.B. nach ihrer bevorzugten Organmanifestation und nach ihrer Ätiologie oder Pathogenese. Für den Alltagsgebrauch und differentialdiagnostische Überlegungen bietet sich als Eselsbrücke bzw. Merkhilfe die 5-Finger-Regel an, um keine wesentlichen DDs zu vergessen:

• Daumen: Kongenital - Genetische Schäden, Fehlbildung, Perinatalschädigung
• Zeigefinger: Exogen - Trauma, Strahlung, Toxine
• Mittelfinger: -itis - Entzündung (1. infektiös, 2. immunopathisch)
• Ringfinger: -ose - Chronisch-degenerative Erkrankungen
• Kleiner Finger: -om - Tumor

Eine offizielle Klassifikation für Erkrankungen ist die  International Classification of Diseases and Related Health Problems der WHO, aktuell der ICD-10.

Technik und Methoden

Untersuchungsmaterial und Materialgewinnung

• Shave-Biopsie
• Stanzbiopsie
• Exzisionsbiopsie
• Feinnadelbiopsie (FNA)
• Schnellschnitt
• Resektat

Markierung des Resektats mit Fäden (Operateur) zur Nachvollziehbarkeit der räumlichen Orientierung, falls evtl. nachreseziert werden muss.

Materialtransport

Nativmaterial (NM)

Natives (unbehandeltes) Gewebe wird benötigt für die Schnellschnittdiagnostik (Anfertigung von Gefrierschnitten) und für Fluoreszenzfärbungen (IFA), PCR, für die mikrobiologische Diagnostik (IFT, PCR, Kultur) und den Nachweis enzymatischer Reaktionen.

Nativmaterial ist nicht haltbar, trocknet leicht aus (evtl. Transport auf NaCl) und muss daher so rasch wie möglich weiterverarbeitet werden, evtl. gekühlter Transport.

Formalin-fixiertes Material (FFM)

Formalin-fixiertes Material ist die Grundlage für die konventionelle histologische Untersuchung inklusive Immunhistochemie. Hierzu wird das Gewebe unmittelbar in gepufferte 4 bis 10 %ige Formalinlösung verbracht, um es zu fixieren und damit vor Zersetzung und Austrocknung zu schützen. Die notwendige Dauer der Fixierung ist abhängig von der Dicke und Konsistenz des Gewebes und beträgt i.d.R. etwa 24 h (Eindringtiefe etwa 1 mm pro Stunde). Hohlorgane (z.B. Darm, Harnblase) sollten nach Möglichkeit vor Fixation eröffnet werden, um eine ausreichende Fixation auch der inneren Präparateanteile zu gewährleisten.

Zytologie

• Flüssigkeiten, Punktate, Liquor, Sputum
• Abstriche, Ausstriche

Begleitformular

Klinische Angaben sind unbedingt notwendig, um eine zuverlässige Diagnostik zu gewährleisten. Dazu gehören z.B.:

• Organ (incl. Seitenangaben, Z.n. Vorbiopsien, Z.n. Voroperationen)
• Vorbefunde
• Verdachtsdiagnosen
• Therapien (z.B. Anti-Androgene-Therapie bei Prostatakarzinom, Z.n. neoadjuvanter Chemotherapie)
• Bei gynäko-pathologischen Präparaten Angaben zum Zyklus bzw. Menopause
• Evtl. klinische Symptomatik, Familienanamnese u.a.

Materialaufbereitung

• Gefrierschnitttechnik (Kryostat) für die Schnellschnittdiagnostik oder Enzymtests (Nativmaterial)
• Paraffineinbettung
• Ggf. Vorbehandlungen:
  • Knochen und verkalktes Gewebe muss vor der weiteren Aufarbeitung entkalkt werden, z.B. mit Säuren oder EDTA-Lösung. Letzteres ist schonender und zumindest dann notwendig, wenn am Material noch immunhistochemische Untersuchungen durchgeführt werden sollen.

Zuschnitt und makroskopischer Befund

• Schnittrandkontrolle
  • Peripherie-Methode
  • Lamellieren (Brotleibtechnik)

Die Schnittränder werden vom zuschneidenden Pathologen ggf. mit Tusche markiert, um diese im Präparat auffinden zu können. Dies ist notwendig um zu beurteilen, wie nahe z.B. ein Tumor an den Schnittrand heranreicht und ob die Resektion in sano (im Gesunden) erfolgt ist.

Der Untersucher erhebt den makroskopischen Befund und beschreibt z.B. Größe, Gewicht, Farbe, Form, Konsistenz und Topologie des Gewebes. Dies ist in Zusammenschau mit der Histologie ein wesentliches Element vieler Diagnosen.

Einbettung

FFM wird entwässert (Alkoholreihe, dann Xylol) und dann in Paraffin eingegossen.

Schnittanfertigung

Vom fertigen Paraffinblock werden mit dem Mikrotom 2-4 μm dünne Schichten geschnitten, in ein warmes Wasserbad verbracht und dort auf die vorher beschrifteten Objektträger aufgezogen. Anschließend werden die Paraffinschnitte (PS) im Wärmeschrank bei 37 °C getrocknet.

In diesem Automaten werden die Präparate entwässert und mit Paraffin behandelt.

Vorbereitung des Gewebes zum Einbetten.

Fertige Paraffinblöcke.

An dieser Station werden mit dem Mikrotom vom Paraffinblock Schnitte angefertigt und auf Objektträger aufgezogen.

Elektrisches Mikrotom mit Paraffinblöcken.

Ein etwas älteres Modell.

Anfertigung von Schnitten.

Das Aufziehen der hauchdünnen Schnitte.

Gefärbt wird per Hand oder vom Automaten.

Fertige Präparate.

Histochemie (Färbungen)

Ungefärbtes Gewebe stellt sich mikroskopisch weitgehend transparent dar. Eine Beurteilung der Morphologie ist hier nur eingeschränkt möglich. Daher müssen Präparate gefärbt werden. Da die verschiedenen Färbechemikalien mit den Gewebe-, Faser- und Zellbestandteilen in unterschiedlicher Weise reagieren, lassen sich aus der Histochemie auch Aussagen über die biochemische Zusammensetzung des Präparates ableiten bzw. es lassen gezielt bestimmte Strukturen anfärben. Beispielsweise bindet das basische Hämatoxylin an saure und damit basophile Zellbestandteile (Zellkern (DNA), geringer Zytoplasma (RNA)), das saure Eosin bindet an azidophile Zellbestandteile (Zytoplasma). Eine erhöhte Basophilie von Zellkern (Hyperchromasie) und/oder Zytoplasma weist daher auf einen gesteigerten Nukleinsäure-Stoffwechsel hin.

• Alcianblau - Saure Muzin blau
• Berliner Blau - Färbung von Eisen, z.B. in Siderophagen, blau.
• Elastica-van-Gieson (EvG) - Färbung von kollagenen Fasern (Bindegewebe) rot, elastische Fasern färben sich schwarz-violett.
• Fettfärbungen, z.B. Sudanrot - z.B. Frage Fettembolie, am Nativmaterial
• Giemsa - Differentialfärbung, Lymphomdiagnostik, Bakterien (z.B. Helicobacter).
• Gram - Gram-positive Bakterien.
• Grocott-Methenamin-Silber-Färbung - Pilzfärbung (Pilze grau-schwarz vor grünem Hintergrund).
• Hämatoxylin-Eosin (H&E) - Standardübersichtsfärbung. Zellkerne, Kalk blau. Zytoplasma, Kollagen, Muskeln, Nerven rot.
• Kossa - Kalk
• May-Grünwald-Giemsa - Blutzellen, Knochenmarkausstriche
• Kongorot - Darstellung von Amyloid (rot, mit Polarisation grün-gelb).
• Masson-Goldner - Kollagen (Bindegewebe) grün, Erythrozyten kräftig rot.
• Papanicolaou (PAP) - Färbung für Exfoliativ- und andere Zytologien, z.B. Zervixabstrich, blau und rot.
• Perjodsäure-Schiff-Methenamin-Silber (PAM)
• Perjodsäure-Schiff-Reaktion (PAS) - Färbung von Kohlenhydraten (Glycoproteine, neutrale Mucine, Fibrin, Basalmembran) inklusive Pilzen (Zellmembran), pflanzliches Material, purpurrot.
• Ziehl-Neelsen - Mycobakterien

Fragestellung	Geeignete Färbungen
Bindegewebe (Fibrose, Narben,...)	EvG, Masson-Goldner, Ladewig
Pilze	PAS, Grocott

Polarisation (Doppelbrechung)

Physikalische Methode zur Darstellung von

• Amyloid (nach Kongorot-Färbung)
• Fremdmaterial, z.B. in Fadengranulomen
• Kristalle, z.B. Urat (nur nativ), Kalziumpyrophosphat in Gelenkflüssigkeit, Urin.
• Kollagen
• Knochen, lamellär versus Geflechtknochen

Immunhistochemie (IHC)

Mit der Immunhistochemie können spezifisch bestimmte Zellproteine sichtbar gemacht werden. Damit lassen sich Zellen bestimmten Zellpopulationen zuordnen oder die Verteilung innerhalb der Zelle oder in einem Gewebe kann beurteilt werden.

Methode: Antigene werden mit einem spezifischen meist monoklonalen Primärantikörper markiert. Der Antigen-Antikörper-Komplex wird dann mit einem Farbstoff-markierten bzw. Enzym-gekoppelten Sekundärantikörper sichtbar gemacht.

• Meerrettich-Peroxidase-Methode: Reaktionsprodukt braun.
• Alkalische-Phosphatase-Anti-Alkalische-Phosphatase (APAAP) – Methode: Reaktionsprodukt rot.

Material: Die Immunhistochemie erfolgt überwiegend am Paraffinschnitt. Bestimmte Lymphommarker sind jedoch nur am Nativmaterial möglich (Lymphomdiagnostik!).

Bedeutung der Immunhistochemie:

• Pathologische Differentialdiagnostik insb. bei Tumoren (Bsp.: DD Adenokarzinom der Lunge vs. Pleuramesotheliom, Lymphom-Klassifikation, Cancer of Unknown Primary bzw. CUP-Syndrom).
• Aussagen über die Prognose (Bsp.: Mammakarzinome mit einer Her2neu-Überexpression haben eine schlechtere Prognose, Proliferation).
• Identifikation von Zielstrukturen für eine spezifische Therapie (Bsp. CD20-exprimierende Lymphome, Östrogen- und Progesteronrezeptor-positive Mammakarzinome).

Antigen-Tabelle geordnet nach Gewebe

Proliferationsmarker

• Ki-67 (MIB-1) - Anfärbung mitotisch aktiver Zellkerne in der G1- und S-Phase
• PHH3 - Anfärbung von Mitosefiguren

Epithel

• AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• Epithelial Membrane Antigen (EMA)
• Zytokeratinfraktionen (CK), ca. 20 verschiedene
  • CK5/6 - Plattenepithel(karzinom), Myoepithel, Mesothel
  • CK7 - Drüsenepithel, Adenokarzinome von Lunge, Brust, GIT
  • CK14 - Plattenepithel, Myoepithel
  • CK18 - Drüsenepithel, Adenokarzinom, breites Spektrum markierter Epithelien
  • CK20 - Adenokarzinom des Colons
• p40 und p63 - Basalzellen im Drüsenepithel, Plattenepithel

Konstellationen:

• Plattenepithel(karzinom): CK5/6, CK14, p40/p63
• Adenokarzinome: CK7, CK18, CK20
  • CK7+/CK20+: Gallenwege, Pankreas
  • CK7+/CK20-: Lunge
  • CK7-/CK20+: Kolon
  • CK7-/CK20-:

Neuroepithel

Neuroendokrine Zellen, Karzinoid/APUDom/Neuroendokrines Karzinom/Kleinzeller-Spektrum:

• Chromogranin A
• Neuronen spezifische Enolase (NSE)
• Synaptophysin
• CD56 (NCAM)

Nervengewebe:

• S-100 - Neuronales Gewebe, Melanom
• Neurofilamentprotein (NFP) - Axonfärbung
• GFAP (Glial fibrillary acidic protein, saures Gliafaserprotein) - Gliales zytoplasmatisches Intermediärfilament (Astrozyten, weniger Oligodendrozyten), findet sich v.a. subplasmalemmal und in den Zellfortsätzen.

Primitive neuroektodermale Tumoren (PNET)/Ewing-Sarkom:

• CD99
• NSE
• Vimentin

Melanozyten

• S-100 - Neuronales Gewebe, Melanozyten, Melanom
• SOX10 - Melanom, triple-neg. Mammakarzinom
• HMB-45
• Melan A
• PanMel
• Tyrosinase
• CD117
• WT1

Schilddrüse

• Thyreoglobulin
• TTF-1 (thyroid transcription factor 1) - Schilddrüse, Lunge
• PAX8

Plazenta

• Humanes Chorion-Gonadotrophin (HCG)

Ovar

• CA-125
• ER, PR

• High-grade seröses Karzinom: p53, p16

Mamma

• Mammaglobin, GCDFP15, GATA3
• SOX10 - triple-neg. Mammakarzinom
• Hormonrezeptoren: Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor
• Wachstumsfaktorrezeptoren: Her2neu / c-erbB-2
• Cadherin E: DCIS und NST +, LCIS und lobuläres Karzinom -
• p63, SMA: im Cis Anfärbung der basalen Myoepithelzellen, im invasiven Karzinom fehlen diese
• CK5/6, CK14: UDH Anfärbung luminaler Zellen mit Moasikartigem Muster (DD plattenepitheliale Differenzierung bei metaplastischem Mammakarzinom), im DCIS/LCIS nur die basalen Myoepithelzellen positiv (apokrine Zellen sind ebenfalls negativ)

Prostata

• Sekretorische Zellen: PSA (Prostata-spezifisches Antigen), SPP (Saure Prostataphosphatase), CK 7, 8, 18, 19, Androgenrezeptor
• Prostata-Basalzellen: CK34ßE12, p63, Östrogenrezeptoren, Progesteronrezeptoren
• Einzelne neuroendokrine Zellen: Chromogranin A
• AMACR: Meist Überexpression

Mesenchym

• Vimentin - Panmesenchym
• alpha-Aktin (Smooth Muscle Actin, SMA) - glatte Muskulatur, Leiomyo(sark)om
• Desmin - Skelettmuskulatur, Rhabdomyo(sark)om
• Myogenin
• CD34, CD117 - GIST
• S100 - Nervengewebe, melanozytäre Zellen

Endothel

Blutgefäße:

• Von Willebrand Faktor (vWF)
• CD 31
• CD 34
• Faktor VIII
• ERG

Lymphgefäße:

• D2-40

Blut/Knochenmark

• CD 34 - Hämatopoetische Stammzelle und Vorläuferzellen, kapilläres Endothel, GIST, solitärer fibröser Tumor (SFT)
  • Myeloische Zelllinie:
    • Myeloische Vorstufen:
      • CD 13 - Myelomonozytische Zellen
      • CD 33 - Myeloide Vorläuferzellen, Monozyten
      • CD 41 - Thrombozyten, Megakaryozyten
    • Granulozyten und Vorstufen (Blasten):
      • MPO (Myeloperoxidase)
      • CAE (Chlorazetatesterase) - Granulozyten vom frühen Promyelozyten bis zum reifen Neutrophilen
    • ANAE (alpha-Naphtylacetatesterase) - Monozyten und Megakaryozyten in allen Stadien
    • CD 68 - Monozyten, Makrophagen (evtl. auch Granulozyten-Vorläufer, Mastzellen)
    • LANGHANS-Zellen - S-100, CD 1a
  • Lymphozytenlinie:
    • T-Zelle:
      • CD1a: T-Lymphozyten des Thymus
      • CD 3 - Pan-T-Lymphozytenmarker
      • CD 4 - T-Helferzellen
      • CD 8 - Zytotoxische T-Zellen
      • CD 15 - Neutrophile, Eosinophile, Monozyten, Reed-Sternberg-Zellen
      • CD 30 - Ki-1 Antigen (u.a. CD 30 + CTCL)
      • CD 45 RA - Naive T-Lymphozyten
      • CD 45 RO - Memory-T-Lymphozyten
      • CD 56 - NK-Zellen
    • B-Zelle:
      • CD 10 - Mittlere Reifestadien der B-Lymphozyten
      • CD 19 - Pan-B-Lymphozytenmarker (außer Plasmazellen)
      • CD 20 - B-Zellen
      • CD 23 - B-Lymphozyten, dendritische Zellen
      • CD 79a - B-Zellen

Lunge/Pleura

Kleinzelliges neuroendokrines Lungenkarzinom (SCLC):

• CD56
• Chromogranin A (evtl. -)
• Synaptophysin (evtl. -)
• Neuronen spezifische Enolase (NSE) (evtl. -)

Plattenepithelkarzinom der Lunge:

• AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• CK5/6 - Plattenepithel(karzinom), Mesothel
• CK14
• p40, p63

Adenokarzinom der Lunge:

• TTF-1 - Adenokarzinom der Lunge, Schilddrüsenkarzinome
• CEA
• CK7
• CK18

Pleuramesotheliom:

• AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• CK5/6
• D2-40
• Calretinin
• Thrombomodulin
• WT1

Magen-Darm-Trakt

• CDX2
• CK7
• CK20 - V.a. kolorektal +

Leber

• Hepatocyte
• AFP
• alpha-1-Antitrypsin

Hoden

• Seminom und ITGCN - PLAP, CD117, D2-40
• Nicht-Seminome - AE1/3
  • Embryonales Karzinom - CD30
  • Dottersack-Tumor - AFP
  • Leydigzell-Tumor - Inhibin
  • Chorionkarzinom - beta-HCG
  • Teratom - je nach Differenzierung

Antigen-Tabelle geordnet nach Marker

• AE1/AE3 bzw. AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• AFP (α-Fetoprotein) - HCC, Dottersacktumor
• bcl-2 - Follikuläres Lymphom, SFT
• Cadherin E - Duktales Mammakarzinom (NST), DCIS +
• Calbindin - Zerebelläre Purkinje-Zellen
• Calretinin - Nebennierenrinde, Pleuramesotheliom, Mesothel, Nervengewebe, Fettgewebe
• CD 10 - Nierenzellkarzinom, Myofibroblasten, Makrophagen
• CD 15 - Neutrophile Granulozyten, Morbus HODGKIN
• CD 20 - B-Zellen
• CD 31 - Kapillar- und Lymphendothelien
• CD 30 - Blasten, Morbus HODGKIN
• CD 34 - Hämatopoetische Vorläufer, Weichteiltumoren (SFT, Myxofibrosarkom, Dermatofibrosarkom, GIST), Kapillarendothel
• CD 56 - Nervengewebe, NET, SCLC
• CD 68 - Makrophagen/Histiozyten
• CD 79a - B-Zellen
• CD 99 - EWING-Sarkom
• CD 117 - Mastzellen, Kajalzellen, GIST, Onkozytom, malignes Melanom, Seminom, selten Liposarkom
• CD 138 - Plasmozytom
• CDX2 - Magen-Darm-Trakt
• CEA (Carcinoembryonales Antigen) - Embryonales Gewebe, verschiedene Karzinome
• Chromogranin A - NET
• CK KL1 - Panzytokeratin
• D2-40 - Lymphendothel, Pleuramesotheliom, Seminom, partiell Plattenepithelkarzinom
• GATA3 - Urothel, Mamma
• GFAP (Glial fibrillary acidic protein, saures Gliafaserprotein) - Gliales zytoplasmatisches Intermediärfilament (Astrozyten, weniger Oligodendrozyten), findet sich v.a. subplasmalemmal und in den Zellfortsätzen
• Hea125 - Adenokarzinome
• Hepar1 - HCC, hepatoide Tumoren
• HMB45 - Melanom, Angiomyolipom
• Inhibin - Leydigzell-Tumor
• Insulin - beta-Zellen, Insulinom
• Mastzelltryptase (MCT) - Mastzellen, Mastozytose
• Melan A - Melanozyten, Melanom
• Neurofilamentprotein (NFP) - Axonfärbung
• p40 (nukleär) - Plattenepithel
• p53, TP53 (nukleär)- Tumorsuppressorprotein, Überexpression in vielen Tumoren
• p63 (nukleär) - Basalzellen, Plattenepithel
• PAX8 - Schilddrüse, Niere, seröses Karzinom
• S100 - Glia, Schwannom, Ependymzellen, Melanozyten, Melanom, Sustentakularzellen, häufig auch Speicheldrüsentumoren
• SOX10 - Melanom, triple-neg. Mammakarzinom
• Synaptophysein - NET
• Thrombomodulin - Pleuramesotheliom
• Thyreoglobulin - Schilddrüse
• TTF-1 (Thyroid Transcription Factor 1) (nukleär) - Adenokarzinom der Lunge, Schilddrüsenkarzinome
• VS38c - Plasmozytom, Osteosarkom
• WT1 (nukleär) - Pleuramesotheliom, Malignes Melanom

Antigene mit therapeutischer Relevanz

Antigen	Erkrankungen	Therapeutischer Ansatz/Implikation
Östrogenrezeptor	Mammakarzinom	Östrogenrezeptorantagonisten /-modulatoren (z.B. Tamoxifen)
Human epidermal growth factor receptor 2 (HER2/neu)	Mammakarzinom und met. Magenkarzinom mit HER2/neu-Überexpression	Monoklonale Antikörper (MAB) gegen HER2/neu (z.B. Trastuzumab)
Epidermal growth factor receptor (EGFR)	Kolorektales Karzinom, NSCLC	Monoklonale Antikörper gegen EGFR (z.B. Cetuximab, Panitumumab). Tyrosinkinasehemmer (z.B. Gefitinib, Erlotinib, Lapatinib).
CD20	B-Zell-Lymphome	Rituximab
CD117 (c-kit)	CML, GIST u.a.	Tyrosinkinasehemmer (z.B. Imatinib)

Weblinks:

• CD-Tabelle - ImmunDefektCentrum Berlin
• Pathologen Lzebeck Antikörper
• UKNEQA: GENERAL PATHOLOGY
• UniPath: Immunopathology Library of Antibodies
• Central Coast Pathology: Special Stains & Immunohistochemistry
• Anti-HUMAN CD CLUSTERED (CD) ANTIBODIES
• PathologyOutlines: Stains A-E
• Haematological Malignancy Diagnostic Service: Acute Myeloid Leukaemia

Elektronenmikroskopie (EM)

Die EM ist eine wichtige Spezialuntersuchung für Fragestellungen, bei denen die Ultrastruktur des Präparats entscheidend zur Diagnose beitragen kann. Mögliche Anwendungen sind z.B.:

• Glomerulonephritiden - Diagnose (Minimal-change-GN, ALPORT-Syndrom) und Diagnosesicherung
• Kardiomyopathien, Mitochondriopathien, Speicherkrankheiten
• Zilienerkrankungen (KARTAGENER-Syndrom bzw. primäre ziliäre Dyskinesie).
• Schnelldiagnostik von viralen Erkrankungen (Bestimmung der morphologisch definierten Virusfamilie)

Immunfluoreszenz-Techniken (IF)

Immunfluoreszenz-Techniken arbeiten mit Antikörpern oder mit DNA/RNA-Sonden (FISH) und dienen zur Darstellung von Antigenen oder Amplifikationen/Translokationen.

Fluoreszenzmikroskop.

Direkte Immunfluoreszenz (DIF)

Bei der DIF werden Antigene mit einem Fluoreszenz-markierten Antikörper markiert. Diese können dann in einem speziellen Fluoreszenzmikroskop sichtbar gemacht werden.

Material: Nativ-Material

Molekularbiologische und genetische Methoden

Nachweis spezifischer DNA (Erreger wie Tbc oder HPV, Translokationen in Tumoren). Aufwändig, i.d.R. in Referenzzentren durchgeführt.

Material: Je nach Fragstellung ist natives oder formalinfixiertes Material besser geeignet.

• nativ: besser für die DNA-Isolierung (PCR)
• formalinfixiert: kann für die RNA-Isolierung (RT-PCR) günstiger sein, da Formalin auch die RNAasen inaktiviert.

Beispiel: Nachweis von aktivierenden KRAS-Mutationen. KRAS ist in den EGF-Rezeptor-Weg eingeschaltet. Verschiedene Tumorerkrankungen sprechen auf eine Therapie mit therapeutischen Antikörpern gegen EGFR (Cetuximab, Panitumumab) an, aber nur wenn der KRAS-Wildtyp vorliegt. Methode: PCR, dann Sequenzierung. Anwendung z.B. beim metastasierenden Kolonkarzinom.

Gängige Untersuchungen in der pathologischen Tumordiagnostik:

Gen(region)	Methode	Ergänzende/ Alternative Methoden	Pathologie	Tumorentitäten	Bedeutung
c-Kit (CD117)				GIST, malignes Melanom	Therapie
BRAF V600E			Punktmutation	Malignes Melanom, Langerhanszellhistiozytose (LHCH)	Diagnose, Therapie mit BRAF-Inhibitoren (Vemurafenib)
EGFR	PCR und Sequenzierung		Punktmutationen, Deletionen	Adenokarzinom der Lunge	Prognose, Therapie mit Tyrosinkinasehemmern (Erlotinib)
GNAS				Fibröse Dysplasie	Diagnose
H3F3A				Riesenzelltumor, Chondroblastom	Diagnose
Her2neu	FISH, CISH	IHC	Amplifikation/Überexpression	Mammakarzinom, Magenkarzinom	Therapie mit Antikörpern gegen Her2neu (Trastuzumab)
IDH1, IDH2				Gliome, Chondrom, Chondrosarkom	Diagnose
KRAS	PCR und Sequenzierung, Q-PCR		Punktmutationen	Adenokarzinome von Lunge, Colon	Prognose, Therapie mit Tyrosinkinasehemmern (Erlotinib)
MDM2 (12q14) / CDK4 (12q14)	Q-PCR, FISH	IHC	Amplifikation/Überexpression	Lipom, Liposarkom, Osteosarkom	Diagnose
N-ras				malignes Melanom	Therapie
EWSR1-FLI1, t(11;22)(q24;q12)			Translokation	Ewing-Sarkom	Diagnostische Sicherung
SS18, SYT–SSX, t(X;18)			Translokation	Synovial-Sarkom	Diagnostische Sicherung
NAB2-STAT6			Translokation	Soliärer Fibröser Tumor (SFT)	Diagnostische Sicherung
USP6				AKZ	Diagnose

Obduktion

Folgende Begriffe haben die gleiche Bedeutung:

• Sektion: Zergliederung
• Autopsie: In Augenschein nehmen
• Obduktion: Hinführen (zur Diagnose)

Bei der Obduktion werden die inneren Organe entnommen, präpariert und auf krankhafte Veränderungen hin untersucht.

Ziele

Die Obduktion dient primär den Lebenden.

• Feststellung der Grunderkrankungen.
• Klärung der Todesursache.
• Erfassung von therapeutischen Komplikationen (Medikamentnebenwirkungen, technisches Versagen von Implantaten u.a. Medizinprodukten, Operationsfolgen) und Verbesserungsmöglichkeiten im Interesse der Lebenden.
• Hinweise für genetische Erkrankungen mit Konsequenzen für die Verwandten (z.B. MEN).
• Infektiöse Erkrankungen (Tuberkulose, pseudomembranöse Colitis).
• Hinweise auf eine Fremdeinwirkung.
• Wissenschaft (Epidemiologie, Erkrankungen, Einfluss von Therapieverfahren,...).

Besondere Zielsetzungen:

• Berufserkrankungen - Einfluss berufsbedingter Einwirkungen auf Erkrankung(en) und Tod mit finanziellen Konsequenzen für die Angehörigen, falls vorher noch keine Berufserkrankung anerkannt wurde
• Seuchenobduktion

Rechtliche Grundlagen

Voraussetzungen für die pathologische Obduktion:

• Einverständnis des Toten zu Lebzeiten oder der Angehörigen
• Keine staatsanwaltschaftliche Ermittlungen (bei unnatürlicher oder nicht geklärter Todesart)

Raumausstattung

• Ideal: Be- und Entlüftungsanlage (Geruch, Formalin)
• Waschbecken
• Sektionstisch mit Wasserbecken
• Präparationstisch
• Trittstufe
• Waage

Material

• Schutzkleidung
  • Plastikschuhe
  • Schutzkittel
  • Einmalhandschuhe
  • Schutzbrille, Mundschutz, Sicherheitshandschuhe
  • ggf. Schutzanzüge bei hochinfektiösen Patienten (CJD)
• Instrumente
  • Anatomische und chirurgische Pinzetten
  • Klingenhalter und Klingen
  • Skalpell
  • Koronarschere (kleine Knopfschere)
  • Schere (mittelgroß, stumpf-spitz)
  • Bronchialschere (stumpf-stumpf)
  • Enterotom (große Darmschere)
  • Messer
  • Rippenschere
  • Säge
• Zubehör
  • Messbecher
  • Lineal
  • Schüsseln
  • Tabletts
  • Putzzeug
  • Fotoapparat

Äußere Leichenschau

• Größe, Gewicht, Körperbau, AZ und EZ
• Sichere Todeszeichen
  • Leichenstarre
  • Totenflecken
  • Fäulnis
• Äußere Krankheitszeichen
• Narben, Wunden

Feten, Neugeborene:

• Körpermaße
• Fehlbildungen (LKG-Spalte, Analatresie, Klumpfuß, Dysmorphie)

Eviszeration

Bei der Eviszeration werden die Eingeweide für die weitere Präparation entnommen. Im Allgemeinen entnimmt man folgende Organe und Organ-Pakete:

• Darm
• Hals-Thorax-Organe - Zunge, Ösophagus, Larynx, Trachea, Lungen, Herz, große Gefäße, Schilddrüse
• Nebennieren
• Oberbauch-Organe - Leber, Milz, Pankreas, Magen, Duodenum
• Retroperitoneum - Aorta abdominalis, Iliakalarterien, V. cava inferior, Nieren, Ureter, Harnblase, ggf. Ovarien-Uterus-Vagina, Rektum
• ggf. Hoden
• Gehirn

Vorgehensweise:

• Hautschnitt: oben und unten T-förmig (horizontal bzw. leicht bogenförmig entlang der Klavikel, median, dann beidseits bis zu den Kniegelenken).
• Pneumothorax-Probe: Vorsichtige Abpräparation der thorakalen Haut und Brustmuskulatur mit Schaffung einer "Tasche". Einfüllen von Wasser, Anstechen der Pleurahöhle mit Skalpell und auf aufsteigende Luftblasen achten.
• Abpräparation von Haut und Unterhaut im Bereich von Hals (vorsichtig bis zum Unterkiefer), Brust und Bauch. Eröffnung der Bauchhöhle. Sicherung von Aszites und Prüfung des Zwerchfellstandes. Inspektion der Bauchorgane (Darm, Leber, Magen, Milz, Peritoneum).
• Durchtrennung des Duodenums an der Eintrittsstelle in die Bauchhöhle, Absetzen des Darmrohres vom Mesenterium (Klinge), Absetzen des Darmes vom Rektum im kleinen Becken .
• Durchtrennen der Rippen mit der Rippenschere. Durchtrennen des Sternoclaviculargelenks (Messer oder Säge). Lösen und Abheben des ventralen Sternum-Rippen-Anteils. Inspektion des Brustraumes (Lungen, Pleura (Plaques?), Perikard). Sicherung von Pleuraergüssen. Eröffnung des Perikards und Asservierung von Perikardergüssen/-tamponaden zu diesem Zeitpunkt ebenfalls günstig, da das Perikard bei der Entnahme des Thorax-Pakets einreißen oder versehentlich eröffnet werden kann.
• Absetzen der Hals-Thorax-Organe: Oben halbkreisförmig an den Innenseiten der Unterkieferäste entlang schneiden. Zunge nach unten ziehen. Nun seitlich und hinten weiter absetzen. Halsweichteile von der Wirbelsäule lösen. Paket seitlich im Bereich der Klavikel befreien und bis zum Zwerchfell nach unten von der Wirbelsäule lösen (stumpf, Messer). Zwerchfell seitlich einschneiden. V. cava, Ösophagus und Aorta durchtrennen. Paket entnehmen.
• Nebennieren: Nebenniere rechts suchen und entnehmen. Mesenterium, Milz und Pankreas nach rechts ziehen und linke Nebenniere entnehmen.
• Oberbauch-Organe: Zwischen Mesenterium und Gefäßabgängen der Aorta abdominalis trennen.
• Retroperitoneum: Nieren mit Retroperitoneum lässt sich nun einfach entnehmen.
• Freipräparieren und Entnahme der Femoralgefäße. Venen (von unten) und Arterie längs eröffnen.
• Entnahme der Hoden
• Beckenkamm (wichtig bei hämatologischen Erkrankungen)
• Oberschenkelknochen
• Wirbelsäule (ventraler Anteil)
• Entnahme des Gehirns: Kopfhaut in der Frontalebene von einem Ohr zum anderen einschneiden und nach dorsal (Skalpell) und ventral (Skalpell, stumpf) bis direkt über die Orita lösen. Schädel aufsägen und eröffnen. Dura vom Schädelknochen lösen und zurückstreifen. Gehirn festehalten! Tentorium cerebelli beidseits aufschneiden. Hirnnerven und Gefäße kappen. Mit dem Skalpell so tief wie möglich das Stammhirn durchtrennen.

Besonderheiten:

• Bei Leberzirrhose kann die Speiseröhre proximal abgebunden und abgesetzt werden zur besseren Darstellung von Ösophagusvarizen.
• Nebennieren und Hoden werden leicht vergessen. Daran denken!
• Bei Z.n. kurz zurückliegender OP: OP-Bereich immer inspizieren!

Präparation

Die Reihenfolge der einzelnen Punkte kann natürlich variiert werden. Abwandlung der Technik je nach Fragstellung und hausinternen Standards.

Was	Womit	Achten auf:
Herz-Thorax-Paket
Verwachsungen an der Lunge lösen	stumpf
Paket mit Ventralseite nach oben hinlegen. Perikard eröffnen und abpräparieren	Schere	Erguss/Tamponade, Fibrinbeläge, Verwachsungen
Von ventral das Venensystem von unten nach oben aufschneiden (Cava, Brachiocephalica sinistra, Jugularis)		Thromben
Schere in rechtes Herz, "reiten lassen", Apex durchstoßen, in dieser Linie entlang schneiden Richtung Herzspitze. Von Apex septumnah bis in den Anfangsteil der Pulmonalarterie schneiden. RA und RV sind dann eröffnet und VW lässt sich schön wegklappen.	Darmschere (große Knopfschere)
Anfangsteil der Aorta und A. pulmonalis mobilisieren und ca. 1 cm oberhalb der Klappenringe durchschneiden	Schere oder Klinge
Lungen hilusnah absetzen	Schere oder Klinge
Paket drehen (Dorsalseite nach oben). Ösophagus von unten nach oben aufschneiden, erst danach abpräparieren (Wichtig bei Feten/Neugeborenen wg. Ösophagotrachealfistel!).	Darmschere	Fistel, Soor, Barret
Aorta descendens etwas befreien.	Schere
Zwei gegenüberliegende Pulmonalvenenöffnungen am LA suchen, Schere durchschieben und LA transversal aufschneiden. Die zwei restlichen PV-Abgänge aufschneiden.
Analog zum rechten Herzen verfahren ("reiten lassen", Apex durchstoßen, in dieser Linie entlang schneiden Richtung Herzspitze. Von Apex septumnah bis in den Anfangsteil der Aorta schneiden.) Dabei die Pulmonalklappe schonen.	Darmschere
LA kranial etwas freipräparieren. Herz unter Erhalt der Vorhöfe absetzen.
Herz
Linkes und rechtes Herzohr aufschneiden	Schere	Thromben
Koronargefäße auflamellieren (bessere Beurteilung des Stenosegrades) oder längs aufschneiden (bessere Beurteilung der Intima)	Klinge bzw. Koronarschere (kleine Knopfschere)	Atherosklerose, Stenosen, Thrombose
Parenchymschnitte (flach oder quer)	Klinge	Narben, frische Infarkte
Sonstiges		Wiegen. In best. Fällen Bestimmung des isolierten myokardialen Herzgewichts von RV, LV und Septum.
Lungen
Lungen wiegen vor der Präparation! Bronchien von hilär aufschneiden. Von der anderen Seite Pulmonalarterien aufschneiden.	Bronchialschere	Bronchien: Rötung, Eiter, Schleim, Ektasie. PA: zentr. oder periphere Lungenarterienembolien, Gefäßsklerose. Parenchym: Volumen, Konsistenz, Farbe, Ödem, Schnittkanten, Brüchigkeit, Herdbefunde.
Alternative: Bronchien und Pulmonalarterien von der gleichen Seite (Hilus) her aufschneiden. Hierbei je nach Fragstellung die wichtigeren Strukturen, Bronchien oder Gefäße, zuerst aufschneiden und bei der Präparation der anderen Strukturen erhalten. Von der anderen Seite Flachschnitte.
Weitere Alternative: Erst Formalinfixation (Aufpumpen mit Formalin über das Bronchialsystem), spätere lamellieren.
Hals-Mediastinum
Von ventral: Aorta und deren Abgänge aufschneiden. Reste der Pulmonalarterien aufschneiden.	Darmschwere, Schere	Atherosklerose, Dissektion, Carotis-Stenose
Von dorsal: Trachea von kranial nach kaudal aufschneiden	Darmschere	Schleimhaut, Sekret.
Halsmuskulatur abpräparieren, Schilddrüse darstellen, Parenchymschnitte	Schere	Größe, Farbe, Konsistenz, Knoten
Zungengrund, Tonsillen, zervikale/ paratracheale/ infracarinale Lymphknoten einschneiden	Klinge	Zungengrundstruma, vergrößerte Lymphknoten
Nieren-Paket
Paket mit der Ventralseite nach oben hinlegen (an den Gefäßabgängen orientieren)
Nierenkapsel inzidieren, unterminieren und von der Niere ablösen	Klinge, Knopfschere, Pinzette	Nierenoberfläche
Niere von lateral flach aufschneiden, so dass das Nierenbecken genau getroffen wird.	Klinge
Nierenbecken aufpräparieren und Ureter nach kaudal bis kurz vor die Blase aufschneiden. Bei Frauen auf die Ovarien achten.	Koronarschere	Hydronephrose, Vaccatfettwucherung
Harnblase mittig von kaudal nach kranial aufschneiden	Koronarschere	Rötung
Restliche Ureteranteile von der Blase aus aufschneiden. Dabei kürzesten Weg wählen.	Koronarschere
Ureter von der Umgebung befreien.	manuell, Schere
Aorta und Iliakalarterien von oben nach unten aufschneiden. Dabei die Ureteren schonen!
Nierenarterien, Truncus coeliacus, A. mesenterica sup. et inf. aufschneiden.		Stenosen, Thrombosen
Frauen: Vagina und Uterus seitlich aufschneiden	Schere	CA
Frauen: Schnitt durch die Ovarien legen	Klinge
Mann: Schnitt durch die Prostata	Klinge	BPH, CA
Dorsalseite nach oben legen: Rektum aufschneiden	Darmschere
Iliakalvenen und V. cava aufschneiden. Nicht ganz nach oben hochschneiden, sonst durchtrennt man die linke Nierenarterie	Schere
Paraaortale Lymphknoten suchen und Schnitte reinlegen
Oberbauch-Paket
Duodenum distal etwas freipräparieren (nicht zu weit hoch, wegen Pankreas- und Gallengang), Gallenblase aus dem Gallenblasenbett lösen, Magen von Milz und Leber freipräparieren.	Schere
Dorsalseite nach oben. V. cava-Rest an der Leber aufschneiden. Pfortader am Leberhilus vorsichtig eröffnen und proximale Mesenterialvene sowie die Milzvene aufschneiden. Dann Truncus coeliacus suchen und Milzarterie aufschneiden.	Darmschere, Schere, Knopfschere, Klinge	gewundene Milzarterie (Aneurysma cirsoides)
Leber und Milz hilusnah absetzen und wiegen. Leber: Lebervenen und Gallengänge einschneiden. Horizontal auflamellieren, PE. Milz: Ein oder zwei Längsschnitte, PE.	Schere, Klinge, lange Klinge	Leber: Lebervenenthrombose, akute oder chronische Stauung, Zirrhose, Herdbefunde. Milz: Kapsel, Konsistenz, Abstreifbarkeit der Pulpa
Von ventral: Duodenum und Magen entlang der großen Kurvatur komplett aufschneiden.	Darmschere	Schleimhaut, Mageninhalt.
Papilla vateri suchen (kleine Hilfe: Galleaustritt bei Kompression der Gallenblase), Gallengang aufschneiden, Gallenblase aufschneiden. Pankreasgang aufschneiden ausgehend von der Papille oder nach Querschnitt durch das Pankreas. Pankreas auflamellieren, PE.	Knopfschere, Klinge	DHC-Weite, Gallenblasenschleimhaut, Konkremente. Pankreasgangweite, Sekret, Fibrose, Kalkspritzer.
Mesenterium ventral-proximal einschneiden, Mesenterialarterien aufschneiden.	Klinge, Knopfschere	Atherosklerose, Thromben, Emboli
Darm
Im Wasserbad von proximal nach distal aufschneiden und putzen.	Darmschere	Meckel-Divertikel, Appendix, Schleimhaut
Femur
Längsschnitt.	Säge	Blutbildung, Farbe, Herdbefunde, Arthrose
Wirbelsäule
Frontalschnitt durch die Wirbelkörper	Säge	Herdbefunde, Osteochondrose
Gehirn
Wiegen. Äußere Inspektion und vorsichtige Palpation. Üblicherweise mehrwöchige Formalinfixation zur Erhaltung der Anatomie (freischwebend zur Vermeidung einer Deformierung durch Aufhängung mit Bindfaden an der Basilararterie). Absetzen der Crura cerebri. Auflamellieren des Großhirns in 1 cm dicken Koronarschnitten, beginnend mit einem Frontalschnitt durch die Corpora mamillaria. Auflamellieren des Rautenhirns in 0,5 cm dicken Transversalschnitten.	Lange scharfe Klinge, Skalpell	Gefäße, Infarkte, Blutungen, Tumor.

Demonstration und Dokumentation

Die Organe werden auf Tabletts aufgelegt und die Befunde mit den klinischen Kollegen besprochen.

Das Sektionsprotokoll beinhaltet die deskriptive Erfassung dieser Befunde.

Gewebeentnahme für weitere Untersuchungen

Die Probeentnahmen sollten so früh wie möglich erfolgen um eine gute Histologie zu erhalten. Vor allem Pankreas und Milz werden schnell autolytisch. Das Herz ist hier am unempfindlichsten. Die Proben werden formalinfixiert und dann zugeschnitten (gesägt) oder direkt nativ eingekapselt (ggf. mit Reserven in Formalin, falls Nachschnitte erforderlich). Ein histologisches Standardprogramm kann z.B. wie folgt aussehen (ggf. Markierung mittels Einkerbung oder Tuschemarkierung bei gleichartigen Proben in einer Kapsel):

• 1 Kps. rechter Ventrikel anterior und posterior
• 1 Kps. Septum
• 1 Kps. linker Ventrikel anterior und posterior
• 1 Kps. Lunge rechts: Oberlappen und Mittellappen
• 1 Kps. Unterlappen
• 1 Kps. Lunge links: Oberlappen und Unterlappen
• 1 Kps. Leber, Milz und Pankreas
• 1 Kps. Niere rechts und links.
• Ggf. weitere auffällige Organe/Befunde

Gehirn (nach Formalinfixation): Supratentoriell:

• 1 Kps. Frontaler Kortex
• 1 Kps. Basalganglien mit Capsula interna, Claustrum und Inselrinde.
• 1 Kps. Hippocampus.
• 1 Kps. Thalamus
• 1 Kps. Sehrinde.

Infratentoriell:

• 1 Kps. Pons mit Locus coeruleus.
• 1 Kps. Kleinhirn mit Vermis und Nucleus dentatus.
• 1 Kps. Medulla oblongata mit Nucleus olivaris inferior.

Ggf. zusätzlich:

• Corpora mamillaria (bei Alkoholikern)
• Hypophyse

Als Feuchtmaterial können weiterhin asserviert werden:

• Femur-Knochenmark, Beckenkamm
• Gewebe aus allen parenchymatösen Organen
• Andere auffällige Befunde

Für spätere Spezialuntersuchungen (z.B. genetische Diagnostik, Toxikologie) können bestimmte Proben auch tiefgefroren und so langfristig aufbewahrt werden (Kryoasservierung).

Ggf. sollten native Gewebeentnahmen erfolgen, z.B. für mikrobiologische Untersuchungen (z.B. bei V.a. TBC oder pseudomembranöse Colitis) oder zytogenetische Diagnostik (Feten).

Befundbericht

Im vorläufigen Bericht werden die pathologischen Befunde in Zusammenschau mit den klinischen Angaben interpretiert. Nach Auswertung der histologischen Befunde erfolgt der endgültige Bericht. Bei niedriger Sektionsfequenz und kurzer Bearbeitungszeit kann auf den vorläufigen Bericht auch verzichtet werden.

Gutachten (Berufserkrankung)

Ausführliche schriftliche Darstellung und Begründung.

Häufige makropathologische Diagnosen und typische Befundkonstellationen

Allgemeine Atherosklerose:

• Atheromatöse Plaques der Aorta.
• Evtl. Stenosen (Koronararterien, Carotisgabel, Nierenarterienabgang, Femoralarterien).

Arterielle Hypertonie:

• Konzentrische Linksherzhypertrophie, Herzspitze spitz (gotischer Bogen), Herzgewicht und linksventrikuläre Wandstärke erhöht, Septum sigmoideum (wulstartige septale Myokardvorwölbung im Bereich des Ausflusstraktes).
• Granulierte Nierenoberfläche als Zeichen der Arterio-Arteriolosklerose (DD Ursache Diabetes mellitus).

Chronische Herzinsuffizienz:

• Exzentrische Linksherzhypertrophie.
• Dilatierter linker Vorhof.
• Chronische Lungenstauung mit rot-brauner Induration.

Chronische Emphysembronchitis:

• Lunge groß, voluminös, überbläht.
• Bronchien mit querriffeltem Oberflächenrelief als Zeichen der hypertrophierten Bronchialmuskulatur.
• Zwerchfelltiefstand.
• Leberschnürfurchen als Zeichen der Zwerchfellhypertrophie.
• Rechtsherzhypertrophie mit vergröbertem Trabekelwerk und erhöhter rechtsseitiger Ventrikelwandstärke (Cor pulmonale).
• Expansion des roten Knochenmarks (reaktive Polyglobulie).

Alkoholismus:

• Karzinome entlang der Alkohol-/Raucherstraße (Oropharynx, Ösophagus, Magen).
• Leberfibrose, - zirrhose und Kompl. (Ikterus, Ösophagusvarizen, Aszites), Leber-Hautzeichen.
• Pankreasfibrose.
• Hypogonadismus (kleine Hoden).
• Corpora mamillaria mit Atrophie/Blutungen als Hinweis auf ein Wernicke-Korsakow-Syndrom.

Sepsis:

• Septische Milzerweichung.
• Generalisiertes Ödem durch Kapillarleck.
• Infektfokus (z.B. Pneumonie)

Schock:

• Schockniere: Betonte (Markzyanose, blasse Rinde) oder verstrichene Mark-Rinden-Grenze, ödematöse Schwellung.
• Schocklunge: Ödematös, schwer, stehende Schnittkanten.
• Schockleber: Schlaffe teigige Konsistenz.
• Schockdarm: Rötung, Dilatation, Ödem.

Fetensektionen

Die Präparation erfolgt ähnlich wie beim Erwachsenen, das Augenmerk gilt hierbei jedoch besonders möglichen Fehlbildungen, so dass einige Abweichungen resultieren:

• Äußere Besichtigung - Achten auf Dysmorphiezeichen, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Analatresie, Spina bifida, Extremitätenfehlstellungen, überzählige Finger/Zehen, Vierfingerfurche usw.
• Herzfehler - Sorgfältige Präparation des Arcus aortae mit Abgängen und Ductus arteriosus Botalli.
• Ösophagotrachealfistel - Ösophagus zuerst eröffnen, dann erst Trachea.
• Urogenitale Fehlbildungen

Weiterhin ist die Diagnose immer in Zusammenschau mit dem Plazentabefund zu stellen.

Körpermaße und Organgewichte werden mit altersentsprechenden Perzentilen verglichen um z.B. eine intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR) zu erkennen. Die Perzentilen sind dabei auf den Todeszeitpunkt zu beziehen, der nicht mit dem Zeitpunkt des Aborts bzw. der Abort-Cürretage übereinstimmen muss (intrauteriner Fruchttod). Bei unklarem Todeszeitpunkt kann anhand der makroskopischen und mikroskopischen Obduktionsbefunde sowie des Plazentabefundes eine (nicht sehr genaue) Eingrenzung versucht werden.

Bei fortgeschrittener SSW sollte überprüft werden, ob es sich um eine Lebengeburt gehandelt haben könnte (Bestattungspflicht!), dazu führt man eine Lungenschwimmprobe (Lunge schwimmt im Wasser -> Zeichen der postnatalen Ventilation) durch.

Literatur:

• Guihard-Costa AM, Ménez F, Delezoide AL. “Organ weights in human fetuses after formalin fixation: standards by gestational age and body weight”. Pediatr. Dev. Pathol., 5:559–78, 2002. DOI:10.1007/s10024-002-0036-7. PMID 12399830.
• Maroun LL, Graem N. “Autopsy standards of body parameters and fresh organ weights in nonmacerated and macerated human fetuses”. Pediatr. Dev. Pathol., 8:204–17, 2005. DOI:10.1007/s10024-004-7084-0. PMID 15747100.

Weblinks

• Melanie Hüttemann. “In Deutschland wird zu wenig obduziert”. Via medici online,.
• Bühring, Petra. “Klinische Obduktionen: Fehlendes Bewusstsein für Erkenntniswert”. Dtsch Arztebl, 102(45):Seite A-3057 / B-2585 / C-2429, 11. Nov. 2005.
• Kahl, Antje. “Klinische Sektionen: Umfrage zeigt allgemeine Zustimmung”. Dtsch Arztebl, 107(50):A 2492–3, 2010.
• "Der Prosector in der Westentasche" - Historische Sektionsanleitung von 1894

Allgemeines

Wozu Zuschnitt ?

Am Zuschnittarbeitsplatz werden sämtliche Probenentnahmen (PE's) und Operationspräparate, von der Warze bis zum Lungenexplantat beschrieben, präpariert und der weiteren Diagnostik zugeführt. Um personelle und materielle Ressourcen zu schonen, gilt hier der Grundsatz "soviel wie nötig, so wenig wie möglich". Im Einzelnen gehört dazu:

• Eingangsnummer und Name von Einsendeschein mit Gefäß vergleichen. Klinische Angaben mit Präparat vergleichen. Bei Unklarheiten Kliniker kontaktieren.
• Materialangabe nach klinischen Angaben.
• Beschreibung - Art des Präparates, Größe, Gewicht, Fixierung (nativ übersandt? Speziallösung?), Zustand (klinischerseits eingeschnitten?, fragil/fragmentiert), Markierungen (Fäden, Clips), Aussehen (z.B. membranös, knotig, lobuliert, zottig, blumenkohlartig, schüsselförmig, sternförmig eingezogen), Farbe, Konsistenz (z.B. kalkhart, hart, prall-elastisch, weich, pastenartig, schleimig), Bezüge zu anatomischen Strukturen, Beschreibung des restlichen Gewebes. Die Beschreibung wird sehr deskriptiv gehalten (Diagnose erst durch den Befunder am Mikroskop).
• Präparation im klinischen Kontext (Tumorverdacht? Perforation?), Darstellung anatomischer und pathologischer Bezüge.
• Gewebeentnahme für Histologie (ggf. Zytologie) - Hier geht es darum alle Strukturen zu erfassen, welche für die Diagnose und die Beantwortung der klinischen Fragestellung relevant sind.
• Festlegung der Aufbereitung (z.B. Entkalkung, Sonderfärbungen, Stufen).

Da es für das genaue Vorgehen im individuellen Fall vielfach keine strengen Richtlinien gibt, kommen neben allgemeinen Grundsätzen und wirtschaftlichen Notwendigkeiten meist die hausinternen Standards, die Wünsche der Einsender und die persönliche Kreativität zum Einsatz. Die folgenden Beschreibungen sollen daher auch nur als grobe Orientierungshilfe dienen und erheben keinen Anspruch auf Richtigkeit und Vollständigkeit. Die Beispiele sind fiktiv.

Klinischerseits angebrachte Markierungen

Eine räumliche Orientierung ist durch die Angabe der anatomischen Lokalisation plus Markierungen am Präparat möglich. Letztere umfassen z.B. Fadenmarkierungen (unterschiedliche Länge oder Farbe), Clips oder Tusche. Anwendung z.B. bei malignen Hauttumoren oder Mammapräparaten.

Markierung und Orientierung im Zuschnitt

Um makroskopische Befunde in der Histologie adäquat darzustellen und eine Orientierung zu ermöglichen sind verschiedene Markierungen möglich:

• (Schwarze) Tusche zur Markierung (TM) von z.B. chirurgischen Absetzungsrändern, Präparateoberflächen oder Seitenangaben. Cave: Präparat muss trocken sein (ggf. mit Papier abtrocknen), sonst verläuft die Farbe und alles wird schwarz. Sparsam einsetzen.
• Kerben für Richtungsangaben (bei geeignetem Gewebe).
• Farbige Tusche für weitere Markierung

Damit kleine Gewebe, die in der Kapsel nicht liegen bleiben, von der/dem MTA von der gewünschten Seite angeschnitten werden, sind entsprechende Angaben notwendig, die auf der Kapsel oder dem Begleitzettel notiert werden.

• Tipex, um die anzuschneidende Präparateseite festzulegen. Tipex auf die nicht-anzuschneidende Seite auftragen (also oben drauf, nachdem es richtig in der Kapsel liegt). Cave: Präparat muss trocken sein, sonst verläuft die Farbe und alles wird weiß. Sparsam einsetzen.
• Lumen. Lumige Organe (z.B. Gefäße, Samenleiter, Tube) sollten bzw. müssen im Querschnitt angeschnitten werden.

Die räumliche Orientierung erfolgt durch

• klinische Markierungen (Fadenmarkierung)
• klinische Angaben (Bsp.: "Hautveränderung Oberschenkelvorderseite rechts, Fadenmarkierungen: lang - kranial, kurz - ventral")

Falls topographische Orientierung nicht möglich (Bsp.: "Hautveränderung Oberschenkel, Fadenmarkierungen: lang - kranial, kurz - medial". Links, rechts?) telefonische Rücksprache mit Einsender halten. Fehlende Markierungen/Orientierungsmöglichkeiten bei Malignomverdacht im Text vermerken. Evtl. besteht die Möglichkeit markante Punkte z.B. als 12 Uhr zu definieren, das Präparat entsprechend zuzuschneiden und damit ggf. eine spätere Rekonstruktion zu ermöglichen.

Malignome

Bei der Beschreibung von Tumoren sind generell folgende Angaben wichtig: - Tumor - Größe, Dicke, Abgrenzung (bekapselt?), Schnittfläche, Konsistenz - Tumorbezug zur Umgebung (mutmaßlicher Ausgangspunkt, Infiltrationstiefe) - Abstand zu den Resektionsrändern

Histologie: - Absetzungsränder (tangential) und/oder Tumor mit Bezug zu den ASR (bei geringem Abstand, immer mit TM) - Tumor mit Übergang auf Normalgewebe, Bezug zu verschiedenen anatomischen Strukturen - Tumor repräsentativ (zentrale und periphere Anteile) - Normalgewebe repräsentativ

Ausdehnung

Für die TNM-Klassifikation sind u.a. die Angabe der Tumorgröße, -lokalisation und -ausdehnung wichtig einschl. Gefäßeinbrüche und Kapselüberschreitung.

Chirurgische Absetzungsränder (ASR)

Bei resezierten soliden Malignomen interessiert neben der Artdiagnose vor allem die Frage, ob der Tumor in sano entfernt werden konnte. Hierfür werden die chirurgischen Absetzungsränder geschnitten und eingebettet. Wurde das Präparat bereits klinischerseits eröffnet, sollte dies im Makrotext erwähnt werden, da die Erkennung der eigentlichen Resektionsränder dadurch erschwert sein kann (Unterscheidung zwischen Resektionsrand und nachträglich gesetzten Schnitträndern, Präparat verzieht sich im Formalin). Zwei Möglichkeiten stehen zur Auswahl:

• Tangentialer ASR - Vorteil: ASR wird komplett getroffen. Aussage möglich, ob der Tumor an irgendeiner Stelle den Resektionsrand erreicht. Bes. geeignet, wenn der Tumor weit vom ASR entfernt ist und um eine größere ASR-Fläche zu erfassen.
• Tumor mit Bezug zum TM-ASR bzw. zur Präparateoberfläche (falls kein oder fraglicher ASR) - Vorteil: Die Entfernung des Tumors vom ASR bzw. der Präparateoberfläche kann histologisch ausgemessen und angegeben werden. Bes. geeignet, wenn der Tumor nahe an den ASR bzw. die Präparateoberfläche heranreicht.

Artdiagnose

Da ein Tumor aus unterschiedlich differenzierten Anteilen bestehen kann ist ein adäquates Proben-Sampling wichtig. Dazu bettet man von jedem makroskopisch unterscheidbaren Tumoranteil und aus allen Arealen etwas ein. Die Zahl der Kapseln richtet sich nach der Tumorgröße.

Regressionsgrading nach neoadjuvanter Therapie

Bei folgenden Tumoren wird ein Regressionsgrading nach präoperativer Chemo-/Radiotherapie durchgeführt:

• Osteosarkom
• Ewing-Sarkom
• Wilms-Tumor

Hierfür wird eine dünne Gewebsscheibe im größten Durchmesser nach Fotodokumentation komplett und systematisch eingebettet.

Nativmaterial

Bei nativ übersandtem Gewebe sollten repräsentative Anteile für Spezialuntersuchungen in flüssigem Stickstoff tiefgefroren werden.

Winzige Gewebsstücke

Bei winzigen Gewebsstücken besteht immer die Gefahr, dass sie bei aus der Kapsel „verschwinden“. Um dies zu verhindern gibt es verschiedene Möglichkeiten: - Einlage von Papierchen in die Kapsel - Kleine netzbespannte Kapseln - Einfärbung kleiner heller Präparate zum besseren Auffinden bei der Paraffineinbettung.

Findet sich im eingesandten Gefäß kein sichtbares Gewebe oder allenfalls feine Schwebstoffe, so sollte dies dokumentiert werden und die Probe zytologisch untersucht werden.

Kalkhaltiges Gewebe

Kalkhaltige Gewebe können am Mikrotom nicht geschnitten werden. Daher müssen sie zuvor entkalkt werden. Zwei Möglichkeiten:

• HCl (Salzsäure) - Vorteil: schnell. Nachteil: Schädigt Gewebe, immunhistologische Untersuchungen können nicht mehr durchgeführt werden.
• EDTA - Vorteile: Immunhistochemie danach noch möglich. Nachteil: Dauert länger.

Chirurgisches Faden- und Klammernahtmaterial

Fadenmaterial und Metallteile können am Mikrotom nicht geschnitten werden. Sie müssen daher vor der Einbettung aus dem Gewebe entfernt werden. Bei fragilen Präparaten kann dadurch die Diagnostik erschwert werden.

Auge

Hornhaut

Textbeispiel: Eine 0,8 cm durchmessende Hornhaut.

Histologie: 1 Kps., Hornhaut halbieren und auf Kante einbetten.

SF: PAS

Hornhautabradat

Textbeispiel 1: Mehrere glasig-transparente Gewebsfragmente zus. 0,4 x 0,3 x 0,1 cm.

Textbeispiel 2: Feinste Schwebstoffe. Das Material wird zytologisch aufgearbeitet.

Histologie: 1 Kps.

SF: PAS

HNO

Adenoide

Textbeispiel: Fragmentierte polypöse Gewebsstücke zusammen 2,5 x 2,1 x 0,5 cm.

Histologie: 1 Kps.

Nasennebenhöhlen

Textbeispiel: Fragmentiertes hellbraunes teils membranöses, teils polypöses, teils kalkhartes Gewebe zusammen 1,1 x 0,8 x 0,4 cm.

Histologie: 1. Kps. (HCl-Entkalkung und Rest lassen, bei zuwenig Material EDTA-Entkalkung)

Tonsilla pharyngea

Textbeispiel: Eine 2,4 x 2,2 x 1,8 cm große Tonsille.

Histologie: 1 Kps. mit einem zentralen Längsschnitt senkrecht zu Oberfläche (Schleimhaut) und zum tiefen ASR.

Lunge

VATS-Biopsie

PEs mit Hilfe der videoassistierten Thorakoskopie (VATS) zur Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen.

Textbeispiel (jeweils für jedes Resektat): Ein einseitig klammernahtverschlossenes 6 x 3 x 2,3 cm großes Lungenresektat.

Histologie: Mind. 50 % einbetten. SF.

! Mindestens 50 % einbetten. Restliches Gewebe komplett asservieren für Nachschnitte und etwaige spätere Asbestveraschung!

Atypisches Lungenresektat bei Tumor

Textbeispiel: Ein einseitig klammernahtverschlossenes atypisches Lungenresektat von 7 x 3,5 x 2,3 cm. Klammernähte zus. 6 cm. Die Pleura herdförmig eingezogen. Darunter ein unscharf begrenzter weiß-grauer Herd von max. 1,4 cm Durchmesser. Dieser 0,8 cm vom tuschemarkierten ASR entfernt. Das übrige Lungengewebe homogen braun und schwammartig.

Präparation: Klammernaht gewebsschonend entfernen, ASR tuschemarkieren, Gewebe senkrecht zum ASR auflamellieren.

Histologie: 1 Kps. Tumor mit Bezug zum TM KNV ASR (minimaler Abstand), 2 - 3 Kps. Tumor mit Übergang auf normales Lungengewebe, 1 Kps. Tumor mit Bezug zur Pleura (SF), 1 Kps. normales Lungengewebe. Leerschnitte für IHC.

! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestfaserbestimmung!

Lobektomie bei Tumor

Textbeispiel: Ein einseitig tw. klammernahtverschlossenes Lobektomiepräparat von 11 x 5 x 4 cm. Klammernähte zus. 10 cm. Die Pleura herdförmig eingezogen. Darunter ein weiß-grauer Herd von 2,9 x 2,5 x 1,8 cm mit unscharfem Übergang in den benachbarten Hauptbronchus. Dieser durch weiß-graues Material weitgehend obliteriert. Poststenotisch das Lungengewebe keilförmig gelb induriert. Das übrige Lungengewebe homogen braun und schwammartig. Abstand des Herdes zum Bronchus-ASR 1,9 cm, zum TM KNV ASR 1,5 cm.

Histologie: 1 Kps. Gefäß- und Bronchus-ASR, 1 - 2 Kps. hiläre LK, 1 Kps. Tumor mit Bezug zum TM KNV ASR (minimaler Abstand), 1 Kps. Tumor mit Bezug zum Bronchus, 3 Kps. Tumor mit Übergang auf normales Lungengewebe, 1 Kps. Tumor mit Bezug zur Pleura (SF), 1 Kps. Retentionspneumonie, 1 Kps. normales Lungengewebe. Leerschnitte für IHC.

! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestfaserbestimmung!

Lungenexplantat bei interstit. Lungenerkrankung

Histologie: 1 Kps. Gefäß- und Bronchus-ASR, 1 - 2 Kps. hiläre LK, pro Lappen 1 Kps. zentral und 2 Kps. peripher. SF an einem Schnitt.

! Asservation von Lungengewebe für etwaige spätere Asbestfaserbestimmung!

Herz und Gefäße

Aortenklappenanteile

Textbeispiel: Stark verkalkte Taschenklappenanteile zusammen 1,4 x 1,2 x 0,4 cm.

Aortenwandanteile (Dissektion)

Textbeispiel: Gefäßwandanteile zusammen 4,3 x 3,4 x 0,2 cm. Die Gefäßwandschichten partiell voneinander gelöst, dazwischen Blutungsreste. Darüber ein rißartiger Gefäßinnenwanddefekt von 0,4 x 0,1 xm.

Histologie: 1 Kps. Schnitt senkrecht zur Gefäßwand mit Riß (EvG, PAS-Alcian, ggf. Kongorot)

Ösophagus

Ösophagus-PE

SF: PAS (Frage Pilze)

Magen

Magen-PE

SF: Giemsa (Frage H. pylori), PAS (Frage Siegelringzellen)

Magen (Tumor)

Textbeispiel: Ein aboral Klammernaht-verschlossenes Gastrektomiepräparat mit anhängendem großen und kleinen Netz. Maße: Große Kurvatur 28 cm, kleine Kurvatur 14 cm, großes Netz 35 x 14 x 2 cm. Die Serosa spiegelnd. Die Magenschleimhaut 3 cm vom oralen ASR entfernt auf einer Fläche von 6 x 4,8 cm schüsselförmig exkaviert mit aufgeworfenem Randwall. Auf Schnittflächen die Magenwand hier weißlich verfärbt und induriert mit weißen Ausläufern bis 0,3 cm in das perigastrische Fettgewebe der großen Kurvatur. An der kleinen Kurvatur 7 Knoten bis max 0,6 cm, an der großen Kurvatur 5 Knoten bis max. 0,5 cm. Das große Netz ohne Knoten oder Herdbefunde.

Histologie (Beispiel): Oraler ASR, Aboraler ASR, Tumor mit tiefster Ausdehnung, Tumor mit Übergang auf umgebende Schleimhaut, tumorferne Magenschleimhaut repräsentativ (Giemsa), Knoten.

Darm

Colorektaler Polyp

Textbeispiel: Ein 1,1 x 0,8 x 0,6 cm großes polypöses Gewebsstück.

Histologie: Schnittrichtung auf ASR zu (bei großen Polypen diesen TM). Polyp komplett einbetten und mehrere Stufen anfertigen lassen.

! Polypen immer komplett einbetten, um Invasion auszuschließen!

Appendix vermiformis

Textbeispiel: Eine 8 cm lange und 0,7 cm durchmessende Appendix vermiformis, die Serosa getrübt mit gelblichen Belägen. Textbeispiel: Bleistiftdicke 7 cm lange makroskopisch unauffällige Appendix, diese ist bis 2 cm fettbewachsen. Histologie: Abestzungsrand, Querschnitt(e) und Längsschnitt(e) der Spitze (Karzinoide!).

Sigmaresektat bei perforierter Divertikulitis

Textbeispiel: Ein 24 cm langes einseitig klammernahtverschlossenes Sigmaresektat. Anhängendes Fettgewebe bis 8 cm breit. Die Serosa mit gelb-braunen Belägen. Die Schleimhaut mit zahlreichen Schleimhautausstülpungen. Das benachbarte subseröse Fettgewebe teilweise weiß-streifig gefärbt und diffus verfestigt. 6 cm vom offenen ASR entfernt das perikolische Fettgewebe mazeriert mit Höhlenbildung und einem durchgehenden Wanddefekt.

Histologie: Offener ASR, KN-verschlossener ASR, 1 Kps. Wanddefekt mit Bezug zu Darmlumen und Oberfläche/Serosa.

Hemikolektomie rechts bei Kolonkarzinom

Textbeispiel: Ein rechtsseitiges Hemicolektomiepräparat mit einem Colonanteil von 22 cm, Dünndarmanteil von 5 cm, einer Appendix vermiformis von 5 cm und einem Netzanteil von max. 8 cm. Die Serosa spiegelnd. 10 cm vom aboralen ASR entfernt ein schüsselförmiger Tumor von 4 x 3,5 cm. Dieser auf Schnittflächen weißlich gefärbt und derb sowie 0,5 cm dick mit fraglichen Ausläufern bis ins subseröse Fettgewebe. Im angrenzenden Fettgewebe finden sich 15 Knoten bis 1,3 cm.

Histologie: Oraler ASR, aboraler ASR, Appendix, Tumor tiefste Ausdehnung, Tumor Übergang auf umgebende normale, Knoten.

Rektumresektion mit totaler mesorektaler Excision (TME)

Textbeispiel: Ein 25 cm langes, in Längsrichtung eröffnetes Rektumexstirpat, am oralen Resektionsrand 3,2 cm im Durchmesser haltend, aboral mit einer 4,2 cm langen Klammernaht abgesetzt. Das anhaftende perirektale Fettgewebe ist bis 3,5 cm stark und weist mehrere bis 1 cm große, tiefreichende Defekte auf, TME Grad 3. 2 cm aboral der peritonealen Umschlagsfalte und 3,3 cm vom aboralen Absetzungsrand entfernt sieht man einen 3,5 cm großen, schüsselförmig ulzerierten Tumor. Bei Schnitt zeigt dieser eine grau-weißliche Schnittfläche und infiltriert das subseröse Fettgewebe. Insgesamt lassen sich 13 Lymphknoten präparieren, von denen zwei durch grau weißliches Fremdgewebe infiltriert sind.

Histologie: Mesorektum farbmarkieren! Oraler ASR, aboraler ARS, Tumor tiefste Ausdehnung, Übergang Tumor-normale Schleimhaut, Abstand und Lokalisation Tumor vom nächstgelegenen mesorektalen Resektionsrand, Lymphknoten, fragliche Lymphknotenmetastasen.

Qualitätsbeurteilung der TME (totalen mesorektalen Excision):

• Komplette Mesorektumexzision, Grad 1, "optimal": Die mesorektale Faszienüberkleidung sollte glatt erscheinen, intakt sein oder nur kleine oberflächliche Defekte mit einer Tiefenausdehnung von maximal 5 mm aufweisen. Der distale Resektionsrand sollte klein "coning" aufweisen.

• Nahezu komplette Mesorectumexzision, Grad 2, "suboptimal": Es ist ausreichend mesorektales Fettgewebe erfasst jedoch mit unregelmäßiger, defekter Faszien Oberfläche. Die Defekte sind größer als 5 mm. Die Tunica muscularis propria darf, ausgenommen am Ansatzpunkt der Levator Muskulatur, nicht sichtbar sein. Ein mäßiggradig ausgeprägtes "coning" kann nachweisbar sein.

• Inkomplette Mesorectum Exzision, Grad 3, "poor": Es sind nur geringe Anteile des Mesorektums erfasst. Dieses zeigt tiefreichende Defekte und Unregelmäßigkeiten, durch welche die Tunica muscularis propria freigelegt sein kann. Bei querer Lamellierung sieht man den sehr unregelmäßig begrenzten peripher umlaufenden Resektionsrand, der teilweise von der Muscularis propria gebildet werden kann.

Leber und Gallenwege

Gallenblase (Entzündung, Lithiasis)

Textbeispiel: 9 cm lange und 4 cm durchmessende Gallenblase mit spiegelnder Serosa. Zystikusstumpfdurchmesser 0,5 cm. Benachbart ein Knoten von 0,6 cm. Die Schleimhaut grün und samtartig mit kleinen gelben Flecken. Daneben dunkelbraune Gallensteine bis max. 1,5 cm Durchmesser.

Histologie: ASR Zystikusstumpf, Gallenblasenquerschnitt(e), Knoten.

Pankreas

Duodenopankreatektomie-Präparat (Tumor)

Textbeispiel: Ein Whipple-Präparat bestehend aus einem 15 cm langen Duodenalanteil mit angrenzendem 8 x 7 x 5 cm großen Pankreaskopf, DHC 4,5 cm lang mit 1,2 cm Umfang. Die Dünndarmschleimhaut unauffällig, der DHC mit grüner glatter Schleimhaut, die Papille unauffällig, der Pankreasgang dilatiert. Im Pankreaskopf auf Schnittflächen ein weißlicher derber Herd von 1,8 x 1,5 x 1,4 cm, welcher den DHC und Pankreasgang von außen komprimiert und makroskopisch die Duodenalwand infiltriert. Minimaler Abstand zu den Resektionsrändern 1 cm (ventral). Das übrige Pankreasparenchym homogen hellbraun und lobulär gegliedert. Im anhängenden Fettgewebe 10 Knoten bis 0,6 cm.

Histologie (Beispiel): Oraler Dünndarm-ASR, aboraler Dünndarm-ASR, DHC-ASR (auf Lumen einbetten), Pankreasparenchym-ASR, übrige Pankreas-ASR in alle Richtungen mit TM., Papille, Tumor mit Bezug zum DHC, zum Ductus pancreaticus, zur Duodenalwand und zum Pankreasparenchym, tumorfernes Pankreasgewebe, Knoten.

Lymphatisches System

Lymphknoten

Hintergrund: Eine Lymphknotenentnahme und -untersuchung kann aus diagnostischen (TNM, Artdiagnose) und/oder therapeutischer Indikation (Metastasenresektion) erfolgen.

Präparation aus Fettgewebe:

• Bei gut palpablen Knoten und vorwiegend diagnostischer Indikation (pN-Stadium) kann getastet und gepult werden. Fettgewebe lässt sich leichter zerdrücken als die etwas festeren Knoten.
• Bei schlecht palpablen Knoten und/oder vorwiegend therapeutischer Indikation wird besser lamelliert und ggf. der Bezug zum ASR (TM) dargestellt. Bsp.: Neck-dissection, Melanommetastase, große Karzinommetastasen.

Einbetten:

• Kleine Lymphknoten können komplett in die Kapsel.
• Größere Lymphknoten können angeschnitten werden (eine Hälfte auf Schnittfläche einbetten) oder komplett eingebettet werden (halbieren und beide Hälften einbetten)
• Große Lymphknoten können lamelliert und so repräsentativ oder komplett eingebettet werden.

Im Makrotext sollte dies entsprechend angegeben werden (z.B. 1 Kps. 2 halbierte Knoten, 1 Kps. 5 Knoten), damit die Knoten richtig gezählt werden.

Zuwenig Lymphknoten?:
Falls im Fettgewebe zuwenig Lymphknoten gefunden werden kann das Gewebe in einem zweiten Untersuchungsgang mit chemischen Bleichmitteln aufgehellt werden, so dass bei feiner Lamellierung u.U. noch kleine Knoten dargestellt werden können.

Lymphknoten nativ (V.a. Lymphom)

Textbeispiel: Ein nativ übersandter Knoten von 1,6 x 1,2 x 1 cm mit homogener hellbrauner Schnittfläche. Ein Anteil wird kryokonserviert.

SF: Giemsa, PAS

! Kryo!

Lymphknoten bei Melanomverdacht (Fettgewebsexzisat)

Textbeispiel: Ein Fettgewebsexzisat von 4 x 3 x 2,5 cm. Darin 2 Knoten von max. 2,2 cm Durchmesser mit schwarzbrauner Schnittfläche. Minimaler Abstand zur Präparateoberfläche 0,2 cm.

Histologie: Knoten mit TM der Oberfläche.

! Lymphknoten nicht pulen, sondern Gewebe lamellieren! Präparateoberfläche TM!

Lymphknoten bei Karzinom (z.B. Mamma-, Magen-, Prostata-)

Textbeispiel: Ein fragmentiertes Fettgewebsexzisat von 5 x 4 x 3,8 cm. Darin 1 Knoten von 1,3 cm Durchmesser mit weißlicher Schnittfläche neben 4 weiteren unauffälligen Knoten bis 0,6 cm.

Histologie: Knoten.

! ggf. TM der Präparateoberfläche bei großen Metastasen!

Milz (Lymphom)

Textbeispiel: Eine 20 x 18 x 10 cm große und 510 g schwere Milz mit geringgradig verdickter Kapsel. Das Parenchym auf den Schnittflächen rot mit weißlich-fleckiger Zeichnung.

Histologie: Ggf. Gefäß-ASR, repräsentativ (PAS, Giemsa).

! Milzparenchym fixiert sehr schlecht. Daher möglichst dünne Stücke einbetten!.

Niere

Niere (Tumor)

Textbeispiel: Ein 15 x 10 x 7 cm großes und 210 g schweres linksseitiges Nephrektomiepräparat. Der Ureter 5 cm lang mit 1,1 cm Umfang. Die Nierenoberfläche feingranuliert. Im oberen Nierenpol ein Tumor von 4 x 3,8 x 3,7 cm mit bunter Schnittfläche. Dieser infiltriert die Nierenkapsel. Fokal ein fraglicher Gefäßeinbruch. Das Nierenbecken mit unauffälliger Schleimhautauskleidung. Im restliche Nierenparenchym die Rindenmarkgrenze verstrichen, ansonsten unauffällig.

Histologie: Gefäß-ASR, Ureter-ASR, Tumorbezug Nierenkapsel, Tumorbezug Nierenbecken, Tumorbezug Nierengewebe, Tumoreinbruch in Gefäße, Nierengewebe repräsentativ.

Harnblase mit Prostata

Präparation: ASR entnehmen (Samenleiter, Uretere, Urethra). Die Schleimhaut der längs eröffneten Harnblase beurteilen (Tumor?), dann in Transversalschnitten bis knapp über den Blasenboden auflamellieren. Schnitte nehmen (s.u.). Prostata von unten her aufarbeiten: Apex re/li, dann lamellieren und die apexnahe, mittlere und basisnahe Scheibe vierteln und einkapseln oder Großflächenschnitte. Von den Samenblasen aus auf die Prostata zuschneiden und den Übergang entnehmen. Vom Blasenboden aus den Übergang zur Prostata nehmen.

Histologie: Harnleiter-ASR re/li, Samenleiter-ASR re/li, Urethra-ASR, Harnblase repräsentativ, Prostataapex re/li, Prostataquerschnitte, Samenblase re/li, Übergang Harnblase zu Prostata, Knoten falls vorhanden.

Männliches Genitale

Ductus deferens (Samenleiter)

Textbeispiel: Ein 1,1 cm langes und 0,3 cm durchmessendes Samenleiterteilstück. Lumen erkennbar.

Histologie: Orthograde Querschnitte (Querschnitt muss histologisch vollständig erfasst werden, um den OP-Erfolg bestätigen zu können!).

Hodenbiopsie (Fertilitätsdiagnostik)

Textbeispiel: Ein in Bouin'scher Lösung übersandtes Gewebsstück bis 0,3 cm.

Hodenresektat (Tumor)

Histologie: Samenstrang: ASR, Mitte und Hodennah. Tumor mit Bezug zu Hodenparenchym, Rete testis, Nebenhoden und Hodenkapsel.

Prostata (Karzinom)

Textbeispiel: Ein Prostatavesikuloektomiepräparat von 6 x 5,5 x 4,8 cm Größe und 67 g Gewicht. Fettgewebe von pelvin links max. 5 x 2,5 x 2 cm mit 5 Knoten bis 1,3 cm und pelvin rechts max. 4,2 x 3 x 1,5 cm mit 6 Knoten bis 0,9 cm.

Präparation: Orientierung am Präparat (rechts nach rechts, links nach links). Samenleiter-ASR re/li nehmen, Harnblasen-ASR tangential und sehr dünn entnehmen. Von der Apex eine Scheibe abschneiden, dabei senkrecht zur Urethra schneiden. Diese teilen. Den rechten und linken Anteil jeweils parallel zum Urethraverlauf lamellieren und seitengetrennt einbetten. Die Prostata dann weiter Richtung Basis in dünnen Schnitten auflamellieren. Die Scheiben dann vierteln und systematisch einbetten oder Großflächenschnitte. Dann noch Samenblasen einbetten.

Histologie: Samenleiter-ASR re/li, Harnblasen-ASR tangential, Apex re/li, Prostataquerschnitte, Samenblasen.

Mamma

Mammapräparate bieten folgende Besonderheiten:

• Die räumliche Orientierung ist das A und O. Ggf. kleine Zeichnung mit den 6 Raumrichtungen anfertigen und dazulegen (insb. beim Mammeresektat ohne Haut hilfreich, bevor man die Fadenmarkierungen entfernt). Ebenso kann man sich die Kapseln entsprechend hinlegen. Beim Herausschneiden der ASR und Diktieren der ASR-Fraktionen empfiehlt sich ein festes Schema, um nach einer Unterbrechung die Orientierung wiederzufinden.
• Das Gewebe lässt sich oft nicht gut zuschneiden (weich und fettreich). Ziel sind dünne Lamellen unter Erhalt der ASR.
• Tumoren sind vor allem in fibrös-zystisch umgebauten Mammae u.U. schlecht zu lokalisieren. Mastopathie ist eher prall-elastisch, Tumor hingegen „hart wie Holz“. Je dünner die Lamellen, desto besser sind die Unterschiede zu tasten.

Mammateilresektat

Histologie: TM-ASR in alle 6 Raumrichtungen. Tumor mit Übergang auf umgebendes Mammagewebe.

Mammaablatio

Histologie: Mind. 1 Kps. von jedem TM-ASR. Mehrere Kps. Tumor mit Übergang auf umgebendes Mammagewebe repräsentativ. Tumorfernes Mammagewebe repräsentativ. Mamille.

Mammanachresektat

Mammanachresektate können in folgendem Zustand eintreffen:

• a) ohne klinische Markierungen
• b) tumornah oder tumorfern markiert
• c) dreidimensionale Markierungen

Entsprechend kann damit verfahren werden (Art der Markierung im Diktat angeben):

• a) Oberfläche tuschemarkieren, lamellieren, einbetten.
• b) Lamellieren, tumorferner Resektionsrand tuschemarkieren, einbetten.
• c) Topographisch-räumlich orientieren, Oberfläche tuschen, 6 Raumrichtungen einbetten.

Mammaresektat oder -ablatio mit Resektionshöhle (Z.n. Schnellschnitt)

Histologie: Wie bei Mammaresektat oder -ablatio. Zusätzlich Resektathöhle in alle 6 Raumrichtungen oder dort, wo R1-Resektion vorlag entnehmen.

Uterus

Abortmaterial

Beispieltext: Schwammartige und membranöse Gewebsfragmente mit Blutkoageln zus. 5 x 4 x 1,6 cm (10. SSW). Keine fetalen Anteile.

Plazenta

Textbeispiel: Eine 16 x 15 x 3 cm große und 500 g schwere Plazenta (60. Perzentile) mit spiegelnden Eihäuten und parazentral inserierender, 30 cm langer und 1,1 cm dicker dreigefäßiger Nabelschnur. Das Plazentaparenchym ist auf Schnittflächen schwammartig und dunkelrot mit peripher gelegenen weißlichen Herdbefunden bis max. 1,5 cm, ca. 10 % des Plazentavolumens einnehmend.

Histologie: Nabelschnurquerschnitt plazentanah und plazentafern. Eihäute (von Plazentafern nach Plazentanah aufrollen, dann Rollenquerschnitt). Plazenta zentral und peripher. Herdbefunde.

Gemini-Plazenta

Zusätzliche Angaben:

• Markierung falls vorhanden (z.B. Nabelklemme an einer Plazenta)
• Plazenten getrennt oder fusioniert
• Gewichts- und Größenangaben zusammen und getrennt (eigene Perzentilenkurven)
• Ein oder zwei Fruchthöhlen (monoamnial vs. diamnial)

Histologie:

• Bei zwei Fruchthöhlen (diamnial) T-Stück einbetten (Frage monochorial oder dichorial)
• Gewebeentnahmen wie oben beschrieben für beide Plazenten

Abradat (Cervix, Korpus)

Histologie: Komplett einbetten. Bei wenig Material Flüssigkeit asservieren und ggf. zytologisch untersuchen lassen.

Konisat

Textbeispiel: Ein maximal 3,1 cm durchmessendes, 2,5 cm tiefes Konisat. Fadenmarkierung bei 12 Uhr. Portio spiegelnd glatt. Muttermund spaltförmig und 0,3 cm breit.

Präparation: TM des seitlichen ASR unter Aussparung des Zervixkanal-ASR, letzteren tangential absetzen. Die Portio nun durch radiäre Schnitte in „Kuchenstücke“ zerteilen, so dass die Epithelüberkleidung auf jedem Teilstück erhalten bleibt: Zuerst Portio einseitig bei 3 Uhr streng senkrecht zum Zervixkanal aufschneiden, nun etwas aufspreizen und streng senkrecht bei 9 Uhr durchtrennen. Die Hälften dann entsprechend teilen. Die Viertel nun jeweils in zwei bis drei keilförmige Stücke zerschneiden, dabei wieder senkrecht zur Schleimhaut schneiden.

Histologie: Zervixabsetzungsrand, Portio-Zervix-Scheiben getrennt nach Quadranten einbetten.

Uterus myomatosus

Textbeispiel: Ein 10 x 7 x 5 cm großer und 95 g schwerer adnexfreier Uterus. Serosa spiegelnd und glatt. Portio spiegelnd. Muttermund rund, 0,3 cm breit. Uteruscavum 5 cm lang, Endometriumbreite 0,1 cm, Myometriumbreite bis 2,5 cm. Auf lamellären Schnitten mehrere runde derbe Knoten mit weißlichen wirbeligen Schnittflächen bis 1,9 cm.

Präparation: Präparat räumlich orientieren falls möglich (dorsal zieht das Peritoneum tiefer nach unten), ventral nach oben hinlegen, Cavum sondieren und anhand dieser Linie den Uterus von ventral nach dorsal in halbieren, so dass Zervix, Isthmus und Cavum längs getroffen werden. Dann zwei Paramedianschnitte für Histo. Dann den übrigen Fundus parallel lamellieren, dabei Portio-nahen Steg stehen lassen.

Histologie: Portio mit Zervix (Lumen längs), Endo- und Myometrium (Lumen längs), Myomknoten.

Uterus bei Corpuskarzinom

Textbeispiel: Ein Uterus von 8 x 7 x 5 cm und 90 g mit anhängenden Adnexen. Rechts: Tubenlänge 4 cm, Durchmesser 0,7 cm, Ovar bis 3 cm. Links: Tubenlänge 3,8 cm, Durchmesser 0,7 cm, Ovar bis 3,3 cm. Parametrien rechts bis 3,5 cm, links bis 4 cm. Scheidenhautmanschette bis 0,9 cm. Portio spiegelnd und glatt. Muttermund queroval bis 0,6 cm. Cavum 4 cm lang, Endometrium bis 0,2 cm, Myometrium bis 2,2 cm dick. Im Fundusbereich die Schleimhaut auf einem Areal von 1,2 x 0,8 cm weiß verdickt, Infiltrationstiefe bezüglich Schleimhautniveau 0,4 cm (weniger als halbe Wanddicke).

Histologie: Adnexe re/li, Tubenwinkel re/li, Parametrien-ASR. re/li (wenn Parametrien lang), Scheidenhautmanschetten-ASR, Portio-Zervix sagital, Isthmus, Tumor mit Bezug zu den Parametrien (TM), Tumor mit Bezug zum Myometrium (Schnittführung senkrecht zum Myometrium).

Uterus bei Zervixkarzinom

Histologie: Adnexe re/li, Parametrien-ASR. re/li (wenn lang), Scheidenmanschetten-ASR 12 - 3, 3 - 6, 6 - 9, 9 - 12 Uhr, Portio-Zervix sagittal 12 und 6 Uhr (TM), Portio-Zervix frontal re/li d.h. 3 und 9 Uhr (TM von Präparateoberfläche bzw. Parametrien), ggf. restliche Portio-Zervix im Bereich des Tumors keilförmig zuschneiden (z.B. 1, 2, 10 und 11 Uhr, wenn Tumor bei 12 Uhr), Isthmus, Endo- und Myometrium.

Adnexe

Tube (Sterilisation)

Textbeispiel: Ein 4 cm langes und max. 0,7 cm durchmessender Tubenanteil. Lumen erkennbar. Fimbrientrichter unauffällig.

Histologie: 1 Kapsel mit zwei orthograden Querschnitten (Querschnitt muss histologisch vollständig erfasst werden, um den OP-Erfolg bestätigen zu können) plus Längsschnitt Fimbrientrichter. Rest aufheben als Reserve!

Adnexe

Textbeispiel: Ovar mit Tube und Fimbrientrichter. Tube 8 cm lang, 0,8 cm durchmessend, Fimbrientrichter regelhaft. Ovar 3 x 1,9 x 1,1 cm mit hellbrauner Schnittfläche mit mehreren Corpora albicantia bis 0,5 cm.

Histologie: Je nach Größe 1 oder 2 Kps. mit zwei Tubenquerschnitten, Fimbrientrichterlängsschnitt und Ovarlängsschnitt.

Haut

Nagel (Myokose)

Textbeispiel: Streifig verdickter Nagelanteil von 1,8 x 1,6 cm.

Histologie: Repräsentativ (PAS).

! Bei dunkler Verfärbung an subunguales Melanom denken!

Hautstanze (Dermatose)

SF: PAS

Hautexzisat/Schleimhautexzisat

Verschiedene Zuschnittmöglichkeiten je nach Verdachtsdiagnose, Größe und Form des Präparates sowie klinischerseits angebrachter Markierungen. Beispiele:

Fraktionierung	A.e. geeignet bei:
1 Kps. Längsschnitt	Kleines rundes oder spindeliges Hautexzisat bei V.a. benigne Läsion (z.B. Warze, Fibrom) oder bei Nävi (bei Melanom ist eine Nachresektion notwendig, auch wenn der ASR histologisch tumorfrei ist).
1 Kps. Längsschnitt mit TM des ASR	Kleines rundes Hautexzisat bei makroskopisch nicht sicher benigner Läsion.
1 Kps. Spindelspitzen, 1 Kps. Rest quer mit TM des ASR	Kleines spindelförmiges Hautexzisat mit nicht sicher benigner oder malignitätsverdächtiger Läsion ohne Orientierungsmöglichkeit.
1 Kps. Spindelspitze bei 12 Uhr/Raumrichtung, 1 Kps. Spindelspitze bei 6 Uhr/Raumrichtung, 1 Kps. Rest quer mit TM nach 3 Uhr/Raumrichtung	Spindelförmiges Hautexzisat mit Orientierungsmöglichkeit (Fadenmarkierungen, Asymmetrie z.B. große und kleine Läsion).
Je 1 Kps. für tangentiale ASR (fern der Läsion), 1 Kps. für Bezug der Läsion zum TM-ASR im Bereich des minimalen Abstandes.	Z.B. Größeres Exzisat mit Nähe der Läsion zu einem ASR (< 1 cm).

Textbeispiel: Eine 1,6 x 0,6 cm große Hautspindel, 0,4 cm tief. Fadenmarkierung bei 12 Uhr. Die Haut zentral auf einem Areal von max. 0,3 cm knotig verdickt. Auf Schnittflächen ist das Gewebe hier weißlich verfärbt und verfestigt. Die Veränderung erreicht fraglich den seitlichen Präparaterand bei 9 Uhr. Fraktionen: Spindelspitze bei 12 Uhr, Spindelspitze bei 6 Uhr, Rest quer mit TM nach 3 Uhr.

Sinus pilonidalis

Textbeispiel: Ein Hautexzisat von 3,5 x 2 cm mit bis 1,1 cm anhängendem Subkutangewebe. Die Haut mit zentraler Längsrinne. Hier eine sondierbare Öffnung von 0,2 cm, darunter auf Schnittflächen ein mit Haaren gefüllter und klinicherseits blau eingefärbter Hohlraum von max. 0,8 cm.

Präparation: Gang sondieren und in dieser Richtung schneiden.

Bewegungsapparat

Hüftkopf (Arthrose)

Textbeispiel: Ein knöchern glatt abgesetzter 5 x 4,8 x 4,5 cm messender Hüftkopf. Die Gelenkfläche weitstreckig arrodiert. Auf Schnittflächen der Knorpel stellenweise vollständig aufgebraucht, der unterliegende Knochen knotig glasig verfärbt.

Histologie: ASR, Bezug zum Gelenkknorpel.

Zeh (pAVK)

Textbeispiel: Ein 4 x 3,6 x 3,1 cm großes 2-gliedriges exartikuliertes Zehenamputat. Der distale Anteil auf einem Areal von 2 x 1,6 cm schwarz verfärbt und verhärtet. Abstand zum Resektionsrand 2 cm.

Histologie: Weichgewebs-ASR, Nekrose mit Übergang auf normale Haut, Knochen repräsentativ.

Bein (pAVK)

Textbeispiel: Nativ übersandtes linksseitiges Oberschenkelamputat. Oberschenkellänge 15 cm, Knochenüberstand 5 cm, Unterschenkellänge 33 cm, Fußlänge 10 cm bei Z.n. Vorfußamputation. Am Fuß ventral eine Wunde von 5 x 4 cm, 3 cm tief. Wundgrund gelb belegt und mazeriert mit Knochenarrosion. Wundrand leicht gerötet. Unterschenkelmuskulatur mit kleinen Einblutungen. Die Gefäße langstreckig verkalkt und stenosiert mit P.m. im Bereich der A. poplitea (80 %) und A. tibialis anterior (100  %). Rot-weißes thrombotisches Material auf einer Strecke von 10 cm lumenausfüllend in der A. poplitea und im Truncus tibiofibularis.

Präparation: ASR und Gewebe Wunde entnehmen. Gefäße freipräparieren, absetzen, entnehmen, auflamellieren.

Histologie: ASR Gefäße (auf Lumen, ggf. EvG oder Elastica-HE), Knochen(mark) und Weichgewebe. Querschnitte der A. poplitea, A. tibialis anterior, A. fibularis, A. tibialis posterior (auf Lumen, ggf. EvG oder Elastica-HE), Muskel mit Einblutungen. Vorfuß Wundgrund, Wundrand und Knochen.

Bein (Weichgewebstumor)

Textbeispiel: Ein linksseitiges Oberschenkelamputat, knöchern glatt abgesetzt. Oberschenkellänge 15, cm Knochenüberstand 6 cm, Unterschenkellänge 35 cm. An der Unterschenkelaußenseite eine nicht mehr ganz frische Narbe von 5 cm Länge. Mind. 24 cm vom Weichgewebs-ASR entfernt ein 14 x 6 x 5 cm großer Tumor mit weißlicher knotiger Schnittfläche. Fragliche Veneninvasion mit intraluminal gelegen strangförmigem weißlichem Material. Abstand zum Knochen minimal 0,4 cm. Repräsentatives Tumorgewebe kryokonserviert.

Präparation: Vor der Präparation sollte man sich die MRT- und histologischen Vorbefunde ansehen (Cave: Gesondertes Vorgehen bei Osteosarkom! s.u.) Ist der ASR fern des Tumors bieten sich Querschnitte an, da hierbei Tumorgröße und Bezug zu Knochen, Muskel und Gefäßen gut zu erfassen sind. Bei ASR-nahem Tumor kann man auf den Tumor zuschneiden, um den Abstand zum ASR exakt zu vermessen.

Histologie: Femurknochen(mark)-ASR, Weichgewebs-ASR, Gefäß-ASR (EDTA, falls verkalkt), Nerv-ASR. Tumor repräsentativ und mit Bezug zur Umgebung (Gefäßeinbruch, Knochenbezug, Hautnarbe).

! Repräsentatives Tumorgewebe kryokonservieren!

! Bei neoadjuvant vorbehandeltem Ewing- oder Osteosarkom spezielle Aufarbeitung für Regressionsgrading !

Abkürzungen

• ASR - Absetzungsrand
• IHC - Immunhistochemie
• KN - Klammernaht
• KNV - Klammernahtsverschlossen
• PE - Probeentnahme
• SF - Sonderfärbung
• TM - Tuschemarkierung

Fotodokumentation

Gerade die Pathologie, das „Fach der visuellen Eindrücke“ bietet vielfältige Gelegenheiten interessante Objekte für wissenschaftliche und edukative Zwecke auf Fotos festzuhalten. Schöne Fotos zu machen ist dabei gar nicht so schwer, wenn ein paar Kleinigkeiten beachtet werden. Als Faustregel kann man sich einfach merken: Alles vermieden werden, was vom Präparat selbst ablenkt.

Das Fotografieren von Objekten kann auch im Zuschnitt sinnvoll sein, wenn Präparate sehr komplex sind und die endgültige Befundung nicht durch den Zuschneider erfolgt. Hierbei steht die Ästhetik naturgemäß im Hintergrund.

Makropräparate

Das Präparat

• Präparate lassen sich vereinfacht meist als Quader oder Scheiben betrachten.
• Perspektive: Am professionellsten wirken streng senkrechte Aufnahmen auf möglichst gerade Oberflächen (gleichmäßige Schärfe). Nur in Einzelfällen sind „Schnappschüsse“ sinnvoll, sie wirken dynamischer, betonen den zeitlichen und örtlichen Kontext und die Perspektive und können z.B. verwendet werden, um den augenblicklichen Eindruck auf den Betrachter während der Präparation festzuhalten, z.B. den ersten Schnitt in einen riesigen Abszess bei der Obduktion.
• Die Oberfläche sollte trocken sein um störende Reflexe zu vermeiden. Ggf. Abtupfen mit nicht-faserndem Zellstoff (Handtuchpapier aus dem Spender ist meist geeignet).
• Immer mitfotografiert werden sollte ein Lineal, um dem Betrachter einen Eindruck von den wahren Größenverhältnissen zu ermöglichen. Das Lineal sollte möglichst richtig rum am unteren Bildrand und parallel dazu liegen, in der gleichen Ebene liegen wie die fotografierte Oberfläche und den gleichen Abstand zu den seitlichen Rändern haben (oder komplett durchlaufen).
• Schmutzauflagerungen: Meist erst entdeckt, wenn man sich die Fotos am PC anschaut, dafür umso ärgerlicher - Präparatebröckel, Zellstoff, Blutschlieren auf dem Objekt.

Hintergrund

• Der Hintergrund ist optimalerweise neutral, sauber, trocken, matt und nicht heller als das Präparat. Oft wird ein dunkler Hintergrund gewählt, der zum Präparat im Kontrast steht (blau).
• Am ungünstigsten wäre ein reflektierender weißer Hintergrund bei einem kleinen dunklen Präparat und starker künstlicher Beleuchtung. Das Präparat wird dabei vom Hintergrund völlig überstrahlt und erscheint sehr dunkel und kontrastarm.
• Geeignete Materialien sind Kunststoffe, lackiertes Holz u.ä.. Textilien sind nur bedingt geeignet, sie saugen sich schnell mit Flüssigkeit voll (hässliche Verfärbungen) und sind nicht immer 100 % faltenfrei.

Beleuchtung

• Optimal ist ein Stativ mit Lampen, die für eine gute Ausleuchtung sorgen.
• Vielfach reicht es aber auch aus, wenn der Raum gut beleuchtet ist, was im Arbeitsbereich häufig der Fall ist. Hierbei ist es etwas schwieriger Reflexe und Schattenwurf zu vermeiden.
• Blitzlicht ist meist weder notwendig noch sinnvoll, da die Farbwidergebung dadurch verfälscht wird.

Fotoeinstellungen

• Sinnvoll ist die Makrofunktion (Symbol „Blume“).

Archivierung

• Am einfachsten und zuverlässigsten ist es generell immer die Eingangsnummer mitzufotografieren. Alternativ bzw. zusätzlich können die Fotos oder Ordner entsprechend benannt werden. Fotos werden am besten nach Jahren und Eingangsnummer absortiert. Das regelmäßige Anlegen von Sicherheitskopien ist empfehlenswert.

Mikroskopische Präparate

...

Schriftliche Dokumentation

...

Anpassungsreaktionen

Die Gewebe des Körpers reagieren dynamisch auf Veränderungen der Umwelt, auf metabolische und mechanische Belastungen und auf Veränderungen des inneren Mileus. Man unterscheidet unter morphologischen und ätiologischen Gesichtspunkten verschiedene Formen der Anpassung.

• Hypertrophie: Zunahme der Organgröße/Gewebemasse durch Zunahme der Zellgröße.
  • Kompensatorische Hypertrophie - Z.B. Herzmuskelhypertrophie bei chronischer arterieller Hypertonie.
  • Aktivitätshypertrophie - Z.B. die Skelett- und Herzmuskelhypertrophie bei Sportlern.
  • Hormonell induzierte Hypertrophie - Z.B. die Skelettmuskelhypertrophie bei Einnahme anaboler Steroide.
• Hyperplasie: Gewebsvermehrung durch Zunahme der Zellzahl.
  • Regeneratorisch - Z.B. die Verdickung der Epidermis an mechanisch belasteten Hautstellen.
  • Endokrin - Z.B. die Hyperplasie der Nebennierenrinde bei CRH/ACTH-produzierendem Tumor.
• Atrophie: Gewebereduktion durch Verminderung von Zellgröße und/oder Zellzahl.
  • Involution - Altersgebundene Gewebsrückbildung, z.B. des Thymus im Jugend- und Erwachsenenalter und des Uterus nach Eintritt der Menopause, hormonell- und altersbedingt.
  • Inaktivitätsatrophie - Z.B. Atrophie der Skelettmuskulatur bei Lähmungen.
  • Altersatrophie - Mischform aus Involution und Inaktivitätsatrophie, Bsp.: Osteoporose.
  • Hungeratrophie - Gewebsrückbildung aufgrund nutritiver Unterversorgung (besonders Proteinmangel).
  • Vaskuläre Atrophie - Atrophie von Gewebe durch ischämischen Substratmangel, z.B. Hautatrophie bei diabetischem Fuß oder pAVK.
  • Druckatrophie - z.B. Abbau von Knochen neben einem pulsierenden Aneurysma.
• Metaplasie: Umschlag der Gewebsdifferenzierung in ein ähnlich differenziertes und der spezifischen Belastung besser gewachsenes Gewebe. Bsp.: die Zylinderepithelmetaplasie beim Barret-Ösophagus bei chronischem Magensaftreflux (Austausch des unverhornten Plattenepithels gegen Zylinderepithel) und die bronchiale Plattenepithelmetaplasie bei Rauchern (Austausch des Zylinderflimmerepithels gegen Plattenepithel).

Hypertrophie der Skelettmuskulatur, Bodybuilder Markus Rühl in Biberach an der Riß.

Hyperplasie des Schilddrüsenfollikelepithels bei Hyperthyreose, H&E.

Zell- und Gewebsschäden

Körperliche Erkrankungen, Altern und Tod beruhen auf der Schädigung molekularer, zellulärer und/oder anatomischer Strukturen durch bestimmte äußere oder innere Einwirkungen in Zusammenspiel mit den Reaktionen des Organismus.

Die genauen Mechanismen sind Thema der folgenden Kapitel.

Ursachen von zellulären Schäden

• Physikalisch: Mechanische Einwirkung, Strahlung, Hitze, Kälte, Elektrizität
• Chemisch: Säuren/Laugen/pH-Verschiebung, Toxine, Pharmaka, ROS (reaktive Sauerstoffspezies)
• Mikrobiell: Viren, Bakterien, Parasiten, Pilze
• Metabolisch-nutritiv: Über- oder Unterversorgung mit Nährstoffen
• Hypoxie (Sauerstoffmangel) und Ischämie (Durchblutungsstörungen)
• Immunologische Reaktionen (autoaggressiv oder „Kollateralschaden“)
• Genetische Störungen (Enzymdefekte, Chromosomenaberration, erbliche Dispositionen)

Noxen können akut oder chronisch, einzeln oder kombiniert in unterschiedlichem Ausmaß einwirken.

Allgemeine Schädigungsmechanismen

• Membranschädigung
  • Plasmalemm: Wasser- und Ca²⁺-Einstrom -> Hydropische Schwellung der Zelle und der Zellorganellen, Mitochondrienschädigung, Enthemmung Ca²⁺-aktivierter Enzyme
  • Mitochondrien (s.u.)
  • Lysosomen -> Freisetzung von zellulären Verdauungsenzymen -> Autolyse
• Mitochondrienschädigung
  • -> ATP-Defizit
    • -> Steigerung der anaeroben Glycolyse -> Azidose (Lactat)
    • -> Erliegen der Na⁺/K⁺-Pumpe -> Zusammenbruch der Ionengradienten und der sekundären Transportprozesse -> Wasser- und Ca²⁺-Einstrom (s.o.)
    • -> Erliegen des Zellstoffwechsels (viele ATP-abhängige Reaktionen inklusive der Proteinbiosynthese)
  • Freisetzung von Cytochrom c -> Apoptose-Induktion
• DNA-Schädigung (Mutationen) -> Zelltod, bei Stammzellen Krebsentstehung, bei Keimzellen Enzymdefekte u.a.
• Hemmung der Proteinsynthese -> Mangel an Bauproteinen, Enzymen usw.
• Akkumulation von physiologischen oder pathologischen Stoffwechselprodukten durch vermehrten Anfall oder Störung der Weiterverstoffwechselung

Spezielle Schädigungsmechanismen findet man im Kapitel Exogene Noxen.

Folgen

• Reversibler Zellschaden -> Regeneration
• Irreversibler Zellschaden (in Art und/oder Ausmaß)
  • -> Nekrose (bei massiver Schädigung)
  • -> Apoptose-Induktion (eher bei geringergradiger nicht-letaler Schädigung)
  • -> Maligne Transformation (bei irreparablen DNA-Schäden, wenn keine Apoptose induziert wird)
  • -> Defekte (pathologische Veränderungen von Zellorganellen)

Morphologisch sichtbare Schäden der Zellorganellen

Viele pathologische Prozesse führen zu mehr oder weniger spezifischen Veränderungen einzelner Zellorganellen in bestimmten Zellpopulationen. Diese sind neben der Histologie und anatomischen Pathologie vielfach wegweisend bei der Diagnose und Beurteilung von Erkrankungen.

Zellkern

• Unspezifische Reaktionen des Zellkerns auf Noxen
  • Kernschwellung
  • Kernpyknose - Kernschrumpfung durch Kondensation des Chromatins
  • Karyorrhexis - Kernfragmentierung
  • Karyolyse - Kernzerfall
  • Apoptose - Suizidprogramm der Zelle, ausgelöst durch Aktivierung des Fas-Ligand-Rezeptor-Weges oder Freisetzung von Cytochrom C aus den Mitochondrien -> morphologisch: Apoptosekörperchen

• Kerneinschlüsse
  • Glykogen („Lochkerne“) - Z.B. bei Diabetes mellitus
  • Zytoplasma („Milchglaskerne“) - Z.B. beim papillären Schilddrüsenkarzinom
  • Viren („Eulenaugen“) - Einschluss von Virusmaterial, z.B. bei CMV-Infektion

• Mehrkernige Riesenzellen - Sie entstehen durch Verschmelzung mehrerer Zellen oder bei inhibierter Zellteilung und kommen sowohl physiologisch als auch im Rahmen pathologischer Prozesse vor.
  • Physiologisch: Skelettmuskelzellen, Megakaryozyten, Osteoklasten, Trophoblast
  • Pathologisch:
    • Histiozytäre Zellen:
      • Fremdkörper-Riesenzellen - Typisch in Fremdkörpergranulomen, die Zellkerne sind etwas zufällig und oft in einem Haufen zusammengelagert, Nachweis von birefringentem (doppelbrechendem) Fremdmaterial.
      • LANGHANS-Riesenzellen - In Tuberkulosegranulomen, die Kerne sind hufeisenförmig angeordnet
      • ANITSCHKOW-Riesenzellen - Bei rheumatischer Myokarditis
      • TOUTON-Riesenzelle - Schaumzellen, bei denen um eine kleine schaumfreie Insel mehrere Kerne ringförmig angeordnet sind, Vorkommen z.B. bei juveniler Xanthogranulomatose
      • Riesenzelle bei Epulis
    • Tumor-Riesenzellen:
      • REED-STERNBERG-Riesen-Zellen (Morbus HODGKIN)
      • Karzinom/Sarkom-Riesenzellen
• Polymorphie - Zeichen der Malignität

Typische große intranukleäre Einschlußkörperchen mit klarem Halo bei CMV-Infektion der Niere.

LANGHANS- Riesenzellen in einem Tbc-Granulom, transbronchiale Biopsie

Fremdkörper- Riesenzellen bei Aspirationspneumonie, Autopsiepräparat, H&E.

Riesenzelle und diffuser Alveolarschaden bei SARS-Infektion.

Riesenzelle mit intrazytoplasmischen inclusion bodies bei Masernpneumonie, Histopathologie.

TOUTON-Riesenzelle bei juveniler Xanthogranulomatose.

Physiologische Riesenzellen (Osteoklasten), hier am unphysiologischen Ort (heterotope Ossifikation in der Lunge). H&E.

Nukleolus

• Vergrößerung

Zeichen eines erhöhten RNA-Umsatzes und damit Indikator für Aktivität, Proliferation oder Malignität der Zelle.

• Veränderungen

Schalen-, Ring-, Schwammnukleolen

• AgNOR - Versilberbare Nucleolus-Organisator-Regionen

Anzahl, Größe und Fläche geben Auskunft über Aktivität und Malignität

Glattes Endoplasmatisches Retikulum

Pathologische Veränderungen:

• Feinvakuoläre Degeneration
• Hyperplasie bei chronischer Detoxifikation, z.B. in der Leberzelle bei langjähriger Medikamenteneinnahme
• Milchglaszellen bei Hepatitis B durch Ablagerung von HBs-Ag
• Dilatation und Zisternenbildung bei zellulären Sekretionsstörungen

Raues Endoplasmatisches Retikulum

Vergrößerung bei gesteigerter und/oder gestörter Funktion (vakuoläre Degeneration), z.B. bei Fibroblastom (Fibroblastentumor) oder Osteogenesis imperfecta (Osteoblasten).

Golgi-Apparat

• Sekretionsstörungen führen zu Dilatation und Einschlüssen
• Verstärkte Sekretionsleistung führt zur Hyperplasie

Mitochondrien

• Verkalkung (Mitochondrien sind Kalziumfänger)
• Megamitochondrien bei chronisch-toxischen Einflüssen
• Schwellung: Crista-Typ (reversibel) oder Matrixtyp (irreversibel)
• Feingranuläre Degeneration, trübe Schwellung
• Einschlüsse
• In Onkozyten (geschwollene, eosinophile Zellen mit vergrößerten Mitochondrien)

Lysomen

• Lysosomale Restkörperchen - Bestehen aus Ablagerungen von Lipofuszin (Alterspigment)
• Lysosomale Defekte - CHEDIAK-HIGASHI, Morbus WHIPPLE
• Lysosomale Speicherkrankheiten - Morbus POMPE, Morbus GAUCHER, Morbus NIEMANN-PICK

Zellmembran

Z.B. Verlust der Mikrovilli des Darmepithels bei Zöliakie.

Zytoplasma

Verschiedene Viren führen zu intrazytoplasmatischen Einschlusskörperchen, so z.B. Tollwutviren (Negri bodies).

Purkinje-Zelle des Kleinhirns mit zytoplasmatischen NEGRI bodies bei Tollwut, post mortem.

Zelltod

Apoptose

„Programmierte Zelltod“

Ursachen:

• Freisetzung von Cytochrom c aus Mitochondrien oder Bindung von Fas-Ligand an den Fas-Ligand-Rezeptor (Todes-Rezeptor) -> Aktivierung von Caspasen -> Aktivierung von Proteasen, Endonucleasen usw., die den Zellkern und andere Zellbestandteile fragmentieren.
• Aktiver, energieverbrauchender Prozess der Zelle („Suizidprogramm“).
• Das Apoptose-Programm wird durch intra- und extrazelluläre Signal getriggert. Pathologische Auslöser sind Zellschäden (Mitochondrien, DNA). Physiologisch werden mittels Apoptose gezielt überflüssige oder gefährliche Zellen ausgeschaltet, z.B. im Rahmen der embryologischen Entwicklung oder zur Abtötung autoreaktiver T-Zell-Klone im Thymus.

Mikro: Keine Entzündungsreaktion, Beginn mit Kernpyknose, später Apoptose-Körperchen, Phagozyten (Makrophagen).

Nekrose

Nekrose ist das intravitale Absterben von Zellen. Es beinhaltet den Zelltod und die Abwehrreaktion des Körpers (Inflammation). Die Nekrose ist immer pathologisch.

Mikro: (nach Ablauf der Manifestationszeit!)

• Zellschwellung
• Homogenisierung des Zytoplasmas
• Azidophilie, Eosinophilie
• Kernpyknose, -lyse, -rhexis
• Verlust zellspezifischer Parameter (z.B. Querstreifung beim Herzinfarkt)
• Entzündungsreaktion

Einteilung nach Ausmaß:

• Einzellzellnekrosen

• Gruppenzellnekrosen - Bsp.: Tubulusnekrosen bei der Schockniere

• Gewebs-/Organnekrosen

Morphologische Formen:

• Koagulationsnekrose - Eiweißdenaturierung, Verfestigung, Narbenbildung, Bsp.: Anämische Infarkte in eiweißreichen Organen (Herz, Niere, Milz), Säureverätzungen

• Kolliquationsnekrose - Verflüssigung, Pseudocysten statt Narben, Bsp.: Infarkt in eiweißarmen, fettreichen Organen (Gehirn), Laugenverätzungen, bakteriell infizierte Nekrosen

SF:

• Enzymatische Fettgewebsnekrose - Bsp.: Pankreatitis: Die freigesetzten Lipasen setzten aus dem Fettgewebe z.B. des Mesenteriums Fettsäuren frei, die mit Calzium Kalkseifen bilden.

• Traumatische Fettgewebsnekrose

• Käsige Nekrose - Bsp.: Tbc (Epitheloidzelliges Granulom mit LLANGHANS-Riesenzellen und zentraler käsiger Nekrose)

• Gangränöse Nekrose (chirurgischer Begriff)
  • Trockene Gangrän - Oft oberflächlich, Koagulationsnekrose
  • Feuchte Gangrän - Sekundärinfektion mit Fäulniserregern (Anaerobier), Verflüssigung und übler Geruch

• Hämorrhagische Nekrose - Nekrose mit Einblutung, Bsp.: Hämorrhagische Pankreatitis

• Fibrinoide „Nekrose“ - Keine echte Nekrose, Entstehung im Bindegewebe oder in der glatten Muskulatur, Makrophagenreaktion (Histiozyten), Bsp.: Autoimmunerkrankungen (CP, M. Wegener).

• Infarkt: Nekrose durch mangelnde Blut- (Ischämie) oder Sauerstoffverorgung (Hypoxie), z.B. durch arterielle Thrombose, Embolie, Kompression von außen, Schock.
  • Anämischer Infarkt - Makro: Blass.
  • Hämorrhagischer Infarkt - Makro: Rotbraun.
    • primär: Immer bei Lunge und Leber (doppelte Blutversorgung) sowie Darm (venöse Kollateralen)
    • sekundär: Einblutung nach anämischem Infarkt aus der Randzone, gehäuft z.B. nach Lysetherapie eines akuten Herzinfarktes

Myokardinfarkt 7.Tag, Sektionspräparat, H&E-Färbung.	Traumatische Nekrose.	Gangrän bei pAVK.
Hämorrhagischer Dünndarminfarkt bei inkazerierter Hernie, H&E.	Idem. Beginnende Entzündungsreaktion

Regeneration

Die Regenerationsfähigkeit verhält sich reziprok zur Gewebedifferenzierung.

• Physiologische Regeneration
  • Einmalig: Milchgebiss
  • Zyklisch: Endometrium
  • Dauernd: „Mausergewebe“, z.B. Endothel, Epidermis, hämatopoetisches System, Spermatogenese

• Pathologische bzw. reparative Regeneration
  • Vollständig: Restitutio ad integrum.
  • Unvollständig: Defektheilung mit Bildung von Ersatzgewebe (Narbe).

Wundheilung

Phasen:

• Exsudationsphase (seröses Exsudat, Antikörper, Fibrin, Plasmafaktoren)
• Resorptionsphase (Granulozyten, Makrophagen, Lymphozyten)
• Proliferationsphase (Fibroblasten, Myofibroblasten, Kapillareinsprossung (Granulationsgewebe), Reepithelialisierung)
• Reparationsphase (Bildung extrazellulärer Matrix v.a. Kollagen, Schrumpfung) -> Narbe (nach 3 Monaten volle Belastbarkeit).

Formen der Wundheilung:

• Primäre Wundheilung (per primam, p.p.) - Frische, saubere Wunde, adaptierte Wundränder - rasche Heilung, minimale Bindegewebsneubildung und geringe Narbenbildung.
• Sekundäre Wundheilung (per secundam, p.s.) - Ältere, offene, infizierte, chronische Wunden - Heilung aus der Tiefe, längere Heilungsdauer, Narbenbildung.

Störungen:

• „Wildes Fleisch“ : Überschießendes Granulationsgewebe.
• Narben-Keloid : Hypertrophische Narbe bei überschießender Bindegewebsbildung.
• Kontrakturen : Insbesondere bei großflächigen Verbrennungen durch starke Schrumpfung der Narben.
• Infektionen : Verzögerte Wundheilung, je nach Erreger und Abwehrlage eitrig-phlegmonöse/abszedierende Entzündung, Sepsis, verstärkte Narbenbildung,...

Defektheilung mit überschießender Narbenbildung nach schwerer Verbrennung.

Primäre Wundheilung, Pyloromyotomie-Narbe 30 Std. nach OP.

Granulationsgewebe nach Verletzung am Finger.

Granulationsgewebe bei infizierter Wunde. H&E.

Knochenheilung nach Frakturen

Arten der Knochenheilung:

• Primäre/direkte Knochenheilung (nur bei anatomischer Reposition und Ruhigstellung, Osteosynthese) : direkte knöcherne Überbrückung des Frakturspalts (Osteoklasten bohren sich in den gegenüberliegenden Knochen, Osteblasten füllen die verbindenden Kanälchen wieder auf).
• Sekundäre/indirekte Knochenheilung (bei konservativer Frakturbehandlung) : Frakturhämatom -> Kallusbildung (bindegewebige Organisation) -> Faserknochen -> Lamellenknochen

Störungen:

• Pseudarthrose - Bindegewebige Überbrückung des Frakturspalts. Hypertrophe Pseudarthrose durch mangelnde Ruhigstellung, atrophe Pseudarthrose durch mangelnde Versorgung.
• Frakturkrankheit, SUDECK-Dystrophie - Lokale Atrophie und Schrumpfung von Muskeln, Knorpel, Knochen, Gelenkkapsel und Bandapparat in der Nähe der Fraktur durch chronische Störungen der Trophik (Mikrozirkulation, Innervation).
• VOLKMANN-Kontraktur - Ischämische und/oder neurogene Kontraktur der Armmuskulatur nach inadäquat versorgter Humerusfraktur mit Kompression der A. brachialis, des N. ulnaris, des N. medianus oder anderer Strukturen. Nekrose und Atrophie der Unterarmmuskulatur, besonders der Flexoren, die Hand befindet sich häufig in Krallenhandstellung.
• Osteomyelitis - Bakterielle Entzündung des Knochenmarks, insbesondere bei offenen Frakturen zu erwarten.

Nervenheilung

Periphere Nerven können heilen, da sich jede Schwannsche Gliazelle in zahlreichen Windungen um jeweils nur ein Axon wickelt und nach Absterben des Axons die Axonhülle stehen bleibt. Im ZNS isolieren Oligodendrozyten gleichzeitig zahlreiche Axone, hier ist keine Heilung möglich.

Verletzung mit Durchtrennung des Axons -> WALLER'sche Degeneration des peripheren Axonteils -> proximales Axon wächst wieder in die stehengebliebene periphere Axonhülle (ca. 1 mm/Tag). Voraussetzung: Genaue Adaptation, z.B. durch Nervennaht.

Störungen:

• Neurom - Bei Amputationsverletzungen oder nicht adaptierten durchtrennten Nerven wachsen die Axone unkontrolliert aus und bilden schmerzempfindliche Nervenfaserknoten.

Das Kapitel Exogene Noxen überschneidet sich mit den medizinischen Fächern der Traumatologie, der Biophysik und Radiologie, der Medizinischen Mikrobiologie, der Pharmakologie und Toxikologie, der Arbeits- und Umweltmedizin sowie der Rechtsmedizin.

Ziel dieses Kapitels kann es also nur sein, einen (unvollständigen) Überblick zu geben über die wichtigsten pathologisch relevanten Noxen. Für detaillierte Informationen sei auf die genannten Fachrichtungen hingewiesen.

Physikalische Noxen

• Mechanisch -> Dekubitus (Druckgeschwür), Trauma (Verletzung, operativer Eingriff)
• Hitze -> Verbrennung, Verbrühung, Hitzeschaden
• Kälte -> Erfrierung, Hypothermie
• Elektrizität -> Verbrennung, Herzrhythmusstörungen
• Druck
  • Anstieg -> Barotrauma (Hämatotympanon)
  • Abfall -> Gasembolie (CAISSON'sche Krankheit)
• Strahlung
  • Ionisierende Strahlung -> Strahlenkrankheit, Tumorinduktion
  • UV-Strahlung (Sonne, Solarium) -> Sonnenbrand, Tumorinduktion (malignes Melanom, Plattenepithelkarzinom der Haut), solare Elastose mit vorzeitiger Hautalterung.
  • Infrarot-Strahlung (Wärmestrahlung) -> Glasbläserkatarakt, Erythema ab igne (Wärmflasche).

Verbrennung 2. Grades.	Sonnenbrände in der Kindheit erhöhen das spätere Hautkrebsrisiko.	Erythema ab igne durch Wärmflasche.
Solare Elastose. H&E.	Idem.

Chemische Noxen

• Säuren -> Koagulationsnekrosen
• Laugen -> Kolliquationsnekrosen
• Anorganische Verbindungen
  • Metalle
    • Blei -> Saturnismus (chronische Bleivergiftung): Neurologische Schäden, Störung der Häm-Synthese, Infertilität
    • Cadmium -> Itai-Itai-Krankheit: Schmerzen, Knochenerweichung, Nierenversagen
    • Quecksilber
      • -> Akute Vergiftung: Übelkeit, Neurologie, Metallgeschmack, Mukositis, Koliken, blutige Diarrhoe, Erbrechen, Nierenversagen, Kreislaufzusammenbruch, Tod.
      • -> Chronische Vergiftung: Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Stomatogingivitis mit dunklen Säumen am Zahnfleisch, Zittern, Neurologie, Tod.
      • Amalgam
    • Chrom-VI-Verbindungen -> Ulzera nach Bagatellverletzungen
    • Mangan -> PARKINSON-Syndrom
  • Stäube
    • Quarzstaub -> Silikose: Lungenfibrose
    • Stein-Stäube (Steinbruch, Steinschleifer) -> Zahn-Abrasionen
    • Asbest -> Asbestose (Lungenfibrose durch Asbest), Lungenkrebs, Pleuraerguss, Pleuraplaques, diffuse Pleuraverdickung, Pleuramesotheliom
    • Hartmetallstäube -> Lungenfibrose
    • Aluminiumoxid -> Lungenfibrose
    • Kohlenstaub -> Anthrakose: inert, kein Krankheitswert
  • Gase
    • Kohlenmonoxid (CO) -> Bindung an Hb -> Hypoxidose
    • Chlorgas (Cl₂) -> Reizt Atemwege, Augen, Haut, ab 0,5 Vol% in der Atemluft tödlich
    • Stickoxid (NO-Verbindungen) -> Lungenödem
    • Schwefeldioxid (SO₂) -> Kopfschmerzen, Übelkeit, Bronchial- und Lungenschäden
    • Ozon (O₃) -> Atemwegsirritation
  • Pentachlorphenol (PCB) -> Allgemeinsymptome
  • Cyanide/Blausäure (CN-) -> „Bittermandelgeruch“, Bindung an das Eisen-III der Cytochromoxidase -> Innere Erstickung
  • Melamin -> Nierensteine
  • Anorganische Kanzerogene
    • Cadmium
    • Arsen
      • Akute Vergiftung: -> Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, innere Blutungen, Durchfall und Koliken, bis hin zu Nieren- und Kreislaufversagen, Koma, Tod durch Nieren- und Herz-Kreislaufversagen. Arsenwasserstoff: Hämolyse
      • Chronische Vergiftung: -> Hauterkrankungen, Blutgefäßschäden mit ischämischer Nekrose (Black Foot Disease), Krebs (z.B. Hautkrebs).
• Organische Verbindungen
  • n-Hexan -> Polyneuropathie
  • Alkohol -> Zelltoxisch
  • Xylol -> Schädigt Haut, Atemwege, Nervengewebe
  • Benzol -> DNA-Schäden, Krebs (Leukämie), Knochenmarkschädigung, neurologische Symptome
  • Phosgen (Kampfgas) -> Lungenverätzung, -ödem
  • Benzochinon -> Hornhautschäden
  • Styrol (Vinylbenzol) -> Reizungen von Haut- und Schleimhäuten
  • Organische Pestizide
    • Pentachlorphenol (PCB)(Fungizid) -> Allgemeinsymptome
    • Paraquat (Herbizid) -> Ätzwunden, kanzerogen
    • E605/Parathion (Insektizid, Kontaktgift!) -> blauer Schaum/Speichel, AChE-Hemmer -> Cholinerges Syndrom, Krämpfe, Atemlähmung, Tod
  • Organische Kanzerogene
    • Aromatische Amine wie z.B. Anilin, beta-Naphtylamin (Farbindustrie) -> Urothelkarzinom
    • N-Nitrosoverbindungen wie z.B. Nitrosamine (Pökelsalz) -> Magenkrebs
    • Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe wie z.B. Benzpyren (Zigarettenrauch, Teerdämpfe, Abgase) -> Bronchialkarzinom
    • Vinylchlorid -> Hämangiosarkom der Leber
    • Chlorkohlenwasserstoffe

Lungenasbestose, H&E.

Biologische Noxen

Biologische Gifte

• Bakterielle Gifte
  • Tetanospasmin und Tetanolysin - Clostridium tetani -> Risus sardonicus, Trismus, Opisthotonus, Atemversagen.
  • Diphterietoxin - Corynebacterium diphteriae -> Epiglottitis, Myokarditis
  • Botulinumtoxin - Clostridium botulinum -> Paralyse durch Hemmung der Acetylcholin-Sekretion (stärkstes bekanntes Gift, LD50 1ng/kgKG!)
• Pilzgifte
  • α-Amanitin - Knollenblätterpilz -> Hepatotoxisch
  • Secale-Alkaloide - Mutterkorn -> Wirkung an Serotonin- und Katecholamin-Rezeptoren -> Darmkrämpfe, akrale Ischämie mit Nekrosen, Halluzinationen
  • Aflatoxin - Aspergillus flavus -> Kanzerogen (Leberkrebs), allergisierend
• Pflanzengifte
  • Digitalis - Fingerhut -> Hemmung der Na-K-Pumpe -> Erhöhte intrazelluläre Na-Konzentration -> Hemmung des Na-Ca-Antiports -> Anstieg der intrazellulären Ca-Konzentration -> Neurotoxisch, kardiotoxisch (Herzrhythmusstörungen).
  • Atropin - Tollkirsche -> M-Blocker, anticholinerges Syndrom
  • Colchizin - Herbstzeitlose -> Mitosespindelgift
  • Ameisensäure - Brennnessel, Ameisen -> Hautreizend
• Tierische Gifte
  • Schlangengifte - Giftnattern (neurotoxisch), Vipern und Ottern (gewebetoxisch, thrombotisch)
  • Nesselgift - Quallen

Prionen

-> Transmissible spongiforme Enzephalopathie (TSE): BSE, neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nvCJD), Kuru

Viren

Schädigungsmechanismen:

• Ausbeutung des Zellstoffwechsels für die virale Proteinsynthese.
• Zytopathischer Effekt (CPE)
  • Bildung von zytoplasmatischen (Bsp.: Negri bodies in Neuronen bei Tollwut) oder intranukleären (Cowdry bodies bei HSV und VZV) Viruseinschlußkörperchen wahrscheinlich durch Aggregation von viralem Protein.
  • Zytolyse bei lytischer Virusvermehrung. Bp.: HSV, VZV
  • Karyopyknose (Kernschrumpfung durch Chromatinkondensation).
  • Zellfusion mit Bildung von Riesenzellen. Bsp.: Masern-Virus
• Proliferation und Tumorinduktion (Onkoviren). Bsp.: EBV, HPV, HBV, HCV, HHV8, HTLV1, MCV.
• Abwehrreaktion des Wirts (Entzündung, Zellzerstörung, Narbenbildung). Bsp.: MHC-I-vermittelte Zerstörung virusinfizierter Zellen durch CD8+ zytotoxische T-Zellen.

Spezies und typische Erkrankungen:

• DNA-Viren
  • Parvoviridae - Erythroviren - Parvovirus B19 -> Ringelröteln
  • Adenoviridae - Adenoviren -> Respiratorische und gastrointestinale Infekte, Keratokonjunktivitis epidemica
  • Papovaviridae - Papovaviren - Humane-Papilloma-Viren (HPV) -> Warzen, Condyloma accuminatum, Zervixkarzinom
  • Hepadnaviridae - Orthohepadnaviren - Hepatitis-B-Virus (HBV) -> Hepatitis B
  • Herpesviridae
    • Alphaherpesvirinae
      • Simplexviren
        • Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1, HHV-1) -> Herpes simplex, Stomatitis aphtosa, Herpes neonatorum (Enzephalitis)
        • Herpes-simplex-Virus 2 (HSV-2, HHV-2) -> Herpes simplex, Herpes genitalis, Herpes neonatorum (Enzephalitis)
      • Varicelloviren
        • Varizella-Zoster-Virus (VZV, HHV-3) -> Windpocken, Herpes zoster (Gürtelrose)
    • Betaherpesvirinae
      • Zytomegalievirus (CMV, HHV-5) -> Zytomegalie, opportunistische Infektionen z.B. bei AIDS
      • Roseoloviren
        • Humanes-Herpesvirus 6 und 7 (HHV-6 und HHV-7) -> Drei-Tage-Fieber (Exanthema subitum)
    • Gammaherpesvirinae
      • Lymphocryptoviren
        • EPSTEIN-BARR-Virus (EBV, HHV-4) -> PFEIFFERsches Drüsenfieber, BURKITT-Lymphom, Nasopharynxkarzinom (in Asien)
      • Rhadinoviren
        • Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8) -> KAPOSI-Sarkom
  • Poxviridae
    • Orthopox-Variola-Virus -> Pocken
    • Molluscipoxvirus -> Molluscum contagiosum (Dellwarze)

• RNA-Viren
  • Reoviridae - Rotaviren –> 70 % der GIT-Infekte bei Kindern: Wässrige Diarrhoe, Erbrechen, Fieber
  • Picornaviridae
    • Rhinoviren -> Erkältung, Schnupfen
    • Hepatoviren -Hepatitis-A-Virus (HAV) -> Hepatitis A
    • Enteroviren
      • Poliovirus -> Poliomyelitis (Kinderlähmung)
      • Coxsackieviren A und B -> Myokarditis, Meningitis, „Sommergrippe“, Herpangina (Coxsackie A)
      • ECHO-Viren -> Meningitis, grippale Infekte, Exanthem
      • Enteroviren -> Paralysen, Konjunktivitis, Pneumonie, aseptische Meningitis
  • Astroviridae - Astroviren -> (bes. Kleinkinder) wässrige Diarrhö mit Fieber und Erbrechen
  • Caliciviridae
    • Caliciviren
      • Hepatitis-E-Virus (HEV) -> Hepatitis E
      • Norovirus -> Krämpfe, Brechdurchfälle, Fieber
  • Flaviviridae
    • Hepaciviren
      • Hepatitis-C-Virus (HCV) -> Hepatitis C
      • Hepatitis-G-Virus (HGV) -> Hepatitis G
    • Flaviviren
      • FSME-Virus -> Frühsommer-Meningoenzephalitis
      • Dengue-Virus -> Dengue
      • West-Nil-Virus -> West-Nil-Fieber
      • Gelbfieber-Virus -> Gelbfieber
      • Japan-B-Enzephalitis-Virus -> Japanische B-Enzephalitis
  • Togaviridae - Rubiviren - Rubellavirus -> Röteln
  • Coronaviridae
    • SARS-Virus -> SARS (severe acute respiratory syndrome)
    • Coronaviren -> (bei Kindern) Atemwegsinfekte, nekrotisierende Enterokolitis
  • Orthomyxoviridae
    • Influenza-A-Viren (H1N1, H3N2, H5N1) -> Influenza (Grippe)
    • Influenza-B- und C-Viren -> Influenza (weniger relevant)
  • Paramyxoviridae
    • Paramyxoviren - Parainfluenza-Virus -> Parainfluenza
    • Morbilliviren - Masernvirus -> Masern
    • Rubulaviren - Mumpsvirus -> Mumps
    • Pneumoviren - Respiratory-Syncytical-Virus (RSV) -> Respiratorische Infekte
  • Bunyaviridae
    • Krim-Kongo-Fieber-Virus -> Krim-Kongo-Fieber
    • Hantaviren -> Hämorrhagisches Fieber
  • Rhabdoviridae - Lyssaviren - Rabies-Virus -> Tollwut
  • Filoviridae
    • Marburg-Virus -> Hämorrhagisches Fieber
    • Ebola-Viren -> Hämorrhagisches Fieber
  • Arenaviridae - Arenaviren - Lassa-Virus -> Lassa-Fieber
  • Retroviridae
    • Lentiviren - HI-Virus -> AIDS
    • HTLV -> T-Zell-Leukämie

Bakterien

Schädigungsmechanismen:

• Toxin-Bildung
• Begleiteffekte der Immunreaktion (Gewebsschädigung durch freigesetzte Proteasen, Schock bei massiver Zytokinfreisetzung).
• Tumorinduktion bei chronischer Entzündung. Bsp.: Helicobacter pylori

Spezies und typische Erkrankungen:

Gram-Positive

• Staphylococcus aureus -> Eitrige Infektion, Toxinbedingte Fernwirkung (Toxic Shock Syndrome, Scaled Skin Syndrome), Intoxikation (Lebensmittelvergiftung)
• Staphylococcus epidermidis -> Opportunistische und neonatale Infektionen, Fremdkörperinfektion, Biofilmbildung
• Streptococcus pyogenes (β-häm. Gruppe A) -> Pharyngitis, Tonsillitis, Scharlach (nur best. Stämme), Erysipel, Phlegmone, Impetigo contagiosa, Fasciitis necrotisans (FOURNIER'sche Gangrän), Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis
• Streptococcus agalactiae (β-häm.B) -> Neonatalsepsis und -meningitis
• α-hämolysierende Streptokokken
  • Viridans-Gruppe -> Karies, Endokarditis lenta
  • Streptococcus pneumoniae -> Pneumonie, Meningitis, Otitis media
• Enterokokken -> nosokomiale Infektionen
• Corynebacterium diphtheriae -> Toxin -> Diphtherie (Rachen-, Haut-)
• Listeria monocytogenes -> Opportunistisch: Sepsis, Meningitis, granulomatöse Hepatitis, Schwangerschaft: Abort, granulomatöse Neonatalerkrankung
• Bacillus anthracis -> Milzbrand (Lungen-, Haut-, Darm-)
• Aktinomyzeten - Meist aerob-anaerobe Mischinfektionen -> Fisteln, Abszesse
• Nocardien -> Subakute Bronchopneumonie, Endokarditis, Hirnabszesse
• Mykobakterien - Mycobacterium tuberculosis -> Tuberkulose
• Clostridium tetani -> Tetanospasmin -> Tetanus (Trismus, Risus sardonicus, Opisthotonus)
• Clostridium botulinum -> Botulinumtoxin -> Schlaffe Lähmung, anticholinerges Syndrom
• Clostridium perfringens, C. septicum, C. histolyticum -> Gasbrand
• Clostridium difficile -> Antibiotika-assoziierte pseudomembranöse Colitis
• Andere Anaerobier - Oft Mischinfektionen (Bauch, gynäkologisch, oropharyngeal)

Gram-Negative

• Neisseria gonorrhoeae -> Gonorrhoe
• Neisseria meningitidis (Meningokokken) -> Meningitis
• Bordetella pertussis -> Pertussis-Toxin -> Keuchhusten, Pneumonie
• Brucella sp. -> Zoonose, zyklische Allgemeininfektion, multipler Organbefall
• Campylobacter -> Brechdurchfall, GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom
• Helicobacter pylori -> B-Gastritis, MALT-Lymphom, Magenkarzinom
• Legionella pneumophila u.a. -> Atypische Pneumonie, Mitbeteiligung anderer Organe
• Haemophilus influenzae B -> Meningitis, Sepsis, respiratorische und HNO-Infekte, akute Epiglottitis
• Anaerobier - oft Mischinfektionen
• Pseudomonas aeruginosa (ubiquitär, Feuchtkeim) -> Opportunistische Infektionen, Sepsis, Otitis externa, chronische Pyelonephritis, Wundinfektionen
• Vibrio cholerae -> Toxin -> Cholera
• Enterobacteriaceae
  • Escherichia coli -> Fäkalindikator, nosokomiale Infektionen, Harnwegsinfekte
    • Obligat enteropathogene Stämme: EPEC, ETEC (Reisediarrhoe), EHEC (HUS) u.a.
  • Typhöse Salmonellen - Typhus/Paratyphus
  • Enteritische Salmonellen - Enteritis
  • Shigellen -> Shigellen-Ruhr, HUS
  • Yersinia enterocolitica -> Gastroenteritis, intestinale Lymphadenitis
  • Yersinia pestis -> Pest (Lungen-, Beulen-)

Atypische

• Chlamydia psittaci (Vögel) -> Atypische Pneumonie
• Chlamydia trachomatis -> Trachom (-> Erblindung)
• Chlamydia pneumoniae -> Atypische Pneumonie
• Mykoplasmen -> Atypische Pneumonie, Urethritis
• Rickettsien (Läuse, Flöhe, Zecken) -> Fleckfieber
• Bartonella quintana -> Fünftagefieber, Wolhynisches Fieber
• Bartonella henselae -> Katzenkratzkrankheit
• Coxiella burnetii -> Q-Fieber
• Ehrlichia -> Ehrlichiose
• Tropheryma Whippelii -> Morbus WHIPPLE (Malabsorption, Diarrhö, Polyarthritis, Uveitis)
• Spirochäten
  • Treponema pallidum -> Lues (Syphillis)
  • Borrelia burgdorferii -> Lyme-Borreliose
  • Leptospiren -> Morbus Weil (Zoonose): Generalisierte Vasculitis, fulminanter Beginn

Protozoen

Schädigungsmechanismen:

• Zellzerstörung z.B. im Rahmen der Vermehrung. Bsp.: Plasmodien
• ...

Spezies und typische Erkrankungen:

• Plasmodien -> Malaria tertiana (P. vivax/ovale), quartana (P. malariae), tropica (P. falciparum)
• Trypanosoma sp.
  • Trypanosoma brucei gambiense und rhodesiense -> Schlafkrankheit, Überträger: Tsetse-Fliege
  • Trypanosoma cruzi -> CHAGAS-Krankheit, Überträger: Raubwanzen
• Leishmania sp., Überträger: Sandmücken
  • Leishmania tropica -> Orientbeule
  • Leishmania donovani -> Kala Azar (viszerale Leishmaniose)
• Giardia lamblia -> Durchfall, Fieber
• Entamoeba histolytica -> Amöbenruhr
• Toxoplasma gondii -> Toxoplasmose (ZNS-Befall embryonal, bei AIDS)

Plasmodium vivax, Trophozoit.

Toxoplasma gondii.

Pilze

Schädigungsmechanismen:

• Gewebszerstörung durch oberflächliches bis (v.a. bei kompromittierter zellulärer Immunität) invasives Wachstum. Bsp.: Dermatophyten, Candida, Aspergillus
• Toxin-Bildung. Bsp.: Aspergillus flavus (Aflatoxine)
• Begleiteffekte der Immunreaktion. Bsp.: Allergische Bronchopneumopathie durch Inhalation von Aspergillus fumigatus-Bestandteilen.

Spezies und typische Erkrankungen:

• Candida albicans -> Soor, Candidasepsis (bei Immundefizienz)
• Cryptococcus neoformans -> Pneumonie, Meningitis (bei Immundefizienz)
• Aspergillus fumigatus -> Allergische Bronchopneumopathie mit Asthma, Farmers Lung, Aspergillom (nicht invasiver Pilzball in Lunge (Tbc-Kavernen), Nasennebenhöhlen), invasive Aspergillose (bei Immundefizienz)
• Pneumocystis carinii -> Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP) bei AIDS
• Pityrosporum sp. -> Pityriasis versicolor (Kleienpilzflechte)

Candidiasis im Ösophagus, PAS.

Invasive Lungenaspergillose bei Patient mit interstitieller Pneumonie, Autopsiematerial, Grocott-Methenamin-Silber-Färbung.

Helminthen (Würmer)

Schädigungsmechanismen:

• Zell- und Gewebszerstörung bei Wanderung und Ausbreitung im Körper.
• Durch Immunreaktion
• Tumor-Induktion bei chronischer Entzündung. Bsp.: Blasen-Billharziose

Spezies und typische Erkrankungen:

• Trematoda (Saugwürmer)
  • Schistosoma sp. (Pärchenegel) -> Billharziose
  • Fasciola sp. (Leberegel)
• Cestoda (Bandwürmer)
  • Taenia saginata (Rinderbandwurm)
  • Taenia solium (Schweinebandwurm)
  • Echinococcus multilocularis (Fuchsbandwurm) -> Alveoläre Echinokokkose (diffus wachsend)
  • Echinococcus granulosus (Hundebandwurm) -> Zystische Echinokokkose (eher abgegrenzt)
• Nematoden (Fadenwürmer)
  • Enterobius vermicularis (Madenwurm) -> Bei Kindern, harmlos
  • Trichuris trichiura (Peitschenwurm)
  • Ascaris lumbricoides (Spulwurm)
  • Trichinella -> Trichinellose (intestinale und muskuläre Symptome)
  • Filarien -> Filariose, Elephantiasis

Kalzifizierte Eier von Schistosoma japonicum in der Colonsubmukosa, autoptischer Zufallsbefund, H&E.

Idem.

Arthropoden

Schädigungsmechanismen:

• Zell- und Gewebszerstörung durch Bisse, Stiche (Toxine), Eindringen in den Körper
• Übertragung von Krankheitserregern
• Durch Immunreaktion

Spezies und typische Erkrankungen:

• Insekten
  • Pediculidae (Läuse) -> Überträger des Fleckfiebers (Kleiderlaus)
  • Flöhe -> Überträger der Pest
  • Dasselfliegen

• Spinnentiere
  • Sarcoptes scabei (Krätzmilbe) -> Scabies (Krätze)
  • Ixodida (Zecken) -> Überträger von FSME, Borreliose

Definition

Eine Entzündung ist eine Gewebsabwehrreaktion.

Physiologische Bedeutung

• Unschädlichmachen der Ursache (Agens) soweit möglich.
• Reparatur des Gewebes (vgl. Wundheilung) und Wiederherstellung der Homöostase.
• Bei mikrobieller Genese: Entwicklung einer spezifischen Immunität gegenüber dem Agens (Immunisierung, Impfung).

Pathologische Bedeutung

Die morphologischen Veränderungen und klinischen Symptome richten sich nach dem Auslöser bzw. der Ursache der Entzündung und der konkreten Abwehrlage des Individuums.

Auslöser:

• Schädigungsmuster durch das auslösende Agens (z.B. Insektenstich, Mikroben, Fremdkörper, Verletzung, Infarkt).

Reaktion:

• „Kollateralschäden“ - z.B. Gewebedestruktion mit Vernarbung und Funktionsverlust, Tumorinduktion (z.B. bei Asbest, Helicobacter pylori), Kreislaufversagen.
• Inadäquate Abwehrreaktion:
  • Allergisch - Abwehr gegen eigentlich harmlose Fremdantigene.
    • Hyperergisch/anaphylaktisch - Überschießende u.U. lebensbedrohliche Abwehrreaktion.
  • Autoaggressiv bzw. autoimmun - Abwehr gegen körpereigene Antigene.
  • Areaktiv - Fehlende Abwehrreaktion bei Immundefekten oder Immunsuppression.

Einteilung

Veraltet, da keine sichere Unterscheidungsmöglichkeit:

• Spezifische Entzündung - Entzündungsmanifestationen, die für eine Erkrankung typisch sind z.B. Tbc.
• Unspezifische Entzündung - Kein sicherer Rückschluss auf das konkrete Agens möglich.

Ursachen

• Mikroorganismen (siehe auch das Kapitel Exogene Noxen)
  • Bakteriell -> Eher eitrige, d.h. neutrophil-granulozytäre Entzündung.
  • Viral -> Eher seröse, lymphoplasmazelluläre Entzündung.
  • Parasitär -> Häufig eosinophile Entzündung
• Nekrosen und Gewebsschädigung (mechanisch, thermisch, chemisch, ionisierende Strahlen, hypoxischer oder ischämischer Gewebsschaden usw.).
• Tumoren.
• Autoaggressiv bzw. allergisch (siehe auch das Kapitel Pathologische Immunreaktionen).

An Entzündungen beteiligte Zellen

Name	Morphologie	Marker	Aufgabe	Entzündungsform
Lymphozyten	„kleine runde blaue Zellen“, schmaler Zytoplasmasaum	CD3 (T), CD4 (THZ), CD8 (ZTTZ), CD20 (B), CD45 (PanT)	spezifische Abwehr	Chronische Entzündung, autoaggressive Erkrankungen, normales Vorkommen in lymphatischen Organen einschl. Darmschleimhaut.
Plasmazellen	exzentrischer runder Kern, breiter basophiler Zytoplasmasaum, perinukleäre Aufhellung („Spiegelei“)	CD138, VS38C, kappa, lambda	spezifische Abwehr (Immunglobulinsynthese)	Chronische Entzündung, normales Vorkommen in der Darmschleimhaut.
Neutrophile Granulozyten	meist (reife) segmentierte Kerne, gering eosinophiles Zytoplasma	PAS-positive Granula, MPO, Neutrophilenelastase	unspezifische Abwehr (Phagozytose)	Akute/floride/eitrige Entzündung, oft bakteriell
Eosinophile Granulozyten	eosinophile Granula, bilobärer Kern („german tourists“)		wahrsch. Bekämpfung von Parasiten	Allergische Reaktionen, subakute/abflauende akute Entzündung („Morgenröte der Wundheilung“) zus. mit anderen Entzündungszellen, bei Parasitosen, hypereosinophile Erkrankungen (CHURG-STRAUSS-Syndrom, eosinophile Ösophagitis/Gastroenteritis)
Histiozyten/Makrophagen/Riesenzellen	Epitheloidzellen: Längliche Zellen, längliche helle Zellkerne („Schuhssohlen“). Riesenzellen: groß, mehrkernig.	CD68 (PGM1, KP1)	Abräumreaktionen/Phagozytose, Bekämpfung schwer verdaulicher persistierender Erreger/Fremdkörper	Chronisch-resorptive Entzündung. Granulomatöse Entzündung (autoaggressiv, TBC, Pilze, Fremdkörper).

Akute Appendizitis: Neutrophile Granulozyten invadieren hier das Epithel. Im Stroma Lymphozyten und Plasmazellen (physiologisch). H&E.	Infiltration durch eosinophile Granulozyten bei allergischer Sinusitis, H&E.	Epitheloidzellgranulom beim Morbus CROHN. Daneben zahlreiche Lymphozyten und Plasmazellen in der Mukosa (physiologisch).
Zahlreiche Riesenzellen bei zerebraler Aspergillose.

Makrophagen Subtypen

• Schaumzellen: Helles schaumiges Zytoplasma
  • Lipophagen: Lipid-/Cholesterinhaltig, z.B. in Atheromen, Hirninfarkten, Fettstoffwechseldefekten.
  • Muziphagen: Schleimhaltig, z.B. Schleimretentionszysten.
• Siderophagen: Braun pigmentiert, Eisenhaltig (Berliner Blau Färbung), z.B. Herzfehlerzellen in der Lunge oder Hämatomen.
• Kondensat-Makrophagen: Braun und schwarz pigmentiert in der Lunge bei Rauchern.
• Mehrkernige Riesenzellen - siehe Pathologie:_Ursachen_und_Folgen#Zellkern

Ablauf

• Schädigung
• Gefäßreaktion (Vasodilatation -> Rötung, Überwärmung). Erhöhte Gefäßpermeabilität v.a. der postkapillären Venolen mit Austritt eiweißreicher Flüssigkeit (Exsudat) -> Ödem (Schwellung). Verlangsamung des Blutstroms (Hämostase) -> Thrombosierung (Auskopplung vom Blutkreislauf). Das Endothel exprimiert nach Aktivierung durch Entzündungsmediatoren, die von gewebsständigen Immunzellen gebildet werden, vermehrt Selektine und Integrin-Rezeptoren -> gesteigerte Leukozytenadhäsion am Endothel (Rolling -> Bindung -> Diapedese).
• Granulo-monozytäre Reaktion (meist wandern zuerst kurzlebige neutrophile Granulozyten ein (neutrophiles Infiltrat), nach einigen Stunden bis Tagen zunehmend Monozyten, die sich im Gewebe zu Makrophagen differenzieren und untergegangene Granulozyten und sonstige Debris abräumen. Granulozyten sprechen für eine aktive bzw. floride Entzündung und ätiologisch eher für Bakterien als für Viren.
• Lympho-plasmazelluläre Reaktion (adaptive Immunabwehr). Lymphozyten und Plasmazellen (außerhalb der normalen Aufenthaltsorte) finden sich in der Spätphase einer abklingenden Entzündung und bei einer chronischen Entzündung sowie grundsätzlich bei viralen Entzündungen. In der Heilungsphase finden sich auch vermehrt eosinophile Granulozyten („Morgenröte“ der Wundheilung), allerdings sind Eos auch und besonders für allergische und parasitäre Entzündungen typisch.
• Bes. bei größeren Defekten oder chronischer Entzündung Bildung von Granulationsgewebe: Fibroblasteneinwanderung und Angioneogenese, Kollagenfaserbildung, Vernarbung, Architekturstörung.

Entzündungsformen

• Serös - Klares Sekret. Bsp.: Rhinitis, virale Infektionen.
• Fibrinös - Proteinreiches Sekret. Bsp.: Fibrinöse Perikarditis.
• Eitrig (purulent, granulozytär) - Trübes bis weißlich-gelbliches Sekret.
  • Steril - z.B. Pyoderma gangraenosum, Psoriasis pustulosa.
  • Infektiös - Meist bakteriell.
    • Abszess - (Abgekapselter) Eiterherd in einem nicht präformierten Hohlraum.
    • Empyem - Eiterherd in einer präformierten Körperhöhle (z.B. Kniegelenk, Pleurahöhle).
    • Phlegmone - Sich diffus ausbreitende eitrige Entzündung (oft durch Staphylokokken).
• Hämorrhagisch - Bsp.: Hämorrhagische Enterokolitis.
• Nekrotisierend - Bsp.: Verätzung.
• Putride gangräneszierend - Bsp.: Gasbrand.
• Granulomatös - Granulome (granum (lat.): Körnchen) bestehen aus rundlichen evtl. konfluierenden Ansammlungen von Histiozyten (Makrophagen-Subtyp; größere rundliche bis ovoide (schuhsohlen-förmige) Zellen mit hellem Zellkern und gut sichtbaren Nukleolen) häufig mit eingelagerten Riesenzellen, die von einem Lymphozytensaum (kleine blaue Zellen) umgeben sind. Granulome sind oft für bestimmte Erkrankungen typisch. Bsp.:
  • Tuberkulose-Granulome (mit zentraler käsiger Nekrose und Riesenzellen vom LANGHANS-Typ).
  • Fremdkörper-Granulome (mit Fremdkörper-Riesenzellen).
  • Sarkoidose (Granulome in den hilären Lymphknoten mit asteroid- und conchoid-bodies).
• Lymphozytär - Meist chronische Entzündung.
• Eosinophil - Allergische oder parasitäre Entzündung.
• Sonstige:
  • Erysipel - Oberflächliche Entzündung der Lymphpalten (meist durch Streptococcus pyogenes), Rezidivneigung.

Akute eitrig-abszedierende bakterielle Entzündung im Bereich der Haut beim Diabetiker, H&E.

Zahlreiche Granulozyten.

Grampositive Kokken (vermutlich S. aureus).

Multinukleäre Riesenzellen versuchen chirurgisches Nahtmaterial abzubauen (sog. Fadengranulom), H&E.

Idem.

Klassische Entzündungszeichen

Die lokale Entzündung ist oft durch eines oder mehrere der folgenden Symptome gekennzeichnet:

• Dolor - Schmerz
• Calor - Überwärmung
• Rubor - Rötung
• Tumor - Schwellung
• Functio laesa - Funktionseinschränkung

Entzündungsmediatoren

• Chemotaxis - C5a, Leukotrien B₄ (LTB₄), Bakterienprodukte, Chemokine, IL-1, TNF
• Fieber - IL-1, TNF, Prostaglandin E₂ (PGE₂)
• Gewebsschädigung - O₂- und NO-Radikale, lysosomale Enzyme, Proteasen
• Permeabilitätserhöhung - Histamin, C3a, C5a, Bradykinin, Leukotriene C₄/D₄/E₄, PAF (platelet activating factor), Substanz P
• Schmerz - PG, Bradykinin
• Vasodilatation - Histamin, PG, NO
• Vasokonstriktion - Tromboxan A2

Abszess am Oberschenkel mit typischen Entzündungszeichen.

Ein Granulom nach kutaner mycobakterieller Infektion.

Systemische Entzündungsreaktion

• Akute-Phase-Reaktion bzw. SIRS (systemic inflammatory response syndrome).
• Sepsis = SIRS mit Nachweis einer Infektion.
• Septikopyämie - Systemische Streuung von erregerhaltigen Eiterherden.

SIRS ist eine stereotype unspezifische Immunreaktion des Organismus auf stärkere Gewebsschädigungen (Verletzungen, operative Eingriffe, Infektionen, Verbrennungen). Bei Dekompensation wird die inflammatorische Kaskade zum Selbstläufer und kann nicht mehr gestoppt werden (circulus vitiosus).

Entzündungsmediatoren

Endothelzellen, Fibroblasten und Gewebsmakrophagen im geschädigten Gewebe setzen Entzündungsmediatoren frei, z.B. IL 1, IL 6, TNF-α, Transforming Growth Factor-β (TGF-β), IF-γ, Epidermal Growth Factor (EGF), Leukozyten induzierender Faktor (LIF) u.a., die einerseits für lokalen Effekte verantwortlich sind und andererseits in Anwesenheit von Cortisol die Leber zur vermehrten Synthese der etwa 30 verschiedenen Akute-Phase-Proteine stimulieren, deren Konzentration innerhalb von 6-48 Stunden nach dem schädigenden Ereignis auf das zwei- bis eintausendfache zunimmt.

Akute-Phase-Proteine

Aufgabe:

• Lokalisierung der Entzündung
• Verhinderung der Ausbreitung
• Unterstützung des Immunsystems bei der Sanierung des Entzündungsherdes

Beispiele für Akute-Phase-Proteine:

• Fibrinogen -> lokale Thrombusbildung im Entzündungsgebiet -> Erreger werden nicht weiter in die Blutbahn ausgeschwemmt.
• α1-Antitrypsin und α-Antichymotrypsin -> reduzieren als Anti-Proteasen die Gewebsschädigung.
• C-reaktives-Protein (CRP) -> Opsonierung
• Saures Alpha1-Glykoprotein
• Haptoglobin
• Coeruloplasmin
• Komplement-C3
• Plasminogen
• Transferrin

Stresshormone

Weiterhin werden die klassischen Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol, sowie weitere Hormone (ADH, Aldosteron) freigesetzt. Diese Hormone dienen u.a. der Kreislaufstabilisierung durch Vasokonstriktion, Natrium- und Wasserretention (ggf. Zentralisation) und der Energiebereitstellung (Lipolyse, Glykogenolyse, Glukoneogenese).

Bakterielle Zellwandprodukte

(bei Sepsis, bes. LPS gramneg. Keime)

Bakterielle Zellwandprodukte ->

• -> Komplementaktivierung und
• -> primäre Mediatoren (TNF, IL1, IFN..) -> Leukozytenaktivierung -> sekundäre Mediatoren (PAF, Eicosanoide, IL)
  • => Aktivierung von PMN -> Kapillar- und Endothelschäden -> Volumenverlust ins Interstitium
• -> ACTH/Endorphine -> Gerinnungsaktivierung -> Aktivierung d. Kallikrein-Kinin-Systems -> Vasdodilatation, Endothelschäden -> absoluter und relativer Volumenverlust
  • ==>> Schock, MOV, DIC
    • ===>>> Tod

Klinische Symptome

• Fieber > 38 °C oder < 36 °C
• Herzfrequenz > 90/min
• Tachypnoe > 20/min oder Hyperventilation mit pCO2 < 4,3 kPa (33 mmHg)
• Labor: Leukozytose (> 12.000/μl) oder Leukopenie (< 4.000/μl) oder Linksverschiebung (d. h. > 10 % unreife Leukozytenformen). Anstieg von Procalcitonin und CRP.

Bei Säuglingen und auch alten Menschen oft unspezifisch!

Sepsis

Zeichen der Sepsis:

• Spodogene Milzerweichung („zerfließliche Milz“), evtl. Milzschwellung.
• Septischer Schock: Schocklunge, Schockniere, Schockleber, Schockdarm, generalisiertes Ödem durch Kapillarleck.
• Periphere Entzündungsherde bei Septikopyämie.

Degeneration

• Fettige Degeneration
• Mukoide Verquellung
• Chondroide Metaplasie
• Dystrophische Verkalkung
• Metaplastische Ossifikation
• Entzündungsreaktion

Fettablagerung

Intrazelluläre Verfettung

• Fettkörnchenzellen, Schaumzellen (lipidbeladene Phagozyten)
• Fettleber (nutritiv, metabolisch, toxisch, hypoxisch)
• Degenerative Herzmuskelverfettung (Makro: Tigerfellzeichnung)
• Nierenverfettung
• Skelettmuskelverfettung (Muskeldystrophie)
• Xanthome
• Xanthelasmen am Auge

Extrazelluläre Verfettung

• Lipomatosis cordis (alter Infarkt, nutritiv)

Adipositas

• Größenzunahme der Adipozyten bei Überernährung

Tumore des Fettgewebes

• Lipom (benigne)
• Liposarkom (maligne)

Eiweißablagerungen

Die folgende Einteilung beruht auf morphologischen und chemischen Eigenschaften, die jeweiligen Ursachen können sehr unterschiedlich sein.

Amyloid

Amyloid bedeutet stärkeähnlich. Wie Stärke färbt es sich schwarz, wenn es mit Jodlösung (Lugol'sche Lösung) behandelt wird.

Eigenschaften: Extrazellulär, homogen, spezifisch anfärbbar mit Kongorot und apfelgrün-gelbe Doppelbrechung in der Polarisation, irreversibel wasserunlöslich, immer pathologisch (von den Corpora amylacea in Prostata, ZNS und Lunge abgesehen).

Diagnose: Bioptisch mit Kongorot und Polarisation.

Formen:

• Generalisiert
  • Amyloid A - ein alpha-Globulin. Vorkommen bei chronischen Entzündungen und Tumoren sowie beim autosomal-rezessiv erblichen Mittelmeerfieber.
  • Amyloid L - Leichtkettenamyloid (Lambda > Kappa), entspricht dem Bence-Jones-Protein im Harn. Vorkommen bei Ig-Ketten produzierenden Lymphomen wie dem Plasmozytom oder beim Morbus WALDENSTRÖM.
• Lokalisiert
  • Hämodialyse-Amyloid - ein beta-Globulin.
  • ZNS-Amyloid - Amyloid-β-Peptid. Vorkommen beim Morbus ALZHEIMER.

Amyloidose eines Lymphknotens, harte Konsistenz, beim Schneiden wachsartig.

Links: Schwarzfärbung eines Amyloidreichen Lymphknotens durch Lugolsche Lösung, rechts ebenfalls behandeltes Amyloidfreies Myometrium zum Vergleich.

Ausgeprägte Amyloidablagerungen (homogen rosa) in einem Lymphknoten, H&E.

Amyloidablagerungen in den Gefäßwänden, H&E.

Lymphknotenamyloidose, Anfärbung des Amyloids mit Kongorot.

Typische apfelgrün-gelbe Doppelbrechung im Polarisationsmikroskop.

Wattebauschähnliche extrazelluläre Amyloid-Plaques bei Morbus ALZHEIMER, Silber-Färbung.

Fibrinoid

Eigenschaften: Extrazellulär, homogen, vorkommen bei Autoimmunerkrankungen (z.B. fibrinoide Nekrose in subkutanen Rheumaknötchen).

Hyalin

Eigenschaften: Milchglasartig, homogen, eosinophil, Protein und MPS. (Vgl. hyaliner Knorpel.)

Formen:

• Intrazellulär
  • MALLORY-bodies („Alkoholisches Hyalin“ in Hepatozyten bei alkoholischer Hepatitis, bestehend aus mehr oder weniger abgebauten Keratinfilamenten).
  • Russelkörperchen (Plasmazellen bei chronischer Entzündung).
• Extrazellulär
  • Bindegewebiges H.: Zuckergußmilz, Leberkapsel, hyaline Pleuraplaques.
  • Vaskuläres Hyalin: Diabetes mellitus, Hypertension.
  • Councilman-bodies: Apoptotische Hepatozyten bei Virushepatitis.
  • Pulmonale hyaline Membranen: ARDS, Beatmung, Frühgeborene.
  • Hyaline Zylinder: Eiweißzylinder im Urin (TAM-HORSFALL-Protein).
  • Hyaline Thromben: Endotoxinschock.

Pigmentablagerungen

Exogene Pigmente

• Tätowierungspigment (Kohle, Tusche)
• Anthrakose der Lunge (Kohlenstaub, Ruß), unschädlich
• Anthrakosilikose der Lunge (Quarzstaub/Siliziumoxid SiO2), toxisch
• Saturnismus (chronische Bleivergiftung)
• Argyrismus (chronische Silbervergiftung)

Endogene Pigmente

• Häm- und Hämoglobinderivate
  • Hämosiderin - Vitale Reaktion, intrazytoplasmatisch, eisenhaltig, pyrrolfrei, gelbbraun, Vorkommen z.B.: in Herzfehlerzellen, bei Transfusions-Hämosiderose, Hämochromatose
  • Hämatin - Entstehung: Hb + HCl, schwarz-braun, Bsp.: Kaffeesatzerbrechen, Teerstuhl bei oberer GI-Blutung
  • Hämatoidin = Indirektes Bilirubin - Entsteht ohne vitale Reaktion, extrazellulär, eisenfrei, pyrrolhaltig, gelb-orange, Bsp.: Bluterguss, Ikterus, Kernikterus
  • Hämatozoidin - Malariapigment in Kupfer-Stern-Zellen, schwarz-braun-grau
  • Porphyrin (Häm-Vorstufen) - Einlagerung in Haut und innere Organe, Bsp.: Porphyrie
  • Hämoglobinzylinder im Urin - Bsp.: Transfusionszwischenfall
  • Myoglobinzylinder im Urin - Bsp.: Crash-Niere

• Phenylalaninstoffwechsel

Überblick über die Biochemie des Phenylalanin- bzw. Tyrosinstoffwechsels:

                                      .-> Homogentisat -3-> ... -> Acetoacetat + Fumarat
                                      |
 Phenylpyruvat <- Phenylalanin -1-> Tyrosin -2-> L-Dopa -> Dopamin -> Noradrenalin -> Adrenalin
 u.a. toxische                       |    |            
 Metabolite                          V    V            
                                  T3/T4  Melanin
 
1.: Phenylalaninhydroxylase (PAH)
2.: Tyrosinase
3.: Homogentisatdioxidase

Melanozyten versorgen, stimuliert durch MSH, die Keratinozyten über ihre Fortsätze mit Melanin. UV-Licht oxidiert das Melanin und aktiviert die Tyrosinase.

• Hypopigmentierung:
  • Phenylketonurie : Phenylalaninhydroxylase-Mangel
  • Albinismus : Tyrosinase-Defekt
  • Vitiligo : Fehlen von Melanozyten
• Hyperpigmentierung:
  • Morbus ADDISON : Hyperpigmentierung (NNR↓ -> CRH↑ -> POMC↑ -> ACTH↑, α-MSH↑, β-Endorphin↑)
  • Chloasma uterinum : hormonell
  • Sommersprossen (Ephelides) : Melaninreiche Flecken

• Sonstiges:
  • Alkaptonurie : Homogentisatdioxidase-Mangel (schwarz-brauner Urin, Einlagerung von schwarzem Homogentisat in Knorpel und Bindegewebe)

• Tumoren:
  • Naevuszellnaevus
  • Malignes Melanom

Melanom-Metastase im Lymphknoten.

Verkalkung und Verknöcherung

Physiologische Verkalkung

An der Knorpel-Knochen-Grenze.

Dystrophische Verkalkung

Normaler Ca-P-Stoffwechsel, Zellschäden, Calcium reichert sich in saurem Gewebe an und fällt bei intermittierend besserer Durchblutung und pH-Anstieg aus. Z.T. ohne Einschaltung der Mitochondrien (degeneriertes Gewebe), z.T. mit (nekrotisches Gewebe mit Restdurchblutung).

Bsp.: Verkalkte Tuberkulome, Psammomkörperchen (Meningen), mikronoduläre Verkalkungen im Hippocampus, Atherosklerose, Kalzium-Nierensteine.

Dystrophische Verkalkung (violett) bei Lymphknotenamyloidose, H&E.

Metastatische Verkalkung

Hyperkalzämie, keine Zellschäden (bzw. erst sekundär), Ablagerung in Säure-abgebenden Organen (Lunge H2CO3, Niere Harnsäure, Magen HCl).

Bsp.: Tuffsteinlunge, Nierenkalzinose

Idiopathische Verkalkung

• Kalzium-Hydroxylapatit - Degenerativ, lokalisiert am geschädigten Bindegewebe, nicht doppelbrechend, Bsp.: Tendinosus calcanea des M. supraspinatus.

• Kalzium-Pyrophosphat (Kalkgicht, Chondrokalzinose) - Bei Stoffwechselstörungen (Diabetes, Gicht), lokalisiert in bradytrophen Geweben (Menisken), doppelbrechend.

Kalkspritzer

Bei schwerer Pankreatitis: Freigesetzte Lipasen spalten Fette im Bauchraum in Glyzerin und Fettsäuren. Fettsäuren fangen Kalziumionen ein.

Heterotope Ossifikation

Benigne Verknöcherung außerhalb des Skelettsystems im Rahmen von degenerativen und reparativen Prozessen oder idiopathisch. Assoziiert mit Verkalkungen.

Vork. z.B.:

• In atherosklerotischen Plaques oder degenerativ veränderten Herzklappen (z.B. bei Aortenklappenstenose)
• Myositis ossificans
• Lunge

Heterotope Ossifikation in der Lunge, H&E.

Bindegewebsveränderungen

Kollagen

Kollagentypen:

• I - Knochen, Sehnen, Muskel, Gefäße
• II - Knorpel
• III - Retikulin
• IV - Basalmembran

I, II und III interstitielle Typen

Störung der Kollagensynthese

• Skorbut
• Osteogenesis imperfecta (Kollagen I)
• EHLERS-DANLOS-Syndrom (EDS)

Störung der Kollagenvernetzung

• EHLERS-DANLOS Typ V (Kollagen III)
• Morbus WILSON (Kupferspeicherkrankheit)

• Dornenkollagen : Vermehrter Proteoglycananteil
• Asbestfasern : Verminderter Proteoglycananteil, z.B. bei arthrotischem Gelenkknorpel (Demaskierung der Kollagenfasern)

Störung der Kollagenzusammensetzung

• Kollagen I vermehrt : Atherosklerose, Sklerose, Fibrose

Störung des Kollagenabbaus

• Hypertrophe Narben

Kollagenosen

Kollagenosen haben primär nichts mit Kollagenstoffwechsel zu tun, die Kollagenschäden entstehen erst sekundär.

Ursachen: Chronisch-rezidivierende Autoimmunerkrankungen (SLE, Dermatomyositis, Morbus WEGENER, CP).

Folgen: Generalisierte Bindegewebsveränderungen, fibrinoide Nekrose

Elastische Fasern

Solare Elastose

Basophile Degeneration der dermalen elastischen Fasern durch Sonneneinstrahlung. Mitverantwortlich für den Elastizitätsverlust und Faltenbildung der Haut mit zunehmendem Alter.

Proteoglykane

Aufg.:

• Organisation der Interzellularsubstanz des Bindegewebes
• Gefäßpermeabilität
• Mechanischer Schutz der Zelle vor Zerquetschung

Komplexierungsstörung

Mukoide Degeneration -> Wasserbindung -> Gewebsschwellung

Ursachen: MARFAN-Syndrom, idiopathische Medianekrose ERDHEIM-GSELL

Synthesestörung

Erkrankungen: Multiple epiphysäre Dysplasie, Chondrodystrophie

Folge : Zwergwuchs

Sekretionsstörung

Erkrankung: Mukoviszidose (Chlorid-Kanal CFTR defekt)

Weblinks

• http://focosi.altervista.org/pathohomoprocess_regressive.html#degenerations

Allgemeine Entwicklungsstörungen

Gametopathien (Einzelheiten siehe im Buch Klinische Humangenetik)

• Autosomale Trisomien
  • Trisomie 13 - Pätau-Syndrom
  • Trisomie 18 - Edwards-Syndrom
  • Trisomie 21 - Down-Syndrom
• Gonosomale Trisomien
  • XXY - Klinefelter-Syndrom
• Gonosomale Monosomien
  • X0 - Ullrich-Turner-Syndrom
• Triploidien

Blastopathien

• Doppelmißbildungen
  • Symmetrisch: Siamesische Zwillinge
  • Asymmetrisch: Autosit und Parasit (z.B. Steißbeinparasit)

Illustration aus den Nürnberger Chroniken von Hartmann Schedel (1440-1514)

Embryopathien

Entscheidend ist der Zeitpunkt und das Ausmaß des Schädigung, die Art der Noxe ist weniger bedeutsam.

Ät.: Störung der Organogenese

• Fetales Alkoholsyndrom (FAS, Alkoholembryopathie) - Klinik: Untergewicht, hypoplastisches Mittelgesicht, enge kurze Lidspalten, Mikrozephalie, Hydrozephalus, Ventrikelseptumdefekt (VSD), Intelligenzminderung. Weblink: Fasworld.de
• Rötelnembryopathie - Klinik: Kongenitales Rubella-Syndrom (GREGG-Syndrom) mit Taubheit, Mikrozephalie, Mikrophthalmie, Katarakt, Herzfehler (PDA) u.a.m.
• Strahlenembryopathie
• Thalidomidembryopathie - Klinik: Fehlbildungen der Extremitäten, typisch ist die Phokomelie (Hände und Füße setzen direkt an Schultern und Hüften an).

Katarakt bei kongenitalem Rubella-Syndrom.

Fetopathien

Ät.: Störung der Organreifung

• Alkohol
• Infektionen:
  • Röteln
  • Listerien
  • CMV
  • Lues
  • Toxoplasmose - Klinik: Intrazerebrale Verkalkungen, Chorioretinitis, Hydrozephalus u.a.m. Das Erkrankungsrisiko ist bei Infektion in der Spätschwangerschaft am höchsten.
• Diabetes mellitus der Mutter - Klinik: Polyhydramnion, Makrosomie, Ateminsuffizienz, Hypoglykämien, Herzfehler.
• Morbus haemolyticus neonatorum - Ät.: Eine Rhesusfaktor-negative Mutter entwickelt nach einer Schwangerschaft/Fehlgeburt mit Rhesusfaktor-positivem Kind Anti-D-Antikörper. Diese passieren bei der nächsten Schangerschaft die Plazenta und führen beim zweiten Rhesusfaktor-positiven Kind zur Hämolyse -> Kernikterus, Hydrops congenitus.

Minderwuchs

• Genetische Variante
  • Proportioniert - z.B. bei Pygmäen

• Kongenitale Skelettdysplasien (meist dysproportioniert)
  • Osteogenesis imperfecta (Kollagen I)
  • Achondroplasie (Mut. im FGFR-3-Gen, aut.-dom., meist Neumut., 1:40.000, enchondrale Ossifikation)
  • Pseudoachondroplasie - Wie Achondroplasie, jedoch Kranium nicht mitbetroffen.
  • Thanatophore Dysplasie (enchondrale Ossifikation, letal)
  • Achondrogenesis I und II (aut.-rez., letal)

• Erworben
  • Rachitis - Ät.: Vitamin D-Mangel (alimentär, Lichtmangel). Kl.: Rachitischer Rosenkranz, Auftreibung der Epiphysenfugen, Caput quadratum.
  • Hypophyseninsuffizienz (STH-Mangel)

„Paris, Amerikanische Liliputaner am Eiffelturm.“ 1931

Thanatophore Dysplasie mit „Telefonhörer“-Femura. Röntgen.

Achondrogenesis I.

Idem, Röntgen-Bild.

Riesenwuchs

• Hypophysärer Riesenwuchs (STH-produzierendes Adenom bei noch offenen Epiphysenfugen)
• Akromegalie (nach Epiphysenschluss)

Lokale Entwicklungs- und Differenzierungsstörungen

• Agenesie - Ein Organ oder Körperteil wurde nicht angelegt.
• Aplasie - Fehlen eines Organs oder Körperteils bei vorhandener embryonaler Anlage.
• Hypoplasie - Unterentwicklung eines Organs oder Körperteils durch Wachstumsstillstand.

• Atresie - Angeborener Verschluss einer Körperöffnung oder Hohlorganlichtung. Bsp.: Ösophagusatresie, Duodenalatresie, Analatresie.

Sirenomelie (Meerjungfrau-Syndrom).

Mittelliniendefekte

• Lippen/Kiefer/Gaumen-Spalte
• Neuralrohrdefekte

Viszerale Heterotaxie

Lateralisierungsstörung. Störung der Ausbildung der Körperasymmetrie.

Ep.: Häufigkeit ca. 1 : 15.000

Gene:

Gen	Locus	Erkrankung	OMIM
LATD	6p21	Lateralisationsdefekt, aut.dom.	OMIM
ZIC3	Xq26.2	Viszerale Heterotaxie 1 (HTX1)	OMIM
CFC1	2q21.1	Viszerale Heterotaxie 2 (HTX2)	OMIM
PA26	6q21	Viszerale Heterotaxie 3 (HTX3)	OMIM
ACVR2B		Viszerale Heterotaxie 4 (HTX4)	OMIM
NODAL	10q22.1	Viszerale Heterotaxie 5 (HTX5)	OMIM

Situs inversus

Die Organe sind spiegelsymmetrisch vertauscht. Gehäuft bei Primärer ziliärer Dyskinesie (KARTAGENER-Syndrom).

Formen:

• Situs inversus totalis: Die abdominellen und thorakalen Organe sind vertauscht.
• Situs inversus incompletus: Nur die abdominellen Organe sind vertauscht. Seltener. Höheres Fehlbildungsrisiko.

Kompl.: Problem bei Organtransplantation.

Situs ambiguus

Spektrum der Asymmetriestörungen zwischen Situs solitus (normale Anordnung) und Situs inversus. Organe nach medial verlagert.

Kann mit Mittelliniendefekten kombiniert sein.

Rechte Isomerie (Ivemark-Syndrom)

Die linke Seite weist Eigenschaften der rechten Seite auf:

• Asplenie
• Trilobäre linke Lunge
• Diverse Herzfehler
• Intestinale Malrotation

Linke Isomerie

Die rechte Seite weist Eigenschaften der linken Seite auf:

• Polysplenie
• Bilobäre rechte Lunge
• Herzfehler
• Intestinale Malrotation

Weblinks:

• Orpha.net

Siehe auch

• Kapitel Schwangerschaft

Was sind Tumoren?

Tumor bedeutet der Wortbedeutung nach erst einmal nur Schwellung. Klinisch wird meist von einer „Raumforderung“ (engl. mass), ggf. von einem Knoten oder Rundherd gesprochen. Dies beinhaltet z.B. auch entzündliche oder reaktive Läsionen.

Im engeren Sinne versteht man unter Tumoren Neoplasien (Neubildungen). Gutartige und bösartige (Krebs) Tumoren sind die Kehrseite der Regenerationsfähigkeit vieler Gewebe. Es handelt sich dabei um Ansammlungen von Zellen mit überschießendem und unkontrollierten Wachstum durch genetische Veränderungen (Mutationen).

Gutartige Tumoren wachsen meist langsam und verdrängend.

Malignität (Bösartigkeit) ist definiert durch die Fähigkeit zur Metastasierung (Streuung). Tumoren, die lokal aggressiv wachsen, aber selten metastasieren (z.B. Basaliome alias Basalzellkarzinome) werden als semimaligne bezeichnet.

Karzinom in einem Kolonteilsresektat.

Tumorklassifikation

Um maligne Tumorerkrankungen weltweit einheitlich zu beschreiben (als Voraussetzung für eine stadiengerechte Therapie) wurde die TNM-Klassifikation eingeführt, die insbesondere das Tumorstadium (Ausbreitung im Körper) auf eine Formel bringen soll. Für jedes Organ gibt es dabei ein eigenes Schema. Für die Typisierung, also die Bestimmung des Tumorsubtyps aufgrund histologischer, immunhistochemischer und ggf. molekularpathologischer Kriterien, ist insbesondere die WHO-Klassifikation relevant.

• Lokalisation (Organ)
• Typing : Histologischer Typ (welches Ursprungsgewebe ahmt der Tumor nach)
• Grading : 3 Malignitätsgrade (gegenläufig zum Differenzierungsgrad). G1 gut, G2 mäßig, G3 schlecht differenziert (evtl. G4: undifferenziert). Nicht definiert für Metastasen und bei Z.n. nach Radio-/Chemotherapie.
• Staging : Ausbreitung im Körper nach dem TNM-Schema der UICC (Union internationale contre le cancer):
  • T: Primärtumor - Tis (Tumor in situ), T0 bis T4, TX (keine Aussage möglich)
  • N: Regionärer Lymphknotenbefall - N0 bis N2 oder N3, NX (keine Aussage möglich)
  • M: Fernmetastasen - M0 bis M1, MX (keine Aussage möglich)
  • Resektion: R0: Makroskopisch und mikroskopisch im Gesunden. R1: Nur makroskopisch im Gesunden. R2: Auch makroskopisch nicht im Gesunden.
  • cTNM: klinische Einteilung. pTNM: Nach pathologischer Untersuchung.
  • Weitere Vorzeichen: y: Z.n. Radiochemotherapie, a: autoptisch. r: Rezidiv.
  • Zusatzangaben: L0/1: Lymphgefäßinvasion. V0/1/2: Hämangiosis (keine, mikroskopisch, makroskopisch), Pn0/1: Perineuralscheideninvasion.

Perineuralscheideninvasion (Pn1) beim Prostatakarzinom.

Metastase eines Adenokarzinoms in einem parakolonischen LK (mind. pN1a). H&E.

Praktische Probleme im Umgang mit der pTNM-Klassifikation

• Verwechselungsgefahr und Schreibefehler durch ähnliche Ausdrücke (pN1 ungleich Pn1!) oder ähnliche klingende Buchstaben (pN1 versus pM1!)
• Integration klinischer Befunde, die oft nicht übermittelt werden, in das pTNM, z.B. Stimmlippenfixation beim Karzinom des Larynx oder "fixierte Lymphknoten".
• Befunde werden doppelt kodiert, z.B. wirken sich Lymph- (L) und Blutgefäßeinbrüche (V) teilweise auch auf das T-Stadium aus, Bsp.: Karzinome am Penis oder Karzinome der Niere.
• Uneinheitliche Nomenklatur. Beispielsweise werden die neuroendokrinen Tumoren (NET) in der Appendix vermiformis noch als „typische oder atypische Karzinoide“ bezeichnet (und ein Grading sei hierbei nicht vorgesehen), während sie im übrigen GIT als „NET G1“ oder „NET G2“ laufen.
• Die Klassifikationen ändern sich alle paar Jahre und Studienergebnisse sind damit nicht mehr vergleichbar.

Einteilung der Tumoren nach Dignität

• Benigne - Verdrängend wachsend, langsam wachsend, oft abgekapselt, Organgrenzen respektierend, Ausdifferenzierung der Zellen, keine Metastasenbildung. Z.B. Lipom, Leiomyom.
• Maligne - Infiltrativ-invasiv wachsend, rasch wachsend -> Nekrosen, Einblutungen, unreife, atypische Zellen, Metastasenbildung, Einbruch in Blut- und Lymphgefäße sowie peri- und intraneurale Ausbreitung, Penetration durch verschiedene Gewebsschichten und in Nachbarorgane. Z.B. Plattenepithelkarzinom.
• Semimaligne - Lokal destruierend, selten Metastasen bildend. Z.B. Basaliom (Basalzellkarzinom).

Kriterien der Malignität

• Makroskopisch: Infiltrierend/diffus wachsend, Blutungen, Nekrose, dadurch "bunte Schnittfläche".
• Histologisch: Infiltrierendes und destruierendes Wachstum, Angioinvasion (z.B. Lymphangiosis, Hämangiosis), Nekrosen, desmoplastische Stromareaktion, Kapillarisierung (Neoangiogenese).
• Zytologisch: Vergrößerte Zellen, Polymorphie, basophiles Zytoplasma (RNA-Gehalt!), erhöhte Kern/Plasma-Relation.
  • Nukleär: Polymorphie, Polychromasie, Hyperchromasie, Aneuploidie, (vergrößerte) Nukleolen, vermehrt Mitosen, atypische Mitosen (z.B. tripolar), erhöhter Proliferationsindex (Ki-67 = MIB-1).
• Molekularbiologisch/zytogenetisch/immunhistochemisch: Nachweis genetischer Veränderungen z.B. bcl-2 beim follikulären Lymphom.

Adenokarzinom des Pankreas. Links unorganisiert angeordnete Tumorzellen mit überlappenden Kernen und auffälliger Form- und Größenvariation. Rechts gesundes flaches Gangepithel aus uniformen Zellen („Honigwabenmuster“). FNA.

Mitose einer Lymphomzelle.

Kanzerogenese

Mutagene

• Chemikalien - Z.B. Aromatische polyzyklische Kohlenwasserstoffe (Benzpyren, Anthrazen, in Tabakrauch und Abgases), Aromatische Amine (Anilin), Aflatoxin (Aspergillus flavus), Benzidin, Benzol, Epoxide, Nitrosamine
• Pharmaka (Zytostatika)
• Viren: Virale Onkogene v-onc (Physiologische Protoonkogene (c-onc), z.B. c-erb oder Bcl2, die durch Virus-DNA-Insertion verändert werden). Bsp.:
  • Humane Papillomaviren (HPV) v.a. Typ 16 und 18 -> Zervixkarzinom
  • Epstein-Barr-Virus (EBV) -> Burkitt-Lymphom (vor allem in Afrika) und Nasopharynxkarzinom (Asien)
  • Humanes Herpes-Virus 8 (HHV-8) -> Kaposi-Sarkom
  • Hepatitis-B-Virus (HBV) und Hepatitis-C-Virus (HCV) -> Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
  • Humanes T-Zell-Leukämie-Virus 1 (HTLV-1) -> Leukämie
  • „Merkel cell polyoma Virus“ (MCV) -> Merkelzell-Karzinom
• Bakterien/Parasiten: Kanzerogenese evtl. durch den chronischen Entzündungsreiz.
  • Helicobacter pylori: MALT, Magenkarzinom
  • Schistosoma sp. (Billharziose) -> Blasenkrebs
• Ionisierende Strahlung (Röntgen-Strahlung, Gamma-Strahlung), UV-Licht
• Chronische Entzündungen (Colitis ulcerosa)

Synkanzerogenese

Mutagene können sich bezüglich einer bestimmten Tumorentität additiv, überadditiv oder multiplikativ zueinander verhalten. Bsp.: Das Risiko für ein Bronchialkarzinom wird durch Asbestexposition 5x erhöht, durch Rauchen 10x. Asbest und Rauchen verhalten sich beim BC multiplikativ, das Risiko für einen Asbestexponierten Raucher ein BC zu entwickeln liegt also 50fach höher als beim nicht-rauchenden Bevölkerungsdurchschnitt!

Wichtige Mutagene und Risikofaktoren nach Organsystemen

• Atemwege:
  • Nasen und NNH: Eichen- und Buchenholzstäube, Nickelverbindungen, Zinkchromat
  • Rachen: HPV, Rauchen, Alkohol
  • Larynx: HPV, Asbest, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH)
  • Lunge: Rauchen, Passivrauchen, Radon, aromatische Amine, Arsen, Asbest, Beryllium, Bischlordimethylether, Cadmiumverbindungen, chromhaltiger Staub, Hartmetalle (Wolframkarbid, Cobalt), Faserstäube, ionisierende Strahlen, Monochlordimethylether, Nickelverbindungen, Nitrosamine, PAH, Teer, Zinkchromat, Quarzstaub, Senfgas, Thorium, Uran
  • Pleura: Asbest
• Seröse Häute (Pleura, Peritoneum, Tuncica vaginalis, Perikard): Asbest
• MDT:
  • Magen: Helicobacter pylori, Nitrosamine
  • Darm: Faserarme Ernährung, Nitrosamine, Adipositas
  • Leber: Arsen, Vinylchlorid, chronische Hepatitis B und C
  • Gallengänge: Leberegel (Clonorchis, Opisthorchis)
• Harnwege: 4-Aminodiphenyl, Benzidin, 4-Chlor-o-Toluidin, 2-Naphthylamin, Azofarbstoffe, Bilharziose, Arsen, Nitrosamine
• Haematopoetisches System: Benzol, ionisierende Strahlen, Trisomie 21
• Haut: UVB-Licht, ionisierende Strahlen, Arsen, Teer

Genotoxine erhöhen die Inzidenz maligner Tumoren, sie vorverlagern den Erkrankungszeitpunkt (= Verkürzung der Latenzzeit) und sie erweitern das Tumorspektrum in einem Gewebe.

Mechanismen

Durch verschiedenen Faktoren kommt es direkt oder indirekt zu genetischen Schäden in den gewebsansässigen Stammzellen, z.B. zu:

• Punktmutationen: Basenaustausch, Addition, Deletion
• Translokation (zB. t(9;22) -> Philadelphia-Chromosom Bcr-Abl -> Genprodukt ist eine daueraktivierte Tyrosinkinase)
• Amplifikation

Folgen

• Aktivierung von Protoonkogenen c-onc, die physiologisch vorkommen und für an der Proliferation beteiligte Gene kodieren, zB. Wachstumsfaktoren, Wachstumsfaktorrezeptoren, Tyrosinkinasen u.a.
• Abschaltung von Tumorsupressorgenen, zB. DNA-Reparaturgene, Cycline

Durch genetische Mutationen (ein Allel betroffen) kann die individuelle Anfälligkeit erhöht sein! Präkanzeröse Konditionen: XP, FAP, HNPCC u.a.m.

Formale Pathogenese

• Initiation - Initialer DNA-Schaden, Mutation
• Latenz - Bis zu Jahrzehnten!
• Promotion - Akkumulation weitere Mutationen, Hormonwirkung
• Progression - Entartung

Morphologische Stadien der Kanzerogenese

Bei vielen Karzinomen lassen sich Vorstufen definieren. Diese werden oft in low grade und high grade eingeteilt oder in die Stufen 1, 2 und 3. Das Gewebe zeigt hier Atypien, jedoch liegt noch kein invasives Wachstum vor. Bei einem Karzinom, dass zytomorphologisch einem Karzinom entspricht, aber gerade noch nicht invasiv wächst (d.h. die Basalmembran ist nicht durchbrochen) spricht man von einem Carcinoma in situ (Cis).

Letztlich entstehen viele Tumoren nicht plötzlich (de novo), sondern die Zellen entarten über zahlreiche, teilweise auch morphologisch fassbare Zwischenschritte (Hyperplasie und Metaplasie, leichte und schwere Dysplasie), bei denen diverse Gene an- und abgeschaltet werden. Bsp.: Adenom-Karzinom-Sequenz bei Darmkrebs unter Beteiligung des Oncogens c-Ki-ras und der Tumorsupressorgene p53, APC, DCC u.a.m. Betroffen sind besonders Gewebe mit hoher regeneratorischer Aktivität (Epithel -> Karzinom, Knochenmark/Immunsystem -> Leukämie, Lymphome). Die Zunahme der Zellteilungen durch die Entartung beschleunigt dabei die Anhäufung von Mutationen im Sinne eines Circulus vitiosus und die Entstehung verschieden gut angepasster Zellklone, was den Tumorzellen einen Selektions- und Wachstumsvorteil gegenüber den körpereigenen Abwehrmechanismen und Geweben beschert.

Weblinks: KEGG: Colorectal cancer - Homo sapiens (human), KEGG: Melanoma - Homo sapiens (human)

Ein muzinöses Adenokarzinom des Colon ascendens (links), das aus einem villösen Adenom (rechts) hervorging.	Aus dem exophytisch wachsenden villösen Adenom (links) ging vermutlich dieses Adenokarzinom hervor, das sich rechts im Bild in die Tiefe gräbt.	Ein kleines Karzinom in einem villösen Adenom.	Rechts normales Zervixepithel, links dysplastisches Epithel (low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) bzw. cervicale intraepitheliale Neoplasie Grad I (CIN I), H&E.
Entwicklung eines neuroendokrinen Tumors (rot markierte Zellen) über zahlreiche Zwischenstufen.	Idem.	Idem.	Idem.
Idem.

Ausbreitung

Lokale Invasion

Abfolge:

• Orientierung (Lamininrezeptoren)
• Lokale Proteolyse (Cathepsin D, Kollagenasen, Matrix-Metalloproteinasen)
• Dissoziation - Die Krebszelle zieht die Adhäsionsmoleküle ein, kann den Zellverband verlassen, Verlust der Kontaktinhibition
• Lokomotion (Migration)

Metastasierung

Abfolge:

• Infiltration - Einwachsen in umliegende Gewebe
• Invasion - Eindringen in Blut- und Lymphwege. Am besten nachweisbar im Bereich der Tumorfront. Venen verlaufen meist neben Arterien, so dass hier besonders genau hingeschaut werden sollte. Bei venösem Gefäßeinbruch ist ein Tumorthrombus beweisend (DD: Artefizielle Verschleppung). In unklaren Fällen helfen Sonderfärbungen (Elastica -> Blutgefäße) oder Immunhistochemie (CD31 oder CD34 -> Blutgefäße, D2-40 -> Lymphbahnen).
• Disseminierung (lymphogen, hämatogen) - Verteilung im Organismus
• Arrest im Zielorgan - Adhäsion an Rezeptoren oder Oberflächenmoleküle oder Steckenbleiben von Tumorzellemboli im Kapillarbett.
  • Reinvasion - Einwachsen ins Zielorgan
  • Angiogenese - Der Tumor bildet angiogenetische Wachstumsfaktoren, die das Wachstum neuer Gefäße stimulieren.
  • Anschluß an Arteriolen
  • Arterialisierung des Tumors (keine Venenbildung!)

Metastasierungswege:

• Lymphogen - Über die Lymphwege
• Hämatogen - Über den Blutweg (direkt oder erst lymphogen und dann über den Angulus venosus Eintritt in die Zirkulation)
• neurogen - in und entlang von Nerven und Nervenscheiden (Perineuralscheideninfiltration: TNM-System 2010: Pnx, Pn0, Pn1)
• Kanalikulär - Entlang seröser Häute
• Per continuitatem - Direkt durchwachsend

Metastasierungstypen:

• Cava-Typ : Organ -> Lunge
• Arterieller Typ : Lunge -> Körper
• Pfortadertyp : GIT -> Leber
• Paravertebraler Venenplexus-Typ : Organ -> Wirbelsäule (Mamma-, Prostata-, Ovarial-Ca)
• Cavitär : Organ -> Pleura, Peritoneum, Pericard
• Lymphogen-hämatogen : Lymphgefäß -> Ductus thoracicus -> Venenwinkel -> Blutbahn

Multiple Lebermetastasen bei Adenokarzinom des Pankreas.
V.a. venöser Gefäßeinbruch (V1) bei kolorektalem Karzinom, H&E.	Idem.	Beweis durch Elastica-Färbung, H&E.	Idem.

Folgen der Tumorerkrankung

• Kompression umliegender Strukturen, Abflussstörungen -> Harnstauungsniere, Cholestase
• Stenosierung, z.B. stenosierendes Ösophagus- oder Colonkarzinom -> Dysphagie, Ileus
• Ulzeration -> Blutung, Perforation
• Gefäßarrosion -> Blutung, Thrombusbildung
• Osteolysen bei Knochenmetastasen, Plasmozytom -> Pathologische Frakturen
• Fistelung
• Nekrose
• Anämie (Ursachen: Chronische Blutung, Hämatopoesehemmung durch Tumorfaktoren, Knochenmarksverdrängung durch Metastasen, AIHA)
• Gewichtsverlust/Tumorkachexie -> Körperlicher Verfall, Infektionen
• Paraneoplastische Syndrome (U: Entstehen indirekt durch vom Tumor freigesetzte Zerfallsprodukte und hormonähnliche Substanzen an primär nicht betroffenen Organen und Autoimmunphänomene (Kreuzantigenität)) Bsp.:
  • Hautveränderungen (Akanthose, Acanthosis nigricans maligna, Hyperkeratose, Dermatomyositis, Bullöses Pemphigoid)
  • Hämatologische Veränderungen (Anämie, leukämoide Reaktionen, Polyzythämie, Thrombosen -> Lungenarterienembolie, Nichtbakterielle thrombotische Endokarditis (NBTE)
  • Endokrinopathien - M. Cushing (ACTH), Schwartz-Bartter-Syndrom (SIADH), Hyperkalzämie (PTH), Hypoglykämien (Insulin), Karzinoidsyndrom (5-HT, Histamin, Bradykinin), Polyzythämie (EPO)
  • Myasthenia gravis (bei Thymomen)
  • Paraneoplastische Kleinhirnatrophie, Polyneuritis
  • Glomerulonephritis
  • Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom (Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel) bei Bronchialkarzinom

Tumormarker

Dienen hauptsächlich der Verlaufskontrolle und Rezidivfrüherkennung, einige auch zum Screening (PSA) und zur histopathologischen Diagnose (Immunhistochemie).

• Onkofetal
  • AFP - Hepatozelluläres Karzinom, physiologisch fetale Leber und Dottersack
  • CEA - Kolorektale Karzinome, Magenkarzinom u.a.
• Hormone
  • HCG - Trophoblasttumor
  • Calcitonin - C-Zell-Karzinom (medulläres Schilddrüsenkarzinom)
  • Katecholamine - Phäochromozytom
• Isoenzyme
  • Saure Prostataphosphatase
  • Neuronen spezifische Enolase (NSE) - Kleinzeller, neuroendokrin differenzierte Tumoren
• Glykoproteine
  • CA 125 - Ovarialkarzinom
  • CA 19-9 - Pankreaskarzinom, Kolonkarzinom, Magenkarzinom
  • CA 15-3 - Mammakarzinom
  • CA 72-4 - Magenkarzinom
• Intermediärfilamente
  • Keratin - Epithel
  • Vimentin - Bindegewebe
  • Neurofilamente - Nervenzelle
  • Desmin - Muskel
  • Aktin - Muskel
  • Leukozytenantigen (LCA, CD45)
• Spezifische (Glyko)Proteine
  • Ig - Plasmazelltumoren
  • PSA - Prostatakarzinom
  • Thyreoglobulin - Schilddrüsenkarzinom
  • β₂-Mikroglobulin (kl. UE von MHC I) - Lymphome

Spontane Tumorregression

Zerstörung von Tumorgewebe durch Makrophagen, NK, CD8-Zellen, AK (durch Kreuzantigenität auch Autoaggressionserkrankungen)

Spontanremission

Vollständige oder teilweise, vorübergehende oder dauerhafte Rückbildung sämtlicher oder einiger Aktivitätsmerkmale einer bösartigen Erkrankung, ohne Behandlung oder unter einer Behandlung, wo dies nicht zu erwarten gewesen wäre. Nicht unbedingt gleichbedeutend mit Heilung (Spontanheilung)!

Häufigkeit: 1:60.000 bis 1:100.000, Dunkelziffer!

In mehr als der Hälfte der Fälle betrifft die Spontanremission folgende Tumoren: Malignes Melanom, malignes Lymphom, kindliche Neuroblastome, Nierenzellkarzinom

Therapieinduzierte Tumorregression

Viele Tumoren werden vor einer operativen Behandlung neoadjuvant mittels Radiatio und/oder Chemotherapie vorbehandelt.

Folgen:

-> Zerstörung von Tumorgewebe und Normalgewebe

-> Nekrose, Fibrose, Verkalkung, Cholesterinablagerungen, Entzündung

-> Tumorgewebe kann vermehrt Atypien zeigen, aber auch eine vermehrte Ausdifferenzierung. Adenokarzinome zeigen mehr muzinöse Anteile, Plattenepithelkarzinom eine vermehrte Verhornung. Dadurch kein Grading mehr möglich!

Der Regressionsgrad kann in % vitaler Tumoranteile angegeben werden. Für verschiedene Organe gibt es darüberhinaus eine Vielzahl von klassifikationssystemen. Die TNM-Klassifikation nach neoadjuvanter Therapie muss mit dem Zusatz "y" versehen werden (z.B. ypT3 pN1 MX) und bezieht sich auf die vitalen Tumoranteile.

Allgemeines

Folgende Organe und Gewebe werden routinemäßig transplantiert:

• Hornhaut
• Niere
• Lunge
• Herz
• Leber

Spenden können vom Toten (Hornhaut), Hirntoten oder vom Lebenden (Niere) stammen.

Abstoßungsreaktion (Host-versus-Graft-Reaktion, HvG)

Mechanismus:

• humoral
  • v.a. bei vorsensibilisierten Patienten (hatten bereits ein Spenderorgan)
  • Antikörperbindung --> Komplementaktivierung
  • Nekrosen, Intimafibrose
• zellulär
  • APZ präsentieren Antigene der transplantierten Zellen --> MHC-Antigen weicht von körpereigenen ab --> CD4- und CD8 positive T-Lymphozyten zerstören transplantierte Zelle
  • Entzündungsreaktion, Nekrose, Fibrose

Verlauf

• perakut (auch "hyperakut"):
  • Typ II Reaktion (Minuten bis Stunden)
  • bei bereits sensibilisierten Empfängern
  • humoral: Antikörper binden ans Gefäßendothel des Organs --> Komplementaktivierung --> nekrotisierende Vaskulitis mit Thrombenbildung und Ischämie
• akut:
  • Typ IV Reaktion (Tage bis Monate)
  • zellulär: T-Helferzellen und zytotoxische T-Zellen infiltrieren das Organ und zerstören es
• chronisch:
  • Monate bis Jahre
  • zellulär und humoral
  • Fibrosierung von Parenchym und Gefäßintima --> langsame Organatrophie und Funktionsverlust

Opportunistische Infektionen

• Bakterien
• Viren (CMV, EBV, Polyomavirus)
• Pilze (Aspergillus, Candida)

Graft-versus-Host-Reaktion (GVH)

Am häufigsten nach Knochenmarktransplantation. Die immunkompetenten Spenderzellen greifen Strukturen des Empfängers an.

Auch gezielter Einsatz in der Therapie bei hämatologisch-neoplastischen Erkrankungen; hierbei sollten die immunkompetenten Spenderzellen die Tumorzellen angreifen (sog. Graft-vs-Leukämie).

akut:

• Tag 1-7 nach Transplantation
• lymphozytäre Entzündungen (v.a. Haut, GIT, Leber)

chronisch:

• ca. 3 Monate nach Transplantation
• lymphozytäre Entzündungen UND schwere Immundefizienz

Weitere Komplikationen

• Lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation (PTLD), EBV-assoziiert

Herz

Herzinsuffizienz

Def.: Unfähigkeit des Herzens das peripher benötigte HZV zu fördern.

Ät.: KHK, Herzinfarkt, Myokarditis, Kardiomyopathie, Klappenvitien, Hypoxämie, hypertensive Entgleisung, Perikarderguss, HRST (z.B. Vorhofflimmern), toxische Einflüsse (Alkohol, Medikamente), Lungen- und Lungengefäßerkrankungen u.a.m.

Pg.:

• Die Ursache führt links/rechts/global zu einer systolischen Pumpstörung und/oder einer diastolischen Füllungsstörung mit Zunahme des intrakardialen Drucks und peripherem Sauerstoffdefizit anfangs nur unter Belastung (NYHA II,III), später in Ruhe (NYHA IV).
• Bei der chronischen Herzinsuffizienz treten Kompensationsmechanismen in Kraft: Gesteigerte periphere Sauerstoffausschöpfung, Frank-Starling-Mechanismus, Freisetzung von Atrialem Natriuretischem Peptid (ANP) und Katecholaminen (Noradrenalin), Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Netto kommt es zur Natrium- und Wasserretention (Ödeme), zu einem erhöhten zirkulierenden Blutvolumen, sowie peripherer Vasokonstriktion, was die kardiale Belastung noch erhöht (circulus vitiosus).

Auf eine klinisch relevante bzw. dekompensierte Herzinsuffizienz weisen pathomorphologisch hin:

• Exzentrische Hypertrophie des Myokards, d.h. hypertrophierte und dilatatierte Ventrikel (erhöhtes Herzgewicht bei normaler oder nur mäßig erhöhter Ventrikelwanddicke, erhöhter Querdurchmesser, ausgerundete Herzspitze) und Vorhöfe (dilatierter Vorhof mit sandbankartiger Endokardriffelung).
• Zeichen des linkskardialen Vorwärtsversagens: Blasse schlaffe Leber, blasse Organe.
• Zeichen des linkskardialen Rückwärtsversagens: Zeichen der chronischen Lungenstauung (Induratio fusca pulmonum, Pulmonalarteriensklerose bei Durchstau in den rechten Kreislauf) und/oder des akuten Lungenödems (erhöhtes Lungengewicht, ablaufende Ödemflüssigkeit).
• Zeichen des rechtskardialen Herzversagens (Cor pulmonale): akut oder chronisch gestaute Leber, Stauungszeichen im Gastrointestinaltrakt (Stauungsgastropathie), Pleuraergüsse, periphere Ödeme. Die Organe sind rot durch die Blutfülle.

Klinik:

• Linksherzinsuffizienz: Belastungs- oder Ruhedyspnoe, Lungenödem, kardiogener Schock.
• Cor pulmonale: Belastungs- oder Ruhedyspnoe, Hepatosplenomegalie, gestaute Halsvenen, hepatojugulärer Reflux (Druck auf die Leber -> Füllung der V. jugularis externa), Ödeme (Knöchel, Aszites, Pleuraergüsse), Trikuspidalinsuffizienz (Systolikum 4. ICR rechts parasternal), kardiogener Schock.

Therapie:

• Behandlung der Ursache.
• Medikamentös bei chronischer Linksherzinsuffizienz: Beta-Blocker niedrig dosiert, ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Aldosteronantagonisten, Digitalis, Diuretika. Bei akuter Dekompensation: Furosemid, Sauerstoff, ggf. Katecholamine.
• Evtl. Herztransplantation.

Angeborene Fehlbildungen des Herzens

Ep.: 1:100 Neugeborene

Azyanotische Vitien

Herzfehler mit Links-Rechts-Shunt ohne Zyanose und hyperkinetisch bedingter pulmonaler Hypertonie und Überdurchblutung der Lunge.

Persistierender Ductus arteriosus BOTALLI (PDA)

patent ductus arteriosus

Der physiologische Verschluss nach der Geburt unterbleibt.

Folge: Kontinuierlicher (Windkessel!) Links-rechts-Shunt

Echokardiogramm eines ASD II, d.h. Ostium-secundum-Typ.

Vorhofseptumdefekt (ASD)

atrial septal defect

Embryologie: Am Anfang sind beide Vorhöfe über das Foramen primum offen verbunden. Das Septum primum wächst von oben Richtung Herzskelett (Klappenebene) herunter und fusioniert dort mit einem Endokardkissen. Gleichzeitig reißt es in der Mitte ein, der Riss bildet das Foramen secundum bzw. Foramen ovale. Dieses wird durch das rechts vom Septum primum ebenfalls von oben herunterwachsende Septum secundum teilweise bedeckt - das Septum primum fungiert nun gegenüber dem Foramen ovale als Ventil und gibt die Flussrichtung vom rechten zum linken Vorhof vor. Das Foramen ovale wird kurz nach der Geburt durch Umkehr der Druckverhältnisse bei etwa etwa 1/3 der Kinder funktionell, in 2/3 strukturell durch Verklebung verschlossen. Das Forman ovale dient im fetalen Kreislauf neben dem Ductus arteriosus BOTALLI der Umgehung des Lungenkreislaufs.

ASD I:

Eine Störung der Fusion des Septum primum mit dem Herzskelett direkt über den Klappen führt zum offenen Foramen primum, das in seiner vollen Ausprägung dem Atrioventrikulären Septumdefekt (AVSD) entspricht. Einen partieller AVSD (PAVSD) nennt man ASD I. Häufig bei Trisomie 21 anzutreffen. Assoziiert mit weiteren Störungen, z.B. Reizleitungsstörungen durch Fehlentwicklung des Reizleitungssystems und einem fehlenden Sprung zwischen Mitral- und Trikuspidalebene.

ASD II und PFO:

Der nur funktionelle Verschluss des Foramen secundum nennt sich auch persistierendes (offenen) Foramen ovale (PFO). Bei etwa einem Drittel der Bevölkerung bleibt es nach der Geburt offen. Dies ermöglicht dann einen spontanen, oder einen nur bei erhöhtem rechtsatrialen Druck (Valsalva Manöver) bestehenden Rechts-Links-Shunt. Dieser kann in seltenen Fällen durch paradoxe Embolien symptomatisch werden. Bestehen an dieser Stelle hämodynamisch bedeutsame Strukturdefekte, die zum Links-Rechts-Shunt führen so liegt ein ASD II vor, der im Ggs. zum ASD I weiter oben lokalisiert ist und im Unterschied zum PFO eine Fehlbildung darstellt. Der Betroffene hat oft wenig Symptome und der Herzfehler wird oft erst im Erwachsenenalter erkannt. Der Links-Rechts-Shunt kann im EKG zu Zeichen der Rechtsherzbelastung führen (Rechtslagetyp, P pulmonale, inkompletter Rechtsschenkelblock ohne Hypertrophie-Zeichen (rsr's') als Zeichen der rechtsventrikulären Volumenbelastung) und bei starker Ausprägung zu klinischen Symptomen führen.

Ventrikelseptumdefekt (VSD)

ventricular septal defect

Ep.: Häufigster Herzfehler bei Kindern.

Makro: Loch im Kammerseptum, meist im membranösen Teil.

Folge: Links-rechts-Shunt

Echokardiogramm eines VSD.

Truncus arteriosus communis

truncus arteriosus

Ep.: Selten

Makro: Fehlende Trennung von Aorta und A. pulmonalis, oft 4-segelige Taschenklappe.

Atrioventrikulärer Kanal (AVSD)

Canalis atrioventricularis communis

Makro: Partielles Fehlen von Vorhof- und Ventrikelwand (siehe ASD I).

Zyanotische Vitien

Herzfehler mit primärem Rechts-links-Shunt. Dadurch Ausbildung einer Zyanose. Charakteristisch sit weiterhin die Entwicklung von Trommelschlegelfingern/Uhrglasnägeln durch die chronische Hypoxie (findet sich auch bei chronischen Lungenerkrankungen).

FALLOT-Tetralogie

tetralogy of Fallot

Die FALLOT-Tetralogie ist ein komplexer Herzfehler mit:

• Pulmonalstenose, genauer gesagt mit einer Hypoplasie des rechtsventrikulären Ausflusstraktes (die auch entscheidend für die klinischen Symptome ist), einer
• Rechtsherzhypertrophie als Folge der Stenose, einem
• Subaortaler (nicht perimembranöser) Ventrikelseptumdefekt und der
• „Reitende Aorta“. Letzteres meint, dass der Anfangsteil der Aorta nicht wie üblich links neben dem Septums liegt, sondern nach rechts-vorne direkt über das Septum bzw. hier über den VSD verschoben ist.

Klinik: Die Zyanose tritt erst einige Wochen nach der Geburt auf, da die Lunge pränatal kaum durchblutet ist und der rechte Ventrikel erst nach der Geburt belastet wird und hypertrophiert. Die Hypertrophie verstärkt im circulus vitiosus zunehmend die muskuläre Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstraktes. Die Klinik der Obstruktion tritt dabei anfallsartig in Form „hypoxämischer Anfälle“ auf. Wenn unbehandelt, nimmt das Kind später im Anfall automatisch eine typische Hockstellung ein, um den venösen Rückfluss zu hemmen und das Herz zu entlasten. Auskultatorisch fällt das pulmonale Stenosegeräusch auf. Der VSD erzeugt wegen dem Druckausgleich zwischen linker und rechter Kammer kaum Turbulenzen und ist daher kaum zu hören.

FALLOT-Tetralogie vs. Normalbefund

Ausgeprägte Trommelschlegelfinger/Uhrglasnägel mit Zyanose bei FALLOT-Tetralogie.

Transposition der großen Gefäße (TGA)

transposition of great vessels

Makro: Die Aorta ist - inklusive der Koronarien - mit dem rechtem, die Pulmonalis mit dem linkem Ventrikel verbunden. Die Kreisläufe sind nicht seriell sondern parallel geschaltet. Die periphere Sauerstoffversorgung kann sich nach der Geburt sehr rasch und lebensbedrohlich verschlechtern durch Verschluss der embryonalen Kurzschlüsse (Foramen ovale, Ductus arteriosus BOTALLI).

Klinik: Hyperaktives Präkordium, Zyanose

Sonstige Vitien

Vorzeitiger (pränataler) Verschluss des Foramen ovale

Premature closure foramen ovale; Primary restrictive foramen ovale.

Ät.:

• Unklar.
• Assoziiert mit:
  • genetischen Störungen: Homozygoter Methylentetrahydrofolat-Reduktase-Gen-Polymorphismus.
  • weitere kardialen Fehlbildungen wie z.B. hypoplastisches Linksherzsyndrom, TGA, Klappenvitien u.a.
  • mütterliche Ebstein-Anomalie.
  • Medikamente: Indomethacin-Gebrauch.

Makro (autopt.):

• FO verschlossen.
• Evtl. dilatierter Trikuspidalklappenring bei Trikuspidalinsuffizienz.
• Evtl. Hypertrophie/Dilatation des rechten Herzens.
• Ductus arteriosus weit offen.
• Hyperämie der Lungen.
• Nicht-immunologischer Hydrops fetalis.

Histo:

• Zeichen der pulmonalen Hypertonie: Adventitiafibrose und Mediahypertrophie pulmonalarterieller Gefäße.
• Pulmonale Hyperämie.

Literatur:

• Friedman AH, Fahey JT. “The transition from fetal to neonatal circulation: normal responses and implications for infants with heart disease”. Semin. Perinatol., 17:106–21, April 1993. PMID 8327901.* PMID 21574036
• Harlass FE, Duff P, Brady K, Read J. “Hydrops fetalis and premature closure of the ductus arteriosus: a review”. Obstet Gynecol Surv, 44:541–3, July 1989. PMID 2662081.
• Pesonen E, Haavisto H, Ammälä P, Teramo K. “Intrauterine hydrops caused by premature closure of the foramen ovale”. Arch. Dis. Child., 58:1015–6, December 1983. PMID 6660886.* PMID 7220391
• de Groot R, Essed CE, Gaillard JL, Mettau JW, Villeneuve VH. “Primary restrictive foramen ovale”. Eur. J. Pediatr., 141:248–9, February 1984. PMID 6539696.

Weblinks:

• Jose M et al. Premature closure of the foramen ovale. Nashville, TN. Homepage: Sonoworld.com.

Pulmonalstenose / Pulmonalatresie

Makro: Verengung des pulmonalen Ausflusstraktes. Bei relevanter Druckbelastung entwickelt sich eine Rechtsherzhypertrophie.

Aortenstenose

Makro: Sub-, supra- oder valvuläre Stenose der Aorta aszendenz. Folge ist eine Linksherzhypertrophie durch Druckbelastung.

Aortenisthmustenose

coarctation of aorta

Makro: Es handelt sich um eine hinter dem Abgang der linken A. subclavia gelegene Verengung der Aorta.

Es gibt zwei Formen:

• Die proximale, präduktale (supraduktale) oder infantile Form, die vor dem Ductus arteriosus gelegen ist (95 % der Fälle). Das Blut fließt von der A. pulmonalis über den offenen Ductus in die Aorta deszendens und führt zur Zyanose der unteren Körperhälfte (Differentialzyanose).
• Die distale, postduktale (infraduktale) oder adulte Form, die hinter dem Ductus arteriosus liegt (5 % der Fälle) geht mit einem geschlossenen Ductus arteriosus einher. Folgen sind Bluthochdruck in der oberen Körperhälfte mit Linksherzhypertrophie und Aortendilatation, sowie die Ausbildung eines Umgehungskreislaufs (Aa. thoracicae internae, Aa. intercostales, Ae. epigastricae)

Klinik der infantilen Form: Die Kinder sind bei Geburt typischerweise "gesund" (und passieren oft auch unbemerkt die U2), da die Stenose durch den offenen Ductus arteriosus umgangen wird und auskultatorisch kaum etwas zu hören ist. Die Femoralispulse sind allerdings häufig schon abgeschwächt und ihre Palpation ist die wichtigste diagnostische Maßnahme! Nach etwa 10 bis 14 Tagen entwickeln die Kinder durch den Verschluß des Ductus arteriosus unspezifische Symptome der Linksherzinsuffizienz wie Tachypnoe, Gewichtszunahme (kaum sicht- oder hörbare Ödeme) und Symptome der peripheren Minderperfusion wie Oligurie/Anurie, Trinkschwäche, Verlängerung der Rekapillarisierungszeit, kühle untere Extremitäten. Die Kinder können dann sehr rasch am - im Grunde vermeidbaren - Herzversagen sterben. In diesem Stadium erkannte Kinder müssen sofort notfallmäßig behandelt werden, um sie zu retten.

Hypoplastisches Linksherz-Syndrom

Schemazeichnung der Anatomie beim hypoplastischen Linksherz-Syndrom.

Zyanose bei hypoplastischem Linksherz-Syndrom.

hypoplastic left heart syndrome

Ät.: Unklar, multifaktoriell, 1/4 der Fälle sind mit einem Syndrom oder extrakardialen Auffälligkeiten vergesellschaftet.

Makro:

• Hypoplasie des linken Herzens
• Stenose oder Atresie der Aorten- und Mitralklappe
• Hypoplasie der Aorta ascendens
• Reaktiv hypertrophiertes rechtes Herz
• Evtl. Vorhofseptumdefekt

Das Blut aus dem Körperkreislauf gelangt über den rechten Vorhof und rechten Ventrikel in den Truncus pulmonalis, von dort teilweise in die Lunge und teilweise über den (temporär noch offenen) Ductus arteriosus BOTALLI in die Aorta descendens und in den Körperkreislauf (Rechts-Links-Shunt mit Zyanose). Das oxygenierte Blut aus der Lunge gelangt in den linken Vorhof und von dort über das Foramen ovale wieder zum rechten Herzen (Links-Rechts-Shunt).

Klinik: Zyanose.

Th.:

• NORWOOD-Prozedur: Herstellung des FONTAN-Kreislaufs über 3 Stufen (Palliatives Ziel: Getrennter rechter und linker Kreislauf mit univentrikulärem Herz, das den Körperkreislauf versorgt. Das rechte Herz wird zum linken.)
  • NORWOOD 1: Verschluss des Ductus arteriosus. Plastische Erweiterung der Aorta und Verbindung mit dem rechten Ventrikel. Der Truncus pulmonalis wird zuvor abgesetzt und der Blutzufluss zur Lunge über einen BLALOCK-TAUSSIG-Shunt (Verbindung zwischen rechter Pulmonalarterie und Truncus brachiocephalicus mittels Gefäßprothese) sichergestellt.
  • NORWOOD 2 (GLENN-Anastomose, „Hemi-FONTAN“): Entfernung des BLALOCK-TAUSSIG-Shunts und stattdessen Verbindung der rechten Pulmonalarterie mit der oberen Hohlvene.
  • NORWOOD 3 (kompletter FONTAN): Zusätzlich Verbindung der rechten Pulmonalarterie mit der unteren Hohlvene.
• Alternative: Herztransplantation

Prg.:

• Die Kinder versterben ohne Operation meist in den ersten Lebenstagen.
• Die Operation weist eine hohe Letalität auf (ca. 1/3), am höchsten nach der Erst-OP (NORWOOD 1)
• Die Letalität bei Herztransplantation ist etwas höher

Lit.:

• Connor JA, Thiagarajan R. “Hypoplastic left heart syndrome”. Orphanet J Rare Dis, 2:23, 2007. DOI:10.1186/1750-1172-2-23. PMID 17498282.

Totale Lungenvenenfehlmündung (TAPVR)

total anomalous pulmonary venous return (TAPVR)

Bei diesem angeborenen Herzfehler münden die Pulmonalvenen nicht in den linken Vorhof, sondern in den rechten. Die betroffenen Babys können nur bei einem offenen Septum (ein ASD oder VSD) überleben, was dem oxygenierten Blut den Weg in den großen Kreislauf ermöglicht. Demnach besteht ein primärer Rechts-Links-Shunt.

EBSTEIN-Anomalie

Makro: Atrialisierter Ventrikel (tiefsitzende Trikuspidalklappen) oder Trikuspidaldefekt (Verdickung der Trikuspidalklappe, zusätzlich häufig Pulmonalstenose).

Folge: Volumen- und Kontraktilitätsdefizit.

Endokardfibroelastose

Ep.: Säuglinge, Kinder

Mikro: Verdickung des Endokards

Weblinks: OMIM - endocardial fibroelastosis, OMIM - endomyocardial fibroelastosis

Klappenfehler (Vitien)

Grundsätzlich zu unterscheiden:

• Klappenstenose - a.e. durch ausgeprägte Verkalkung (degenerativ), fusionierte Komissuren (rheumatisch) oder Fehlbildungen (bikuspide oder unikomissurale Klappe).
• Klappeninsuffizienz - a.e. durch narbige Retraktion (rheumatisch), Klappendestruktion (infektiöse Endokarditis), Klappenringdilatation (AK: Aortitis, Marfan-Syndrom, Dissektion; MK: exzentrische Linksherzhypertrophie/Vorhofflimmern).
• Kombiniertes Vitium (Stenose + Insuffizienz)

LAMBL-Exkreszenzen

Lambl's excrescences; valvular strands

Makro: Fädige Strukturen im Bereich der Herzklappe.

Histo: Fädige Strukturen mit fibroelastoidem Kern und einschichtiger Endothelüberkleidung.

DD:

• Papilläres Fibroelastom
• Chordae tendineae - viel dicker

Klinik: Gesteigertes Risiko für Schlaganfall.

Literatur:

• Aziz F, Baciewicz FA. “Lambl's excrescences: review and recommendations”. Tex Heart Inst J, 34:366–8, 2007. PMID 17948090.
• Wolf RC, Spiess J, Vasic N, Huber R. “Valvular strands and ischemic stroke”. Eur. Neurol., 57:227–31, 2007. DOI:10.1159/000100016. PMID 17312371.
• Voros S, Nanda NC, Thakur AC, Winokur TS, Samal AK. “Lambl's Excrescences (Valvular Strands)”. Echocardiography, 16:399–414, May 1999. PMID 11175169.
• Nighoghossian N, Derex L, Loire R, et al.. “Giant lambl excrescences. An unusual source of cerebral embolism”. Arch. Neurol., 54:41–4, January 1997. PMID 9006412.

Weblinks:

• http://www.pathologie-online.de/sp/1/pop-sp-1-0_13.htm
• http://alf3.urz.unibas.ch/pathopic/getpic-fra.cfm?id=8291

Aortenklappenstenose

Ät.:

• Kongenital
• Degenerativ (Aortensklerose)
• Rheumatisch

Kongenitale Aortenklappenstenose

Ep.: Symptomatisch im jüngeren bis mittleren Lebensalter.

Ät.:

• Unikuspide Aortenklappe
• Bikuspide Aortenklappe
  • posterior-anterior-Typ (evtl. anterior Ausbildung einer Raphe bzw. „falschen Kommisur“)
  • Links-rechts-Typ (evtl. rechts Ausbildung einer Raphe bzw. „falschen Kommisur“)

DD: Erworbene komissurale Fusion. Klappenaußenrand 1 : 2 statt 1 : 1 wie bei der kongenitalen bikuspiden Klappe.

Degenerative Aortenklappenstenose

Ep.: Symptomatisch im höheren Lebensalter.

Pg.: Ähnlich der Atherosklerose spielen sich degenerative Prozesse auch an den mechanisch stark beanspruchten Aortenklappe ab („wear and tear“). Beginn der Veränderungen an den Noduli der Taschenklappen.

Makro: Verdickung, ausgeprägte knotige Verkalkung. Die Querschnittsfläche ist verkleinert (< 2,5 cm²). Druckbelastung des linken Ventrikels mit konzentrischer Linksherzhypertrophie.

Histo: Fibrose, Verkalkungen, vereinzelte Lymphozyten und Plasmazellen.

Kompl.: Aortenstenose, Aorteninsuffizienz.

Klinik: Leistungsminderung, Belastungsdyspnoe, Synkopen, Schwindel, spindelförmiges Systolikum im 2. ICR rechts parasternal mit Fortleitung in die Karotiden.

Therapie: Chirurgischer Klappenersatz. Vorlastsenker wie z.B. ACE-Hemmer sind kontraindiziert (-> Synkope).

Kompl.: Bakterielle Endokarditis, KHK (konzentrische Druckhypertrophie des Myokards mit relativer Koronarinsuffizienz), Linksherzinsuffizienz (-> Lungenstauung, Lungenödem),

Degenerative Aortenklappenstenose, H&E.

Idem.

Idem.

Rheumatische Aortenklappenstenose

Ät.: Rheumatisches Fieber.

Makro: Die Klappen sind verdickt. Die Kommisuren fusioniert. Die Mitralklappe ist in der Regel mitbeteiligt.

Rheumatisch bedingte Aortenstenose mit verdickten und verschmolzenen Klappen.

Aortenklappeninsuffizienz

Ät.:

• Schädigung der Aortenklappe:
  • Kongenitale bikuspide oder unikommissurale Klappe
  • Degenerativ
  • Rheumatisch
  • Bakterielle Endokarditis
• Dilatierter Aortenring mit relativer Klappeninsuffizienz:
  • Marfan-Syndrom - Aortenwand ausgedünnt, Verlust elastischer Fasern (EvG), Ablagerung saurer Muzine (Alcia-blau pos.)
  • Lues - Aortenwand verdickt
  • Aortitis
  • Aortendissektion Typ A
• Aortenklappe und Aortenring:
  • Spondylitis ankylosans (betrifft Aorta, Aortenklappe, Mitralklappe, Septum)
• Sonstige Ursachen:
  • Arterielle Hypertonie
  • Aortenklappenprolaps z.B. bei Ventrikelseptumdefekt (VSD) nach Myokardinfarkt.

Kompl.: Exzentrische Herzhypertrophie durch Volumenbelastung.

Mitralklappenstenose

Ät.: Meistens ist rheumatisches Fieber die Ursache. Selten bei ausgeprägter bakterieller Endokarditis.

Makro: Die Klappen sind diffus verdickt, die Komissuren fusioniert. Die Chordae tendineae sind verkürzt, verplumpt, fusioniert. Variable Verkalkung. Miterfasstes Myokard zeigt ggf. Aschoff-Knötchen.

Klinik: Leistungsminderung durch die diastolische Füllungsstörung mit Reduktion des Herzzeitvolumens (HZV), Belastungsdyspnoe, spät: Facies mitralis („rote Bäckchen“), periphere Zyanose, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz, Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Auskultatorisch paukender 1. HT und MÖT (fehlt evtl. bei Verkalkung), systolisches Decrescendogeräusch, präsystolisches Crescendogeräusch (fehlt bei VHF).

Kompl.: Vorhofdilatation mit Vorhofflimmern und evtl. Vorhofthrombose und Embolie, Rückstau in die Lunge (Lungenstauung, Lungenödem) und ggf. bis in den großen Kreislauf (pulmonale Hypertonie, Rechtsherzbelastung/Cor pulmonale, Rechtsherzinsuffizienz), bakterielle Endokarditis.

Mitralstenose mit verdickten Klappen, Autopsiepräparat.

Mitralklappeninsuffizienz

Ät.:

• Klappeschädigung:
  • Floppy valve.
  • Rheumatisch.
  • Endokarditis.
• Klappenringdilatation mit relativer Klappeninsuffizienz:
  • Klappenringdilatation des linken Ventrikels z.B. bei exzentrischer Hypertrophie, dilatativer Kardiomyopathie.
• Sehnenfadenabriß:
  • Endokarditis.
• Papillarmuskelschädigung:
  • Myokardinfarkt, chronisch-ischämische Herzerkrankung, Tumor.

Floppy mitral valve

Ät.: Degenerativ, MARFAN-Syndrom.

Makro: Vermehrung des Klappengewebes, Vergrößerung der Klappenfläche. Klappenring > 11 cm. Mitralklappenprolaps. Selten Sehnenfadenabriß (DD Endokarditis).

Mikro: Myxoide Degeneration mit Proteoglycan-Einlagerung, Fibrose.

Rheumatische Mitraklappeninsuffizienz

Makro: Diffus verdickte Klappen, kaum Verkalkung. Häufig Aortenklappe mitbetroffen.

Pulmonalklappenstenose

Ät.:

• Meist kongenital.
• Rheumatisch.
• Karzinoid-Syndrom.

Trikuspidalklappenstenose

Ät.:

• Kongenitale Fehlbildung.
• Rheumatisch.
• Karzinoid-Syndrom.
• Selten bakterielle Endokarditis.

Rheumatische Trikuspidalklappenstenose

Ät.: Rheumatisch.

Lok.: Selten. Fast immer in Kombination mit rheumatischer Mitralstenose und ggf. rheumatischer Aortenstenose.

Makro: Die Klappen sind diffus verdickt, die Komissuren fusioniert. Die Chordae tendineae sind verkürzt, verplumpt, fusioniert. Nur geringe Verkalkungstendenz.

Karzinoid-Syndrom

Ät.: Hepatisch metastasiertes intestinaler neuroendokriner Tumor (NET, Karzinoid).

Pg.: Serotonin-induziert.

Makro: Plaque-artige oberflächliche ventrikelseitige Klappenverdickung.

Trikuspidalklappeninsuffizienz

Ät.: Z.B. bei trikuspidaler Endokardfibrose bei Karzinoid-Syndrom (Hedinger-Syndrom)

Koronare Herzkrankheit

Koronoratherosklerose

Klinik: Asymptomatisch, Angina pectoris.

Herzinfarkt

myocardial infarction

Def.: Myokardialer Gewebsuntergang durch Ischämie/Hypoxie.

Ät.: Meist Aufbrechen und/oder Thrombosierung einer arteriosklerotischen Plaque in einer Koronararterie. Seltener: Ausschließlich kritische Stenosierung. Selten: Thrombembolischer Verschluß, Koronarspasmus, Koronarkompression z.B. bei proximaler Aortendissektion, Vaskulitis.

Lok.:

• Rechtsventrikulär: Typischerweise posteroinferior. Meist durch Verschluss der A. coronaria dextra (RCA).
• Linksventrikulär
  • Vorderwandinfarkt: Vermutlich Verschluss des Ramus circumflexus (RCX) der A. coronaria sinistra (LCA).
  • posterolateral: Vermutlich Verschluss des Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD) der A. coronaria sinistra (LCA).

Phasenhafter Verlauf:

• Nach 6 bis 12 Stunden: Lehmfarbene Abblassung mit hyperämischem/hämorrhagischem Randsaum.
• Nach wenigen Tagen: Granulationsgewebe aus Immunozyten (erst Neutrophile Granulozyten, dann Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen), Kapillarbildung und einsprossenden Kollagenfaser-bildenden Fibroblasten. Hohe Rupturgefahr durch die entzündliche Gewebsmazeration bei hohem intrakardialen Druck.
• Nach Wochen: Zunahme des Kollagenfasergehalts (wellige birefringente Fasern). Abnahme der Entzündungsaktivität. Der Defekt ist durch ein faserreiches zellarmes Bindegewebe ohne kontraktile Eigenschaften gedeckt.

Frischer Myokardinfarkt

Syn.: Akuter Myokardinfarkt (AMI)

Makro: Lehmfarbene Abblassung mit hyperämischem/hämorrhagischem Randsaum frühestens 6 bis 12 Stunden nach dem Ereignis.

Histo:

• Myokard: Nach einigen Stunden erste lichtmikroskopisch fassbare Zeichen der Koagulationsnekrose. Einblutungen. Die Myozyten zeigen eine verstärkte Eosinophilie und Kontraktionsbanden quer durch die Herzmuskelfasern. Typische Zellparameter wie Querstreifung, Zellkerne und Zellgrenzen gehen verloren. Das Infarktareal wird von einer hyperämischen/hämorrhagischen Randzone begrenzt. Im Verlauf zunehmende leukozytäre Demarkierung und Phagozytose des nekrotischen Gewebes, sowie Einwanderung von Fibroblasten mit Ausbildung eines narbigen Ersatzgewebes.
• Koronararterie: Atherosklerose. Plaqueruptur. Frische Koronarthrombose.

Merke!: Der Myokardinfarkt muss mind. 6 - 12 Stunden überlebt werden (vitale Reaktion!), bevor er am Myokard morphologisch sichtbar wird!

IHC: Verlust der Immunreaktivität für α/γ-Actin.

Klinik: Thorakale atem- und bewegungsunabhängige Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm, Hals, Unterkiefer, Oberbauch (bei Diabetes mellitus auch stumme Infarkte ohne Schmerzen). Vernichtungsgefühl, Angst, Kaltschweißigkeit, Übelkeit. Linksventrikulär: Lungenstauung, kardiogener Schock. Rechtsventrikulär: Halsvenenstauung und Hypotonie ohne Lungenstauung. Labor: Positives Myoglobin, Troponin T (Schnelltest!), CK und CK-MB, GOT, LDH. EKG: Anstieg der T-Welle, dann der ST-Strecke.

Kompl.: Herzrhythmusstörungen (Kammerflattern, Kammerflimmern), kardiogener Schock, Herzwandruptur mit Perikardtamponade (i.d.R. zwischen dem 3. und 10. Tag), Septumruptur, Herzwandaneurysma, Papillarmuskelnekrose mit Sehnenfadenabriß, Re-Infarkt, Herzinsuffizienz, DRESSLER-Syndrom (s.u.).

Prg.: Abhängig von Alter, Allgemeinzustand, Infarktgröße, Infarktlokalisation, Herzinsuffizienz, Komplikationen, Sekundärprophylaxe und Lebensstiländerung (Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel).

Frischer Myokardinfarkt mit Zellkernverlust und Kontraktionsbanden, H&E.	Akuter Myokardinfarkt, Kontraktionsbanden, PTAH.
Myokardinfarkt mit leukozytärer Reaktion, H&E.	Myokardinfarkt 7. Tag (Abräumphase), Sektionspräparat, H&E.

Subakuter Myokardinfarkt

Mikro: Fehlende Kardiomyozyten ersetzt durch lockeres Bindegewebsstroma, Siderophagen, eingestreute Lymphozyten.

Alter Myokardinfarkt

Makro: Fibrosiertes weißliches Areal mit Endokardfibrose und ggf. Lipomatosis cordis. Je nach Infarktgröße Ausdünnung und aneurysmatische Aussackung der Ventrikelwand, evtl. mit Parietalthrombus.

Histo:

• Myokard: Bindegewebige Narben, Fibrozyten mit z.T. großen ovalen Zellkernen. Kompensatorische Hypertrophie der umgebenden Myozyten. EVG-Färbung: Herzmuskel grau-braun, Narbe rot-violett.
• Koronararterie: Atherosklerose. Alter bindegewebig organisierter und rekanalisierter Thrombus.

EKG: Negative Q-Zacke.

Endokarditis

Entzündung der Herzinnenwand und Herzklappen.

Infektiöse Endokarditis

infective Endocarditis

Ät.: Endothelschaden + Thrombozytenaggregate + Bakteriämie.

RF.: Kardial: Implantate, Herzfehler (-> Jet-Läsionen), Z.n. rheumatischer Endokarditis, Klappenfehler u.a.m., systemisch: Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Leberzirrhose, Immundefizite, Hypertonus.

Lok.: Meist sind die mechanisch stärker belasteten Klappen des linken Herzens betroffen.

SF:

• Gram - Charakterisierung von Bakterien und bessere Detektion Gram-positiver Bakterien als im H&E-Schnitt.
• PAS, Grocott zum Ausschluß einer mykotischen Besiedelung.

Endocarditis ulcero-polyposa

Ät.: Eindringen von Bakterien (Pilzen) in die Blutbahn

Erreger: Staphylococcus aureus, Streptokokken, Gonokokken, Enterokokken, Pilze

Makro: Große, rötliche, unregelmäßige, brüchige, ulzerierende, polypöse Vegetationen an den Klappen, Ausbreitungstendenz und Klappendestruktion (Ulzeration, Perforation, Indentation), Zerstörung der Chordae tendineae, Splitterhämorrhagien an den Nägeln (septische Mikroembolien).

Mikro: Fibrin, Plättchen, Bakterienkolonien, neutrophile Granulozyten, Ulzeration. Zeichen einer alten abgelaufenen Entzündung unterschiedlicher Ätiologie (DD rheumatisch): Neovaskularisation. Kompl.: Sehnenfadenabriß, Klappeninsuffizienz, septische Embolie, z.B. in Herz, Niere und Gehirn (Metastatische Herdenzephalitis), mykotisches Aneurysma (metastatische Absiedelung -> Zerstörung der Gefäßwand -> Aussackung), Immunkomplexvaskultis (Niere: LÖHLEIN-Herdnephritis, Haut: OSLER-Knötchen).

Klinik: Fieber, kutane und konjunktivale petechiale Blutungen, Janeway-Läsionen (palmare/plantare indolente makulöse Hautläsionen), schmerzhafte OSLER-Knötchen palmar/plantar oder an den Fingerkuppen. Mikroembolien an den Akren oder auch subungual (Splitterhämorrhagien). Pathologisches Herzgeräusch (nicht selten das erste Symptom!). Im Verlauf Symptome durch Klappeninsuffizienz, Sehnenfadenabriß, septische Komplikationen.

Prg.: Abh. von der Größe der Vegetationen und dem Erreger (Streptokokken günstiger, Enterokokken ungünstiger, Staphylokokken noch ungünstiger).

Akute Endocarditis ulcero-polyposa der Aortenklappe, H&E.

Idem.

Idem.

Endocarditis lenta

Syn.: Subakute Endokarditis.

Erreger: Streptococcus viridans-Gruppe (Zahnschäden, Parodontitis!), Enterokokken, Cardiobacterium hominis.

RF: Ansiedelung auf vorgeschädigten Herzklappen.

Verlauf: oft subklinisch, da Erreger weniger virulent.

Morph.: ähnlich der akuten Form.

Subakute Endokarditis durch Haemophilus parainfluenzae.

OSLER-Knötchen.

Isolierte Rechtsherzendokarditis

Ät.: Häufig bei i.v.-Drogenabusus

Nicht-infektiöse Endokarditis

non-infective Endocarditis

Endocarditis verrucosa simplex

non-bacterial thrombotic endocarditis

Syn.: Nicht-bakterielle thrombotische Endocarditis (NBTE), Endocarditis marantica

Ät.: Chronische, aufzehrende Erkrankungen, Hyperkoagulabilität, DIC, Schock, paraneoplastisch.

Makro: kleine (meist < 5 mm), rosa, wärzchenförmige Vegetationen an den Schließungsrändern der Aorten- und Mitralklappe.

Endocarditis verrucosa rheumatica

Ät.: Rheumatisches Fieber nach Infekt mit ß-hämolysierenden Streptokokken (Angina tonsillaris, Impetigo)

Makro: 1 - 3 mm kleine, entlang des Klappenschließungsrandes fest haftende Wärzchen, ASCHOFF-Knötchen, immer Pankarditis (siehe auch unter rheumatische Myokarditis).

Kompl.: Klappenvitium, z.B. Mitralklappeninsuffizienz

Rheumatische Herzerkrankung mit Verdickung der Mitralklappe, der Chordae tendineae und Myokardhypertrophie, Autopsiepräparat.

Endokarditis LIBMANN-SACKS

Libman-Sacks endocarditis

Ät.: Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Makro: Flache, blasse, spreitende Vegetationen auf Klappen, Endokard und Chordae tendineae.

Myokarditis Herzmuskelentzündung

Infektiöse Myokarditis

Bakterielle Myokarditis

Mikro: Zentral Bakterienkolonien in der Kapillare umsäumt von Immunozyten.

Makro: Kleine, gelbe, punktförmige Mikroabszesse.

Virale Myokarditis

Ät.: Coxsackie-, ECHO-, Adenoviren, Influenzaviren

Pathogenese: Herzmuskelnekrose durch Virus und T-Zell-vermittelte Immunreaktion.

Mikro: Interstitielles lymphozytäres Infiltrat (kleine blaue Zellen), kaum Nekrosen.

Virale Myokarditis bei Patient mit plötzlichem kongestiven Herzversagen, Autopsiepräparat, H&E.

Idem.

Parasitäre Myokarditis

Ät.: Trypanosoma cruzi (Protozoon, CHAGAS-Krankheit)

Begleitmyokarditis

2-3 Wochen nach Infektion (Tonsillitis, Tbc, Diphtherie), der betreffende Erreger ist nicht nachweisbar.

Immunpathologische Myokarditiden

Rheumatische Myokarditis

Ät.: Rheumatisches Fieber, infektallergisch, i.R. systemischer Viruserkrankungen.

Mikro: Granulomatöse Entzündung, ASCHOFF-Knötchen perivasal mit:

• Entzündungszellen
• ANITSCHKOW-Zellen: Zellen mit klarem Zytoplasma und einem Zellkern, der eine ovoide bis stäbchenförmige Chromatinverdichtung aufweist („Raupenzellen“).
• ASCHOFF-Knötchen: Granulome.
• ASCHOFF-Riesenzellen: Große, ein- oder mehrkernige Zellen mit prominenten Nukleolen.

ASCHOFF-Knötchen, H&E.

Idem.

ASCHOFF-Knötchen bei rheumatischer Myokarditis, anderer Fall.

Das gleiche Bild in stärkerer Vergrößerung zeigt die ANITSCHKOW-Zellen.

DRESSLER-Myokarditis

Syn.: Postmyokardinfarkt-Syndrom

Ät.: Wahrscheinlich Autoimmunreaktion durch Freisetzung von Antigen.

Klinik: Tage bis Wochen nach Infarkt Fieber, Brustschmerzen, abakterielle Myokarditis, Perikarditis und Pleuritis.

SF: Post-Kardiotomie-Syndrom

Perikarderguss

Def.: Flüssigkeitsansammlung im Perikard.

Ät.: Hypothyreose, Entzündungen (Perikarditis, s.u.)

Klinik: Durch diastolische Füllungsstörung Rückwärtsversagen (Knöchelödeme, gestaute Halsvenen, evtl. Hepatosplenomegalie) und Vorwärtsversagen (Blutdruckabfall) und reflektorischer Tachykardie. Leise Herztöne, im EKG periphere Niedervoltage bei elektrischem Alternans (wechselnde Höhe und Breite der QRS-Komplexe).

Perikardtamponade

Ät.: Einblutung (transmuraler Herzinfarkt, perforiertes Herzwandaneurysma, Aortendissektion Typ A), großer Perikarderguss.

Makro: Das Perikard ist mit Blut (Hämoperikardium) oder großen Ergussmengen gefüllt.

Klinik: Pulsus paradoxus (Inspiratorischer Abfall der Blutdruckamplitude um mehr als 10 mmHg), Herzversagen im obstruktiven Schock.

Perikarditis

pericarditis

Entzündung des Herzbeutels (Perikard).

Ät.:

• Exogen: Thoraxtrauma, Bestrahlung.
• Metabolisch-toxisch: Urämie.
• Infektiös: Viren (Cocksackie-Viren), Bakterien (Mykobakterien).
• Immunpathologisch: Rheumatische Erkrankungen (z.B. SLE, rheumatisches Fieber), DRESSLER-Syndrom nach Herzinfarkt, Postkardiotomie-Syndrom.
• Tumor: Perikard-Metastasen (selten).

Pg.:

• Entzündung -> Retrosternale Schmerzen, Fieber, SIRS.
  • -> Erguss.
    • -> Behinderte Diastole -> Myokardischämie -> Herzinsuffizienz, Atrophie.
    • -> Diastolische Füllungsstörung -> Gestaute Halsvenen, Knöchelödeme, Hepatosplenomegalie/Stauungsleber, Aszites.
    • -> Verringertes HZV -> Leistungsminderung, Tachykardie, Hypotonie, Atemnot.

Perikarditis sicca / Fibrinöse Perikarditis

fibrinous pericarditis

Ät.: Urämie, Myokardinfarkt, akute rheumatische Karditis.

Mikro: Fibrin (eosinophiles zottiges Material auf der epikardialen bzw. perikardialen Oberfläche), Entzündung.

Makro: Fibrinstränge von Epi- zu Perikard, Epikard rauh und trüb, bread-and-butter-Phänomen, kaum Erguss.

Klinik: Schmerzen, Perikard-Reiben.

Spätfolge: Zottenherz.

Seröse Perikarditis

serous pericarditis

Ät.: Häufig infektiös.

Mikro: Kaum Entzündung, kein Fibrin, wenige Immunzellen.

Makro: Seröses Exsudat, Perikarderguss.

Klinik: Herzinsuffizienz-Zeichen (s.o.), leise Herztöne, im EKG evtl. ubiquitäre ST-Hebungen, Niedervoltage).

Purulente Perikarditis

purulent pericarditis

Ät.: Bakteriell.

Mikro: Massenhaft Granulozyten, ggf. Bakterien.

Makro: Eitrige, gelbliche Flüssigkeit im Perikard.

Klinik: Schwere Allgemeinerkrankung.

Hämorrhagische Perikarditis

hemorrhagic pericarditis

Perikarditis mit Einblutung.

Perikarditis calcarea / konstriktiva

Syn.: Panzerherz.

Ät.: Chronische Perikarditis z.B. bei Tuberkulose.

Makro: Verwachsungen, Verkalkungen, Myokard-Atrophie.

Klinik: Perikard-Reiben, Herzinsuffizienz, diastolische Füllungsstörung.

Th.: Dekortikation.

Myokard-Hypertrophie

Zunahme der Herzmuskelmasse durch Zunahme der Zellgröße und der kontraktilen Elemente. Das kritische Herzgewicht beträgt abhängig von der Koronarreserve etwa 500 g.

Konzentrische Myokardhypertrophie

Hypertrophie mit konstant bleibendem Herzinnenvolumen.

Ät.: Druckbelastung z.B. links durch Aortenklappenstenose oder arterielle Hypertonie und rechts z.B. durch eine pulmonale Hypertonie bei COPD oder eine Pulmonalklappenstenose.

Makro: Das Myokard ist verdickt (normale Ventrikelwandstärke links: 6-11 mm, rechts: < 4 mm), das Volumen vermindert, im Querschnitt ähnelt das Herz einem gotischen Bogen.

Histo: Verdickte Herzmuskelfasern mit Kaliberschwankungen. Hyperchromatische wechselnd große Zellkerne. Zellkernverdopplung. Nukleolen. Evtl. Fibrose (EvG).

DD: Sportlerherz.

Kompl.:

• Erreichen des kritischen Herzgewichts -> Ischämie des Herzmuskels.
• Übergang in die exzentrische Hypertrophie bei Überschreiten der Kompensationsmechanismen (siehe Frank-Starling-Mechanismus, Young-Laplace-Gleichung).

Literatur:

• PMID 17957014
• PMID 17961792

Exzentrische Myokardhypertrophie

Muskelhypertrophie mit Zunahme des Herzinnenvolumens.

Ät.: Volumenbelastung, z.B. links durch Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz. Oder sekundäre Dilatation bei konzentrischer Hypertrophie z.B. nach langjährigem arteriellen Hypertonus.

Makro: Erhöhtes Herzgewicht, das Myokard ist gering bis mäßig verdickt, der meist linke Ventrikel ist dilatiert, das Herz ist globoid abgerundet und ähnelt einem romanischen Bogen, erhöhter Querdurchmesser. Die Konsistenz ist weich und gummiartig.

Histo: Normal breite Herzmuskelfasern. Hyperchromatische wechselnd große Zellkerne. Zellkernverdopplung. Nukleolen. Evtl. Fibrose (EvG).

Kompl.: Gefügedilatation -> Relative Mitralklappeninsuffizienz -> Vorhofdilatation -> Vorhofflimmern -> Ausfall der Vorhofkontraktion als Mechanismus der Ventrikelfüllung mit Abfall der Pumpfunktion um ca. 20% -> Herzinsuffizienz.

Kardiomyopathie mit globoider Dilatation des linken Ventrikels, Wandverdickung und Endokardfibrose, Autopsiepräparat.

Cor pulmonale, chronisch

Hypertrophie des rechten Herzens

Ät.:

• Hyperkinetisch: kardialer Links-Rechts-Shunt -> Volumenbelastung des rechten Herzens.
• Präkapillär-vasooklusiv: bei morphologischer oder funktioneller Verkleinerung der Lungenstrombahn: Lungenfibrose, COPD (Euler-Liljestrand-Reflex), primäre pulmonale Hypertonie, chronisch-rezidivierende Lungenarterienembolien u.a.m. -> Druckbelastung des rechten Herzens.
• Passiv postkapillär: Mitralklappenstenose, chronische Linksherzinsuffizienz -> Druckbelastung des rechten Herzens und Lungenstauung.

Makro:

• Die Wand des rechten Ventrikels ist verdickt (normal sind 2-4 mm Wanddicke 1 cm unterhalb der Klappenebene).
• Vergröbertes Trabekelwerk.
• Pulmonalarteriensklerose.
• Ektatische zentrale Pulmonalarterien.

Kardiomyopathien

Primäre Kardiomyopathien

Herzmuskelerkrankungen, die nicht durch mechanische Überlastung, Myokarditis oder KHK verursacht sind bzw. deren Ursachen nicht bekannt sind. Ausgeschlossen werden müssen: KHK, mechanische Herzbelastung (z.B. Aorteklappenstenose, Mitralklappeninsuffizienz), arterielle Hypertonie und Myokarditis.

Formen der Kardiomyopathie:

• Dilatative (congestive) Kardiomyopathie (DCM) dilated cardiomyopathy
• Hypertrophische Kardiomyopathie hypertrophic cardiomyopathy
  • Obstruktive Form (HOCM) - z.T. familiär (autosomal-dominant) mit Risiko des plötzlichen Herztodes. Das hypertrophierte Kammerseptum formt einen Muskelwulst, der in der Systole den aortalen Ausflußtrakt verengt.
  • Nicht-obstruktive Form (HNCM)
• Restriktive Kardiomyopathie (RCM) restrictive cardiomyopathy
• Arrythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVCM) - Progredienter Ersatz des rechtsventrikulären Myokards durch Fettgewebe mit Fibrose. Familiäre Häufung. Klinik: Arrythmien, plötzlicher Herztod (PHT).

Sekundäre Kardiomyopathie

Herzmuskelerkrankungen mit bekannter Ursache, aber nicht durch mechanische Überlastung, Myokarditis oder KHK verursacht.

Ät.:

• Alkohol
• Medikamente, z.B. Chemotherapeutika wie Anthrazykline (Doxorubicin, Daunorubicin).
• Toxine, z.B. toxinbedingte Fernwirkung bei Diphtherie
• Stoffwechselerkrankungen, z.B.
  • Amyloidose
  • Hämochromatose
  • Glycogenosen
  • Andere Speicherkrankheiten
• Schwangerschaft (postpartale Kardiomyopathie)

Kardiale Amyloidose

Ät.:

• Generalisierte Amyloidose, z.B. bei Plasmozytom.
• Isolierte atriale Amyloidose - Altererscheinung.

Histo: Ablagerung von Amyloid (kongophiles grün-gelb doppelbrechendes Material).

Amyloid im H&E-Schnitt.

Idem, Kongorot.

Tumoren des Herzens

Ep.: Selten.

Fibroelastom

fibroelastoma

Lokalisation: Herzklappe.

Makro: Haarbüschelartiger weißlicher Tumor.

SF: Elastica-Färbungen zur Darstellung der elastischen Anteile.

Papilläres Fibroelastom der Aortenklappe, H&E.

Rhabdomyom

rhabdomyoma

Primärer Herztumor, selten, gehäuft bei Tuberöser Hirnsklerose.

Makro: Große, solide Tumormasse mit blasser Schnittfläche.

Rhabdomyom des rechten Ventrikels.

Idem, Schnittfläche.

Rhabdomyom. H&E.

Atriales Myxom

atrial myxoma

Häufigster primärer Herztumor, benigne.

Makro: Glatter bis gelatinöser, ballförmiger oder polypöser Tumor. Haftet an der Herzinnenwand des Atrium, seltener des Ventrikels oder an einer Klappe.

Mikro: Leeres, sehr zellarmes, myxoides Stroma mit eingestreuten kapillarrähnlichen Gefäßen.

Kompl.: Embolisation, Obstruktion.

SF.: CARNEY-Komplex: Multifokale und/oder rezidivierende Vorhofmyxome, Lentiginose, hormonelle Störungen.

Weblinks: OMIM: Carney-Komplex Typ 1, Typ 2.

Atriales Myxom.	Idem, Embolus in der Iliakalarterienbifurkation (LERICHE-Syndrom).	Ein weiteres Myxom.
Atriales Myxom.	Idem.

Metastasen

metastases

Ep.: Metastasen am Herzen sind eher selten. Häufiger findet man sie beim malignen Melanom.

Makro: Blasse, weißliche (bei Melanommetastasen auch dunkle) Knoten.

Diffuse Metastasierung des Herzens durch ein malignes Melanom.

Herztransplantation

Reperfusionsschaden

Nekrosen ähnlich der ischämischen Herzerkrankung.

Abstoßungsreaktion

• Humoral vermittelt: Endothelschwellung, interstitielles Ödem, endovaskuläre Ablagerung von Komplement, vermehrter Nachweis von Makrophagen (IHC: CD68) im Gefäßlumen.
• Zellulär vermittelt: Lymphozyteninfiltrate (vor allem CD4 +), Myozytolysen.

Chronische vaskuläre Rejektion

Mikro: Konzentrische Intimaproliferation.

DD: KHK.

Gefäße

Chronische arterielle Hypertonie

Syn.: Bluthochdruck, Hypertension

Ät. und Pg.:

• Essentieller Hypertonus - > 90 %. Unklare Ursache. Möglicherweise beteiligt: Altersbedingter Elastizitätsverlust der Gefäße, Abnahme der Sensibilität der Barorezeptoren. RF: Alter, Übergewicht, Bewegungsarmut, salzreiche Ernährung.
• Sekundärer Hypertonus
  • Nierenerkrankungen: Akute Glomerulonephritis, Nierenarterienstenose
  • Hormonelle Störungen: CUSHING-Syndrom, CONN-Syndrom Phäochromozytom, Akromegalie
  • Aortenisthmusstenose
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Folgen:

• Atherosklerose (Arteriosklerose)
• Arteriolosklerose
• Hypertensive Herzkrankheit
• Erweiterung und kinking der großen Gefäße (Aneurysma cirsoides bzw. cirsoideum)
• Fundus hypertonicus
• Zerebrale Mikroangiopathie → Intrazebererale Blutung (ICB)

Klinik: Oft asymptomatisch, evtl. Kopfschmerzen, Epistaxis, Schlafstörungen.

Therapie:

• Essentielle Hypertonie:
  • Bewegung, ggf. Salzreduktion, Übergewicht reduzieren.
  • Medikamentös: z. B. Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Diuretika, Nitrate, Calciumantagonisten.

Die nicht-invasive Blutdruckmessung nach Riva-Rocci (RR) ist einfach, schnell und kostengünstig.

Für Hypertoniker empfiehlt sich die regelmäßige Selbstkontrolle mit entspr. Geräten.

Chronische pulmonale Hypertonie (PHT)

Syn.: Lungenhochdruck

Def.: PAP > 25 mmHg in Ruhe bzw. > 30 mmHg unter Belastung. Norm < 20 mmHg.

Ät./Pg.:

• primär (idiopathisch)
• sekundär
  • Chronische Lungenerkrankungen, OSAS → Hypoxie → Vasokonstriktion (EULER-LILJESTRAND-Reflex) → Remodelling des Gefäßbetts.
  • Chronisch-rezidivierte Lungenarterienembolien
  • Herzfehler mit Links-Rechts-Shunt
  • Chronische Linksherzinsuffizienz mit Durchstau in den kleinen Kreislauf.

Makro:

• Sklerosierte und dilatierte Pulmonalarterien.
• Rechtsherzhypertrophie, ggf. -dilatation.

Histo:

• Stenosierende Intimafibrose und Mediahyperplasie der Arterien.
• Plexiforme Läsionen - Kapillarproliferate innerhalb der Pulmonalarterien.
• Abh. von der Grunderkrankung Lungenparenchymveränderungen, bindegewebig organisierte Thrombemboli o.ä.

Klinik: Fatigue, Leistungsschwäche, Dyspnoe.

D.: Pulmonalarterielle Druckmessung mit Swan-Ganz-Katheter.

Th.: Behandlung der Grunderkrankung. Medikamentös: Endothelinrezeptor-Antagonisten (Bosentan), Prostacyclin-Analoga (Epoprostenol, Iloprost), PDE-5-Hemmer (Sildenafil). Ggf. Sauerstofftherapie, Lungentransplantation, Raucherentwöhnung, Übergewichtsreduktion.

Kompl.: Chronisches Cor pulmonale, Dekompensation mit Rechtsherzversagen.

Plexiforme Läsion, H&E.

Stenosierende Intimafibrose einer kleinen Pulmonalarterie (Ursache der PHT ist hier eine veno-occlusive disease). Elastica-Färbung.

Schock

Der Schock ist Ausdruck einer Systemerkrankung und definiert als ein Missverhältnis zwischen 0₂-Bedarf und 0₂-Angebot an die peripheren Gewebe.

Schockformen:

• Kardiogener Schock - Ursachen: Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, hypertensive Krise.
• Hypovolämischer Schock (Absoluter Blutvolumenmangel)
  • Flüssigkeitsverluste - Ät.: Hitzekollaps, Verbrennungen, Diarrhoe und Erbrechen, Flüssigkeitsshift in den Extravasalraum (Sepsis, Anaphylaxie).
  • Blutverluste - Ät.: Trauma, GI-Blutung, hämorrhagische Diathese, Cumarin-Therapie u.a.m.
• Distributiver Schock (Relativer Blutvolumenmangel durch Vasodilatation)
  • Septischer Schock (Sepsis)- Ät.: Meist beim Zerfall gram-negativer Bakterien durch Freisetzung von Endotoxinen (Lipopolysachharide u.a.).
  • Anaphylaktischer Schock - Ät.: Meist Typ I-Reaktion n. COOMBS und GELL (Sofort-Typ).
  • Neurogener Schock - Ät.: Psychisch, Verletzungen, neurologische Erkrankungen, Vergiftungen
    • Spinaler Schock - SF des neurogenen Schocks bei Querschnittslähmung
• Obstruktiver Schock - Störung der Blutzirkulation durch Verschluss von Innen oder Kompression von Außen. Ät.: Perikardtamponade, Perikarderguss, Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Vena-cava-Kompressionssyndrom, Thrombose.

Schockorgane:

• Lunge → Schocklunge
• Niere → Schockniere
• Leber → Schockleber
• Darm → Schockdarm

Klinik: Symptome der Grunderkrankung, Tachykardie, arterielle Hypotonie, Kaltschweißigkeit oder Überwärmung (bei Sepsis), Multiorganversagen, Kreislaufversagen.

Anatomische Varianten

Arteria lusoria

Etym.: lusorius (lat.): Spiel...

Makro: Die A. subclavia dextra geht hier nicht vom Truncus brachiocephalicus sondern von der Aorta descendens ab und verläuft hinter, seltener vorm Ösophagus nach rechts.

Klinik: Evtl. Dysphagie, retrosternale Beschwerden.

BLAND-WHITE-GARLAND-Syndrom

Makro: Abgang der A. coronaria sinistra aus dem Truncus pulmonalis statt aus dem Bulbus aortae.

Kompl.: Ischämisch-hypoxische Myokardschädigung.

Fehlbildungen

Fibromuskuläre Dysplasie (FMD)

Ep.: Bevorzugt jüngere Frauen

Ät.: unklar

Mikro: Vermehrung von Bindegewebe und glatten Muskelzellen in der Arterienwandung → Lumeneinengung, Dissektion.

Klinik: Renaler Hypertonus, Schlaganfall.

Weblinks: OMIM, eMedicine

FMD der Media. Angiographie.

Degenerative Gefäßerkrankungen

Atherosklerose (Arteriosklerose)

atherosclerosis

Ät.: Alterungsprozess, Sauerstoffradikale, arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Rauchen, Diabetes mellitus, Hyperfibrinogenämie, (Hyperhomocysteinämie) u.a.m.

Makro:

• Im Frühstadium fatty streaks (Lipidplaques aus Schaumzellaggregaten) und Verdickung der Intima, später Verkalkungen, Ulzeration, oberflächliche Thrombosierung.
• Exzentrische, seltener konzentrische Stenosierung oder Ektasie oder lokale aneurysmatische Aufweitung.

Histo:

• Intimafibrose durch Aktivierung von faserbildenden Myofibroblasten.
• Fatty streaks: Einlagerung von Fetten und Aggregation von Schaumzellen (lipidbeladene Makrophagen).
• Atherom-Bildung: Zunehmend Quellungsnekrosen in der Media mit Fragmentierung der elastischen Fasern, Verkalkungen, Ablagerung von Detritus und Bildung von spindelförmigen optisch leeren Cholesterinlücken durch Freisetzung des oxidierten Cholesterins aus zerfallenden Makrophagen (Fette werden bei der histologischen Aufarbeitung ausgewaschen, daher optisch leer), Fragmentierung der Lamina elastica interna und Überdachung durch eine dünne fibröse Deckplatte. Ggf. heterotope Ossifikation, Fremdkörperreaktion, chronisch-entzündliche Reaktion, Vernarbung.
• Stenose: Zunahme der Wanddicke mit Verkleinerung des Innenlumens (meist exzentrische, teils auch konzentrische Stenosen).
• Ggf. Kompl.: frischer oder alte Thrombose, Dissektion, Dilatation (Aneurysma) etc.

Klinisch relevante Unterscheidung:

• Stabiler Plaque - Intakte Intima
• Instabiler Plaque - Aufgebrochene Deckplatte oder Einblutung in den Plaque mit Rupturgefahr → Kollagenexposition führt zur Thrombozytenaggregation und Aktivierung der Gerinnungskaskade → Thrombusbildung → Lokaler Gefäßverschluss oder Abschwemmung und Embolisation → Infarkt.

Typische Organmanifestationen:

• Koronare Herzkrankheit (KHK) - Klinik: Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt (AMI).
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) - Klinik: Claudicatio intermittens („Schaufensterkrankheit“), Ulcus cruris arteriosum. Klinische Stadieneinteilung nach FONTAINE-RATSCHOW: 1) Keine Symptome, 2) Ischämiesschmerz bei Gehstrecke a) > 200 m, b) < 200 m, 3) Ruheschmerz, 4) Nekrosen.
• Zerebrale Mikroangiopathie oder Stenosen der hirnversorgenden Arterien - Klinik: TIA, RIND, PRIND, apoplektischer Insult, SAE, vaskuläre Demenz.
• Carotisstenose - Klinik: Asymptomatisch oder Symptome einer zerebralen Minderperfusion, Emboliequelle.
• Proximale Subclaviastenose - Klinik: Subclavian-Steal-Phänomen (Versorgung des gleichseitigen Armes retrograd über die gleichseitige A. vertebralis durch Flußumkehr aus dem Hirnkreislauf, letztlich also Versorgung über die kontralaterale Vertebralarterie). Symptome: Schwindel und Armparästhesien (DD: AMI) bei Armbelastung und Überkopfarbeiten.
• Nierenarterienstenose - Klinik: Sekundärer arterieller Hypertonus.
• A. mesenterica superior/inferior - Klinik: Angina intestinalis (postprandialer Bauchschmerz), ischämische Colitis, akuter Mesenterialinfarkt (3 Phasen: 1. Bauchschmerzen, verminderte Darmgeräusche, peranaler Blutabgang, metabolische Azidose mit Lactat-Erhöhung. 2. schmerzarme Latenzphase („fauler Frieden“). 3. Durchwanderungsperitonitis.)

Kompl.:

• Chronische Ischämie und Infarkte im Versorgungsgebiet
• Akuter thrombotischer Gefäßverschluss, s. u.
• Aneurysmatische Aufweitung (atherosklerotisches Aneurysma verum), s. u.
• Dissektion, s. u.

Generelle Therapiemöglichkeiten:

• Allgemeinmaßnahmen: Bewegung, Gewichtsreduktion, Nicht-Rauchen.
• Medikamentös:
  • RF wie Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie (s. o.) einstellen.
  • Thrombozytenaggregationshemmung z. B. mittels ASS. Systemische Thrombolyse bei akutem Verschluss.
• Interventionell:
  • Bei kurzstreckigen Stenosen: Ballondilatation, Stenting.
  • Bei akutem Verschluß zusätzlich lokale Thrombolyse.
• Chirurgisch: Thrombendarteriektomie (TEA), Bypass-Anlage (arteriell, venös, Kunststoff).

Entwicklung atherosklerotischer Gefäßveränderungen im zeitlichen Verlauf.	Atherosklerose der Aorta.	Stenosierender atherosklerotischer Plaque in der A. carotis, Endarteriektomiepräparat.
Stenosierende Atherosklerose der RCA, Masson-Trichrom.	Atherosklerose mit Intimafibrose,...	...Atherom-Bildung mit Cholesterinkristalllücken und...	...Schaumzellaggregation,...
...Fremdkörperreaktion,...	...chronischer Entzündung sowie alten Blutungsresten (Hämosiderin),...	...Verkalkung und...	...hetereotoper Ossifikation. H&E.

Arteriolosklerose

Ät.: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus.

Histo:

• Hyalinose
• Fibrose
• Mediahyperplasie
• Blutungen
• Mikroinfarkte

Manifestationen:

• Niere
• ZNS
• Leber
• Auge (Fundus hypertonicus)

Arteriosklerose Typ MÖNCKEBERG

Monckeberg's medial calcific sclerosis

Ät.: Diabetes mellitus

Histo: Isolierte Verkalkung der Media v.a. muskulärer Arterien, Kalkspangen („Gänsegurgelarterien“), meist keine relevante Stenose.

Klinik: Keine, ggf. Zufallsbefund im Röntgen.

Mediasklerose, HE.

Mukoide Mediadegeneration ERDHEIM-GSELL

Syn.: Zystische Medianekrose (irreführender Misnomer, da weder echte Zysten noch Nekrosen zu finden sind!)

Ät.: MARFAN-Syndrom, erworben (RF: Mechanischer Stress, z. B. bei bikuspider Aortenklappe).

Lok.: Thorakale Aorta.

Histo:

• Degeneration der Media elastischer Arterien mit Rarefizierung und Fragmentierung elastischer Fasern (EvG, Elastica-HE, Movat)
• Bildung von Pseudozysten mit Ablagerung von sauren Muzinen (Alcian Blau, Movat).
• Reaktive Media- und Adventitiafibrose (Vernarbung) durch erhöhten mechanischen Stress.

Kompl.: Aneurysmatische Dilatation, Aortendissektion.

Mukoide Mediadegeneration, H&E.	Fragmentierung elastischer Fasern, Elastic.	Idem.
Ablagerung von sauren Muzinen, Alcian.	Intima- und Adventitia-Fibrose.

Varikosis

Primäre Varikosis

Syn.: Krampfadern

Ät./RF: Bindegewebsschwäche, Klappendefekte, langes Stehen, Adipositas, Schwangerschaft.

Path.: Degeneration und Aussackung der epifaszialen oberflächlichen Venen.

Makro: Die Venen sind dilatiert und geschlängelt.

Formen:

• Stammvarikose - V. saphena magna, V. saphena parva
• Seitenastvarikose - z. B. V. accessoria lateralis
• Perforantenvarikose - DODD, BOYD, COCKETT,...
• Retikulär- und Besenreiservarikose

Klinik: Schweregefühl, Ödeme bes. abends, dumpfe Schmerzen, Wadenkrämpfe, Zeichen der chronisch venösen Insuffizienz.

Kompl.: Thrombose, Ulcera crurum venosum bei chronisch venöser Insuffizienz.

Sekundäre Varicosis

Degeneration epifaszialer Venen im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms.

Aneurysma

Aneurysmen sind Aussackungen arterieller Gefäße (die Gefäßerweiterungen bei venösen Gefäßen heißen Ektasien).

Aneurysma verum

Morph.: Es sind alle Wandschichten betroffen, die Aussackung kann fusiforme (spindelförmig) oder sacciforme (sackförmig) sein.

Beispiele:

• Herzwandaneurysma durch Aussackung einer Infarktnarbe - Kompl.: Ruptur, Embolie.
• Aortenaneurysma - Kompl.: Ruptur, Thrombosierung mit Verschluss der Aortenbifurkation (LERICHE-Syndrom) oder Embolisation, Harnleiterstauung, aorto-duodenale Fistel.
• Hirnbasisaneurysma - Kompl.: Subarachnoidalblutung

Histo Gefäßaneurysma: Dilatation, Gefäßwandausdünnung, -destruktion mit Verlust der elastischen Fasern (EVG) und Vernarbung (Goldner). Häufig Thrombosierung (regressiv veränderter Abscheidungsthrombus). Zeichen der Grunderkrankung, z. B. Atherosklerose (atherosklerotisches Aneurysma verum) oder mucoide Mediadegeneration.

Aneurysma spurium

Syn.: Falsches Aneurysma

Durch Verletzung einer Arterie bildet sich paravasal ein Hämatom, das organisiert wird und einen Hohlraum formt, der schließlich mit Endothel ausgekleidet wird. Vorkommen z. B. nach arteriellen Punktionen.

Aortendissektion

Syn.: Aneurysma dissecans (nicht ganz treffend)

Ät.: Atherosklerose, MARFAN-Syndrom, EHLERS-DANLOS-Syndrom, mucoide Mediadegeneration ERDHEIM-GSELL oder Mesaortitis syphilitica bei der Lues.

Lok: Meist als (thorakale) Aortendissektion.

Einteilung nach STANFORD:

• Typ A: Lokalisation des entry an der Aorta ascendens
• Typ B: Lokalisation des entry am Aortenbogen oder Aorta descendens

Makro: Endothelriss (entry) mit Ausbildung eines zweiten Lumens zwischen Endothel und Media oder Media und Adventitia. Evtl. findet das falsche Lumen durch einen zweiten Riß (re-entry) wieder einen Anschluß an das Gefäßlumen.

Histo:

• Wandhämatom.
• Laminare Nekrosen durch Kompromittierung der Vasa vasorum.
• Ausbildung einer Neointima bei länger bestehendem Prozess.
• Zeichen der Grunderkrankung.
• Nebenbefundlich meist Atherosklerose.

Klinik: Schlagartig beginnendes thorakales Schmerzereignis, „messerstichartig“

Kompl: Koronarkompression, Perikardtamponade, Hämatothorax, Verblutung.

Prg.: Hohe Letalität (30 - 40 % in den ersten 24 Stunden, mehr als 1 % pro Stunde, weitere 30 - 40 % versterben in den folgenden Tagen und Wochen, Überleben: 10 - 20 %)! Wegen der Seltenheit im Vergleich zu anderen häufigen Differentialdiagnosen (instabile Angina pectoris, BWS-Syndrom) häufig Therapieverzögerung. Einfache Diagnose: CT.

Thorakale Aortendissektion ohne Hinweis auf ein MARFAN-Syndrom, OP-Präparat, Viktoriablau/H&E.

Idem, fokale myxoide Degeneration wie bei mucoider Mediadegeneration , H&E.

Thrombose

Intravitale Blutgerinnung in einem Gefäß oder einer Herzhöhle.

Lokalisation:

• Venöse Thrombusbildung, z. B. tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
• Kardiale Thrombusbildung, z. B. im linken Herzohr bei Vorhofflimmern (Hämostase)
• Arterielle Thrombusbildung, z. B. in einem Bauchaortenaneurysma (Endotheldefekt, Hämostase) oder in einem Koronargefäß bei Plaqueruptur.

Ät.: VIRCHOW-Trias:

• Gestörte Hämodynamik (z. B. bei Varikosis, Immobilisation (Muskelpumpe!), Vorhofflimmern, in Aneurysmata)
• Endothelalteration (z. B. bei Atherosklerose, Verletzungen)
• Gerinnungsstörungen (z. B. Hyperkoagulabilität z. B. postoperativ)

Morphologisch-pathogenetische Varianten:

• Abscheidungsthromben entstehen nur bei Restzirkulation. Morph.: Geriffelt-geschichteter grauer Thrombus (grau-rot) durch abwechselnde Anlagerung von Thrombozyten (grau) und Fibrinnetze mit Erythrozyten (rot). Vorkommen eher bei arteriellen Thrombosen. Höhere Wandhaftung.
• Gerinnungsthromben entstehen bei Sistieren des Blutflusses (geronnene Blutsäule) z. B. bei abruptem Gefäßverschluss oder hämostatisch bedingten venösen Thrombosen. Geringere Wandhaftung, höheres Embolierisiko. Morph.: Roter Thrombus (dunkelrot).
• Gemischer Thrombus.
• Fibrinthrombus - z. B. lokal im Rahmen von Entzündungen. Besteht histologisch aus weitgehend homogenem eosinophilem Material.

SF: Infizierter Thrombus - beweisend: Basophile Bakterienrasen. Cave: Immer verdächtig auf septische Thrombembolie bei ulzeropolypöser Endokaritis! Färbungen: Gram und zum Ausschluß von Pilzen PAS und GMS.

Verlauf bei Überleben:

• Entzündliche Reaktion, regressive Veränderungen: Einwanderung von Leukozyten (Neutrophile, Makrophagen). Zerfallende Zellen.
• Bindegewebige Organisation: Bildung von Granulationsgewebe, d. h. Einsprossung von Myofibroblasten und Angioblasten (Kapillarisierung). Zunehmende Kollagenaserbildung. Eingestreute Makrophagen, Siderophagen und Lymphozyten.
• Mehr oder weniger vollständige Rekanalisation durch einsprossende Gefäße (siebartiges Muster).

Frischer Abscheidungsthrombus mit typischer Schichtung, H&E.

Idem.

Venenthrombosen

Ep.: Inzidenz der tiefen Venenthrombose (TVT): 2-3/1.000/a, dritthäufigste, akute kardiovaskuläre Erkrankung nach Herzinfarkt und Schlaganfall.

RF.: Hüft-, Becken-, Beinfrakturen, Hüft-, Knieersatz, größere chirurgische Eingriffe, größere Traumata, Rückenmarksverletzungen, Arthroskopie, Malignome, pulmonale oder kardiale Einflussstauung, Hormonersatztherapie (HRT), orale Kontrazeptiva, Paresen nach Schlaganfall, Postpartalperiode, Z.n. nach Thombembolie, Thrombophilie (Bsp.: Faktor-V-Leiden-Mutation, AT III-Mangel, Protein C- oder S-Mangel, APC-Resistenz, Hyperhomocysteinämie, Antiphospholipid-Antikörper, persistierende Faktor-V-Erhöhung), Immobilisierung, Alter, Laparoskopie, Adipositas, prä partum, Varikosis, Rauchen.

Formen:

• Thrombophlebitis - Entzündung und Thrombose oberflächlicher Venen.
• Phlebothrombose - Tiefe Venenthrombose (TVT), meist in den Bein- oder Beckenvenen.
• Phlegmasia caerulea dolens - Plötzlicher Verschluss aller Venen einer Extremität mit nachfolgendem Verschluss des arteriellen Gefäßquerschnitts aufgrund des gesteigerten Flüssigkeitsdrucks im Bein.

SF:

• Sinusvenenthrombose (SVT) - Ät.: Eitrige HNO-Infekte, Hyperkoagulabilität, Schwangerschaft. Klinik: Kopfschmerzen, neurologisch-psychiatrische Störungen, faziale Stauungszeichen, Hirndruckzeichen.
• PAGET-VON-SCHROETTER-Syndrom - Vena axillaris- oder subclavia-Thrombose. Ät.: Armbelastung (Überkopfarbeiten, ruckartige Bewegungen) → Endothelläsion → lokale Thrombosierung.
• LEMIERRE-Syndrom - Thrombose der V. jugularis, assoziiert mit Fusobacterium necrophorum (HNO-Infekte, bes. Peritonsillarabszesse).

Pg.: Beginn meist an den Taschenklappen und appositionelles Thrombuswachstum nach unten (deszendierend) oder oben (aszendierend).

Klinik bei symptomatischer TVT: Ziehende Schmerzen im ganzen Bein, oft nachlassend in Horizontallage, ziehender muskelkaterartiger Schmerz in der Wade, Schweregefühl des Beins. Die Extremität ist ödematös geschwollen, warm, rot-livide verfärbt (Zyanose) und glänzend, oft Thrombophlebitis auf dem Fußrücken (PRATT-Warnvenen). Klinische Zeichen: Plantarschmerzen beim Auftreten (PAYR), Wadenschmerz bei Druck (LOWENBERG), Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes (HOMAN), Schmerz entlang der tiefen Venen (MEYER), sichtbare dilatierte Kollateralvenen (PRATT).

Kompl.: Thrombusabriss und Embolisation in die Lunge (TVT) oder das Gehirn u.a. Organe (Vorhofthrombembolie oder bei gekreuzter TVT-Embolie), sekundär: Bindegewebiger Umbau mit Rekanalisation und Zerstörung der Venenklappen und folgendem postthrombotischen Syndrom (PTS, chronisch venöse Insuffizienz) mit Stauungsdermatitis und Ulcus cruris venosum.

TVT mit Schwellung und leichter Rötung.

TVT rechts in bindegewebiger Organisation, H&E.

Idem.

Idem.

Thrombophlebitis

Entzündung/Thrombosierung epifaszialer Venenabschnitte.

Ät.: Stase, Trauma, Thrombophilie, Paraneoplasie, idiopathisch, Vaskulitis, Kollagenose (Phlebitis saltans!), i.v. Injektionen, Venenkatheter, infektiös.

Klinik: Klassische Entzündungszeichen.

Arterielle Thrombose

Ät.: Atherosklerose, Plaqueruptur.

Histo:

• Meist Abscheidungsthrombus.
• Morphologie und Organisationsstadien ansonsten wie bei Venenthrombosen, s. o.

Klinik:

• Bei Endstromgebiet/ungenügendem Kollateralkreislauf → Infarkt.

Alter bindegewebig organisierter Thrombus mit minimaler Rekanalisation bei schwerer pAVK, H&E.

Idem.

Idem.

Infarkt

Def.: Zelluntergang (Nekrose) infolge einer Minderdurchblutung (Ischämie).

Ät.: Gefäßverschlüsse z. B. bei atherosklerotischer Plaquerruptur und Thrombosierung (Aktivierung der Gerinnungskaskade durch Kollagenexposition), Thrombembolie, Vasospasmus u. a..

Formen:

• Anämischer Infarkt (Infarkt ohne Einblutung) - Makro: blass, lehm-gelb
• Hämorrhagischer Infarkt (Infarkt mit Einblutung) - Makro: düsterrot
  • Primär hämorrhagisch: Bei Organen mit doppelter Blutversorgung (Lunge, Leber) oder venösen Kollateralen (Darm)
  • Sekundär hämorrhagisch: Bei Reperfusion z. B. unter Lysetherapie.

• Koagulationsnekrose - Vorkommen: Eiweißreiche fettarme Organe wie Herz, Niere u. a.
• Kolliquationsnekrose - Vorkommen: Fettreiche Organe wie z. B. Gehirn, sekundär infizierte Infarkte durch enzymatischen Verdau (lysosomale Enzyme der Entzündungszellen, Bakterientoxine) mit Einschmelzung.

Embolie

Hämatogene Verschleppung von Material in ein anderes Organ.

Arterielle Thrombembolie

Ursprung ist in 80 % der Fälle das linke Herz, in 20 % sind es Arterien.

Ät.:

• Bildung von Vorhofthromben bei chronischem Vorhofflimmern.
• Bildung wandständiger Thromben bei atherosklerotisch veränderter Gefäße z. B. der A. carotis oder Aorta abdominalis (BAA).
• Vorhof-Myxom (Tumorembolie).
• Septische Embolie bei ulcero-polypöser Endokarditis.

Typische Manifestationen:

• Hirngefäße z. B. die A. cerebri media - Hirninfarkt
• A. mesenterica superior - Mesenterialinfarkt
• Aortenbifurkation - LERICHE-Syndrom (Impotenz, kalte und kraftlose Beine, Schmerzen im Gesäß, Schock).
• Beinarterien - Akuter Beinarterienverschluss (Klinik 6 P: pain, pulselessness, pallor, paresthesia, paralysis, prostration).

Venöse Thrombembolie (Lungenarterienembolie)

Ät.: Ablösung eines oder mehrere Thrombemboli bei einer Thrombose der tiefen Bein-, Becken- oder Halsvenen. Die Emboli bleiben je nach Größe in den zentralen oder peripheren Lungenarterien stecken.

Venöse Thrombembolie

Ursprung: Thrombose der tiefen Bein-, Becken- oder Halsvenen.

Formen der Embolie:

• Zentrale fulminante Lungenarterienembolie durch Verlegung der Lungenstrombahn (Lungenarterien = Vasa publica).
  • → Akuter Druckanstieg im Lungenkreislauf → Rechtsherzversagen. Makro Lunge: Thrombotisches Material in den zentralen Lungenarterien.
  • → Nur bei gleichzeitiger kardialer Lungenstauung (Bronchialarterien und -venen = Vasa privata): Hämorragischer Lungeninfarkt.
• Periphere Lungenarterienembolien können asymptomatisch sein. Makro: Nach bindegewebiger Organisation der Thromben verbleiben netz- oder strickleiterartige Bindegewebsstränge und -septen in den Lungenarterien.
• Periphere Mikroembolien sind nur histologisch nachweisbar.
• Chronisch-rezidivierte periphere Lungenarterienembolien → Sekundäre pulmonale Hypertonie.

Labor: D-Dimere erhöht.

Akute zentrale fulminante Lungenarterienembolie

Ät.: TVT → Embolisation → Akute thrombembolische Verlegung der Lungenstrombahn → Akuter Druckanstieg im Lungenkreislauf → Akutes Rechtsherzversagen.

Makro: Frische rote walzenförmige Gerinnungsthromben in den zentralen Pulmonalarterien.

D.: Angio-CT oder Ventilations-Perfusions-Szintigraphie.

BGA: pO₂ und pCO₂ in der arteriellen BGA vermindert.

Klinik: Akute Luftnot typischerweise beim Aufstehen/Mobilisation und entspr. Risikokonstellation. Tachypnoe, Tachykardie, obere Einflusstauung, Kollaps, Kreislaufinsuffizienz, Kreislaufstillstand.

Th.: Thrombolyse. Ggf. Reanimation. Ultima ratio: Operative Thrombendarteriektomie.

Frischer Thromembolus in einer zentralen Lungenarterie.

Zentrale Lungenarterienembolie beidseits (Sattelthrombembolus).

Akute periphere Lungenarterienembolie

Makro: Frische Thromben in den kleineren pulmonalarteriellen Gefäßen.

Klinik: Häufig asymptomatisch. Hohe Dunkelziffer! Auch unter medikamentöser Thromboseprophylaxe.

Chronisch-rezidivierte Lungenarterienembolie

Thromben unterschiedlichen Alters:

Makro:

• Frische Thromben.
• In bindegewebiger Organisation befindliche Thromben.
• Alte bindegewebig organisierte und rekanalisierte Thromben. Ausbildung kleiner Septen in den pulmonalarteriellen Gefäßen als Residuen alter organisierter Thromben.

Histo:

• Frische Thromben.
• In bindegewebiger Organisation befindliche Thromben mit Einsprossung von Fibroblasten, Makrophagen, Neovaskulariation.
• Alte Thromben: Bindegewebig obliterierte und partiell rekanalisierte Gefäße (siebartig oder exzentrisch verbreiterte Intima).

Kompl.:

• Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) - Makro: Rechtsherzhypertrophie (Cor pulmonale). Klinik: Dyspnoe, Leistungsschwäche, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz.

Residuum nach Lungenarterienembolie.	Frischer Thrombembolus, H&E.	Thrombembolus in bindegewebiger Organisation.
Vollständig organisierter und rekanalisierter Thrombembolus einer kleinen Pulmonalarterie.	Idem.	Vollständig organisierter und rekanalisierter Thrombembolus einer großen elastischen Pulmonalarterie.

Paradoxe/gekreuzte Lungenembolie

Pg.: Der Thrombembolus gelangt über ein persistierendes Foramen ovale (PFO) in den Körperkreislauf).

Fettembolie

Ät.: Knochenbrüche, Polytrauma, schwere Weichteilverletzungen.

Pg.: Die Fettembolie endet tödlich, wenn mehr als 30 % der Lungenkapillaren verschlossen sind (zentrale Fettembolie). Z. T. passieren die Fetttröpfchen auch die Lunge und landen in Gehirn (Purpura cerebri), Herz, Niere u. a. Organen, wo sie Gefäße verstopfen und petechiale Blutungen hervorrufen.

Makro: Petechiale Blutungen an Haut und Bindehäuten, Purpura cerebri.

Histo: Nachweis von Fetttröpfchen in den Lungenkapillaren (Fettzellen sind im Formalin-fixierten Präparat optisch leer. Die selektive Darstellung von Fett ist z. B. im Nativpräparat (Gefrierschnitt) mit Sudanrot möglich).

Klinik: Dyspnoe, Verwirrtheitszustände, im Röntgenbild fleckige Verschattungen.

Kompl.: Rechtsherzversagen.

Fettembolie, H&E.

Knochenmarksembolie

Ät.: Nach kardiopulmonaler Reanimation, Trauma, Frakturen/Ostosynthese.

Knochenmarkembolie. H&E.

Cholesterinembolie

Ät.: Z. B. Manipulation an atherosklerotisch veränderten Gefäßen.

Mikro: Obliteriertes Gefäß, Cholesterinlücken im embolisierten Material.

Cholesterinembolus in einer Interlobulärarterie, Nierenbiopsie, H&E.

Tumorembolie

Hämatogene Streuung von Tumorzellen und Arrest in kleinen Gefäßen/Kapillaren.

Unterscheidung:

• Mikroembolien - Nur histologisch nachweisbar. Teilschritt auf dem Weg zur hämatogenen Fernmetastasierung.
• Makroembolien - Ähnlich Lungenarterienembolie (s. o.).

DD.: Hämatogene Fernmetastase - Histo: Extravasation und desmoplastische Stromareaktion.

Großer Tumorembolus in den zentralen Pulmonalarterien.

Kleiner Tumorembolus bei Prostatakarzinom, H&E.

Fremdkörperembolien

Ät.: i.v.-Drogenkonsum, Dialyse, Herzklappen.

Polarisierendes intravaskuläres Fremdmaterial bei i.v.-Drogenkonsum, H&E, Polarisation.

Septische Emboli (Septikopyämie)

Ät.: Ausschwemmung bakteriell oder mykotisch besiedelter Mikrothromben.

Histo: Granulozyten, Fibrin, Erreger wie z. B. Bakterien (Gram), Pilze (PAS, Grocott) oder Mycobakterien = Miliartuberkulose (ZIEHL-NEELSEN).

Septischer Thromembolus, H&E.

Fruchtwasserembolie

Eindringen von Fruchtwasser in eröffnete maternale venöse Gefäße bei starken Presswehen unter der Geburt.

Histo: Kindliche Plattenepithelien in den Lungengefäßen.

Fruchtwasserembolie, H&E.

Luftembolie

Venöse Luftembolie:

Ät.: Lufteintritt (> 30 ml) in die venöse Strombahn, z. B. über einen zentralen Venenkatheter, bei Operationen an den Lebervenen oder bei Beatmung Frühgeborener.

Pg.: Bildung von Blutschaum im Herzen mit Rechtsherzversagen.

Arterielle Luftembolie: Hier können schon wenige Milliliter tödlich sein (Gehirn).

Gasembolie

Syn.: CAISSON-Krankheit, Taucherkrankheit.

Ät.: Schnelles Auftauchen führt zum äußeren Druckabfall und Aufschäumen des im Blut gelösten Stickstoffs (analog wie beim Öffnen einer Sprudelflasche) → Gasembolie.

Megakaryozytenembolie

Ät.: Vermutlich präterminale Ausschwemmung. Häufiger Sektionsbefund.

Megakaryozytenembolie, H&E.

Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

Keine Krankheitsentität, sondern Syndrom bei verschiedenen venösen Grunderkrankungen.

Manifestationen abhängig vom Schweregrad:

• Corona phlebectatica paraplantaris, Phlebödem
• Siderose (Purpura jaune d'ocre), Stauungsdermatitis, Dermatolipo(fascio)sklerose, Atrophie blanche
• Ulcus cruris venosum (siehe im Kapitel Haut), arthrogenes Stauungssyndrom

Primäre Vaskulitiden

Vaskulitiden kleiner Gefäße (ANCA-assoziiert)

Morbus WEGENER

Siehe im Kapitel Obere Atemwege.

Autoantikörper: meist cANCA (Antigen: Proteinase 3).

Mikroskopische Polyarteriitis

Autoantikörper: meist pANCA (Antigen: z. B. Myeloperoxidase)

CHURG-STRAUSS-Syndrom

Autoantikörper: Eher pANCA (Antigen: z. B. Myeloperoxidase)

Mikro: Nekrotisierende eosinophile Vaskulitis der kleinen und mittelgroßen Gefäße mit ggf. Verschluss und Thrombosierung (→ Infarkte) und eosinophile Gewebsinfiltrationen in Herz (eosinophile Myokarditis), Lunge, GIT, Leber, Niere (eher milde), Nerven (Neuropathia multiplex, PNP) u.a. Organen.

Klinik: Phasenhafter Verlauf.

• Prodromalphase: Asthma bronchiale, allergische Rhinitis, Sinusitis, Blut-Eosinophilie.
• Vaskulitische Phase: Allgemeinsymptome, Organmanifestationen (Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Neuropathie).

Labor: Anämie, Leukozytose, Eosinophilie, CRP-Anstieg.

CHURG-STRAUSS-Syndrom, H&E.

Idem.

Literatur:

• Della Rossa A, Baldini C, Tavoni A, et al.. “Churg-Strauss syndrome: clinical and serological features of 19 patients from a single Italian centre”. Rheumatology (Oxford), 41:1286–94, November 2002. PMID 12422002.
• Eustace JA, Nadasdy T, Choi M. “Disease of the month. The Churg Strauss Syndrome”. J. Am. Soc. Nephrol., 10:2048–55, September 1999. PMID 10477159.

Vaskulitiden kleiner Gefäße (Nicht-ANCA-assoziiert)

Purpura SCHOENLEIN-HENOCH

Syn.: Vasculitis allergica

Ät./Pg.: Typ III-Reaktion: Lösliche bakterielle, virale, Autoantigene oder Medikamente → Bildung von zirkulierenden Immunkomplexen → Ablagerung in Gefäßen → Entzündungsreaktion (Immunkomplexvaskulitis).

Klinik: Akute Erkrankung mit Petechien (Streckseiten der Unterschenkel), palpable Purpura ohne Thrombozythämie, hämorrhagische Blasen, disseminierte konfluierende Nekrosen, Bauchschmerzen, blutige Stühle, Darminvagination, Polyarthritis, Häamturie.

Weblinks: DermIS - Vasculitis allergica

Kutane leukozytoklastische Angiitis/Vaskulitis

Ät.: Medikamentös, parainfektiös.

Pg.: Zirkulierende Immunkomplexe. (ANCA neg.)

Klinik: Purpura.

LV durch Minozyklin, klinisches Bild.

LV, HE.

Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße

Panarteriitis nodosa

Makro: Hauptsächlich die mittelgroßen Arterien sind betroffen. Es kommt zur Ausbildung perlschnurartig angeordneter kleiner Knötchen.

Mikro: Proliferation der Intima und fibrinoide Nekrose.

Klinik: Z. B. Mononeuritis multiplex, multiple Milzinfarkte (Fleckmilz).

D.: Muskelbiopsie

Weblink: DermIS - Panarteriitis nodosa

KAWASAKI-Syndrom

Syn.: Mukokutanes Lymphknoten-Syndrom

Ep: Überwiegend Kleinkinder

Pg.: Vaskulitis

Klinik: Hohes Antibiotika-resistentes Fieber über 5 Tage (ohne erkennbare Ursache), Hautveränderungen an den Extremitäten (Palmar-, Plantarerythem, halbmondförmige Schuppung der Fingerspitzen (nach 2-3 Wochen)) und am Stamm (polymorphes Exanthem) mit hochroten Lacklippen, Enanthem und Erdbeerzunge. Daneben können Konjunktivitis, eine zervikale Lymphadenopathie, eine gastrointestinale (Erbrechen, Enteritis, uncharakteristische Bauchschmerzen, Leberbeteiligung), eine kardiale (Myokarditis, Perikarditis, Koronaraneurysmen!) und eine neurologische Beteiligung (Meningismus) auftreten. Auch der Bewegungsapparat (Gelenkschwellungen, -schmerzen) und die Niere (Leukozyturie, Proteinurie) kann betroffen sein. LS: Fieber, geschwollene Lymphknoten, Lackzunge!

Vaskulitiden großer Gefäße

Arteriitis temporalis (HORTON-Riesenzellarteriitis) / Polymyalgia rheumatica

Erstmanifestation mit etwa 60 Jahren.

Makro: Schwellung der A. temporalis.

Mikro: Endothelproliferation, Zerstörung der Elastica interna, Auftreten mehrkerniger Riesenzellen.

Klinik: Schmerzhafte Schwellung der Temporalarterie, Schläfenkopfschmerz, Kauschmerzen, Sehstörungen bis hin zur Erblindung, Allgemeinsymptome, BSG-Beschleunigung und CRP-Erhöhung. Eine weitere Manifestation ist die Polymyalgia rheumatica mit Gliedergürtelschmerzen. Gute Ansprache auf Glukokortikoide.

Th.: Hochdosiert Kortikosteroide i.v.. Rasche Therapieeinleitung notwendig!

Kompl.: Apoplektischer Insult, Erblindung.

Weblink: DermIS - Arteriitis temporalis

Arteriitis temporalis mit Riesenzellen und Zerstörung der Lamina elastica, EVG.

TAKAYASU-Riesenzellarteriitis

pulseless disease

Betrifft eher junge Frauen

Mikro: Unspezifische Entzündung der Media, Riesenzellen

Makro: Aorta oder Pulmonalarterie sind betroffen

Sonstige

Thrombangiitis obliterans

Syn.: Morbus WINIWARTER-BUERGER

Ep.: Junge männliche Raucher

Ät.: Disposition + Rauchen

Makro: Segmentaler Befall der mittleren und kleinen Extremitätengefäße (Arterien und Venen (Phlebitis migrans)), perivasale Entzündung.

Klinik: pAVK-Beschwerden, Ulzera, Nekrose.

AV-Shunt

Ät.:

• Operative Anlage, z. B. Hämodialyseshunt, Shunt zur venösen Blutflußbeschleunigung nach tiefer Venenthrombose.
• Komplikation nach Gefäßverletzung, z. B. nach Angiographie.

Makro: Durch Druck- und Volumenbelastung Dilatation und Wandverdickung (Arterialisierung) der betroffenen Vene.

Klinik: Herzkreislaufbelastung (Dyspnoe) abhängig vom Shunt-Volumen, auskultatorisch systolisch-diastolisches Maschinengeräusch.

Kompl. beim Dialyse-Shunt: Thrombose, Verschluss, Infektion.

Tumoren

Granuloma pyogenicum

Syn.: Pyogenes Granulom.

Entzündlicher Gefäßtumor. Misnomer, da weder eitrig noch granulomatös!

Makro: Polymorph.

Histo: Lockeres ödematöses Stroma mit chronisch-entzündlichem Infiltrat und eingelagerten Gefäßstrukturen.

DD: Karzinom.

Ein sehr großes GP.

GP am Gaumen.

GP am Finger.

Hämangiom

Syn.: Blutschwamm

Benigne Gefäßfehlbildung

Formen:

• Kapilläres Hämangiom
• Kavernöses Hämangiom
• Trauben- bzw. beerenförmiges Hämangiom
• Sklerosierendes Hämangiom
• Haemangioma planotuberosum

Kapilläres Hämangiom der Haut, Hautbiopsie, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung

Kavernöses Hämangiom der Leber, Resektat, H&E.

Weblinks: DermIS - Hämangiom

Atypische vaskuläre Läsion (AVL)

Ät.:

• Z.n. Radiatio
• Chronisches Lymphödem

Prg.: Meist benigne.

Hämangiosarkom

Seltener maligner Gefäßtumor.

Ät.:

• Vinylchlorid, Thoriumdioxid (Thorotrast, ein altes Röntgenkontrastmittel), Arsenik.
• Z.n. Radiatio
• Chronisches Lymphödem

IHC: CD34 +, CD117 +

Th.:

• Radikale Resektion

Prg.: Sehr schlecht, häufige Rezidive

Mediastinum

Mediastinitis

Entzündung des Mittelfellraums.

Prg.: Ungünstig.

Mediastinalemphysem

Luftansammlung im Mittelfellraum.

Ät.: Z.B. Thoraxtrauma

Mediastinale Raumforderungen

Lokalisation	Strukturen	Raumforderungen
Oberes Mediastinum	Thymus, große herznahe Gefäße, Trachea, Lymphknoten, Nerven (N. phrenicus, N. laryngeus recurrens, N. vagus), Ductus thoracicus, Ösophagus.	Thymom Thymuskarzinom Sarkoidose Lymphknotenmetastasen Maligne Lymphome Retrosternale Struma, Schilddrüsenkarzinom Ösophaguskarzinom Keimzelltumoren: Teratom, Seminom
Unteres vorderes Mediastinum	Fettgewebe	Lipom Keimzelltumoren: Teratom, Seminom
Unteres mittleres Mediastinum	Herz mit Perikard
Unteres hinteres Mediastinum	Große Gefäße (Aorta, V. cava inferior, V. azygos, V. hemiazygos), Ductus thoracicus, Ösophagus, Nervus vagus, Grenzstrang.	Ösophaguskarzinom Paragangliome Neurofibrome

Mediastinal-Tumoren

Thymom

Ursprung: Thymus

Assoziiert mit Myasthenia gravis.

Ein abgekapseltes zystisches Thymom mit kleinen Einblutungen.

Ein abkapseltes Thymom.

Ein lokal invasives umschriebenes Thymom.

Thymuskarzinom

Ursprung: Thymus

Maligne Lymphome

Ursprung: Lymphozytäres System

Näheres siehe Kapitel Lymphatisches System.

Morbus HODGKIN, nodulär sklerosierend.

Teratom

Ursprung: Keimzellen

Siehe im Kapitel Hoden.

Ein reifes Teratom.

Dieses reife Teratom invadiert die Lunge.

Paragangliom

Ursprung: Sympathische und parasympathische Ganglien.

Ein mediastinales Paragangliom.

Obere Atemwege

Histologie

• Nasenraum, Nasopharynx, obere 3/4 der Tonsilla pharyngea, Larynx (bis auf Stimmlippen) - Zylinderflimmerepithel
• Mundhöhle, unterer Pol der Tonsilla pharyngea, Oro-, Hypopharynx, Stimmlippen - mehrschichtiges Plattenepithel

Nase und NNH

Rhinitis

Einteilungen:

• Allergisch (Eosinophile)
  • Saisonal
  • Nicht-saisonal
• Nicht-allergisch (keine Eosinophile)

Nach Verlauf:

• akut - Meist viral
• chronisch - allergisch, Stäube
  • chronisch-atroph - Nasenspray-Abusus

Sinusitis und entzündliche Polypen

Akute Sinusitis

Ät.: Im Rahmen von (viralen) Erkältungskrankheiten

Pg.: Schleimhautschwellung -> Minderbelüftung -> Bakterielle Infektion.

Chronisch-rezidivierte Sinusitis

Histo: Drüsenhypertrophie, Becherzellhyperplasie, Plattenepithelmetaplasie, polypoide Formationen, Retentionszysten, Lymphozyten, Plasmazellen, evtl. floride entzündliche Veränderungen (neutrophile Granulozyten, Erosionen), Basalmembranverdickung, Fibrosierung.

DD: Allergische Sinusitis

Chronische Sinusitis. H&E.	Zahlreiche Drüsen. H&E.	Lymphozyten und Plasmazellen. H&E.
Fibrose. H&E.	Knochenanteile mit periostealer Fibrose. H&E.	Retentionszyste, H&E.

Allergische polypös-hyperplastische (Rhino-)Sinusitis

Makro: Polypen mit gelblich glasiger Schnittfläche.

Histo: (Pseudozystisches) Stromaödem, eosinophile Granulozyten, Drüsenhypertrophie, Becherzellhyperplasie, Plattenepithelmetaplasie, polypoide Formationen, Lymphozyten, Plasmazellen, evtl. floride entzündliche Veränderungen (neutrophile Granulozyten, Erosionen), Basalmembranverdickung, Fibrosierung, CHARCOT-LEYDEN-Kristalle (kristallisierte eosinophile Lysophospholipase).

Allergische Sinusitis, ausgeprägtes Ödem. H&E.	Zahlreiche Eosinophile.	Idem.
Verdickte Basalmembran.	CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.

Inflammatorischer Polyp

Nasenausstrich: Eosinophile, Lymphozyten, Plasmazellen, lockeres wasserreiches Gewebe.

Choanalpolyp

SF der Polyposis.

Ep.: Meist bei Kindern, meist einseitig.

Lok.: Ausgang von der Kieferhöhle.

Makro: Gestielter Polyp.

Histo: Polypoides Gewebe mit Stromafibrose und verdickten Gefäßen.

Klinik: Chronische Rhinorrhoe, behinderte Nasenatmung.

Th.: Chirurgische Abtragung.

Mykotische Sinusitis

Formen:

• Nicht-invasiv, z.B. Aspergillom.
• Invasiv - Bei starker Immunsuppression, z.B. Chemotherapie. Kompl.: Pilzsepsis, lokale Gewebdestruktion.

Histo:

• Pilze (je nach Erreger Hefen oder Myzel).
• Entzündliche Reaktion.

Nicht-invasive mykotische Sinusitis maxillaris, dicke Lamellen aus Pilzhyphen, H&E.	Idem.	Idem.	Idem. PAS
Idem. GMS.	Vorwiegend chronische gemischtzellige Entzündung.	Idem.	Plasmazellen.
Lymphozyten.	Eingestreute eosinophile Granulozyten.	Einzelne neutrophile Granulozyten.

Rhinosklerom

Ep.: Selten, vorkommend in allen Erdteilen.

Ät.: Infektion mit Klebsiella rhinoscleromatis.

Lok.: Gesamter Nasenrachenraum.

Makro: Knotige Infiltrate.

Histo: Granulomatöse Entzündung mit charakteristischen Schaumzellen (MIKULICZ-Zellen).

Th.: Chirurgische Sanierung, Antibiose.

, H&E.

Idem.

Idem.

Metaplasie

Becherzellemetaplasie

Ät.: Reaktiv bei chronischer Entzündung.

Histo: Zahlreiche Becherzellen im Flimmerepithel.

Plattenepithelmetaplasie

Differenzierungsumschlag von Zylinderflimmerepithel zu mehrschichtigem Plattenepithel im Nasenraum als Reaktion auf versch. Noxen (zB. Zigarettenrauch), Entzündungszellen, Präkanzerose (Plattenepithelkarzinom).

Histo: Mehrschichtiges Plattenepithel, hyalinisierte verbreiterte Basalmembran, Entzündung im Stroma, unterliegende Drüsen.

DD: Invertiertes Papillom.

Neoplastische Läsionen

Juveniles Nasenrachenangiofibrom

Benigner Tumor des Nasenrachenraums.

Ep.: Schulkinder, Jugendliche, junge Erwachsene.

Lok.: Nasenrachenhinterwand.

Makro: Bläulich livider Tumor, hart, kaum eindrückbar.

Mikro: Blutgefäßreich, fibromatös.

Klinik: Starkes spontanes Nasenbluten, eitrige Rhinitis, Schallleitungsschwerhörigkeit.

Nasenrachenangiofibrom, H&E.

Idem.

Idem.

Idem.

Sinonasale Papillome

Ursprung: SCHNEIDER-Membran.

Einteilung:

• Invertiertes Papillom
• Fungiformes Papillom
• Onkozytäres Papillom

Histo:

• Zilientragendes respiratorisches oder Transitionalzellepithel
• Bei Inversion Epithelverbände in der Tiefe (DD: hochdifferenziertes Karzinom!) und wenig oder keine unterliegende Drüsen (Drüsenepithel wird verdrängt durch Einwachsen des Papillomepithels).
• neutrophile Granulozyten im Epithel

DD: Plattenepithelmetaplasie der Drüsen.

Typen:

Invertiertes Papillom aus der Nase, Biopsat. Sinonasales Papillom, H&E. Idem. Idem. Idem. Idem.

Idem.

Nasopharynxkarzinom

Syn.: Lymphoepitheliom SCHMINCKE

Ep.: Gehäuft in Asien, assoziiert mit HHV-4 (EBV) (kausal od. sekundär?)

WHO-Einteilung:

Typ	EBV-Status
1) Plattenepithel-Ca	-
2) Nichtverhornendes Plattenepithel-Ca	+
3) Undifferenziertes Ca	+

LK-Metastase eines Nasopharynxkarzinoms.

Adenokarzinom der Nase oder NNH

RF.: In > 2/3 d. F. Exposition mit Holzstaub von Harthölzern (Buche, Eiche): „Signaltumor“!

Plattenepithelkarzinom der Nase oder NNH

RF.: Nickel, Zinkchromat.

Waldeyer Rachenring

Adenoide

Syn.: „Nasenpolypen“, Hyperplasie der Tonsilla pharyngea (Rachenmandel).

Ep.: Kleinkindalter.

Makro: Gefurchtes hellbraunes Gewebe.

Histo: Reaktive follikuläre lymphatische Hyperplasie (zahlreiche vergrößerte gut ausgebildete Primär- und Sekundärfollikel mit zahlreichen Kerntrümmermakrophagen, heller und dunkler Zone, Mantelzone der Schleimhautoberfläche zugewandt). Sowohl respiratorisches Zylinderflimmerepithel als auch mehschichtiges unverhorntes Plattenepithel.

Klinik: Rez. Mittelohrentzündungen, behinderte Nasenatmung (Naselaufen, Mundatmung), Schlafstörungen mit tagsüber Hyperaktivität und Schulversagen.

Th.: Adenoidektomie.

Reaktive follikuläre lymphatische Hyperplasie, H&E.

Kerntrümmermakrophagen.

Flimmerepithel.

Plattenepithel.

Tonsillitis

Entzündung der Gaumenmandeln (Tonsilla(e) palatina(e)).

Ät.: Streptokokken, Viren (Adeno-, Parainfluenza-, Enteroviren, HSV, EBV).

Formen:

• Reaktive lymphatische follikuläre Hyperplasie - Minimalvariante der Tonsillitis (starke Vergrößerung -> „kissing tonsills“). Vergrößerte aktivierte Lymphfollikel mit großen Keimzentren mit heller und dunkler Zone mit eingelagerten Kerntrümmermakrophagen (syn. Sternhimmelzellen, tingible-bodies-Makrophagen) sowie zu Epitheloberfläche hin orientierte Mantelzonen (DD Lymphom!).
• Akute Kryptentonsillitis - Zusätzlich neutrophile Granulozyten im Epithel, dilatierte Krypten gefüllt mit Debris und neutrophilen Granulozyten, evtl. Fibrinexsudat.
• Peritonsillitis/Peritonsillarabszess (QUINSY) - Auf umliegendes Gewebe übergreifende Tonsillitis, asymmetrisch (eine Seite stärker betroffen), häufigste Lokalisation: Vorderer oberer Gaumenbogen, Symptome: Schmerzen mit Ausstrahlung ins Ohr, Fieber, Speichelfluss, Sprechstörungen, Rötung und Schwellung des peritonsillären Gewebes, Tonsille nach unten medial disloziert, Uvula zeigt vom Herd weg, Sprachstörungen („heiße Kartoffel im Mund“), Kryptendebris. DD: Malignom! I.d.R. kein Fieber, keine Rötung.
• Chronische Tonsillitis - Bindegewebsvermehrung (Fibrose bzw. Vernarbung), lymphatische Hyperplasie, später Atrophie.
• Chronisch-rezidivierte Tonsillitis - Kombination aus akut und chronisch.
• Häufiger histologischer Nebenbefund: Actinomyces (Normalflora, nicht-invasiv).

Klinik:

• Akut: Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Kopfschmerzen, Stimmveränderungen, Fieber > 38,3 °C. Die Tonsillen sind vergrößert, gerötet, bei bakt. Tonsillitis finden sich Eiter-Stippchen, ggf. sogar gelbliche fibrinös-eitrige Beläge.
• Chronisch: Vernarbung, evtl. Schrumpfung.

Kompl.: Poststreptokokken-Glomerulonephritis, Rheumatisches Fieber, Peritonsillarabszess, Pharyngitis, Dehydratation, Atemwegsobstruktion (kissing tonsills).

Therapie:

• akut - Antibiose.
• chronisch - Tonsillektomie.

Akute Streptokokken-Tonsillitis.	Chronisch rezidivierte KT mit follikulärer Hyperplasie,...	...florider granulozytärer Entzündung des Kryptenepithels und einem Actinomyces-Aggregat...	...sowie Vernarbung. H&E.
Peritonsillarabszess, H&E.	Idem.	Idem.	Idem.

Infektiöse Mononukleose

Syn.:PPFEIFFER'sches Drüsenfieber, kissing disease, Studentenkrankheit.

Ät.: EBV

Histo:

• Reaktive follikuläre Hyperplasie
• T-Zone-Hyperplasie (bunte Pulpahyperplasie) mit HODGKIN-artigen Zellen
• evtl. Nekrosen

Cave: Fehldiagnose einer einer lymphatischen Neoplasie!

ISH: EBV-Nachweis

Klinik: Tonsillitis, Allgemeinsymptome, Milzschwellung.

Kompl.: Milzruptur.

DD.:

• Histologisch: Lymphom!

EBV-Tonsillitis.

Lymphome der Tonsillen

Ep.: 9 - 15 % der tonsillären Malignome, Alters- und Geschlechterverteilung abh. v. Subtyp.

Klinik: einseitige schmerzlose Lymphknotenvergrößerung/Lymphadenopathie

Ordnungsschema, in das sich alle Lymphome (z.T. schon am HE-Schnitt) mehr oder weniger einordnen lassen:

• Morbus HODGKIN (Ursprung: B-Zelle)
  • Lymphozytenreich (wenige REED-STERNBERG-Zellen)
  • Lymphozytenarm (viele REED-STERNBERG-Zellen)
  • Nodulär sklerosierend
  • Mischtyp
• NHL a) Einteilung nach Histologie in
  • Follikuläres Lymphom - Zentroblastisch/zentrozytisch, Features: Pseudofollikel, keine Sternhimmelzellen, DD: Reaktive follikuläre Hyperplasie (echte Follikel, Sternhimmelzellen)
  • Diffuses Lymphom - Viele Typen, Differenzierung erfordert immunhistochemische Färbemethoden
• NHL b) Einteilung nach T-/B-/0-Marker:

Dignität	Niedrigmaligne	Intermediär	Hochmaligne
B-Zelle	Kleine, blaue Zellen	Beide	Große, helle Zellen
T-Zelle	Kleine, blaue Zellen	Beide	Große, helle Zellen
0-Zelle	Kleine, blaue Zellen	Beide	Große, helle Zellen

Merkhilfe: Follikel bestehen aus einem zentralen proliferationsfreudigen Keimzentrum (große, helle Zellen), das von kleinen, blauen, ausgereiften Zellen umsäumt wird.

Klinischer Hinweis: Bei einem intermediären NHL kann eine Chemotherapie einen Zelltyp vollständig eradizieren, so dass vor und nach der Behandlung u. U. unterschiedliche pathologische Diagnosen gestellt werden.

Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom der Tonsille, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung, große helle Tumorzellen z.T. mit angedeuteten Radspeichen.

Idem, Immunfärbung auf CD20 (B-Zellmarker).

Siehe auch den Abschnitt Maligne Lymphome.

Plattenepithelkarzinom der Tonsille

Merkhilfe: Tonsilläre 7!

Ep.: 50-70 Lj., m:w = 4:1 bis 3:1, 70-90 % der Tonsillenmalignome sind Plattenepithel-Ca.

Ät.: Rauchen, Alkohol, HPV

Kompl.: Halslymphknotenmetastasen in 60-70 % (15 % bds.), Fernmetastasen 7 %

Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, Biopsie, H&E.

Mandibuläre Aplasie

Ät.: Entwicklungsstörung im Bereich des 1. Kiemenbogens mit komplexen Fehlbildungen.

Ep.: 1:70.000

Prg.: Nicht mit dem Leben vereinbar.

Larynx

Histologie des Larynx: Stimmbänder: Plattenepithel, Rest: Zylinderflimmerepithel

REINKE-Ödem

Ät.: Rauchen, Reflux (GERD), Stimmbelastung.

Pg.: Chronischer Reizzustand.

Kl.: Heiserkeit.

REINKE-Ödem, Laryngoskopie.

Idem, H&E.

Sängerknötchen

Syn.: Stimmbandpolyp.

Makro: Bds. symmetrische kleine Knötchen typischerweise am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel der Stimmbänder, „Sanduhrglottis“.

Mikro: Plattenepithel, darunter fibrinoide Masse und gefäßartig endothelialisierte Hohlräume.

Stimmbandknötchen, H&E.

Idem.

Papillom

Ät.: HPV

Mikro: Echte Papillen, d.h. von Epithel umkleidete, gefäßtragende Bindegewebsstiele.

Larynxkarzinom

Ep.: 4-8/100.000 Neuerkrankungen pro Jahr, m:w = 5:1

Ät.: Tabak, Alkohol, Asbest (Tabakrauch wirkt multiplikativ!), polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH) wie Benzo(a)Pyren, GERD, HPV, Malnutrition, Immundefizienz

Lok.: 20 % supraglottisch, 70 % glottisch, 10 % subglottisch

Histologie: Fast immer Plattenepithelkarzinom

Klinik: Heiserkeit, Räusperzwang, Husten, Halsschmerzen, Ohrenschmerzen, Fremdkörpergefühl im Hals, Regurgitation, Schluckbeschwerden, Atemstörungen, lautes Atemgeräusch, Mundgeruch, Gewichtsverlust.

Plattenepithelkarzinom des Larnyx, H&E.

WEGENER Granulomatose

Ep.: 1:30.000

Ät.: Unbekannt, systemischer autoimmunologischer Prozess. RF: Besiedelung der Nasenschleimhäute mit Staphylococcus aureus. Meist Nachweis von cANCA (zytoplasmatische Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper).

Pathogenese: Granulombildung und nekrotisierende Vaskulitis, Trias:

• Nekrotisierende, granulomatöse vaskulitische Entzündung des Respirationstraktes
• Pauci-Immun-Glomerulonephritis (Immunkomplex-negativ) in Form der rapid-progredienten Glomerulonephritis (RPGN)
• Generalisierte nekrotisierende Vaskulitis

Lok.: Respirationstrakt (Nase, Sinus, Trachea, Lungen), Niere, Milz, Ohr, Auge, Herz, Haut u.a., dementsprechend vielfältig sind die Symptome.

Mikro Lunge: Geografische Nekrosen, die von Histiozyten palisadenartig umsäumt werden. Große Knoten mit granulomatöser Entzündung, reaktive Fibrose, Riesenzellen, Vaskulitis -> Einblutungen.

Klinik sehr variabel: Erschwerte Nasenatmung, Sinusitis paranasalis, Nasenbluten, -ausfluß, Nasenseptumperforation, Sattelnase durch Knorpeldestruktion, Knochendestruktionen im HNO-Bereich, Ohrschmerzen, Kurzatmigkeit, Husten, Stimmveränderungen, Muskelschwäche, Augenentzündungen, Nierenentzündungen, Perikarditis, Appetitmangel, Gewichtsverlust, Müdigkeit.

Klin. D.: Biopsie Nasenseptum

Th.: Prednisolon, Immunsuppressiva (Cyclophosphamid, Azathioprin), evtl. Cotrimoxazol im Initialstadium.

Prg.: Unbehandelt früher tödlich, heute unter Behandlung 5-JÜR von 95 %. Meist Remission, aber häufig Rezidive.

WEGENER, H&E.

Idem.

Idem.

Untere Atemwege

Störungen der Atmung

Hyperventilation

Labor: pO₂ normal, pCO₂ vermindert, pH-Anstieg (respiratorische Alkalose).

Hypoxie

Respiratorische Störungen:

• Verlauf:
  • akut - Bsp.: Akutes Lungenödem
  • chronisch - Bsp.: COPD
  • intermittierend - Bsp.: Asthma bronchiale
• Umfang:
  • Partialinsuffizienz - pO₂ vermindert
  • Globalainsuffizienz - pO₂ vermindert, pCO₂ erhöht, pH vermindert (respiratorische Azidose)
• Pathogenese:
  • Ventilationsstörungen
    • obstruktiv - Bsp.: Asthma bronchiale, COPD
    • restriktiv - Bsp.: Lungenfibrose
  • Diffussionsstörungen - Bsp.: Akutes Lungenödem
  • Oxygenisierungsstörungen - Bsp.: CO-Vergiftung

Klinik:

• Dyspnoe, Orthopnooe, Leistungsschwäche, Zyanose, Trommelschlegelfinger/Uhrglasnägel,
• Bei obstruktive Störungen zus. Fassthorax, Zwerchfelltiefstand.

D.:

• Anamnese (Erkrankungen, Medikamente, Rauchen, Beruf) und körperliche Untersuchung
• Blutgasanalyse (BGA): pO₂, pCO₂, pH, Bicarbonat, BE
• Röntgen Thorax
• ggf. LuFu, CT-Thorax etc.

Therapie:

• Ursachen beseitigen
• Behandlung der Grunderkrankung, z.B. einer akut dekompensierten Linksherzinsuffizienz
• Medikamente: z.B. Sauerstoff, beta2-Smpathomimetika, Theophyllin, Kortikoide
• Atmungsunterstützung (nicht-invasiv, invasiv, ECMO)

Generelle Schädigungsmuster

Diffuser Alveolarschaden (DAD)

Uniformes Bild einer diffusen Schädigung der Alveolen mit Fibrinexsudation und lebensbedrohlicher konsekutiver schwerer Diffusionsstörung als Reaktion auf unterschiedlichste Auslöser.

Ät.:

• Idiopathisch (Akute interstitielle Pneumonitis)
• Schock (Schocklunge)
• Neonataler Surfactant-Mangel (Infantiles respiratorisches Distress-Syndrom (IRDS)
• Urämie (Urämische Pneumonitis)
• Beinahe-Ertrinken
• Transfusion related acute lung injury (TRALI)

Pg.: Auslöser -> Fibrinexsudation -> Verlängerung der Diffussionsstrecke -> Schwere Hypoxie.

Makro: Die Lunge ist ödematös, schwer und von verfestigter Konsistenz.

Histo: Hyaline Membranen (eosinophile Beläge aus Fibrin und Detritus entlang der Alveolarwände), alveoläre Inflammation und verdickte Alveolarsepten, das Alveolarvolumen ist vermindert.

Rö: Diffuse bilaterale alveoläre Infiltrate (ähnlich dem kardialen Lungenödem), aber bei normaler Herzsilhouette. Maximalform: „Weiße Lunge“.

Klinik: Akute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) -> Progrediente Hypoxämie (Diffusionsstörung).

Prg.: Hohe Letalität.

Therapie: Supportiv. Intensivtherapie, Oxygenierung (schonende maschinelle Beatmung, ECMO), Infektionsprophylaxe, Kreislaufstabilisierung.

Kompl.: Respiratorisches Versagen, MOV, Sepsis.

DAD bei urämischer Pneumonitis.

Idem.

DAD bei Beinahe-Ertrinken.

Idem.

Lungenfibrose

Unspezifische Vernarbung der Lunge aufgrund unterschiedlichster Ursachen.

Histo: Verbreiterung der Septen. Endstadium: „Honigwabenlunge“ (honey comb change).

Ät.:

• IIP
• Pneumokoniosen
• Kollagenosen / rheumatische Erkrankungen
• Medikamente, z.B. Amiodaron, Methotrexat, Chemotherapeutika

Interstitielle Lungenfibrose i.R. einer Sklerodermie, H&E.

Idem.

Idem, Honigwabenlunge.

Entwicklung

• Embryonales Stadium (3. - 7. Woche) - Ausknospung der Lungeanlage aus dem Vorderdarm. Reichlich embryonales Stroma. Ausbildung primitiver Atemwege.
• Pseudoglanduläres Stadium (7. - 16. Woche) - Die Verzweigung bis zu den terminalen Bronchien ist abgeschlossen. Embryonales Stroma mit eingelagerten primitiven Atemwegen. Dieses mit hochprismatischem Epithel mit apikal gelegenen Zellkernen und hellem Zytoplasma.
• Kanalikuläres Stadium (16 - 24. Woche) - Abnahme des Stromas. Atemwege mit kubischem Epithel. Zunehmende, jedoch für die selbstständige Atmung noch nicht ausreichende Kapillarisierung.
• Sakkuläres Stadium (24. - 36. Woche) - Ausbildung von Septen. Kubisches Epithel. Gute Kapillarisierung. Die Kapillaren buckeln sich teilweise zwischen den zunehmend flachen Pneumozyten in die Lumina vor. Zunehmende Surfactant-Bildung. Die Lungen sind zunehmend zur Atmung befähigt.
• Alveoläres Stadium (ab 36. Woche) - Kaum noch Stroma. Ausbildung der Alveolen.

Literatur:

• http://www.bcdecker.com/SampleOfChapter/1-55009-133-6.pdf
• PMID 7850362

Entwicklungsstörungen und fetale/neonatale Störungen

Literatur:

• PMID 16009823

Infantiles respiratorisches Distress-Syndrom (IRDS)

Ät.: Lungenunreife bei Frühgeburt + Beatmungsschaden.

Pg.: Alveolarschaden -> Fibrinexsudat -> Verlängerung der Diffusionsstrecke -> Hypoxie.

Histo: Hyaline-Membranen-Syndrom bzw. diffuser Alveolarschaden (DAD).

Lok.: Meist einseitig, ein Lungenlappen.

Histo: Hamartomatöser Gewebeüberschuß, Zysten.

5 Subtypen (0-4).

Klinik: Totgeburt, neonatale respiratorische Störungen.

Kompl.: Midline shift, respiratorische Insuffizienz.

Literatur:

• PMID 21267830
• PMID 21181606
• PMID 21104589
• PMID 20675242
• PMID 20620300
• PMID 20551549
• PMID 20509900
• PMID 20422830

Alveolar-kapilläre Dysplasie

Alveolar capillary dysplasia with misalignment of the pulmonary veins (ACD/MPV)

Histo: Die Venen verlaufen zusammen mit den Arterien und Bronchien statt in den Septen.

Literatur:

• PMID 21471096
• PMID 10735455
• PMID 1409149

Bronchopulmonale Dysplasie

Ät.: Lungenunreife bei Frühgeburt + Beatmungsschaden.

Makro: Kopfsteinpflaster-Lunge.

Histo:

• Fibrose der Alveolarsepten.
• Unterentwicklung der Azini.
• Zeichen der pulmonalen Hypertonie.

Literatur:

• PMID 12667831
• PMID 19482769

Pulmonale kapilläre Hämangiomatose

Histo:

• Kapilläre Proliferate, z.B. innerhalb von Bronchuswänden und subpleural.

Literatur:

• PMID 15365825
• PMID 2675708

Pulmonale Alveolarproteinose

Histo: Massenhaft granuläres eosinophiles Material in den Alveolen.

DD:

• PCP
• akutes Lungenödem.

PAP, H&E.

Idem.

Idem.

PAP, ein anderer Fall, H&E.

Idem.

Literatur:

• PMID 15531257

Kongenitale diffuse pulmonale Lymphangiektasie (PL)

Siehe im Kapitel Lymphatisches System

Kongenitale zystische adenomatoide Malformation (CCAM)

CCAM links mit Mediastinalshift, Röntgen-Thorax.

CCAM, Stocker Type 2, H&E.

Idem.

Idem.

Erbliche Erkrankungen

Mukoviszidose

Syn.: Zystische Fibrose (CF)

Ep.: Europa 1:2500, Heterozygotenfrequenz = 4 - 5 %

Ät.: Defekt des CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) auf Chromosom 7 (7q31.2), das für einen Chloridkanal kodiert.

Genetik: Autosomal rezessiv, über 1.000 Mutationen bekannt, in 70 % Deletion von ΔF508 (die mittelalterlichen Seuchen sollen dieses Gen selektioniert haben, da es beim Heterozygoten wahrscheinlich die Resistenz gegenüber Cholera erhöht). Enge Genotyp-Phänotyp-Korrelation

Pathogenese:

• Verminderte Chloridrückresorption in den Schweißdrüsen -> erhöhter NaCl-Gehalt im Schweiß -> Diagnostik! [NaCl] > 60 - 70 mmol, normal < 30 mmol
• Verminderte Chloridsekretion in den Körperdrüsen -> Eindickung und Retention des Schleims in
  • Gastrointestinaltrakt: 10 % der CF-Neugeborenen mit Mekoniumileus, auch später Ileusneigung
  • Lunge: Rezidivierende Infekte, Entzündung, Vernarbung, Bronchieketasien, Emphysem, Fibrose, Zerstörung der Lunge -> Respiratorische Insuffizienz
  • Pankreas: Pankreatitiden, exokrine Pankreasinsuffizienz (85 %) -> Maldigestion (LANGERHANS-Inseln bleiben erhalten)
  • Ductus deferens: Infertilität (auch isoliert als Abortivform der CF -> Kongenitale bilaterale Aplasie des Vas deferens (CBAVD))
  • Störungen des hepatobiliären Systems

Weblinks: OMIM - Cystic fibrosis

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Ät.: Autosomal-rezessiv erbliche Mutation des Gens PI, das für den Proteaseinhibitor Alpha-1-Antitrypsin kodiert und in der Leber gebildet wird.

Pg.:

• Gestörte Freisetzung aus der Leber -> Akkumulation -> Leberzirrhose
• Mangelnde Inaktivierung von Proteasen wie der Leukozytenelastase in der Lunge -> gesteigerte Proteolyse -> Panazinäres Lungenemphysem.

Weblinks: OMIM - Alpha1-antitrypsin deficiency

Primäre ziliäre Dyskinesie (PCD)

Ät.: Autosomal-rezessive Mutationen versch. Gene, meist Dynein betreffend.

Pg.: Störung der Zilienfunktion (Zilienschlag)

-> Verminderte mukoziliäre Clearance -> rezidivierende bronchopulmonale Infekte, Sinusitis, Otitis media

-> Verminderte Spermienmotilität -> Infertilität

EM: Strukturelle Defekte/Fehlen/Reduktion ziliärer Proteine, z.B. der inneren oder äußeren Dyneinarme. Dislokation von Mikrotubuli.

SF: KARTAGENER-Syndrom: Situs inversus, chronische Sinusitis, Bronchiektasien.

„immotile cilia syndrome“, TEM.

Weblinks: OMIM - primary ciliary dyskinesia

GOODPASTURE-Syndrom

Ät.: Antikörper gegen Typ IV-Kollagen, einem Bestandteil der Basalmembran (Typ II-Reaktion nach COOMBS und GELL).

Manifestationen:

• Lungenblutungen, Lungensiderose
• Glomerulonephritis

Weblinks: OMIM - Goodpasture syndrome

Zirkulatorische Störungen

Akutes Lungenödem

Ät.: Kardial (akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, HRST, AMI, Klappenfehler, CMP), nicht-kardial (Rauchgasvergiftung, nach Ertrinken, Überwässerung/Niereninsuffizienz, Anaphylaxie, SHT (neurogen)).

Makro: Die Lunge ist sehr dunkel (Blutstauung), erhöhtes Gewicht, bei intraalveolärem Ödem zusätzlich Schaumbildung und reichlich ablaufende Ödemflüssigkeit.

Histo: Gestaute Kapillaren, interstitielles Ödem (Anfangsstadium), später intraalveoläres Ödem: eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen mit kleinen Luftbläschen (Auskultation: Rasselgeräusch), ausgetretene Erythrozyten, Herzfehlerzellen (Hämosiderinhaltige Makrophagen), Berliner Blau-Färbung: Anfärbung des Eisens in den Herzfehlerzellen.

Therapie:

• bei kardialer Ursache: Soweit möglich Behandlung der Ursache (siehe Herzinsuffizienz). Symptomatisch Oberkörperhochlagerung, Furosemid i.v., Sauerstoff.

Akutes intraalveoläres Lungenödem, H&E.

Chronische Lungenstauung

Ät.: Herzinsuffizienz

Makro: Aufgrund der Blutstauung ist die Lunge braun-rot gefärbt (Hämosiderinablagerung durch Erythrozytenextravasate) und durch die Fibrosierung induriert (d.h. von verfestigter Konsistenz) -> Induratio fusca pulmonum, „stehende Lunge“. Pulmonalarteriensklerose bei Durchstau in den rechten Kreislauf.

Mikro: Verbreiterte Septen, viel Bindegewebe (Fibrose), gestaute Kapillaren, eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen (Lungenödem), Herzfehlerzellen = Siderophagen (Berliner Blau-Färbung), Mikroatelektasen (Surfactant factor-Mangel).

Hämorrhagischer Lungeninfarkt

Ät.: Lungenarterienembolie bei gleichzeitiger Lungenstauung (Linksherzinsuffizienz).

Pg.: Die Vasa privata (Bronchialarterien) sichern die Sauerstoffversorgung des Lungenparenchyms bei Verlegung der Vasa publica (Lungenarterien) z.B. durch Thromben. Bei zusätzlicher kardialer Stauung der Bronchialvenen und -arterien reicht die Restdurchblutung allerdings nicht mehr aus. Wegen der doppelten Blutversorgung sind Lungeninfarkte meist hämorrhagisch (Nekrose und Einblutung über die noch offenen Gefäße).

Makro: Keilförmige bis den ganzen Lungenlappen umfassende düsterrote Verfärbung mit leberfester Induration.

Histo:

• Nekrotische Alveolarsepten (schattenhaft, Grenzenverlust, Kernverlust)
• Einblutungen (Erythrozyten in den Alveolarlichtungen), Siderophagen (H&E: Makrophagen mit braunem Pigment. Selektive Darstellung mit Berliner Blau). Später bindegewebige Organisation.

Kompl.: Infektion.

Frische hämorrhagische Lungeninfarkte.	Multifokale Lungenblutung.
Lungeninfarkt im Röntgen-Thorax...	..., im CT...	...und in der Nadelbiopsie. HE.

Sekundär infizierter hämorrhagischer Lungeninfarkt

Idem + massive Leukozyteninfiltration durch neutrophile Granulozyten (floride), Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen (chronische Phase). Zerstörung der Alveolarsepten bis hin zur eitrigen Einschmelzung.

Schocklunge

Unterform des diffusen Alveolarschadens (DAD).

Ät.: Schock, Sepsis, Trauma.

Pathogenese:

• Frühphase: Nekrose und Desquamation von Typ-1-Pneumozyten und Endothelzellen -> Permeabilitätsstörung -> Interstitielles und proteinreiches alveoläres Ödem -> Intravasale Aggregation von neutrophilen Granulozyten und Thromben (interstitielle Entzündung), intraalveolär hyaline Membranen -> Surfactantmangel -> Atelektasen
• Spätphase: Typ-2-Pneumozyten-Hyperplasie, Granulationsgewebe -> Restitutio/Interstitielle Lungenfibrose.

Makro: Die Lunge ist ödematös, schwer und von verfestigter Konsistenz.

Histo: Diffuser Alveolarschaden mit Ausbildung hyaliner Membranen (eosinophile Beläge aus Fibrin und Detritus entlang der Alveolarwände), alveoläre Inflammation und verdickte Alveolarsepten, das Alveolarvolumen ist vermindert.

Rö: Diffuse bilaterale alveoläre Infiltrate (ähnlich dem kardialen Lungenödem), aber bei normaler Herzsilhouette. Maximalform: „Weiße Lunge“.

Klinik: Akute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) -> Progrediente Hypoxämie (Diffusionsstörung).

Prg.: Letalität bis 80 %.

Therapie: Supportiv. Intensivtherapie, Oxygenierung (schonende maschinelle Beatmung), Infektionsprophylaxe, Kreislaufstabilisierung.

Kompl.: Respiratorisches Versagen, MOV, Sepsis.

Akuter diffuser Alveolarschaden mit hyalinen Membranen.

Lungenarterienembolie

Siehe dazu im Kapitel Gefäße.

Da das gesamte Blut des Körpers die Lunge passieren muss bleiben hier bevorzugt venöse Emboli unterschiedlicher Art aus sämtlichen anderen Körperregionen hängen.

Entzündliche Erkrankungen

Asthma bronchiale

Ät.: Hyperreagibilität der Atemwege (allergisch - nichtallergisch)

Pg.: Bronchospasmus, Dyskrinie, Schleimhautödem

Makro: Zäher Schleim, u.U. Ausgüsse der Atemwege

Mikro: Verdickung der Basalmembran, Hyperplasie der glatten Muskulatur, Becherzellvermehrung, Mucus-Ansammlung in den Bronchien, Eosinophile, Lymphozyten, Mastzellen, CURSCHMANN-Spiralen, CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.

Klinik: Anfallsweise auftretende Atemnot durch reversible Atemwegsobstruktion (FEV₁ vermindert, VC normal).

Asthma bronchiale, typische Veränderungen.	Idem.	CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.
CHARCOT-LEYDEN-Kristall.	Becherzellhyperplasie.

Akute Bronchitis

Ät.: 90 % viral (Adeno-, Influenza-, Parainfluenza-, Rhino-, Coxsackie-, RS-, HS-Viren), unter 10 % bakteriell (Streptokokkus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae), andere Gründe wie Luftverschmutzung (Rauchen), Allergien, GERD, Pilze.

Chronische Bronchitis

Klin. Def.: Produktiver Husten an den meisten Tagen dreier aufeinanderfolgender Monate und das in zwei aufeinanderfolgenden Jahren.

Ät.: Rauchen (-> erhöhte Mucusbildung, verminderte ziliäre Clearance, verminderte Leukozytenaktivität, Epithelschäden) <-> Infektionen.

Morph.:

• Drüsenkörperhyperplasie (Reid-Index = Durchmesser Drüsenkörper/Strecke BM bis Knorpel > 0,4) -> Schleimbildung
• Becherzellmetaplasie (> 20 % BZ im Epithel) -> Dyskrinie
• Plattenepithelmetaplasie (Präkanzerose) - Makroskopisch abgeflachte Bronchialwand
• Muskuläre Hypertrophie - Makroskopisch verstärkte Querriffelung der Bronchialwand (NB: Längsriffelung)
• Entzündliche vorwiegend monoplasmazelluläre Infiltrate
• Kondensat-Makrophagen bei Rauchern (Berliner Blau-negativ. DD: Siderophagen)

Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Schleim, Entzündungszellen, Epithelzellen, Detritus (lipidhaltige Makrophagen bei Kindern -> u.U. Hinweis auf chronische Aspiration).

Rö: Unspezifisch, vermehrte Lungenzeichnung, tubuläre Opazitäten, verdickte Bronchialwände.

Plattenepithelmetaplasie, typisch bei Rauchern.

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, COLD)

chronic obstructive pulmonal/lung disease

Kombination aus Emphysem, chronischer Bronchitis u./o. Asthma bronchiale.

Bronchieektasie

Destruktive und permanente Erweiterung der Bronchien.

Ät.: Angeboren (selten), erworben: Mukoviszidose (50 %), rezidivierende Infekte, Atemwegsobstruktion (Fremdkörper, Tumor), Immunstörungen.

Morph.: Dilatierte und stenosierte Atemwege, die makroskopisch bis zum äußeren Drittel der Lunge (u.U. bis zur Pleura viszeralis) heranreichen, gefüllt mit Schleim, Entzündungszellen, Debris, Eiter. Chronische peribronchiale Entzündung.

Klinik: Morgendliche maulvolle Expectoratio, chronischer Husten, Hemoptysis, Foetor ex ore, Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Leistungsschwäche, Zyanose, Trommelschlegelfinger.

Bronchiektasen.

Idem.

Lungenentzündung

Aspirationspneumonie

RF: Kleinkinder, Schwerkranke/Pflegebedürftige.

Formen:

• Perinatal
  • Fruchtwasser
  • Mekonium
• Kleine Fremdkörper wie Erdnüsse, Spielzeug.
• ölige Flüssigkeiten z.B. Lampenöl -> schwere Lipidpneumonie.
• Nahrungsmittel - z.B. bei Schluckstörungen.
• Blut - z.B. oberer GI-Blutung, Lungenblutung, Tumorarrosionsblutung.
• Mageninhalt - Schwere Pneumonie durch Einwirkung der Magensäure und Pepsin.

Rö: Verschattung durch Resorptionsatelektase.

Histo:

• Fremdkörper-Riesenzellen, Histiozyten, Granulozyten, Fremdkörpermaterial.

Aspirationspneumonie bei einer älteren Patientin mit dementieller Erkrankung, Autopsiepräparat, H&E.	Idem, Granulozyten, Monozyten, Riesenzellen.	Idem, Parenchymnekrose.	Idem, stärkere Vergrößerung des segmentkernigen granulozytären Infiltrats.
Plattenepithelien bei Fruchtwasseraspiration, H&E.	Idem.	Fruchtwasseraspiration und Mekoniumaspiration. H&E.	Idem.

Bronchopneumonie

Ep.: Bei Säuglingen/Kleinkindern und alten Menschen ist die Bronchopneumonie häufiger.

Pg.: Akute eitrige Bronchitis mit Ausbreitung in die Alveolarräume.

Makro: Multifokal pneumonische Entzündungsherde. Oft multilobär. Häufig basal.

Mikro: Multifokal granulozytäre Entzündungsherde verschiedener Entzündungsstadien zwischen freien Alveolen, Flüssigkeit und Erythrozyten in den Alveolen, hyperämische Kapillaren.

Typisches Fleckenmuster bei Bronchopneumonie.

Lobärpneumonie

Ät.: Z.B. Pneumokokken, Klebsiellen. Gehäuft bei Immunkompromittierten (z.B. Alkoholiker).

Makro: Ein kompletter Lungenlappen homogen verfärbt und induriert mit stehenden Schnittkanten.

Mikro: Neutrophile Granulozyten und fibrinös-eitriges Exsudat, hyperämische (erweiterte) Kapillaren, evtl. Einblutung.

Typische Phasen bei Spontanverlauf (heute wg. Antibiose kaum noch so zu beobachten):

• Anschoppungsphase (1. - 2. Tag): Serös
• Rote Hepatisation (3. Tag): Fibrinös, Hyperämie
• Graue Hepatisation (4. - 6. Tag): Fibrinös-granulozytär
• Gelbe Hepatisation (ab 7. Tag): Eitrig
• Lyse: Fibrinolyse, Makrophagenaktivität

Klinik: Schweres Krankheitsgefühl, Fieber, produktiver Husten.

Kompl.: Abszedierung (eitrige Einschmelzung), chronische karnifizierende Pneumonie, Sepsis.

Lobärpneumonie.

Komplikation Lungenabszess.

Poststenotische Pneumonie

Ät.: Obstruktion eines Bronchus z.B. durch ein Bronchialkarzinom.

Pg.: Atelektase, Schleimretention, Bakterienwachstum.

Klinik: Rezidivierende Pneumonie.

Spezifische Infektionen

Tuberkulose

Ät.: Bakterien des Mycobacterium-tuberculosis-Komplex (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microtti, M. canetti, M. pinepedii).

RF: Immunschwäche (HIV-Infektion), Unterernährung, beengte Wohnverhältnisse, Armut.

Mikro: Tuberkulome = verkäsende Granulome (zentrale käsige Nekrose, epithoidzelliger Randwall mit eingelagerten mehrkernigen LANGHANS-Riesenzellen mit hufeisenförmig angeordneten Kernen, umgeben von Lymphozyten), interstitielle Entzündung, Fibrose, Verkalkungen. Nachweis säurefester Stäbchen (Tuberkel) in der ZIEHL-NEELSEN-Färbung.

Verlauf:

• Primärkomplex (RANKE-Komplex): GHON-Herd (subpleurale(s) Granulom(e)) plus Befall der zugehörigen hilären Lymphknoten.
• Postprimär-Tuberkulose: Sekundärinfektion durch Neuinfektion oder Reaktivierung: Multiple, konfluierende, nekrotisch zerfallende Granulome besonders in den Lungenoberlappen (SIMON'sche Spitzenherde). Bei Anschluß an das Bronchialsystem Aushusten des nekrotischen Materials und Kavernenbildung = (hochansteckende) offene Tuberkulose.
• Generalisation (primär oder sekundär):
  • Miliartuberkulose: Bei verminderter Resistenzlage kommt es zur metastatischen Streuung in alle Organe.
  • Tuberkulöse Meningitis

Diagnostik:

• Mendel-Mantoux-Test bzw. Tuberkulin-Hauttest. Positive Reaktion auch bei Z.n. BCG-Impfung und Kontakt mit atypischen Mykobakterien. (Der früher angewandte Tine-Test bzw. Hautspempel-Test wird wegen mangelnder Standardisierbarkeit, Sensitivität und Spezifität nicht mehr verwendet.)
• Interferon-γ-Test. Hohe Sensitivität und Spezifität. Hohe Spezifität für Mycobakterium tuberculosis.
• Röntgen-Thorax
• Mikroskopie (verkäsende Granulome, ZIEHL-NEELSEN-Färbung).
• Kultur
• Molekularbiologie
• Resistenztestung (zunehmende Resistenzen: MDR-TB (multi drug resistence) und XDR-TB (exreme drug resistence))

Meldepflicht: Behandlungsbedürftige Erkrankung und Tod, Behandlungsabbruch.

Weblinks: RKI - Tuberkulose

GHON-Herd .	Lymphknotenbefall.	Postprimär-Tuberkulose mit ausgeprägtem Befall der Lungenspitzen und Kavernenbildung rechts.	Miliartuberkulose.
Tuberkulom, H&E.	Tuberkulom mit ausgeprägter Nekrose, H&E.	Mycobacterium tuberculosis in der ZIEHL-NEELSEN-Färbung.

Aktinomykose

Ät.: Actinomyces israelii (kein Pilz!).

Histo: Landkartenartige Bakterienrasen mit peripher verstärkter Anfärbung (SPLENDOR-HOEPPLI-Phänomen).

Formen:

• Asymptomatische Besiedelung, z.B. häufig im Oropharynx (Tonsillen).
• Invasive Aktinomykose (Infektion), meist in Form einer bakteriellen Mischinfektion.

Aktinomyces-Kolonie mit entzündlicher Reaktion, H&E.

Idem.

Interstitielle Pneumonie

Syn.: Atypische Pneumonie

Ät.: Häufig opportunistische und/oder virale Infektionen.

Erreger: Viren (RSV, Adenoviren, Influenza- und Parainfluenzavirus, CMV (unter Immunsuppression)), atypische Bakterien (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii), Legionella pneumophilia, Pilze (Pneumocystis carinii (bei AIDS)).

Mikro: Dichtes mononukleäres Infiltrat in den ödematös verbreiterten Alveolarsepten. Diffuser Alveolarschaden. Schaumiges, PAS-positives alveoläres Exsudat (Detritus, Erreger, Fibrinfäden).

Klinische Trias: Fieber, Belastungsdyspnoe, unproduktiver Husten (50 % der Patienten mit PCP).

CMV-Infektion der Lunge bei AIDS, Pneumozyt mit typischen intranucleären Viruseinschlüssen.

CMV-Infektion.

Parasitosen

Strongyloidiasis

Ät.: Zwergfadenwurm (Strongyloides stercoralis).

Strongyloidiasis, H&E.

Idem.

Ascaris-Pneumonie

Ät.: Spulwurm (Ascaris lumbricoides)

Pneumomykosen

Pilzerkrankungen der Lunge. Invasive Mykosen sind in Europa meist opportunistische Infektionen, die bei Immunsuppression (nach Transplantation, bei Autoimmunerkrankungen, AIDS) oder nach Antibiose auftreten.

Klassische Pilzfärbungen sind PAS und Grocott-Methenamin-Silber (GMS). Eine genaue Speziesdifferenzierung ist am histologischen Schnitt nicht immer möglich, so dass bei Verdacht auch immer Material (z.B. Abstrich) zur mikrobiologischen Untersuchung versandt werden sollte.

Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP)

Syn: Pneumocystis jirovecii

Mikro: In der Grocottfärbung (Grocott-Methenamin-Silber, GMS): 4 - 7 µm große, runde bis tassenförmige Sporenzysten, ggf. mit kleinen dunklen Punkten (Sporen).

Therapie: Wirksam sind Caspofungin, Cotrimoxazol, Pentamidin.

PCP bei AIDS mit interstitiellem Infiltrat und schaumigem Exsudat.

P. jiroveci mit Sporenzyste, Ausstrichpräparat, Giemsa.

P. jiroveci-Zysten im BAL-Ausstrich, GMS.

P. jiroveci, Toluidin-Blau.

P. jiroveci, GMS.

Kryptokokken-Mykose

Ät.: Cryptococcus neoformans (häufig enthalten in Vogelkot) in Kombination mit Immunschwäche (AIDS).

Manifestationen: Pneumonie, Meningoenzephalitis.

Mikro: Intraalveoläre Granulome, typische Hefe-ähnliche runde Pilze mit Schleimkapsel.

Therapie: Wirksam ist Fluconazol (nicht bei ZNS-Befall), Amphotericin B.

Lungenkryptokokkose bei immunkompromittiertem Patient, Alcianblau-PAS-Färbung.

Idem.

Idem mit histiozytärem Infiltrat, H&E.

Candidapneumonie

Syn.: Soorpneumonie

Ät.: Candida sp., z.B. C. albicans, C. glabrata in Kombination mit Immundefizienz/ -supression. Der Hefepilz kann sich mit Mundsoor beginnend bis in die Lunge ausbreiten.

Mikro: PAS-positive Pseudohyphen und Hefeformen. Mikroabszesse.

Candidiasis, GMS.

Aspergillus-assoziierte Erkrankungen

Ät.: Aspergillus sp.

Aspergillus-assoziierte Erkrankungen können sich in verschiedener Weise manifestieren:

• Allergie: Allergische bronchopulmonale Aspergillose mit asthmatischen Beschwerden.
• Intoxikation: Aflatoxine in verschimmelten Nahrungsmitteln -> Hepatozelluläres Karzinom (HCC).
• Infektion (bei Abwehrschwäche):
  • Aspergillom - Nicht invasiver Pilzball in Hohlräumen (Tbc-Kavernen, Emphysemblasen, Nasennebenhöhlen).
  • Aspergilluspneumonie - Invasiv, Nekrosen mit epitheloizelligem Randsaum, typisch bei Immundefiziens.
    • Akut
    • Chronisch-nekrotisierend

Infektion:

Mikro: Septierte Pilzhyphen mit spitzwinkliger dichotomer Verzweigung. Gefäß-affin. Bei Luftkontakt ggf. Ausbildung der typischen gießkannenförmigen Konidiophoren (Sporenträger).

Kompl.: Hämoptysen, Pilz-Sepsis, Sekundärinfektion, Kompl. der Grunderkrankung.

Aspergillose.	Aspergillom bei Sarkoidose.	Aspergillom bei Tuberkulose.
Invasive pulmonale Aspergillose bei interstitieller Pneumonie, Autopsiematerial, GMS.	Idem, stärkere Vergrößerung.	Idem, Invasion der Lungenarterien, GMS/Victoriablau.
Aspergillus-Konidiophoren.	Mucoid impaction, eine Manifestation der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose.	Mucoid impaction. H&E.

Kokzidioidomykose

Coccidioidomycosis

Ät.: Infektion durch Coccidioides immitis meist aerogen über kontaminierten Staub.

Verbreitung: Wüstenähnliche Regionen in Nord- und Südamerika.

Klinik: Grippe-ähnliche Allgemeinsymptome, Pneumonie, Hautläsionen, Arthritis, Meningitis.

Therapie: Wirksam sind Azol-Antimykotika.

Kokzidioidomykose, H&E.

Idem, GMS.

Idem.

Histoplasmose

Histoplasmosis

Ät.: Histoplasma capsulatum.

Therapie: Wirksam ist Amphotericin B.

Histoplasmose, H&E.

Idem. GMS.

Idem. GMS.

Zygomykose

Sammelbezeichnung für Infektionen durch:

• Mucorales -> Mucormykose
• Phykomyzeten -> Phykomykose
• Basidiobolus -> Basidiobolomykose

Mikro: Hyphen variabler Dicke.

Zygomykose / Mucormykose.

Idem.

Nordamerikanische Blastomykose

Ät.: Infektion mit Blastomyces dermatitidis.

Therapie: Wirksam sind Triazol-Antimykotika und Amphotericin B.

Nordamerikanische Blastomykose, H&E.

Idem.

Idem.

Pseudallescheria boydii-Infektion

Infektion mit Pseudallescheria boydii, H&E.

Idem, GMS.

Idem.

Geotrichose

Ät.: Opportunistische Infektion durch den ubiquitär vorkommenden Saprophyten und Kommensalen Geotrichum candidum (Milchschimmel).

Geotrichum candidum in nekrotischem Lungengewebe, H&E.

Idem, GMS.

Idem.

Exogen-allergische Alveolitis (EAA)

Syn.: Hypersensitivitätspneumonitis

Ät.: Allergische Reaktion auf inhalativ aufgenommene Allergene, z.B. gegen:

• Vogelfederbestandteile
• Schimmelpilze (A. fumigatus, A. clavatus)
• Thermophile Aktinomyzeten (Heu) bei der sog. Farmerlunge

Pg.: Meist Typ III-Reaktion (Immunkomplex-Typ) nach COOMBS und GELL.

Histo:

• Chronische lymphozytäre und ggf. granulomatöse Entzündung
• Fibrose
• Endstadium: Honigwabenlunge.

Klinik: Akuter Beginn, trockener Husten, Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (verminderte Vitalkapazität), schweres Krankheitsgefühl. Akuter oder chronischer Verlauf.

EEA, Masson-Goldner-Trichrom.

Idem.

Idem.

Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP)

Syn.: Idiopatische pulmonale Fibrosen (IPF), idiopathische Lungenfibrosen.

I.d.R. Ausschlußdiagnose.

Makro: Verkleinerte diffus verfestigte Lungen mit höckriger Oberfläche.

Formen:

• Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF), Usual Interstial Pneumonia (UIP) - Makro: Fleckförmig verteilte subpleural und basal betonte Fibrosierungszonen. Mikro: Zeitlich heterogen. Fleckförmig verteilte Herde aus fibrosierten, zellarmen, verdickten Alveolarwänden neben frischen Fibroblastennestern. Prg.: Ungünstig.
• Nicht-spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP). Makro: Zeitlich homogen.
  • Zellulär. Prg.: Besser.
  • Fibrosierend. Prg.: Schlechter.
• Kryptogene organisierende Pneumonie (COP, idiopathische organisierende Pneumonie, früher: Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia (BOOP)). Mikro: Breite Granulationsgewebsblöcke aus Entzündungszellen, Blutgefäßen, Bindegewebe in den Alveolen und Duktuli, erhaltene Histoarchitektur. Prg.: Gut.
• Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) - Ät.: Rauchen. Mikro: Makrophagenaggregate in den unteren Atemwegen, Kondensatmakrophagen.

Klinik: Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (FEV₁ normal).

Weblink

Akute interstitielle Pneumonie (AIP)

acute interstitial pneumonia

Syn.: HAMMAN-RICH-Syndrom.

Ät.: Unklar (idiopathisch).

Histo: Diffuser Alveolarschaden (DAD) mit hyalinen Membranen und folgender vorwiegend interstitieller Fibroblastenproliferation.

Klinik: ARDS ohne erkennbare Ursache wie z.B. Schock, TRALI, Urämie u.a.

Prg.: Häufig letal.

AIP, H&E.	Idem.	Idem.
Idem.	Idem.

Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)

Usual Interstial Pneumonia (UIP)

Makro: Fleckförmig verteilte subpleural und basal betonte Fibrosierungszonen.

Histo:

• Zeitlich und örtlich heterogen!
• Fleckförmig verteilte Herde aus unterschiedlich stark fibrosierten (eosinophile Kollagendeposition), zellarmen, stark verdickten Alveolarwänden neben frischeren Fibroblastennestern. . Geringes chronisch-entzündliches Infiltrat.
• Endstadium: Honigwabenlunge mit ausgedehnter Vernarbung und bronchialisierten Atemwege (bronchiale Metaplasie), die nicht mehr am Luftaustausch teilnehmen.

Prg.: Ungünstig.

Die UIP im CT mit basalen Fibrosearealen.	(Chronische) Honigwabenfibrose, H&E.	Idem.	Fleckförmige Verteilung der UIP, H&E.
Floride Fibroblastennester bei UIP, H&E.	Stark verdickte Alveolarwände durch floride fibroblastäre Proliferation, geringe Kollagendeposition, H&E.	Idem.

Bronchiolitis respiratorii (RB) / Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)

Respiratory bronchiolitis (RB) and desquamative interstitial pneumonia (DIP)

Ät.: Rauchen.

Histo: Die terminalen Atemwege und/oder Alveolen werden von zahlreichen braun pigmentierten Kondensatmakrophagen ausgefüllt.

RB, H&E.

DIP, H&E.

Idem.

Krytogene organisierende Pneumonie (COP)

Cryptogenic organizing pneumonia (COP)

Alte Bezeichnung: Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia (BOOP).

Histo: Breite Granulationsgewebsblöcke (MASSON-bodies) aus lockerem Bindegewebe mit eingelagerten Entzündungszellen und Blutgefäßen in den Alveolen und Duktuli (OP) und Bronchioli (BO). Erhaltene Histoarchitektur. Obstruktive Pneumonie durch Sekretretention.

Prg.: Gut.

COP, natives Lungenkeilresektat.	COP, H&E.	Idem.
Bronchiolitis obliterans-Komponente, H&E.	Idem, MASSON-body und Plattenepithelmetaplasie.	Schaumzellaggregate durch Sekretretention bei COP.

Lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP)

Lymphocytic interstitial pneumonia (LIP)

Histo: Diffuse und noduläre lymphozytäre Infiltration des Lungenparenchyms.

DD: Lymphom.

LIP, H&E.

Idem.

Idem mit Übergreifen auf ein Blutgefäß.

Nicht-spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)

Non-specific interstitial pneumonia (NSIP)

Mikro: Zeitlich homogen.

Subtypen:

• Zelluläre Variante - Chronisch-entzündliches Infiltrat. Verbreiterte Alveolarsepten. Prg.: Besser.
• Fibrosierende Variante - Zusätzlich Fibroblasteninfiltration und Kollagendeposition. Prg.: Schlechter. DD: UIP.

NSIP, zelluläre Variante, H&E.	Idem.
NSIP, fibrosierende Variante, H&E.	Idem.

Unspezifische chronisch-reaktive Veränderungen

Meningotheliale Knötchen

Histo: Meningeomartige Zellproliferate

IHC: Progesteronrezeptor +

MTK, HE.

Idem.

Corpora amylacea

Histo: Konzentrisch geschichtete, basophile, PAS-positive runde bis ovale Strukturen mit zentralem Einschluss.

Bedeutung: Zufallsbefund. Kein Krankheitswert.

Corpus amylaceum, H&E.

Alveoläre Mikrolithiasis

Histo: Intraalveoläre lamellär aufgebaute Calciumphosphat-haltige Strukturen.

Alveoläre Mikrolithiasis, H&E.

Idem.

Blue bodies

Ät.: Assoziiert mit entzündlichen Lungenerkrankungen.

Histo: Intraalveoläre basophile Calciumcarbonat-haltige Konkremente.

Blue bodies, H&E.

Idem.

Idem.

Siderose

Hämosiderinablagerung in Alveolarmakrophagen („Herzfehlerzellen“).

Ät.: Linksherzinsuffizienz, Entzündungen, Trauma, Lungeninfarkt, Hämochromatose.

Makro: Braune Verfärbung des Lungenparenchyms.

Histo: Granulär-braun pigmentierte Makrophagen in den Alveolen.

SF.: Berliner Blau +.

DD: Kondensat-Makrophagen (Raucher).

Siderophagen, H&E.

Exogene Ablagerungen

Anthrakose

Ät.: Einatmung von Kohlenstaub, Abstransport über das lymphatische System in die regionären Lymphknoten.

Makro: Schwarze Verfärbung der Lunge (fleckförmig, retikulär, komplett) und der regionären Lymphknoten.

Histo: Feingranuläres schwarzes Pigment, teils innerhalb von Makrophagen.

Bedeutung: Für sich genommen kein Krankheitswert (nicht karzinogen), aber Indikator für Schadstoffexposition (Rauchen; Bergbau -> Anthrakosillikose, s.u.).

Anthrakose, H&E.

Pneumokoniosen

Diffuse Lungenfibrose durch inhalierte Stäube.

Quarzstaublungenerkrankung (Silikose)

Agens: Quarzstaub, z.B. bei Bergbauarbeitern (hier oft einhergehend mit Anthrakose -> Anthrakosilikose) oder Steinschleifern.

Lok.: Hauptsächlich in den den mittleren Lungenanteilen.

Makro:

• Silikose: Kleine Knötchen. Kristallisch glänzende Schnittflächen.
• Anthrakose: Schwarze Verfärbung.

Histo: Chronische granulomatöse Entzündung mit herdförmiger Fibrose und Hyalinisierung, Lymphknotenbefall und narbiger Schrumpfung. Doppelbrechendes kristallines Fremdmaterial.

Kompl.:

• Ummauerung von Gefäßen -> Strombahneinengung -> Cor pulmonale
• Tbc-Infektion -> Silikotuberkulose
• Lungenemphysem
• Narbenkarzinom

Meldepflichtige Berufserkrankung (BK Nr. 4101)!

Anthrakosilikose.

Anthrakosilikose, H&E.

Idem.

Weblinks:

• Merkblatt zur BK Nr. 4101: Quarzstaublungenerkrankung (Silikose)

Asbestose

Agens: Asbestfasern. Hauptsächlich die Amphibole Amosit und Crocidolit sind relevant. Das Nicht-Amphibole Chrysolit ist aufgrund seiner kurzen biologischen Halbwertszeit deutlich weniger pathogen.

Lok.: Betont Unterlappen.

Makro: Diffuse Lungenfibrose, ggf. honeycombing (Wabenlunge, multiple Hohlräume bis 15 mm), basal-peripher betont ohne LK-Befall, Rundatelektasen, Fibrose der Pleura visceralis, hyaline Pleuraplaques.

Mikro:

• Lungenfibrose, Grading (modifiziert nach Craighead et al.):

Grad	Histologie
0	Keine Fibrose.
1	Fibrose betrifft Bronchialwände der Bronchioli respiratorii und direkt angrenzende Alveolarräume.
2	Fibrose breitet sich auf Ductus alveolares und/oder mind. 2 Lagen der an die Bronchioli respiratorii angrenzenden Alveolarräume aus. Zwischen zwei benachbarten Bronchioli respiratorii immer noch mehrere nicht-betroffene Alveolen.
3	Konfluierende Fibrose verbindet die Bronchioli respiratorii miteinander.
4	Wabenlunge

• Fibrose der viszeralen Pleura
• Nachweis von Asbestkörperchen (mind. 2 pro cm² in mehreren anatomischen Regionen in 5 μm dicken Routineschnitten (HE, Berliner Blau) oder Referenzwertabhängiger Nachweis mit Spezialverfahren z.B. TEM).
  • Morph.: Dünne, perlschnurartig geriffelte oder hantelförmige, eisenhaltige Stäbchen mit zentraler gerader dünner transluzenter Asbestfaser. Die Auftreibungen kommen durch Proteinablagerungen zustande (untergehende Makrophagen).

CT: Subpleural und basal betont punktförmige und retikulär-lineare Opazitäten, Milchglas-Verschattungen (ground glass attenuation), ggf. honeycombing, Pleuraveränderungen.

Lufu: Restriktive Ventilationsstörung mit reduzierter Vitalkapazität.

Klinik: Atemnot, trockener Husten.

Kompl.: Unabh. von der Fibrose Bronchialkarzinom, Malignes Pleuramesotheliom, Cor pulmonale.

Prg.: Meist langsam progredient, selten akzelerierte Verläufe.

Meldepflicht: Begründeter Verdacht auf Berufserkrankung ist meldepflichtig. BK Nr 4103: Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura.

DD:

• UIP - meist rascher progredient, zeitlich und räumlich heterogener (alte und frischere Fibrosezonen neben unauffälligem Lungenparenchym), fibroblastische Foci, keine Pleurafibrose.
• Proximal anzinäres Lungenemphysem bei Rauchern (Größere Hohlräume (> 15 mm) als beim Asbest-assoziierten honeycombing).

Asbestkörperchen und Lungenkarzinom, Zytologie.

Asbestkörperchen.

Literatur:

• Roggli VL, Gibbs AR, Attanoos R, et al.. “Pathology of asbestosis- An update of the diagnostic criteria: Report of the asbestosis committee of the college of american pathologists and pulmonary pathology society”. Arch. Pathol. Lab. Med., 134:462–80, March 2010. PMID 20196674.

Weblinks: Merkblatt zur BK Nr 4103: Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura

Kaolinose

Ät.: Einatmung von Kaolin (Kaolinit) bei Verwendung in der industriellen Produktion (Keramik, Ziegel, Farben, Papier).

Histo: Feingranuläres gold-braunes Material, Lungenfibrose.

Kaolinose, H&E.

Idem.

Idem.

Apikale Narbe

Pleuranahe apikale Vernarbung des Lungenparenchyms.

Ät.:

• idiopathisch/unklar
• SIMON-Spitzenherd (Postprimär-Tuberkulose).

Makro: Narbe, meist im Bereich der apikalen Oberlappen.

Histo: Fibrose, Einlagerung von anthrakotischem Pigment.

Apikale Narbe, H&E.

Lungenemphysem

Ep.: Männer, 60. Lj.

Ät.: Rauchen (Ursache Nr. 1), α1-Antitrypsin-Mangel (s.o.)

Pg.:

• Chronische Entzündung, irreversible Destruktion
• Verlust von Alveolarsepten (= Verlust von Diffusionsfläche)
• Abnorm erweiterte Lufträume distal der Bronchioli terminales (= Azinus) mit erhöhter Kollateral-Ventilation.

Formen:

• Proximal azinär (zentroazinär, zentrilobulär). Dilatation der terminalen Atemwege (Bronchioli respiratorii, Sacculi alveolares) und Ausbreitung nach peripher. Ät.: Rauchen. Makro: Fleckförmig verteilte Erweiterungen der Atemwege.
• Panazinär. Dilatation und Septenverlust auch im Bereich der Alveolen, d.h. der jeweilige Azinus ist global betroffen. Ät.: α1-Antitrypsin-Mangel, i.v.-Drogengebrauch. Makro: Homogen erweiterte Atemwege.
• Distal azinär (paraseptal, subpleural), ggf. bullös. Makro: Subpleural und paraseptal erweiterte Atemwege.
• Irregulär (Narbenemphysem). Makro: Narbe(n) mit benachbart erweiterten Atemwegen.

Obduktion: Fassthorax, Emphysemblasen, Querriffelung der Bronchialschleimhaut (glatt-muskuläre Hypertrophie), Zwerchfelltiefstand, Zahn'sche Schnürfurche(n) der Leber, ggf. Rechtsherzhypertrophie, periphere Ödeme.

Rö.: Horizontaler Rippenverlauf mit Erweiterung der ICR, tiefstehendes abgeflachtes Zwerchfell, steilgestelltes schlankes Herz, erhöhte Lungentransparenz, verminderte periphere und verstärkte zentrale Gefäßzeichnung.

Klinik: Oft erst Symptome, wenn schon 30 - 50 % des Lungengewebes zerstört sind, vorwiegend Atemnot, erschwerte Ausatmung (Bronchialkollaps in der Exspiration) mit Überblähung der Lunge, eher weniger Zyanose („pink puffer“), tiefstehenden Zwerchfellgrenzen, verminderte Zwerchfellbeweglichkeit, Fassthorax, Leistungsminderung.

Kompl.: Innerer Pneumothorax bei Platzen einer Emphysemblase (bes. bei bullösem Emphysem).

Lungenemphysem, Röntgen Thorax p.a..

Zentrolobuläres Emphysem mit Anthrakose als Folge des Rauchens.

Wabenlunge

honey comb lung

Ersatz von Lungengewebe durch Hohlräume und Fibrose.

Ät.: Chronische Umbauprozesse, Lungenfibrose, Asbestose.

Wabenlunge.

Autoaggressive Lungenerkrankungen

Sarkoidose

Syn.: Morbus BOECK [buːk]

Def.: Granulomatöse Erkrankung unklarer Ursache mit Befall der Lymphknoten, der Lunge, aber auch anderer Organe.

Ep.: 20 - 40 Lj., gehäuft Afroamerikaner.

Ät.: Immunpathologisch.

Makro: Bihiläre Lymphknotenschwellung. Kleinknotige, gelegentlich auch großknotige Lungeninfiltrate.

Histo:

• Nichtverkäsende scharf begrenzte epitheloidzellige Granulome (Histiozyten, Lymphozyten, Riesenzellen).
• Sternförmige asteroid bodies.
• SCHAUMANN's conchoid bodies (Kalzium-haltige, meist intrazytoplasmatisch gelegene lamelläre Einschlußkörperchen).
• HAMAZAKI-WESENBERG-bodies: Kleine säurefeste und GMS-positive meist extrazelluläre Körperchen (DD Pilze!).

SF: PAS, GMS, ZN zum Ausschluß von Mykobakterien und Pilzen.

IHC: Makrophagen und ihre Derivate (Epitheloidzellen, Riesenzellen) können mit anti-CD68 markiert werden.

Broncho-alveoläre Lavage (BAL): Lymphozytenzahl 40 – 60 %, > 90 % T-Zellen, T4/T8-Quotient > 2 (normal: 1,6).

Verlauf:

• Initialstadium: Vergrößerte LK
• Mittleres Stadium: Granulomatöse Infiltrate
• Spätstadium: Irreversible Fibrose

Organmanifestationen/Klinik: Hiläre Lymphknoten, Lunge, Haut (Erythema nodosum), Leber, Milz, Knochen, Gelenke (Arthralgien), Auge (Iridozyklitis, Keratokonjunktivitis), Narben (Narbensarkoidose), Hyperkalzämie.

Labor: ACE erhöht, Hyperkalziämie (Calcitriol-Bildung durch aktivierte Makrophagen).

SF:

• LÖFGREN-Syndrom - Prognostisch günstige akute Form der Sarkoidose, gekennzeichnet durch die Trias bihiläre Lymphadenopathie, Erythema nodosum und bilaterale Arthritis. Ep.: 20 - 30. Lj., w > m.
• Lupus pernio - Hautbefall.

Therapie: Kortikosteroide, Immunsuppressiva.

DD.:

• Tbc -> Verkäsung?, ZIEHL-NEELSEN.
• Pilze -> PAS, GMS.
• EAA -> Anamnese, Klinik.

Klassische bihiläre Lymphadenopathie.	Lungensarkoidose im Endstadium (Honigwabenlunge).	Honigwabenlunge (unten) und Emphysem (oben) bei Sarkoidose.	Hautmanifestation der Sarkoidose (Lupus pernio).
Lymphknotensarkoidose, H&E.	Idem.	Idem.	Die Histiozyten sind hier mit AK gegen CD 68 markiert.
Lungensarkoidose, H&E.	Idem.	Bronchusbeteiligung, H&E.	Gefäßbeteiligung, Elastica-Färbung.
Doppelbrechende kristalline kalziumhaltige Einschlusskörperchen, H&E.	Entwicklung zum SCHAUMANN-Körperchen, H&E.	SCHAUMANN-Körperchen, H&E.	Großes SCHAUMANN-Körperchen, H&E.
Asteroid body in einer Riesenzelle, H&E.	Idem.	HAMAZAKI-WESENBERG-bodies, H&E.	HAMAZAKI-WESENBERG-bodies finden sich selten intrazellulär wie in diesem Bsp.

Reaktive Epithelveränderungen

Ät.: Rauchen, Stäube, chronische Lungenerkrankungen.

Plattenepithelmetaplasie

Histo: Ersatz des Zylinderflimmerepithel in den Bronchien durch mehrschichtiges Plattenepithel.

Plattenepithelmetaplasie, H&E.

Becherzellhyperplasie

Histo: Vermehrung der Becherzellen.

Becherzellhyperplasie, H&E.

Basalzellhyperplasie

Histo: Verbreiterung der Basalzellschicht.

Basalzellhyperplasie, H&E.

Idem.

Bronchioläre Metaplasie

Histo: Ersatz des einschichtigen Plattenepithels (Pneumozyten) in den Alveolen durch Zylinderflimmerepithel.

Bronchioläre Metaplasie, H&E.

Präkanzerosen

Plattenepithel mit Dysplasien

Ät.: Rauchen, Stäube, ionisierende Strahlung etc..

Sequenz: Zylinderepithel -> Plattenepithelmetaplasie -> Plattenepithel mit Dysplasien -> Carcinoma in situ (Cis) -> invasives Plattenepithelkarzinom

Atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH)

Sequenz: AAH -> Adenokarzinom

AAH, H&E.

Idem.

Idem.

Tumoren der Lunge

Bronchialkarzinome

Ät.:

• 85 % Rauchen
• 8 % Radon, Beruf: polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH), Asbest (Rauchen multipliziert das Risiko!), kristallines SiO₂ (Quarzstaub), Faserstäube (Erionit, Keramikfasern, Glas- und Steinwolle:), Chrom und Nickel (Elektroschweißen!),
• 5 % Luftverschmutzung
• 2 % Genetische Faktoren, ionisierende Strahlung (Röntgen, natürliche Strahlung)

Pg.: Somatische Mutationen oder funktionelle Inaktivierung, z.B. der Gene TP53, RB1 oder LOH (Loss of heterozygosity) 3p

Einteilung der Bronchialkarzinome:

• Kleinzellige Bronchialkarzinome (SCLC)
• Nichtkleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC)
  • Adenokarzinom
    • Sonderform: Bronchioalveoläres Lungenkarzinom (BAC)
  • Plattenepithelkarzinom
  • Großzellige Bronchialkarzinome

Zytologie: 3-dimensionale Zellkomplexe (immer malignomverdächtig), atypische Zellen (DD: Z.n. Bestrahlung, Z.n. Chemotherapie, Entzündung u.a.m.). Bei Kleinzellern fragile kleine blaue Zellen (DD: Lymphozyten, Lymphom).

3-dimensionaler Zellkomplex mit kleinen dunklen Zellen, die sich gegenseitig abplatten, weiterhin granuläres Chromatin, unauffällige Nukleolen, wenig Zytoplasma und schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, Pleurapunktat.

Metastasierung: Gehirn, Knochen (Wirbelkörper), Leber, Nebenniere

Paraneoplastische Syndrome (bes. beim Kleinzeller):

• ACTH -> Cushing-Syndrom
• Plattenepithelkarzinom: SIADH -> Schwartz-Bartter-Syndrom: Antidiurese und Hyponatriämie
• PTH-ähnliches Hormon -> Hyperkalzämie (Pseudohyperpara)
• Acanthosis nigricans, Dermatomyositis
• Neuromyopathien, LAMBERT-EATON-Syndrom , Neuropathie
• Hyperkoagulabilität -> Venenthrombosen (TROUSSEAU-Phänomen)

Sonderform: PANCOAST-Tumor - Karzinom der Lungenspitze. Dieser kann u.a. folgende Strukturen infiltrieren:

• Zervikaler Grenzstrang -> HORNER-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus)
• N. phrenicus -> Zwerchfelllähmung
• N. laryngeus recurrens -> Heiserkeit
• Plexus brachialis -> Brachialgie, Paresen

Klinik/Kompl.: Raucher-Anamnese, anhaltender Husten, Dyspnoe, Bluthusten, B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), paraneoplastische Symptome, obstruktive Pneumonie/Retentionspneumonie durch Verlegung der Atemwege, Lungenblutung, HORNER-Syndrom, Symptome durch Metastasen.

Adenokarzinom

Lok.: Eher peripher, klein.

Histo: Drüsige oder solide Architektur, vakuoläres Zytoplasma, intra- und/oder extrazelluläre Schleimakkumulation (Pas +, Diastase-resistent), grobes Chromatingerüst, große zentrale Nukleolen, invasives knotiges Wachstum, schattenhafte Gewebstrukturen (Nekrosen), Eiweißpräzipitate durch Tumordiathese (-> „schmutziger Hintergrund“ in der Zytologie).

Grading: Abhängig vom prädominanten Wachstumsmuster:

• G1 - lepidisch
• G2 - azinär, papillär
• G3 - solide, mikropapillär

IHC: CK 7 +, CEA +, TTF-1 +, Napsin A +

DD.:

• Plattenepithelkarzinom: CK 5/6 +, p40 +, p63 +
• Malignes Pleuramesotheliom: CK 5/6 +, Calretinin +, D2-40 +, Thombomodulin +, WT1 +
• Metastasen, z.B.:
  • Schilddrüsenkarzinommetastase: Thyreoglobulin +, Napsin A -
  • Magendarmtrakt: CDX2 +
    • Kolorektales Adenokarzinom: CK20 +

Mol: EGFR-Analyse als Prädiktor des Ansprechens auf eine Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und verbessertes Langzeitüberleben. TKI-Ansprechen bei ca. 50 % der EGFR-mutierten Patienten, jedoch nur bei knapp 0 % der Nicht-Mutierten. Mutationen in ca. 20 %, gehäuft bei: Adenokarzinom, Nichtraucherstatus, asiatische Abstammung.

• Günstig: Aktivierende Mutationen wie L858R (Exon 21) und Deletionen im Exon 19.
• Ungünstig: Die sekundäre Mutation T790M (Exon 20) führt zur TKI-Resistenz.

Th.:

• Stadium I und II - Resektion plus Lymphadenektomie (kurativ).
• Stadium III und IV - Radiochemotherapie (palliativ), bei Nachweis einer EGFR-Mutation Therapie mit Tyrosinkinasehemmern (z.B. Erlotinib, Gefitinib).

ICD-O-3: 8140/3 Adenokarzinom o.n.A.

Ein Adenokarzinom.	Metastasen in den Nebennieren bei Adenokarzinom.	Gering differenziertes Adenokarzinom mit intrazellulärer Schleimbildung, digested PAS.
papilläres Adenokarzinom, HE.	Ein klarzelliges Adenokarzinom.

Bronchiolo-alveoläres Lungenkarzinom

bronchioloalveolar carcinoma (BAC)

Sonderform des Adenokarzinoms.

Makro: Tumorwachstum bei erhaltener Histoarchitektur.

Mikro: Nicht-invasiv: Hochprismatische Tumorzellen kleiden die Alveolen tapetenartig aus, die Alveolarsepten bleiben stehen (EvG!). Hob-Knob-Zellen (Hufnagel-Zellen).

Subtypen:

• Muzinös
• Nicht-muzinös

IHC: TTF-1 +

DD (wichtig!):

• Adenokarzinom der Lunge mit bronchioloalveolärer Differenzierung. Zerstört die Alveolarsepten (EvG oder Goldner!).
• Bronchioläre Metaplasie = Zylinderepithelmetaplasie in den Alveolen.
• Metastasen von extrapulmonalen Adenokarzinomen (Vorbefunde beachten! Karzinom in der Anamnese!? TTF-1 -)

ICD-O-3:

• 8250/3 Bronchiolo-alveoläres Karzinom o.n.A.
• 8282/3 Nichtmuzinöses bronchiolo-alveoläres Karzinom
• 8283/3 Muzinöses bronchiolo-alveoläres Karzinom
• 8254/3 Gemischtes muzinöses und nicht-muzinöses bronchiolo-alveoläres Karzinom

Schleimbildendes Bronchioloalveoläres Lungenkarzinom, H&E.	Idem.	Lokalisiertes bronchiolo- alveoläres Lungenkarzinom (oder atypische adenomatöse Hyperplasie), anderer Fall, H&E.
Idem, stärker vergrößert.	Idem, stark vergrößert.	Ein multifokales nicht-muzinöses bronchioloalveoläres Adenokarzinom.
Ein nicht-muzinöses BAC.	Ein muzinöses BAC mit reichlich Mucus-Sekretion, digested PAS.
Peribronchioläre Metaplasie, wichtige DD des BAC. H&E.	Idem.

Plattenepithelkarzinom

Ep.: Häufigster Typ

Pathogenese: Zylinderflimmerepithel -> Plattenepithelmetaplasie/Dysplasie -> Carcinoma in situ -> invasives Karzinom.

Lok.: Eher zentral (Ort der Plattenepithelmetaplasie), eher große Tumoren.

Makro: Zentraler, großer, weißer Tumor.

Histo:

• Invasives Karzinom: Schichtungs- und Verhornungstendenz (Zytokeratin), Hornperlen (eosinophil), „Spinnenfüßchen“ = Interzellularbrücken, desmoplastische Stromareaktion mit artefizieller Spaltbildung, infiltrierend wachsend, Leukozyten.
• in situ: Atypien, Schichtungsstörung, noch keine Invasion.

IHC: AE1/3 (Pan-Zytokeratin) + , CK 5/6 +, CK 7 -, p63 +, TTF-1 -, Napsin A -.

Klinik: Persistierender Husten, Hämoptoe, evtl. Hyperkalzämie, bei Obstruktion eines Bronchus Resorptionsatelektase und/oder Retentionspneumonie.

ICD-O-3: 8070/3 Plattenepithelkarzinom o.n.A.

Plattenepithelkarzinom (links) mit Bronchusobstruktion.	Plattenepithelkarzinom, dahinter eine chronisch-obstruktive Pneumonie.	Gut differenziertes Plattenepithelkarzinom mit Interzellularbrücken und fokaler Einzelzellverhornung.
Gut differenziertes Plattenepithelkarzinom, H&E.	Idem.	Idem, Hornperle.	Idem, Interzellularbrücken.
Cis, H&E.	Idem.

Großzelliges Bronchialkarzinom

Lok.: Eher peripher gelegen.

Mikro: Große, undifferenzierte Zellen. Ausschlußdiagnose!

DD: Großzelliges neuroendokrines Bronchialkarzinom.

ICD-O-3: 8012/3 Großzelliges Karzinom o.n.A.

Ein großzelliges Bronchialkarzinom.

Ein großzelliges Lungenkarzinom.

Neoadjuvante Therapie / Tumorregression bei NSCLC

Tumorresektate nach neoadjuvanter Vortherapie werden einem Regressionsgrading unterzogen. Der Regressionsgrad ist ein Gradmesser für das Ansprechen auf die zuvor durchgeführte Radio- und/oder Chemotherapie und prognoserelevant.

Voraussetzungen:

• Klinische Angabe, dass eine Vortherapie stattgefunden hat.
• Untersuchung einer hinreichenden Anzahl von Gewebsblöcken (als Faustregel 1 Block pro 1 Zentimeter max. Tumorausdehnung).

Spontane Tumorregression: Von Tumorzellen umsäumte Tumornekrosen (u.U. Komedoartig), perivaskulär erhaltenen Tumorzellverbände, Granulozytenansammlungen.

Therapieinduzierte Tumorregression nach neoadjuvanter Therapie: Nekrosezonen umgeben von Schaumzellen, Granulationsgewebe und narbiger Fibrose mit Cholesterinkristalllücken und Fremdkörperriesenzellreaktion.

Regressionsgrading nach neoadjuvanter Vorbehandlung (nach Junker et al):

Grad	Morphologie
I	Keine oder nur geringe (spontane) Tumorregression
II A B	Therapieinduzierte Tumorregression mit > 10 % vitalen Tumorzellen < 10 % vitalen Tumorzellen
III	Kein vitales Tumorgewebe

Literatur:

• Junker K, Thomas M, Schulmann K, Klinke V, Bosse U, Müller KM. “[Regression grading of neoadjuvant non-small-cell lung carcinoma treatment]”. Pathologe, 18:131–40, March 1997. PMID 9244871.

Neuroendokrin differenzierte Tumoren

• Tumorlet
• Karzinoid
  • Typisch
  • Atypisch
• Kleinzelligers Bronchialkarzinom
• Großzelliges neuroendokrines Bronchialkarzinom

Karzinoide

Neuroendokrin aktive Tumoren (APUDome), die Serotonin produzieren können.

Ursprung: Chromaffine Zellen/neuroendokrines System.

Makro: Weich, gelbliche Farbe. Zentraler Sitz, submukös wachsend -> Verlegung von Bronchuslichtungen -> postobstruktive Pneumonie.

Mikro: Monotone Zellen, granuläres Chromatin („salt & pepper“), Gruppierung häufig in Nestern oder Bändern.

IHC: Neuroendokrine Marker (Chromogranin A, Synaptophysin, Neuronen spezifische Enolase (NSE), CD56) wechselnd +.

Subtypen:

• Tumorlet - < 0,5 cm.
• Karzinoid - Mind. 0,5 cm
  • Typisches Karzinoid - Keine Nekrosen, < 2 Mitosen pro 10 HPF, niedriger Proliferationsindex (MIB-1/Ki67).
  • Atypisches Karzinoid - Nekrosen, 2 - 10 Mitosen pro 10 HPF, höherer Proliferationsindex.

Verhalten: Metastasierung selten in Leber, Milz, Knochen, Niere.

DD.: Lymphozyten, Lymphome, PNET, Kleinzeller und neuroendokrines Karzinom (jeweils > 10 Mitosen pro 10 HPF).

Klinik: Flush, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Valvulopathie und Endokardfibrose (Rechtes Herz eher bei Karzinoiden des MDT, linkes Herz eher bei Bronchial-Karzinoiden betroffen).

ICD-O-3:

• 8240/1 Karzinoidtumor fraglicher Dignität
• 8240/3 Karzinoidtumor o.n.A. (Typisches Karzinoid)
• 8249/3 Atypischer Karzinoidtumor

Karzinoid mit Obstruktionspneumonie.

Typisches Karzinoid mit trabekulärem Muster.

Typisches Karzinoid mit Rosettenformationen.

Kleinzelliges Bronchialkarzinom

Small cell lung cancer (SCLC)

Ursprung: Neuroendokrines System.

Lok.: Eher zentral

Makro: Bronchusnahe weißliche Raumforderung evtl. mit Bronchusdestruktion oder -obliteration.

Histo: Viele „kleine blaue Zellen“ mit feingranulärem Chromatin, schmalem Zytoplasmasaum und schlecht abgrenzbaren Zellgrenzen, gegenseitige Abplattung (nuclear molding). Zahlreiche Mitosen (> 10 pro 10 HPF). Diffus infiltrierendes Wachstum, geographische Nekrosen (Gewebe nur noch schattenhaft erkennbar), hohe Fragilität des Tumorgewebes -> Artefakte. AZZOPARDI-Effekt: Ablagerung von freigesetztem basophilem Chromatin in den Blutgefäßwänden. Kein Grading, da grundsätzlich hochmaligne.

IHC: Evtl. Chromogranin A +, Synaptophysin +, CD 56 (N-CAM) +, NSE + (geringe Spezifität). Ki67-Index hoch (> 60 %).

DD: „Kleine blaue Zellen“: Lymphozyten, niedrig maligne Lymphome, periphere primitive neuroektodermale Tumoren (periphere PNET)/Ewing-Sarkom, kleinzellige Varianten nicht-kleinzelliger Tumoren. Atypisches Karzinoid, großzelliges neuroendokrines Karzinom.

Genetik: Häufig hypodiploid (verringerter DNA-Gehalt).

Verhalten: Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung.

Klinik: Gehäuft paraneoplastische Syndrome (s.o.).

Th.: Radiochemotherapie.

Prg.: 5-JÜR < 5 %

ICD-O-3:

Ein Kleinzeller mit regionärer Lymphknotenmetastase.	Kleinzelliges Lungenkarzinom, CT-gesteuerte Nadelbiopsie, H&E.	Idem.
Kleinzelliges Bronchialkarzinom, H&E.	AZZOPARDI-Effekt, Feulgen-Färbung.

Weblinks:

• Junker K, Petersen I. “[Small cell lung cancer : Pathology and molecular pathology.]”. Pathologe, January 2009. DOI:10.1007/s00292-008-1115-y. PMID 19148591.

Hamartom

Makro: Derber, grau-gelblicher Tumor.

Histo: Benigne ausdifferenzierte Anteile von Knorpel, Fettgewebe, glatter Muskulatur, Bindegewebe. Überkleidung durch respiratorisches Epithel.

Verhalten: Benigne.

Ein Hamartom.

Hamartom, H&E.

Idem.

Lungenmetastasen

Pg.: Metastasierung vom Cava-Typ (Mamma, Schilddrüse, HNO-Trakt, Urogenitaltrakt, Sarkome, Hauttumoren u.a.m.).

Makro: Eher multifokal.

Histo:

• Abhängig vom Primärtumor.
• Tumorembolus ≠ Metastase (Extravasation!). TNM?

DD.:

• Metastasen von Primärtumoren unterschiedlichster Lokalisation.
• Primäre Lungentumoren.

Kompl.: Siehe Bronchialkarzinom, Rechtsherzversagen und Lungeninfarkte durch große Tumorembolie.

Multiple Lungenmetastasen eines Nierenzellkarzinoms.	Ein Tumorembolus in den zentralen Lungenarterien.	Tumorembolus bei Prostatakarzinom.
Metastase eines medullären Schilddrüsenkarzinoms, H&E.	Metastase eines Mammakarzinoms mit lepedischem Wachstumsmuster.	Metastase eines Dottersacktumors des Hodens.

Lungentransplantation

Häufigste Indikationen: Mukoviszidose, fortgeschrittene Lungenfibrose, schwere COPD.

Rejektion

Histo:

• Akut: Perivaskuläre manschettenartige Lymphozytenaggregate
• Chronisch: Vaskulopathie, Bronchiolitis obliterans

Abstoßung, H&E.

Pleura

Histologie

• Die Pleura gehört wie Peri- und Epikard sowie Peritoneum zu den serösen Häuten.
• Überkleidung durch einschichtiges Plattenepithel = Mesothel.
• Mesothelmarker:
  • CK5/6 (Plattenepithelien)
  • D2-40 (Mesothel, Lymphgefäße)
  • Calretinin

Pneumothorax

Luftansammlung im Pleuraspalt

• Innerer Pneumothorax - Lufteintritt von innen durch Perforation der Pleura viszeralis - Ät.: Rupturierte Emphysemblase, Lungenkarzinom, Spontanpneumothorax (bevorzugt junge schlanke Männer), Komplikation bei Zentralvenenkatheter-Anlage, Pleurapunktion.
• Äußerer Pneumothorax - Lufteintritt von außen durch Perforation der Pleura parietalis - Ät.: Messerstichverletzung, Rippenserienfraktur (Durchspießung durch Knochenfragmente), Komplikation bei Gastroskopie (Ösophagusperforation).

SF.:

• Mantelpneumothorax - Nur geringe Luftmenge.
• Spannungspneumothorax - Durch einen Ventilmechanismus entsteht ein lebensbedrohlicher Überdruck im Thorax mit Mediastinalverlagerung und Kompression der großen Venen. Tod durch Herzversagen. Rö: Kollabierte Lunge, tiefstehendes Zwerchfell, erweiterte Intercostalräume. Klinik: Luftnot, abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, obere Einflusstauung.

Pleuraerguss

Ansammlung seröser Flüssigkeit in der Pleurahöhle.

Unterscheidung

• nicht-maligner Pleuraerguss
  • Transsudat - Wasserklar bis hellgelb, niedriges spezifisches Gewicht, geringer Eiweißgehalt - Ät.: kardial (Stauung)
  • Exsudat - dunkel-gelb, noch durchsichtig, aber nicht mehr ganz klar, höheres spezifisches Gewicht, hoher Eiweißgehalt (Fibrin) - Ät.: entzündlich
  • SF:
    • Hämatothorax (Blutansammlung in der Pleurahöhle) - rot
    • Pleuraempyem (Eiteransammlung in der Pleurahöhle) - gelblich rahmig
    • Chylothorax (Blutansammlung in der Pleurahöhle) - weiß-milchig
• maligner Pleuraerguss (Tumorzellen nachweisbar)

D.: Labor, Zytologie.

Hämatothorax

Blutansammlung in der Pleurahöhle.

Ät.: Trauma, Gefäßarrosion durch Tumor

Chylothorax

Lymphansammlung in der Pleurahöhle.

Ät.: Verletzung des Ductus thoracicus z.B. bei Ösophagektomie.

Fetale Pleuraergüsse (Hydrothorax/Chylothorax)

Ep.: 1 : 10.000 - 1 : 15.000.

Ät.:

• Primäre pulmonale Lymphangiektasie
• Verletzungen des Ductus thoracicus
• Hydrops fetalis (asoziiert mit chromosomalen Aberrationen)
• Herzfehler, Lungenfehlbildungen, Zwerchfellhernie
• Infektionen (TORCH)

Kompl.:

• Lungenhypoplasie.
• Pulmonal-arterielle Hypertonie

D.: Pränataler Ultraschall.

Th.: Anlage eines Thoraco-amniotischen Shunts.

Literatur:

• PMID 17602440
• PMID 8416451
• PMID 18280793
• PMID 3052996

Pleuritis

Entzündung der Pleura

Ät.: Virale Pleuritis, Begleitpleuritis bei Pneumonie, thoraxchirurgische Eingriffe

Akute Pleuritis

• Pleuritis sicca - Trocken, meist Übergang in exsudativa
• Pleuritis exsudativa - Ergussbildung
• Pleuraempyem - s.u.

Chronisch-fibrosierende Pleuritis - DD: Pleuramesotheliom!

Pleuraempyem

Akute oder chronische Eiteransammlung im Pleuraspalt.

Ät.: Bakteriell.

Pg.: Parapneumonisch, traumatisch/iatrogen.

Makro: Eiteransammlung im Pleuraspalt.

Kompl.: Sepsis

Pleuraempyem.

Pleuraschwarten / Pleuraverkalkungen

Ät.: Z.n. Pleuritis, Tbc

Pleurafibrose und -verkalkung nach Pleuritis/Pleuraempyem.

Hyaline Pleuraplaques

Ät.: Asbestose

Makro: Glatte, gut umschriebene Plaques auf der Plaura parietalis von mind 0,3 cm Dicke.

Mikro: Zellarme Anordnung von Kollagenfaserbündeln mit regelmäßigen länglichen Hohlräumen (korbgeflechtartiges Muster). Seitlich und zur Tiefe hin scharfe Abgrenzung. Hier ggf. Lymphozytenaggregate oder Asbestkörperchen.

Pleuraplaque auf dem Zwerchfell eines Asbestexponierten Arbeiters.

Tumoren

Malignes Pleuramesotheliom

Ursprungsgewebe: Pleura (Mesothel)

Ät.: In 80 % berufliche Exposition durch Asbestfasern (Hochofenindustrie, Schiffsbau) und daher als Berufskrankheit meldepflichtig. Signaltumor! Teilweise sehr geringe Expositionszeiten. Zigarettenrauch hier ohne Einfluss (im Ggs. zum Lungenkarzinom).

Makro: Typisch ist die Ummauerung der Lunge.

Subtypen:

• Epitheloid
• Sarkomatoid - Spindelzellmuster
  • desmoplastisch - wirbeliges spindelzelliges Muster mit ausgeprägter Fibrose
• Tubulopapillär
• Undifferenziert

Andere Einteilung:

• Fibröses Mesotheliom: Lokalisiert bessere Prognose, diffus schlechtere Prognose
• Mesotheliales Mesotheliom
• Biphasisches Mesotheliom

IHC: AE1/3 (Panzytokeratin) +, Vimentin +, D2-40 +, Calretinin +, Thrombomodulin +, CEA -, TTF-1 -

EM: Mikrovilli

DD: Bronchialkarzinom (Adenokarzinom), lymphogene Pleurametastasen von Bronchial-, Magen- oder Mammakarzinom, hämatogene Pleurametastasen, meist von extrathorakalen Primärtumoren, SFT.

Mikro Asbestfasern: Dünne, perlschnurartig geriffelte oder hantelförmige, eisenhaltige Stäbchen. Die Fasern werden vergeblich von Phagozyten angegriffen, die dann zugrunde gehen. Die Auftreibungen an den Asbestfasern kommen durch Ablagerungen von Proteinen zustande. Asbestfasern müssen i.d.R. intensiv gesucht werden, Eisenfärbung ist hier hilfreich.

Klinik: Häufigste Primärmanifestation ist der einseitige Pleuraerguss! Rezidivierende Pleuraergüsse, Brustschmerzen, Atemnot, Fehldiagnose als „chronisch-fibrosierende Pleuritis“ (klinisch und histologisch schwierig zu differenzieren!). In 2/3 d. F. finden sich kontralaterale Pleuraplaques. In 3 - 20 % d. F. begleitende Asbestose.

Prg.: Sehr ungünstig

Pleuramesotheliom mit Perikard-Beteiligung.

Pleurale Metastasen

Diffuse Pleurametastasierung durch ein Nierenzellkarzinom.

Solitärer fibröser Tumor (SFT)

Histo: Spindelzellig.

IHC: Vimentin +, CD30 +, bcl-2 +.

DD:

• Spindelzelliges/Sarkomatoides Mesotheliom
• Spindelzelliges/Sarkomatoides Karzinom

Mundhöhle und Pharynx

Siehe auch:

• Kapitel Kiefer und Zähne
• Waldeyer Rachenring im Kapitel Pathologie: Obere Atemwege

Nicht-neoplastische Veränderungen der Zunge

(Schwarze) Haarzunge

Syn.: Lingua villosa (nigra).

Ät.: Hyperkeratose, elongierte Papillen, Anfärbung der Papillae filiformes durch Nahrungsmittel, Tetrazykline, oft bei Intensivpatienten.

Prg.: Harmlos, z.T. reversibel.

(Schwarze) Haarzunge.

Lingua plicata

Syn.: Faltenzunge.

Prg.: Harmlose Normvariante.

Lingua plicata.

Lingua geographica

Syn.: Landkartenzunge.

Ät.: Chronisch-entzündliche Veränderung unklarer Ursache. Gehäuft bei Psoriasis und atopischem Ekzem.

Prg.:

Landkartenzunge.

Erdbeerzunge

Syn.: Himbeerzunge.

Ät.: Scharlach (Streptococcus pyogenes).

Makro: Rötung mit geschwollenen Papillen.

Kompl.: Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis.

Erdbeerzunge bei Scharlach.

Lackzunge

Syn.: Lingua glabra.

Ät.:

• Leberzirrhose
• Kawasaki-Syndrom

Hunter-Glossitis

Syn.: Glossitis atrophicans.

Ät.: Vitamin B12-Mangel (Perniziosa).

Skorbut-Zunge

Ät.: Vitamin C-Mangel.

Makro: Glossitis mit Erythem und petechialen Blutungen.

Skorbut-Zunge.

Ankyloglossie bei kurzem Frenulum linguae

Ankyloglossie (eingeschränkte Zungenbeweglichkeit) bei verkürztem Frenulum linguae.

Ankyloglossie.

Trauma

„body modification“

Kompl.: Entzündung, Vernarbung, Nervenverletzung, Zahnschäden bei Piercing.

Zungenpiercing.

Tongue-split.

Zungenbiss

Bei epileptischem Anfall.

Kleine Speicheldrüsen

Ranula

Etym.: (lat.) Fröschlein wg. der Ähnlichkeit zur Kehlblase bei Fröschen

Retentionszyste

Klinik: Evtl. Schluckstörungen, Sprechstörungen.

Ranula.

Nicht-neoplastische Zahnfleisch- und Mundschleimhautveränderungen

Amalgamtätowierung

Ät.: Eindringen von Amalgam in die Schleimhaut i.R. einer Zahnbehandlung.

Makro: Schwärzliche Verfärbungen.

Histo: Ablagerungen von schwarz-grauem Pigment entlang der elastischen Fasern.

DD.:

• Malignes Melanom!
• KAPOSI-Sarkom!

Amalgamtätowierung.	Amalgamtätowierung.	Amalgamtätowierung, H&E.
	Amalgamtätowierung, H&E.	Amalgamtätowierung, H&E.

Epulis

Granulome von Zahnfleisch oder Mundschleimhaut.

Ep.: Gehäuft in der Schwangerschaft.

Epulis im Bereich eines Dentalimplantats.

Prothesenreizfibrom

Lok.: Harter Gaumen im Bereich der Oberkieferzähne:

Infektionen

Aktinomykose

Ät.: Infektionen durch Bakterien der Gattung Actinomyces (gram-positive, verzweigt wachsende, nicht-säurefeste, aerobe Stäbchen), hauptsächlich Actinomyces israelii. Häufig anaerobe Begleitinfektion.

Lok: Meist zervikofazial, seltener ileozökal.

Mikro: Chronisch infiltrierende Infektion mit Bildung von Fisteln und sog. Drusen, verzweigt wachsende gram-positive Bakterien.

Stomatitis herpetica

Ät.: Herpesviren.

Stomatitis herpetica.

Nekrotisierend-ulzeröse Stomatitis (Noma)

Syn.: Gangränöse Stomatitis.

Ep.: Entwicklungsländer.

Ät.: Schwere Unterernährung, schlechte hygienische Verhältnisse.

Pg.: Infektion durch Fusobakterien und Spirochäten.

Klinik: Verstümmelnde Gewebszerstörung bes. im Mund-, Wangen-, Gesichtsbereich.

Noma.

Soor

Syn.: Candidiasis, Candidose

Ät.: Opportunistische Infektion durch Candida albicans .

Mikro: PAS-positive verzweigte Pseudohyphen.

Klinik: Abwischbare weiß-gelbe Beläge, die unterliegende Schleimhaut ist stark gerötet, brennende Schmerzen.

Soor in der Mundhöhle.

Soor.

Benigne Tumoren

Hämangiom

Benigner Gefäßtumor.

DD.: Morbus OSLER -> multiple Hämangiome!

Kompl.: Blutung, Atemwegsobstruktion.

Fibrom

Fibrom.

Plattenepithelpapillom

Ät.: HPV

Lok.: typischerweise am weichen Gaumen

Makro: in der Regel ein wenige Millimeter großer, kurz gestielter, verruköser Tumor

Mikro: reifes, papillär (fingerförmig) gefaltetes, Plattenepithel

Verh.: Benigne.

, H&E.

Präkanzerosen

Leukoplakie

Verhornungsstörung (Hyperkeratose), assoziiert mit Rauchen, Alkohol, schlechter Mundhygiene.

Makro: Weißer, nicht abwischbarer Belag

Präkanzerose

DD: Soor, Karzinom

D.: Biopsie

Orale Leukoplakie bei einem 62jährigen Mann.

Malignome

Mundhöhlenkarzinom

In 80 % der Fälle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome (Spinaliom).

Klinik: Weißliche Verfärbung, vulnerable Schleimhaut, Schleimhautveränderungen, exo- oder endophytischer Tumor.

SF: ACKERMAN-Tumor - Verruköses hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom.

Plattenepithelkarzinom am seitlichen Zungenrand.

Fortgeschrittenes Plattenepithelkarzinom bei einem 40jährigen Raucher.

Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, Biopsie, H&E.

KAPOSI-Sarkom

Maligner Gefäßtumor, gehäuft bei HIV-Infektion.

KAPOSI-Sarkom bei AIDS.

KAPOSI-Sarkom bei AIDS.

Ösophagus

Angeborene und erworbene Fehlbildungen

Ösophagusatresie

Def.: Angeborener Verschluss oder Fehlen eines Stücks des Ösophagus, oft kombiniert mit einer oberen oder unteren Ösophagotrachealfistel.

Pg.: Embryonale Fehlentwicklung in der Frühschwangerschaft.

Einteilung nach VOGT:

Typ	Pathologie
I	Ösophagusaplasie, d.h. der Ösophagus fehlt (keine Luftansammlung im Magen).
II	Ösophagusatresie ohne ösophagotracheale Fistel (keine Luftansammlung im Magen).
IIIa	Atresie und ösophagotracheale Fistel zwischen oberem Ösophagussegment und Trachea, das untere Ösophagussegment endet blind.
IIIb	Atresie und ösophagotracheale Fistel zwischen unterem Ösophagussegment und Trachea, das obere Ösophagussegment endet blind. Häufigste Form.
IIIc	Atresie mit ösophagotrachealer Fistel am unteren und oberen Ösophagussegment.
IV	Ösophagotracheale Fistel ohne Atresie (sog. H-Fistel).

Klinik: Polyhydramnion, Husten bei den ersten Trinkversuchen, Speichelfluss.

Kompl.: Aspirationspneumonie, Exsikkose, Entgleisung von Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt.

Ösophagotracheale Fistel, Typ IIIb nach Vogt.

Achalasie

Ät.: Innervationsstörung des Ösophagus

Klinik: Kardiospasmus, Megaösophagus

Ösophagusvarizen

Ät.: Pfortaderhochdruck z.B. bei Leberzirrhose mit Expansion der Umgehungskreisläufe. (weitere Manifestationen: Caput medusae, Hämorrhoiden)

Kompl.: Lebensbedrohliche Blutung

Divertikel

Aussackungen der Organwand

Pulsionsdivertikel oder „Pseudodivertikel“ bestehen nur aus der Mucosa und Submucosa und entstehen durch Druck von Innen, der die Schleimhat durch Schwachstellen der Muskulatur drückt. Vorkommen: Oberer Ösophagus (ZENKER-Divertikel, mit 70 % das häufigste) und am gastroösophagealen Übergang (10 %). Außerhalb der Speiseröhre z.B. im Colon als Colon-Divertikel.

Traktionsdivertikel oder „echte Divertikel“ bestehen aus allen Wandschichten und entstehen durch (Narben-)Zug von außen. Vorkommen: Mittlerer Ösophagus in Höhe der Bifurkation, z.B. bei vernarbender Mediastinaltuberkulose.

MALLORY-WEISS-Läsion

Längliche Schleimhauteinrisse am ösophagokardialen Übergang.

Ät.: Drucksteigerungen (Erbrechen, Husten, Pressen), Alkoholexzesse

Kompl.: Lebensbedrohliche Blutungen

Boerhaave-Syndrom

Maximalform der Mallory-Weiss-Läsion mit spontaner submuköser Zerreißung des Ösophagus, meist supradiaphragmal links-dorsal.

Ät.: Heftiges Erbrechen, meist bei Alkoholikern

Klinik: Plötzliches retrosternales Vernichtungsgefühl, Hämatemesis, Schock, Tachy- und Dyspnoe, Abwehrspannung im Oberbauch, Pneumothorax, zervikofaziales Hautemphysem, Mediastinalemphysem, evtl. subphrenische Luftsicheln.

Prg.: Letalität zwischen 20 und 40 %.

Ösophagitis

Infektiöse Ösophagitis

Ep.: Infektiöse Ösophagitis fast nur bei Immundefizienz (marantische Patienten, Tumorkranke, Immunsuppression nach Transplantation).

Virale Ösophagitis

Ät.: HSV, CMV.

Makro: Multiple Ulzera, in allen Ösophagusabschnitten möglich.

Histo: Viruseinschlußkörperchen, Milchglaskerne, Entzündung, Erosion/Ulzeration.

Erreger und Klinik:

• HSV - Dysphagie, eher schmerzhaft
• CMV - Geringere Beschwerden

Herpes-Ösophagitis, H&E.

Idem.

Idem.

Soor-Ösophagitis

Infektion der Ösophagusschleimhaut durch Candida albicans. Zumeist bei Immunkompromittierten (Intensivpatienten, AIDS, Tumorpatienten, Patienten mit Endokrinopathien insbes. Diabetes mellitus), selten auch bei ansonsten gesunden Menschen.

Makro: Weiße, abwischbare/abziehbare Beläge.

Histo: Nachweis von Pseudohyphen (PAS-Färbung).

DD.: Eosinophile Ösophagitis.

Ösophageale Candidiasis, PAS.

Eosinophile Ösophagitis

Ät.: Allergisch-immunpathologisch.

Makro: Weiße Beläge, oft auch unauffällige Schleimhaut.

Histo: Eosinophile Infiltration.

D.: Biopsie im mittleren Ösophagusdrittel.

DD:

• Terminale Wundheilungphase z.B. bei Reflux, daher Biopsie im distalen Ösophagus nicht aussagekräftig.
• Infektionen mit z.B. Pilzen.

Klinik: Typische Allergikeranamnese, Dysphagie.

Eosinophile Ösophagitis, H&E.

Idem.

Idem.

Idem.

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Syn.: Refluxösophagitis

Ät.: Störung der ösophagealen Clearance (reduzierte Motilität, reduzierter Speichelfluss, Achalasie), Hyperazidität, Hypotonie des unteres Ösophagussphinkters, axiale Gleithernie, Mageninnendruckerhöhung, Magenentleerungsstörungen, Schwangerschaft, Rauchen, Alkohol.

Makro: Rötung, Ödem, Erosionen. Klinische Schweregrad-Einteilung nach SAVARY und MILLER vier Krankheitsstadien:

• I - Einzelne Erosionen (= Epitheldefekte).
• II - Longitudinal konfluierende Erosionen.
• III - Zirkulär konfluierende Erosionen, die die gesamte Zirkumferenz des Ösophagus einnehmen.
• IV - Komplikationen: Ulkus (die Läsion erreicht tiefere Wandschichten), Barrett-Ösophagus, Strikturen (Narbenstränge), Stenose (narbige Lumeneinengung).

Histo:

• Basalzellhyperplasie: Basalzellschicht > 15 % der Epitheldicke.
• Verlängerte Papillen reichen bis in das oberste Epitheldrittel.
• Interstitielles Ödem mit erweiterten Interzellularspalten.

Klinik: Asymptomatisch oder Sodbrennen, saures Aufstoßen, Dysphagie, evtl. Laryngitis (Heiserkeit), Bronchitis, Asthma, Zahnschäden.

Kompl.: Obere GI-Blutung (chron. Eisenmangelanämie), Narben, Strikturen, BARRETT-Ösophagus, Adenokarzinom.

Plattenepithelpapillom

Ät.: HPV-assoziiert.

Histo: Polypoide fingerförmig verzeigte Läsionen, bestehend aus vaskularisiertem Bindegewebe und überkleidet von unauffälligem „benignem“ Plattenepithel.

Verh.: Benigne.

Plattenepithelpapillom, H&E.

Idem.

BARRETT-Ösophagus

BARRETT's mucosa

Syn.: BARRETT-Mucosa, BARRETT-Schleimhaut

Def.: Intestinale Zylinderepithelmetaplasie im distalen Ösophagus, d.h. das Plattenepithel ist durch ein Zylinderepithel ersetzt.

Embryologie Ösophagusschleimhaut:

• Ab 3. Monat - Zylinderepithel
• Ab 4. Monat - Schleimbildendes Epithel
• Ab 6. Monat - Mehrreihiges Epithel
• Ab Geburt - Mehrschichtiges Plattenepithel, Reste von Zylinderepithel

Ep.: Zunehmende Inzidenz, w : m = 1 : 4,3

Lok.: Distaler Ösophagus

Ät.: Chronischer Reflux von Magensäure (, Galle)

Pathogenese: Vermutlich Differenzierungsänderung der lokalen Stammzellen (Metaplasie).

Makro: Rötliche lachsfarbene Läsionen die zirkulär oder zungenartig nach oral hin in die normale weißliche Ösophagusschleimhaut hineinreichen.

Histo der BARRETT-Schleimhaut:

• Flaches „schlampig gebautes“ Zylinderepithel.
• Meist inkomplette intestinale Metaplasie - In das Epithel eingelagerte Becherzellen und Prä-Becherzellen (Darstellung mit der Alcian-Färbung), selten komplett mit Bürstensaum und PANETH-Körnerzellen.
• Basal Reste irregulärer Cardia-Drüsen.
• Häufig doppelte Muscularis mucosae.

Formen:

• Ca. 15 % Long-segment-BARRETT-Ösophagus (> 30 mm)
• Ca. 80 % Short-segment-BARRETT-Ösophagus (< 30 mm)
• Ca. 5 % Ultrashort-segment-BARRETT-Ösophagus (nur mikroskopisch fassbar)

DD.:

• Intestinale Metaplasie der Kardia (CIM) - Höher aufgebaute Schleimhaut, komplette intestinale Metaplasie (In das Epithel eingelagerte Becherzellen, Bürstensaum, evtl. PANETH-Körnerzellen am Drüsengrund), angrenzend normale Kardia- oder Corpus-Schleimhaut.
• Ektope Magenschleimhaut

Kompl.: BARRETT-Ulkus, low-grade und high-grade intraepitheliale Neoplasie (früher: Dysplasie), BARRETT-Adenokarzinom (häufiger bei long-segment-BARRETT). Die BARRETT-Mucosa gilt somit als präkanzeröse Kondition.

Dysplasie-freie BARRETT-Schleimhaut, H&E.	Dysplasie-freie BARRETT-Schleimhaut, Alcian Blau.	Idem.
Idem.	Idem, saure Muzine blau (Alcian), neutrale Muzine rot (PAS), PAS-Alcian.

Geringgradige (low-grade) intraepitheliale Neoplasie (IN) der BARRETT-Mucosa

Mikro:

• Weitgehend erhaltene Architektur der Krypten
• Becherzellverlust
• Weitgehend erhaltene Zellpolarität (basal gelegene Zellkerne)
• Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns mit Ausbildung stäbchenförmiger hyperchromatischer Zellkerne („Stäbchenepithel“).
• Fehlende Ausreifung nach luminal
• Abrupter Übergang vom dysplastischen zum normalen Epithel

DD Regeneratorisch veränderte BARRETT-Mucosa:

• Ausreifung nach luminal
• Fließender Übergang zwischen verändertem und normalen Epithel

BARRETT-Schleimhaut mit low-grade IN, H&E.	Idem, stärker vergrößert.	BARRETT-Schleimhaut mit low-grade IN, H&E.
Idem, stärker vergrößert.

Hochgradige (high-grade) intraepitheliale Neoplasie (IN) der BARRETT-Mucosa

Mikro:

• Deutliche Störung der Kryptenarchitektur mit Ausbildung von Knospen und Verzweigungen („budding and branching“).
• Becherzellverlust
• Verlust der Zellpolarität (Zellkerne auch zentral und apikal)
• Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns mit Ausbildung hyperchromatischer pleomorpher Zellkerne.
• Prominente Nukleolen
• Mitosen häufiger und teilweise atypisch (z.B. tripolare Mitosen)
• Fehlende Ausreifung nach luminal
• Abrupter Übergang vom dysplastischen zum normalen Epithel

DD.: Invasives Adenokarzinom

BARRETT-Schleimhaut, high-grade IN, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

BARRETT-Schleimhaut, high-grade IN, H&E.

Ösophaguskarzinom

Formen und RF:

• Plattenepithelkarzinom - RF: Malnutrition, Alkohol, Rauchen, Arbeiter
• Adenokarzinom inklusive BARRETT-Karzinom- RF: Adipositas, Reflux, Akademiker, BARRETT-Ösophagus

Lok.: Das Adenokarzinom findet sich meist distal (siehe BARRETT-Karzinom), Plattenepithelkarzinome häufiger an der mittleren und oberen Ösophagusenge.

Makro: „Rote Flecken“, Anfärbung mit Methylenblau.

Mikro: Atypien, hyperämische Gefäße, invasives Wachstum.

BARRETT-Karzinom

Adenokarzinom im Bereich des distalen Ösophagus auf der Grundlage einer BARRETT-Schleimhaut.

Pg.: Vermutlich Reflux-induziert.

Mikro:

• High-grade intraepitheliale Neoplasie mit:
  • Ausgeprägte Verzweigung der neoplastischen Drüsen mit Kalibersprüngen
  • Dissoziation neoplastischer Zellgruppen
  • Infiltratives Wachstum
  • Einbrüche in das Blut- oder Lymphgefäßsystem

Literatur

• Faller G et al. “Histopathologische Diagnostik der Barrett-Schleimhaut und ihrer Neoplasien - Ergebnisse einer Konsensus-Konferenz der Arbeitsgemeinschaft "Gastroenterologische Pathologie der Deutschen Gesellschaft für Pathologie" am 22. September 2001 in Erlangen”. Pathologe, 24(1):9-14, Feb 2003. PMID 12601473 -- Faller G et al. “Histopathological diagnosis of Barrett's mucosa and associated neoplasias: results of a consensus conference of the Working Group for Gastroenterological Pathology of the German Society for Pathology on 22 September 2001 in Erlangen”. Virchows Arch., 443(5):597-601, Nov Epub 2003 Sep 24 2003. PMID 14508684

Magen

Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen

Gastroschisis

Angeborener Bauchdeckendefekt mit Vorfall der Eingeweide.

Durch den Kontakt mit Fruchtwasser ist die Darmwand reaktiv verdickt -> Motilitätseinschränkung -> Nach operativer Versorgung erhöhtes Ileusrisiko.

Enterothorax

Angeborene Hiatushernie mit Verlagerung von Magen und/oder Darmanteilen in den Thorax.

Hypertrophe Pylorustenose

Makro: Der Pylorus ist verdickt und spastisch verengt.

Klinik: Ab ca. der 3. Lebenswoche auftretendes schwallartiges Erbrechen, Exsikkose, Entgleisung von Energie-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt (hypochlorämische Alkalose).

Medikamente

Protonenpumpeninhibitoren (PPI)

Eingesetzt z.B. bei Gastritis, Magenulkus, Magenblutung.

Histo:

• Drüsenkörperzysten (s.u.)
• Antrale G-Zell-Hyperplasie
• Pseudohypertrophie von Belegzellen

G-Zell-Hyperplasie, H&E.

Idem.

Idem.

Hiatushernie

Vergrößerte Zwerchfelllücke (Hiatus ösophagei) mit Verlagerung von Bauchinhalt in den Thorax.

Formen:

• Axiale Gleithernie - Verlagerung der Kardia -> Kompl.: Refluxösophagitis.
• Paraösophageale Hernie - Verlagerung des Fundus -> Kompl.: Passagehindernis, Inkarzeration, Erosionen/Ulkus.
• Upside-Down-Stomach - Der Magen ist komplett in den Thorax verlagert.

Gastropathien

MÉNÉTRIER-Syndrom

Syn.: Gastropathia hypertrophica gigantea, Riesenfaltengastritis

HIsto: Hyperplasie des schleimbildenden Oberflächenepithels (foveoläre Hyperplasie), Atrophie der Haupt- und Belegzellen.

Kompl.: Maligne Entartung.

Riesenfaltengastritis.

H&E.

Gastritis

Entzündung der Magenschleimhaut. Korrelation mit der klinischen Diagnose Dyspepsie (Sodbrennen, Oberbauchbeschwerden, saures Aufstoßen, Völlegefühl) sehr variabel. Die chronische Gastritis ist oft asymptomatisch.

Klassifikation des Gastritiden nach:

• Ätiologie:
  • Typ A - autoimmun (perniziöse Anämie)
  • Typ B - bakteriell (meist H. pylori)
  • Typ C - chemisch-toxisch (NSAR, Gallenreflux)
  • Sonstige: Lymphozytäre, eosinophile, granulomatöse Gastritis, Strahlengastritis, GVHD u.a.
• Verlauf:
  • akut
  • chronisch (einschl. Zusatzbefunde wie Atrophie, intestinale Metaplasie)
  • akut (floride) und chronisch
• Topographische Verteilung:
  • Antrumgastritis
  • Corpusgastritis
  • Kardiagastritis
• Schweregrad jeweils der akuten (floriden) und chronischen Komponenten

Akute Gastritis

Akute Magenschleimhautentzündung.

Akute hämorrhagische/erosive Gastritis

Ät.: Stress (Intensivpatienten), Hypoperfusion (Schock), Fremdstoffe (ASS, Diclofenac, Kortikosteroide, Alkohol, Rauchen, Zytostatika), Urämie, Helicobacter pylori u.a.m.

Mikro: Ödem (aufgelockertes Stroma), Kongestion (erweiterte blutreiche Kapillaren), Einblutungen, regenerative Epithelveränderungen, kaum Entzündungszellen, evtl. Anschnitte von Erosionen (fibrinbelegte Epitheldefekte, Granulozyten).

Kompl.: Obere GI-Blutung

Akute H. pylori-Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis

Ep.: Selten, da akute H.p.-Infektion meist oligosymptomatisch oder inapparent.

Mikro: Epitheldegeneration, oberflächliche neutrophile Infiltration.

Phlegmonöse Gastritis

Phlegmonöse Gastritis in der Computertomographie: Deutliche, hypodense Magenwandverdickung, die in diesem Fall innerhalb eines Tages nach Gastroskopie mit Biopsie auftrat.

Ät.: Z.B. im Rahmen einer Sepsis

Bildgebung: In der Computertomographie findet sich eine diffuse, hypodense Verbreiterung der Magenwand mit unscharfer Verdichtung des umgebenden Fettgewebes als Zeichen einer Mitreaktion.

Mikro: Submuköse Eiteransammlungen (massenhaft teils zerfallende neutrophile Granulozyten)

Chronische Gastritis

Morphologisch, topographisch und ätiopathogenetisch lassen sich verschiedene Formen der chronischen Gastritis unterscheiden, die sich auch überlappen können. Hauptverursacher chronischer Gastritiden ist Helicobacter pylori.

Chronisch atrophe Gastritis Typ (A-Gastritis)

Ep.: 40 - 50 Lj., w:m = 10:1

Ät.: Häufig Autoimmungastritis (Auto-Ak gegen Belegzellen und/oder intrinsic factor). Autoimmun-Diagnose nur im klinischen Kontext möglich.

Lok.: Korpus-prädominant.

Mikro:

• Atrophie der Corpus-Drüsen (Belegzellschwund)
• Metaplasie (intestinale oder antrale Metaplasie)
• Corpus-betonte Entzündung
• Im Antrum G-Zell-Hyperplasie, im Corpus ECL-Hyperplasie (Enterochromaffin-like cells).

Klinik: Evtl. Druckgefühl im Oberbauch, Belegzellenschwund -> Achlorhydrie, Intrinsic-factor-Mangel -> Vitamin-B12-Malabsorption -> perniziöse Anämie (Morbus BIERMER).

Kompl.:

• Karzinomrisiko erhöht.
• HCl-Mangel -> Stimulation von gastrinproduzierenden G-Zellen im Antrum -> Gastrin stimuliert auch ECL im Corpus -> Endokrine Tumoren (Gastrinome, Karzinoide), nicht-autonom und mit guter Prognose.

Typ A Gastritis, H&E.

Idem.

Multifokal-atrophische Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis

Ät.: Helicobacter pylori, andere Faktoren.

Lok.: Pangastritis (Antrum + Corpus) mit multifokal auftretenden atrophisch-metaplastischen Bezirken.

PP.: Chronischer Entzündungsreiz durch bakterielle Enzyme (Urease), Zytotoxine, Adhäsine.

Mikro.: Ausgeprägte chronisch-aktive Entzündung häufig mit Lymphfollikel-Bildung, Immunzellen durchdringen die Mucosa, leichter Belegzellschwund -> Hypochlorhydrie, Nachweis von H. pylori auf den Epitheloberflächen (kurze gebogene bis spiralige Stäbchenbakterien), DD Helicobacter heilmanii (länger, korkenzieherartig und weniger wandadhärend), fokale Atrophien und intestinale oder pseudopylorische Metaplasie mit Schwerpunkt im antrocorporalen Übergang.

Das beschriebene Bild ist suggestiv für eine H. pylori-assoziierte Gastritis. Bei fehlendem H. pylori-Nachweis: sampling error aufgrund der variablen und teilweise fleckförmigen Helicobacter-Verteilung (klinischerseits weitere Tests sinnvoll, z.B. Serologie, Stuhl- oder Atemtest) oder DD Morbus Crohn!

Kompl.: Ulkus, MALT-Lymphom, Magenkarzinom.

Nicht-atrophische Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis

Ät.: Helicobacter pylori, häufigste Form.

Lok.: Diffuses, meist Antrum-prädominantes Muster der Entzündung.

Histo:

• Wie oben, aber ohne Atrophie oder Metaplasie.
• Chronische Komponente: Infiltration durch Lymphozyten und Plasamzellen, evtl. eosinophile Granulozyten.
• Aktive (floride) Komponente: Intraepitheliale neutrophile Granulozyten.
• Für beide Komponenten ist eine Schweregradeinteilung üblich (meist dreistufig)
• H.p.-Nachweis (versch. Methoden/Färbungen möglich)

SF/IHC: H.p. ist im H&E-Schnitt schlecht zu erkennen, daher werden meist Sonderfärbungen (Giemsa, Warthin-Starry) oder seltener die Immunhistochemie bemüht.

Kompl.: MALT-Lymphom, Ulkus, obere GI-Blutung.

Prg.: Benigner als die multifokal-atrophische Gastritis, geringeres Entartungsrisiko.

Chronisch-aktive H.p.-Pangastritis, Lymphozyten, Antrum, H&E.	Idem, Plasmazellen.	Idem, neutrophile Granulozyten, Corpus.	Idem.
H. pylori, Magenmucosa, H&E.	H. pylori, Giemsa.	H. pylori in der Warthin-Starry's Versilberung.	Magendrüse, Anti-Helicobacter-Immunfärbung, Gastroskopiebiopsat.
H. heilmannii; nach H.p. der zweithäufigste pathogene Erreger einer Typ-B-Gastritis. Giemsa.

Chemisch-toxische Gastritis

Syn.: Typ C-Gastritis, reaktive Gastritis, reaktive Gastropathie

Ät.: Chemisch-toxisch (Gallereflux, NSAR, Kortikoide, Hyperkalziämie).

Mikro: Foveoläre Hyperplasie, reaktive Epithelveränderungen (geringe Kernvergrößerung und Kernhyperchromasie mit leichten Kerngrößenschwankungen), Ödem, Proliferation der glatten Muskelzellen, nur wenig Entzündungszellen.

C-Gastritis, H&E.

Idem.

Idem.

Strahlengastritis

Ät.: Ionisierende Strahlung

Lymphozytäre Gastritis

Ät.: Unklar. Assoziiert mit der Zöliakie.

Lok.: Corpus-prädominant

Makro: Endoskopisch häufig varioliformes Muster (noduläre Erosionen entlang der Magenfalten).

Mikro: Lymphozytäre Infiltration des Oberflächenepithels überwiegend durch CD8+-Zellen. Intraepitheliale Lymphozyten (IEL) > 25 pro 100 Epithelzellen.

LG, HE.

Infektiöse Gastritis (andere als H.p.)

Ät.: Viren (Enteroviren, CMV), Bakterien (Helicobacter heilmanii), Pilze (Candida sp., Histoplasma capsulatum, Mucormykosen), Parasiten (Strongyloides stercoralis, Anisakis).

Granulomatöse Gastritis

Ät.: Morbus CROHN, Sarkoidose, Fremdkörper, Infektionen (Tbc, Histoplasma capsulatum, Anisakis sp.), Vaskulitis-assoziiert, idiopathisch.

Histo: Epitheloidzellgranulome.

Granulom in der Magenschleimhaut bei Morbus CROHN, H&E.

Eosinophile Gastritis

Ät.: Allergisch

Mikro: Viele eosinophile Granulozyten, kaum andere Entzündungszellen.

Klinik: Assoziation mit atopisch-allergischen Erkrankungen und Bluteosinophilie.

DD: Lokale Eosinophilie bei Parasitose, Morbus CROHN, Karzinom, Ulkus u.a.m.

Kollagene Gastritis

Ep.: selten

Mikro: Subepitheliale Kollagendeposition.

GvHD-Gastritis

Ät.: Graft versus host disease nach allogener Knochenmark- oder Stammzelltransplantation.

Vaskuläre Gastropathie

Portal-hypertensive Gastropathie

Ät.: Pfortaderhochdruck z.B. bei Leberzirrhose

Mikro: Ggf. ist eine Dilatation und Schlängelung der venösen Gefäße erkennbar.

Antrale Gefäßektasie

Makro: Endoskopisch longitudinale Streifen geröteter Schleimhaut („Wassermelonen-Magen“).

Mikro: Dilatierte Kapillaren mit Fibrinthromben.

Antrale Gefäßektasie mit Fibrinthromben, H&E.

Idem.

Idem.

Befundung

Biopsiematerial: Mind. 2x Antrum, 2x Corpus, evtl. 1x Incisura ventriculi (wird dem Antrum zugerechnet), zusätzlich Biopsate ggf. auffälliger Läsionen (Ulzera, Rötungen u.a.).

Erforderliche klinische Angaben:

• Klinischer Befund und Verdachtsdiagnose
• Endoskopischer Befund
• Medikation der letzten Monate (COX-Hemmer, PPI, Antazida, Antibiotika, Chemotherapie u.a.)
• Relevante Vordiagnosen (Makrozytäre Anämie, Z.n. H.p.-Eradikationstherapie, Z.n. Bestrahlung, Intensivtherapie, Immunsuppression, HIV-Infektion, Tbc, Z.n. allogener Stammzelltransplantation u.a.m.)

Färbungen: H&E, Helicobacter-Färbung (z.B. modifizierte Giemsa, Warthin-Starry, IHC), evtl. Sonderfärbung zur Kontrastierung einer intestinalen Metaplasie (Alcian-Blau, PAS).

Beurteilung: Die Beurteilung berücksichtigt folgende Parameter jeweils für Antrum und Corpus, die anhand einer visuellen Analogskala graduiert werden können:

• H. pylori -> B-Gastritis
• Neutrophile -> Akute Gastritis
• Lymphozyten und Plasmazellen -> Chronische Gastritis
• Atrophie -> Chronische Gastritis, Präneoplasie
• Intestinale Metaplasie -> Chronische Gastritis, Präneoplasie
• Zusatzbefunde, z.B.: Foveoläre Hyperplasie, Lymphfollikel, starke Lymphozyteninfiltration (V.a. MALT-Lymphom?), Eosinophilie, Hyperplasie endokriner Zellen, Granulome (Morbus CROHN?), Erreger u.a.m.

Diagnose: Abhängig von der Befundkonstellation und den klinischen Angaben. Bsp.: Helicobacter pylori-positive chronisch-aktive Antrum-prädominante Gastritis. Oder: Corpus-betonte chronisch-atrophe Gastritis, H.p.-negativ, evtl. autoimmun-vermittelt.

Literatur:

• Dixon MF et al. “Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994.”. Am J Surg Pathol, 20(10):1161-81, Oct 1996. PMID 8827022

Magenulkus

Ät.: Ungleichgewicht zwischen protektiven und aggressiven Faktoren.

• Protektiv: Schleim, Bicarbonatsekretion, Durchblutung.
• Aggressiv: Heliobacter pylori, Hyperazidität, Hyperkalzämie, Schleimhautschäden (Kortikoide, NSAR), Stress (Intensivpatienten, Operationen, Infekte u.a.), erhöhter Vagotonus, Rauchen u.a.m.

Mikro: Defekt mit Fehlen der Mucosa und Eindringen in tiefere Schichten. Wundgrund mit Fibrin, Entzündungszellen und Granulation.

Makro: Oft ausgestanzter Defekt mit Fibrinbelägen, kaum Randwall. DD.: Magenkarzinom!

Kompl.:

• Perforation - Klinik: akutes Abdomen.
• Obere GI-Blutung - Klinik: Schwäche, Blässe, Schock, Übelkeit, Bluterbrechen oder Kaffeesatzerbrechen, evtl. Teerstuhl oder Hämatochezie bei massiver Blutung.

Magenulkus.

Idem unter Wasser.

Idem im Querschnitt.

Metaplasie

Intestinale Metaplasie

Ersatz von Magenschleimhaut durch intestinal differenziertes Epithel.

Formen:

• Komplette intestinale Metaplasie - Becherzellen (Alcian-Blau pos. (saure Muzine) und PAS pos. (neutrale Muzine)), Dünndarmtypische resorbierende Zellen mit Mikrovillisaum, evtl. PANETH-Körnerzellen.
• Inkomplette intestinale Metaplasie - Colonschleimhautartig, Becherzellen, keine Mikrovilli, keine PANETH-Körnerzellen.

Bedeutung: Zeichen der chronischen Gastritis. Erhöhtes Entartungsrisiko (bei unvollständiger eher als bei kompletter Metaplasie).

Anmerkung: Helicobacter pylori findet sich i.d.R. nicht auf intestinalisierter Schleimhaut. Umgekehrt kann Helicobacter außerhalb des Magens vorkommen z.B. auf ektoper Magenschleimhaut im Ösophagus oder auf Inseln gastrischer Metaplasie im Duodenum.

Komplette intestinale Metaplasie bei chronischer Gastritis, H&E.

Idem.

Idem.

Komplette intestinale Metaplasie bei chronischer Gastritis, PAS.

Intestinale Metaplasie der Kardia (CIM)

Ep.: w:m = 1,1:1

Histo:

• (Meist komplette) intestinale Metaplasie (s.o.)
• Seitlich foveoläres Magenepithel
• basal Kardia- und/oder Fundusdrüsen

DD.: BARRET-Ösophagus

Pylorus-Typ Metaplasie im Corpus

Histo: Ersatz der Corpusdrüsen durch Pylorusdrüsen

Vork.:

• chronisch-atrophe Gastritis
• Anastomosenregion nach Magenteilresektion

Magenpolypen

Benigne Wucherungen der Magenschleimhaut.

Typen:

• Nicht-neoplastisch:
  • Hyperplastischer Magenpolyp (80 - 90 %) - Hyperplastisches Foveolen mit langen Drüsenschläuchen, entzündliche Infiltrate aus Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen.
  • Juveniler Magenpolyp (selten) - Vermehrtes ödematöses Stroma, dilatiertes Drüsen, Entzündung, Erosionen.
  • Fundusdrüsenpolyp / ELSTER'sche Drüsenkörperzysten - Zystisch dilatierte Drüsen, mit oder ohne polypoide Vorwölbung der Schleimhaut. Ät.: Assoziation mit FAP, Therapie mit Protonenpumpenhemmern (hypertrophe vakuolisierte knopfartig vorspringende Belegzellen durch erhöhte Gastrin-Sekretion).
  • PEUTZ-JEGHERS-Polyp - s.u. PEUTZ-JEGHERS-Syndrom (PJS)
• Neoplastisch:
  • Adenomatöser Magenpolyp (10 - 20 %) - Tubuläre, villöse oder tubulovillöse Epithelwucherungen; entarten eher.

Hyperplastischer Magenpolyp, Foveolar-Typ, H&E.	Idem, stärkere Vergrößerung.	Idem.
Juveniler Magenpolyp.	Idem.
Fundusdrüsenpolyp, gastroskopisch entfernt, H&E.	Idem.
PEUTZ-JEGHERS-Polyp, H&E.	Idem.	Idem.
Magenadenom, endoskopische Resektion, H&E.	Idem.	Idem.

Benigne Magentumoren

Gastrisches Xanthelasma

Makro: Gelbliche Schleimhauterhebung.

Histo: Schaumzellaggregate.

IHC: CD68.

Verh.: Benigne. Nicht-neoplastisch.

Gastrisches Xanthelasma, H&E.

Idem.

Idem.

Idem. CD68, IHC.

Schwannom

Histo: Spindelzelliger Tumor.

IHC: S-100 +.

DD.: GIST, Leiomyom.

Leiomyom

Histo: Spindelzelliger Tumor.

IHC: alpha-Actin +.

DD.: GIST, Schwannom.

Magenkarzinom

RF.:

• Chronische B-Gastritis (Helicobacter pylori), v.a. wenn vom multifokal-atrophischen Typ, Hauptursache
• Chronisch-atrophische Gastritis (Typ A), Achlorhydrie
• MÉNÉTRIER-Syndrom = Gastropathia hypertrophica gigantea (Riesenfaltengastritis)
• Adenomatöse Polypen
• Zustand nach Magenresektion
• Alkohol, Nitrosamine, Aflatoxine, Ernährungsgewohnheiten
• Familiäre Häufung

Pg.: Wichtigste Sequenz: H. pylori-Besiedelung -> Chronische Gastritis -> intestinale Metaplasie -> intraepitheliale Neoplasie (=Dysplasie) -> Adenokarzinom vom intestinalen Typ.

Klassifikation der Magenkarzinome nach LAUREN:

• Intestinaler Typ (50 %) - Glanduläre Strukturen
• Diffuser Typ (40 %) - Alle anderen Typen

Klinik: B-Symptome, Oberbauchbeschwerden, Abneigung gegen Fleisch, Akanthosis nigricans maligna.

Th.: Operation, Chemotherapie, Trastuzumab beim met. Magenkarzinom bei Her2/neu-Überexpression und/oder -amplifikation (IHC 3+ oder IHC2+/FISH+).

Literatur:

• Genta RM et al. “Assessing risks for gastric cancer: new tools for pathologists”. World J Gastroenterol., 12(35):5622-7, Sep 21 2006. PMID 17007013
• Correa P. “Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention”. Cancer Res., 52(24):6735-40, Dec 15 1992. PMID 1458460
• Rüschoff J, Nagelmeier I, Baretton G, et al.. “[Her2 testing in gastric cancer. What is different in comparison to breast cancer?]”. Pathologe, 31:208–17, May 2010. DOI:10.1007/s00292-010-1278-1. PMID 20443098.

Magenfrühkarzinom

Mikro: Tumorinfiltration auf Mucosa und Submucosa begrenzt, Lamina muscularis propria tumorfrei, kein CIS (Carcinoma in situ)! Lymphknoten können bereits positiv sein.

Histologische Formen:

• Siegelzelltyp
• Intestinaltyp

Endoskopische Klassifikation:

• Typ I - Auf die Mucosa beschränkt, polypös, exophytisch, seltenste Form.
• Typ II - Auf die Mucosa beschränkt.
  • Typ IIa - Leicht erhaben.
  • Typ IIb - Schleimhautniveau, irreguläre Oberfläche.
  • Typ IIc - Leicht abgesenkt, häufigste Form.
• Typ III - Submucosa infiltriert, exkaviert mit zentralem Ulkus, Ca v.a. im Randbereich aktiv.

Th.: Bis Stadium IIc endoskopisch-ablative Entfernung gut machbar, bei III nur in Ausnahmefällen (Inoperabilität u.a.).

Prg.: 5-Jahres-Überlebensrate 75 - 90 %

Magenkarzinom

Makro: Ulkus-ähnlicher Defekt, Randwall. Grauweiße Schnittfläche.

Histologische Typen:

• Adenokarzinom
  • Papillär
  • Tubulär
  • Muzinös (schleimbildend)
  • Adenosquamös
  • Siegelringzellkarzinom (große, rundliche Zellen mit randständigem Kern. Das schaumige Zytoplasma färbt sich in der PAS-Färbung rot.)
  • Gallertkarzinom (extrem schleimbildend)
• Plattenepithelkarzinom
• Szirrhös (undifferenziert mit Bindegewebe)

Tumorregressionsgrading nach neoadjuvanter Vortherapie (nach Becker et al., 2003):

Grad	Beschreibung
1a	Kein Residualtumor im Tumorbett
1b	< 10% Residualtumor im Tumorbett
2	10–50% Residualtumor im Tumorbett
3	> 50% Residualtumor im Tumorbett

Literatur:

• Becker K, Mueller JD, Schulmacher C, et al.. “Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy”. Cancer, 98:1521–30, October 2003. DOI:10.1002/cncr.11660. PMID 14508841.

Ulzeriertes Adenokarzinom des Magens.	Adenokarzinom des Magens.	Idem, Querschnitt.	Ein Adenokarzinom im Longitudinalschnitt.
Hochdifferenziertes Adenokarzinom des Magens, H&E.	Idem, submuköse Invasion.	Niedrig differenziertes Adenokarzinom des Magens, H&E.
Siegelringzellkarzinom, in der Übersichtsvergrößerung leicht zu übersehen, H&E.	Idem.	Idem.	Idem.

Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

Ep.: Selten, Altersgipfel 60. - 70. Lj.

Ursprung: vermutlich Verwandschaft mit den CAJAL-Schrittmacherzellen des GIT.

Pg.: Mutationen des c-kit-Protoonkogens (CD117), seltener des PDGFA-Rezeptors.

Lok.: Magen > Dünndarm > Kolorektum >> Mesenterium > Ösophagus

Makro: submukös gelegen, umschrieben bis rund, grauweiße solide und gelegentlich zystische Schnittfläche.

Mikro: spindelzellig, epitheloid oder gemischt.

IHC: CD117 (c-Kit) +, DOG1 +, CD34 + (spindelzellig), alpha-Actin -, Desmin -.

Prg.fakt.: Lokalisation, Größe, mitotische Aktivität.

Risikostratifizierung:

• nach Fletcher (2002):

Risiko	Größe	Mitosen pro 50 HPF
Sehr niedrig	< 2 cm	< 5
Niedrig	2-5 cm	< 5
mittel	< 5 cm	6-10
	5-10 cm	< 5
hoch	> 5 cm	> 5
	> 10 cm	Jede Mitosezahl
	Jede Grösse	> 10

• nach Miettinen (2006):

Risiko				Größe	Mitosen pro 50 HPF
Magen	Duodenum	Jejunun/Ileum	Rektum
Kein Risiko	Kein Risiko	Kein Risiko	Kein Risiko	</= 2 cm	</= 5
Sehr niedrig	Niedrig	Niedrig	Niedrig	> 2 - </= 5 cm
Niedrig	Hoch	Intermediär	Hoch	> 5 - </= 10 cm
Intermediär	Hoch	Hoch	Hoch	> 10 cm
Kein Risiko	(keine Daten)	Hoch	Hoch	</= 2 cm	> 5
Intermediär	Hoch	Hoch	Hoch	> 2 - </= 5 cm
Hoch	Hoch	Hoch	Hoch	> 5 - </= 10 cm
Hoch	Hoch	Hoch	Hoch	> 10 cm

Alternativ: Risikostratifizierung nach Miettinen und Lasota (2006).

Th.: Resektion, Tyrosinkinasehemmer (Imatinbib), Multikinasehemmer (Sunitinib). Schlechtes Ansprechen auf Chemo- oder Strahlentherapie.

DD.: Schwannom (S-100 +), Leiomyom (alpha-Actin +).

GIST des Magens, H&E.

GIST des Magens, H&E.

Idem, CD 34-Immunfärbung.

Idem, C-KIT-Immunfärbung.

GIST des Magens.

Benigne mesenchymale Tumoren

Klinik: Magenblutung

Intestinum tenue und Colon

Angeborene Fehlbildungen

Angeborene Duodenalatresie

Ät.: Z.B. Obstruktion durch ein Pankreas anulare.

Kl.: Galliges Erbrechen Stunden bis Tage nach der Geburt. In der Rö-Adomenübersicht doubble-bubble-Phänomen (Luft im Magen und im proximal der Stenose gelegenen Duodenum).

Dottersack-Fehlbildungen

MECKEL-Divertikel

Kurzer handschuhfingerförmiger Rest des Ductus omphaloentericus am Ileum, etwa 60 cm proximal der Ileozäkalklappe und über einen fibrösen Strang mit dem Nabel verbunden. Kann ektopisches Magenepithel oder Pankreasgewebe enthalten und bluten.

Histo: Dünndarm- oder ektope Megenschleimhaut vom Corpustyp.

Kompl.: Entzündung, Blutung, Invagination, Ileus, Perforation.

MECKEL-Divertikel.

MECKEL-Divertikel mit Dünndarmschleimhaut.

MECKEL-Divertikel mit ektoper Magenschleimhaut.

Fibrinös-eitrige Peritonitis nach Perforation.

Omphalozele

Nabelschnurbruch.

Omphaloenterozele

Nabelschnurbruch mit Darmschlingen im Bruchsack.

Ektopien

Heterotope (ektope) Magenschleimhaut im Duodenum

Makro: Flach-polypoide Schleimhautläsionen im Duodenum.

Histo:

• (Ortsständige) Duodenalschleimhaut (Zotten, Krypten, Dünndarmepithel, BRUNNER-Drüsen)
• (Ektope) Magencorpusschleimhaut (Foveoläres Magenepithel, Corpusdrüsen mit Belegzellen).

DD.: Gastrische Metaplasie - keine Corpusdrüsen

Ektope Magenschleimhaut im Duodenum. PAS.

Idem. H&E.

Literatur:

• Lessells AM, Martin DF. “Heterotopic gastric mucosa in the duodenum”. J. Clin. Pathol., 35:591–5, June 1982. PMID 7085908.

Endometriose extragenitalis

Endometriose, H&E.

Innervations- und Motilitätsstörungen

Dysganglionosen

Morbus HIRSCHSPRUNG

Syn.: Megacolon congenitum

Ät.: Lokale A- oder Dysganglionosen, meist im Bereich des Rektums.

Pg.: Enthemmung intramuraler, cholinerger Neurone -> Das dysganglionotische Darmsegment ist spastisch verengt und bildet ein Passagehindernis -> Die vorgeschalteten Darmabschnitte sind stark dilatiert.

Mikro: Ganglienzellen des Plexus submucosus und myentericus fehlen.

IHC:

• Calretinin: Verminderung von Calret. pos. Nervenfasern in der Mukosa.
• S100: Fehlen S100-positiver Ganglienzellen.

EHC:

• Erhöhte Acetylcholinesterase-Aktivität (ACHE).

Klinik: Verzögerter/ausbleibender Mekonium-Abgang (normal < 48 h nach Geburt. DD: Mukoviszidose, Analatresie), Erbrechen, Obstipation, Bauchschmerzen, Meteorismus, vorgewölbter Bauch, Lactatazidose.

DD: Hypoganglionose.

Erhöhte ACHE-Aktivität in der Lamina propria mucosae, Immunhistochemie.

Desmosis coli

Pg.: Reduktion des intramuralen Bindegewebsgerüstes -> Gestörte Kraftübertragung zwischen kontrahierenden und dilatierenden Colonanteilen -> Hypoperistaltik.

Mikro: Bindegewebsgerüst reduziert. Verlagerung von Ganglien des Plexus myentericus in die äußere Längsmuskulatur.

Klinik: Chronische Obstipation, Megacolon.

Literatur: Gassler N, Helmke B, Sido B, Otto HF, Autschbach F. “[Desmosis coli in adults. Differential diagnosis of chronic constipation]”. Pathologe, 22:214–7, May 2001. PMID 11402852.

Megacolon

• Primäres Megacolon (Megacolon congenitum) - s.o.
• Sekundäres (erworbenes) Megacolon
  • Kompl. bei Colitis ulcerosa (s.u.)
  • Chagas-Krankheit (Trypanosoma cruzi)

Mechanische und funktionelle Störungen

Invagination

Ät.: Gastroenteritis, MECKEL-Divertikel, Mukoviszidose, Purpura SCHOENLEIN-HENOCH.

Pg.: Einstülpung eines proximalen Darmsegments in ein distales (meist terminales Ileum in das Zökum).

Klinik: Bauchschmerzen, peranaler Blutabgang, Subileus, Tastbarer walzenförmiger Tumor meist im rechten Unterbauch.

Kompl.: Nekrose mit Durchwanderungsperitonitis.

Ileus

„Darmverschluss“, Passagestörung des Darms mit oder ohne Strangulation der Gefäßversorgung.

Lok.:

• Hoher Dünndarmileus
• Tiefer Dünndarmileus
• Dickdarmileus

Ät.:

• Mechanisch:
  • Obstruktion von außen - Ursachen: Briden, Adhäsionen, Tumor, Pankreas anulare.
  • Obstruktion von innen - Ursachen: Kolonkarzinom, Kotsteine, Gallensteinileus (Dünndarmileus + Aerobilie), Invagination, Würmer.
• Paralytisch - Ursachen: Peritonitis z.B. bei Hohlorganperforation oder Entzündungen im Bauchraum (Pankreatitis), Urämie, postoperativ bes. nach abdominellen Eingriffen, Mesenterialinfarkt, Folge eines mechanischen Ileus, Intoxikation.

Pg.:

• Passagestörung -> Koprostase, bakterielle Zersetzung, Entzündung.
• Evtl. Strangulation - z.B. bei inkarzerierter Hernie oder Volvulus (Darmverschlingung).

Folge: Durchwanderungsperitonitis und Einschwemmung bakterieller Toxine in den Kreislauf -> Schock, Sepsis, Multiorganversagen (MOV).

Klinik: Bauchschmerzen, Meteorismus, Darmgeräusche vermehrt (mechanischer Ileus) oder aufgehoben („Totenstille“ bei paralytischem Ileus), Singultus, Erbrechen, Miserere.

Divertikulose

Def.: Colon-„Divertikel“ sind pathologische Ausstülpungen der Colonschleimhaut durch Muskellücken, z.B. dort wo die darmversorgenden Gefäße ein- und austreten. Da sie nur aus der Mucosa bestehen sind es genau genommen Pseudodivertikel (falsche Divertikel).

Ep.: Mit steigendem Alter zunehmende Prävalenz.

Ät.: Erhöhter intraluminaler Druck.

RF.: Faserarme Ernährung, chronische Obstipation (Ursachen: Laxantienabusus und Hypokaliämie, Medikamente wie Opiate, trizyklische Antidepressiva und Anticholinergika, Bewegungsmangel, ungenügende Trinkmenge, ballaststoffarme Ernährung).

Lok.: Meist Colon sigmoideum.

Makro: Ausstülpungen der Mucosa durch Muskellücken.

Klinik: Oft erst bei Entzündung symptomatisch. Obstipation, Schmerzen und tastbarer walzenförmiger Tumor im linken Unterbauch.

Kompl.: Divertikulitis, Perforation.

Multiple Sigma-Divertikel.

Colon mit Divertikel.

Rektumprolaps

Ep.: Säuglinge/Kleinkinder, alte Frauen

Klinik: Prolabierte Schleimhaut mit zirkulärer Fältelung, Stuhlinkontinenz

DD.: Analprolaps (radiäre Fältelung)

Pneumatosis cystoides intestinalis

Ät.: Nekrotisierende Enterokolitis, Ulkus, ischämische Colitis u.a.m..

Morph.: Luftansammlungen in der Darmwand.

Pneumatosis cystoides intestinalis, H&E.

Idem.

Idem.

Pigmentablagerungen

Pseudomelanosis coli

Syn.: Melanosis coli.

Ät.: Bestimmte Laxantien.

Mikro: Pigmentablagerungen.

Pseudomelanosis coli.

Stoffwechselstörungen

Abetalipoproteinämie

Syn.: BASSEN-KORNZWEIG-Syndrom

Ät.: Defekt des mikrosomalen Triglyceridtransfer-Proteins (MTP)

Pg.: Störuung der intestinalen Lipidabsorption.

Histo:

• Helle Enterozyten durch Lipideinlagerung.
• Akanthozytose

Labor:

• S-Cholesterin sehr niedrig
• S-beta-Lipoprotein fehlt

Klinik:

• Malabsorptionssyndroms
• Retinale Pigmentdegeneration
• Progressive ataktische Neuropathie

Abetalipoproteinämie, Duodenum, H&E.

Idem.

Idem.

Literatur:

• OMIM

Hämodynamische Störungen

Nekrotisierende Enterokolitis des Frühgeborenen

Die nekrotisierende Enterokolitis ist eine zirkulatorisch-ischämische, gangränöse Entzündung des Dünndarms im Rahmen schwerer Vorerkrankungen und tritt oft wenige Wochen nach der Geburt auf. Gefährdet sind besonders Frühgeborene.

Ep.: Ca. 7 % aller extrem Frühgeborenen (very-low-birth weight, VLBW), mit einer Letalität von 15 - 30 %.

Pg.: Vermutet wird eine Besiedelung des noch sterilen Darms mit pathogenen Bakterien in Verbindung mit fehlender Muttermilchernährung, Nosokomialkeimspektrum im Krankenhaus und häufigerem Antibiotikagebrauch in der Neonatologie.

Makro: Distendierte nekrotische Darmschlingen, Pneumatosis intestinalis (Luftansammlungen in der Darmwand).

Neonatale nekrotisierende Enterokolitis mit abdomineller Distension, Darmnekrose, Blutungen und Peritonitis bei Perforation.

Idem, intestinale Nekrose, Pneumatosis intestinalis und Perforation (Pfeil), Autopsie.

Idem, die Nahaufnahme des Darms zeigt Nekrosen und Pneumatosis intestinalis.

Akuter Mesenterialinfarkt

Ät.: Z.B. Thrombembolien bei Vorhofflimmern.

Pg.: Verschluss der A. mesenterica superior (90 %), seltener der A. mesenterica inferior.

Besonderheiten:

• Immer frisch, es gibt keine alten Darminfarkte (unbehandelt letale Durchwanderungsperitonitis!).
• Hämorrhagischer Infarkt. Einblutung über die venösen Kollateralen in den infarzierten Gewebsbezirk.

Makro: Betroffener Darmabschnitt ist livide verfärbt.

Histo: Einblutung immer, Nekrose.

Klinik: Phasenhafter Verlauf:

• 1) Initialstadium: Heftige Abdominalschmerzen, evtl. hämorrhagische Durchfälle und Schocksymptome, abnorme Peristaltik, Bauch weich, kein Peritonismus.
• 2) Latenzstadium: Trügerisches Nachlassen der Schmerzen („fauler Frieden“), abnehmende Darmperistaltik.
• 3) Darmnekrose: Paralytischer Ileus, Durchwanderungsperitonitis, Schock und MOV.

Ischämische Colitis

Ep.: Höheres Lebensalter.

Ät.: Intestinale Atherosklerose, Herzinsuffizienz, Hypotension, Hypoxie.

Makro: Hämorrhagische Schleimhautnekrosen.

Histo:

• Regenerationsphänomene (muzinarmes basophileres Epithel)
• Schleimhautnekrosen mit apikaler Betonung, Erosion/Ulzeration, Kryptenverlust,
• Entzündung: Neutrophile Granulozyten, ggf. phlegmonöse Entzündung, Durchwanderungsperitonitis, Pseudomembranen (aus Fibrin und Granulozyten) möglich.
• Chronische Ischämie: Fibrose

Klinik: Diarrhö, Bauchschmerzen, Schock (Toxineinschwemmung, Peritonitis).

DD: Infektiöse Colitis, insb. die pseudomembranöse Colitis.

SF: Non-occlusive disease - Ischämische Minderperfusion des Darms ohne thrombotische Gefäßokklusion. Gehäuft bei Schwerstkranken (Risikofaktoren: Schock/intraoperative Blutdruckabfälle, große Operationen, Sepsis, Intensivtherapie, Anämie, Hypoxie, Atherosklerose, Diabetes mellitus u.a.m.).

Ischämische Colitis, H&E.	Idem.	Idem.	Ischämische Colitis, H&E.
Idem.	Idem.	Idem.	Idem.

Ischämische Fettgewebsnekrose

Ät.: Z.B. torquierte Appendix epiploica, inkarzertierte Netzanteile bei Bauchwandhernie.

Makro:

• Frisch: Fettgewebe mit fleckig gelben Verfärbungen, ggf. Hämorrhagien.
• Alt: Oft Verkalkung, ggf. Ablösung und freies Flottieren in der Bauchhöhle in Form gelbbrauner verkalkter Knoten.

Histo:

• Frisch: Wie Fettgewebe, aber Verlust der Zellkerne.
• Alt: Fettgewebe noch erkennbar, bindegewebig abgekapselt, Kalzifikationen.

DD:

• Tryptische Fettgewebsnekrosen bei Pankreatitis.
• Verkalkte Lymphknoten.

Fettgewebsnekrose, H&E.

Idem.

Unspezifische Entzündungen

Kryptitis/Colitis

Histo: Infiltration durch neutrophile Granulozyten.

DD.:

• Infektiös, postinfektiös - homogenes Bild in allen Colonabschnitten, selbstlimitierend
• Medikamentös - NSAR-Colitis meist proximal akzentuiert
• Ischämisch - Nekrosen, Fibrose, Risikofaktoren
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Epitheloidzellgranulome, segmental, transmural -> Morbus CROHN
  • Kryptenempyeme, kontinuierlich, superfizial, distal betont, chronisch -> Colitis ulcerosa

Kryptitis, H&E.

Idem.

Idem.

Isolierte Ulzerationen

DD.:

• Lokale Ischämie
• NSAR-Gebrauch
• Infektionen: Tuberkulose, Amöbiasis, Chlamydien, Lues
• chronisch-entzündliche Darmerkrankung.

Divertikulitis

Entzündung eines oder mehrerer Darmdivertikel auf dem Boden einer Divertikulose.

Ät.: Divertikel mit Retention von Stuhlresten, bakterieller Zersetzung, Durchblutungsstörung der Schleimhaut, Entzündungsreaktion.

Kompl.: Perforation mit Peritonitis.

Mikroskopische Colitis

Kollagene Colitis

Mikro:

• Subepitheliale Kollagendeposition (10 - 15 Mikrometer)
• Erosionen

Klinik: Wässrige Durchfälle, koloskopisch blande Colonschleimhaut.

Subepitheliale Kollagendeposits und Erosionen, H&E. </